Σημειολογία Αναπνευστικού Συστήματος

import_contactsΗ λήψη του ιστορικού κατατείνει στη διάγνωση και το ιστορικό καθοδηγεί τον Ιατρό, κατά τρόπο αλάνθαστο, προς την ορθή διάγνωση και δοαρική διάγνωση σε ποσοστό πάνω από 90% των περιπτώσεων. Η κλινική εξέταση, ακολούθως, μπορεί, ακολούθως να επιβεβαιώαει την παρουσία και την ένταση της παθολογικής εκτροπής, αν και μόνο σπάνια αποκαλύπτεται κάτι μη αναμενόμενο. Εάν, μετά την ολοκλήρωση του σιτορικού δεν έχει, ήδη διαμορφωθεί η κατάλληλη διαφοροδιαγνωστική λίστα, η κλινικη εξέταση, από μόνη της, δεν παρέχει εχέγγυα διαγνωστικής προσεγγίσεως, ώστε απαιτείται περαιτέρω ενασχόληση με το ιστορικό. Η λήψη του πνευμονολογικού ιστορικού περιέχει λεπτομέρειες αναφορικξά με την υποκειμενική περιγραφή των συμπτωμάτων, γενικό ιστορικό φαρμάκων, λεπτομερές επαγγελματικό ιστορικό, που ανάγεται σε ολόκληρο τον εργασιακό βίο του εξεταζόμενου, κι επίσης το κοινωνικό, περιβαλλοντικό και οικογενειακό ιστορικό |τύποι αναπνοής| πληκτροδα κτυλία και υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια|Κλινική εξέταση|φυσική εξέταση|συριγμός Α'|συριγμός  Β' | αναπνευστικοί ήχοι|παθολογικοί τύποι αναπνοής|αναπνοή Cheye Stoke|αναπνοή Biot|αναπνοή Kausmaul|ατακτική αναπνοή|άπνευση|τεχνητή αναπνοή|κλινική εξέταση|δύσπνοια|αιμόπτυση|

Καταγράφονται διάφοροι τύποι αναπνοής, τόσο επί φυσιολογικών, όσο και επί παθολογικών πνευμόνων. Κάθε τύπος αναπνοής, ανεξάρτητα εάν παράγεται σε φυσιολογικές ή παθολογικές συνθήκες, χαρακτηρίζεται από 4 διακριτά συστατικά: [α]η συχνότητα, [β]το αναπνευστικό βάθος (αγωγή), [γ] ο τύπος και [δ] η ρυθμικότητα. Κάθε  ένα από τα χαρακτηριστικά αυτά μπορεί να επηρεάζεται υπό φυσιολογικές ή παθολογικές συνθήκες. Οι μεταβολές του τύπου της αναπνοιής συνοδεύονται από άλλα σημεία, συνήθως δύσπνοια. Αλλοιώσεις στον τύπο της αναπνοής μπορεί να συμβούν σε φυσιολογικές συνθήκες, όπως η εντατική άσκηση, ενώ στα παραδείγματα παθολογικών τύπων αναπνοής, χωρίς να προϋπάρχει παθολογική εκτροπή στους πνεύμονες συμπεριλαμβάνονται νευρολογικά σύνδρομα, όπως η απανοή Cheyne Stokes, ή επί διαμορφώσεως συνθηκών μεταβολικής οξεώσεως, όπως η αναπνοή Kussmaul. Σε παθολογικές καταστάσεις των πνευμόνων ή ταχύπνοια ή η βραδύπνοια είναι οι σχυνότερα σημειούμενοι παθολογικοί τύποι αναπνοής, καθώς συνοδύουν υποκείμενες πνευμονοπάθειες, ανκια άλλοι παθολογικοί τύποι, όπως η υπόπνοια ή η πλατύπνοια, μπορεί επίσης να παρατηρηθούν. Επιπλέον, διάφορες καταστάσεις μπορεί να επηρεάσουν τη ρυθμικότητα/τύπο της αναπνοής με αποτεέλσα την πρόκληση θωρακικής, κοιλιακής ή παράδοξης αναπνοής, ή επιδράσεις ειδικότερα στην εισπνοή ή την εκπνοή ή ως τοπικά φαινόμενα. 

1.τύποι αναπνοής. η εκτίμηση του τύπου της αναπνοής είναι ιδιαίτερα χρήσιμη δεξιότητα για τη διάγνωση υποκείμενη παθολογίας (πνευμονικής ή έξωπνευμονικής). Παρ΄όλο ότι η αναγνώριση του τύποιυ της αναπνοής και των χαρακτηριστικών της μπορεί να εισφέρει χρήσιμες διαγνωστικές πληροφορίες, οι Κλινικοί σπάνια διαθέτουν χρόνο και καταβάλουν προσοχή, όταν προβαίνουν στη φυσική εξέταση ενός ασθενούς. Αυτό εν μέρει, τουλάχιστον, έγκειται στο γεγονός ότι δεν έχει εκτιμηθεί σε ατομικό επίπεδο ποιά αλήθεια είναι η έννοια του παθολογικού τύπου αναπνοής. Αυτό είναι δύσκολο, ακόμη και ιδίως για τους υγιείς, επειδή η αναπνοή είναι λίγο ή πολύ ασυνείδητη λειτουργία. Επιπλέον, η πλήρης περιγραφή του τύπου της αναπνοής είναι εξαιρετικά δύσκολο να περιγραφεί, καθώς οι μεταβολές της είναι συνήθως υποκειμενικές, γεγονός που σημαίνει ότι υπαρχει διατομική διακύμανση, υπό την έννοια ότι ο εξεταζόμενος μπορεί εθελούσια να μεταβάλει τον τύπο της αναπνοής του. για το λόγο αυτό, οι διακριτοί τύποι αναπνοής, βασίζονται σε αντικειμενικές μετρήσεις, που προτείνονται από έμπειρους Κλινικούς. Όπως φαίνεται στο σχήμα που ακολουθεί, σημειώνονται 4 παράμετροι, με βαση τις οποίες περιγράφεται ο τύπος αναπνοής: ρυθμός, βάθος (αγωγή) τρόπος (συμμετρία) και ρυθμικότητα. Κάθε μια από τις παραμέτρους αυτές μπορεί να μεταβληθεί επί φυσιολογικών ή παθολογικών καταστάσεων, ώστε η εντ'οπισή τους μπορεί να εισφέρει διαγνωστικά.
Εικόνα 1. Διάκριση παθολογικών τύπων αναπνοής
προφανώς η σημαντικότερη παράμετεος του τύπου της αναπνοής η συχνότης. Εκτιμάται με την ακριβή μέτρηση των αναπνοών σε 1 λεπτό. Η φυσιολογική τιμή κυμαίνεται μεταξύ 12-14 /λεπτό.
Το αναπνευστικό βάθος είναι δυσκολότερο να εκτιμηθεί κλινικώς, καθώς οι κινήσεις του θώρακος και του διαφράγματρος, επί των οποίων βασίζεται το βάθος της αναπνοής δεν μπορεί να εκτιμηθούν με την παρατήρηση. Στην καθημερινή πράξη μπορεί, εν τούτοις, να εκτιμηθεί ο υπεραερισμός και ο υποαερισμός.
Συμμετρία. Όπως είναι γνωστό, η εισπνοή συντελείται με σύσπαση των έξω μεσοπλευρίων μυών και του διαφράγματος, ενώ η ήρεμη εκπνοή τελείται παθητικά και είναι ανάλογη της πιέσεως ελαστικής επαναφοράς των πνευμόνων. Οποιαδήποτε απόκλιση από την φυσιολογική συμμετρία εισπνοή-εκπνοής, πρέπει να εκτιμάται προσεκτικά, καθώς χωρίς εξαιρέσεις συνδέεται με την υποκείμενη παθολογία. Διάφορες ασυμμετρίες παρατηρούνται σε ποικίλες παθολογικές καταστάσεις που επηρεάζουν είτε την εισπνοή ή την εκπνοή. τέλος, η ρυθμικότητα μπορεί να εκτιμηθεί κλινικά, καθώς η μεταβοή της διαμορφώνει παθολογικούς τύπους αναπνοής  (Kussmaul, Cheyne Stokes), που παρέχουν χρήσιμες διαγνωστικές πληροφορίες. Μεταβολές των παραγόντων που καθορίζουν τον τύπο αναπνοής, συνήθως συνυπαρχουν με άλλα συμπτώματα, το συχνότερο των οποίων είναι η δύσπνοια και ο βήχας.$
Έχει υποστηριχθεί ότι ο όρος 'άπνοια, breathlessness' αποδίδεται αποκλειστικά στη δυσάρεστη συνειδητοποίηση της αναπνοής επί φυσιολογικών ατόμων, ενώ ο όρος 'δύσπνοια, dyspnea', επί ασθενών. Συνήθως, όμως, οι δύο όροι χρησιμοποιούνται αδιάκριτα |δύσπνοια|. Ο όρος 'δύσπνοια' σημαίνει δυσκολία στην αναπνοή, και απρατηρείται όταν υπάρχουν αυξημένες απαιτήσεις αναπνοής, όπως αυτό σημειώνεται σε πληθώρα καρδιοπνευμονικών προβλημάτων.
Η δύσπνοια είναι μια υποκειμενική αίσθηση που μπορεί  μόνο να καταστεί αντιληπτή από τον ίδιο τον ασθενή που τη βιώνει, δηλαδή είναι σύμπτωμα. Και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την κλινική περιγρασφή τουασθενούς, δηλαδή δεν είναι 'σημείο'. Αυτό εξηγεί γιατί οι ταχυπνοϊκοί ασθενείς, συνήυθως, χαρακτηρίζονται δυσπνοϊκοί, αλλά τα άτομα με βραδύπνοια, (:μείωση του αναπνευστικού ρυθμού) πρέπει εξ ίσου να χαρακτρηρίζονται δυσπνοϊκά.
τύποι αναπνοής, επί φυσιολογικού πνεύμονος
εικόνα 2. αντεπιδράσεις τύπων αναπνοής με φυσιολοογικό και παθολογικό πνεύμονα.
Ο φυσιολογικός τύπος της αναπνοής ορίζεται με δυσκολία, παρ΄όλο, ότι, γενικά, ο φυσιολογικός τύπος αναπνοής επικρατεί στο φυσιολογικό πνεύμονα.
Παθολογικοί τύποι αναπνοής σημειώνονται, εν τούτοις, ακόμη και επί απόλυτα υγιούς πνεύμονος, γεγονός που εγείρει υποψίες σε προβλήματα στον ορμονο/νευρικό έλεγχο της αναπνοής.
Οι παθολογικοί τύποι αναπννοής, επί φυσιολογικού πνεύμονος μπορεί να διακριθούν σε 'φυσιολογικούς' και παθολογικούς τύπους αναπνοής (εικόνα 2).
Αριθμός φυσιολογικών αιτίων προκαλεί 'παθολογικούς' τύπους αναπνοής, όπως επί εντατικής ασκήσεως, επί αγχωδών καταστάσεων και υπερθερμία, και σε πολλές, άλλες περιπτώσεις που διατρέχουν απαρατήρητα από το υποκείμενο.
Εν τούτοις, σε πολλές περιπτώσεις, η συχνότητα κια το βάθος της αναπνοής αυξάνονται σημαντικά, με αποτέλεσμα, την ανάδυση του αισθήματος της δύσπνοιας.  
Σε μερικές περιπτώσεις ακραίων αγχωδών καταστάσεων, η αύξηση της συχνότητας και του βάθους της αναπνοής απολήγουν σε κυψελιδικό υπεραερισμό και μείωση της PaO2 και την πρόκληση αναπνευστικής αλκαλώσεως,  που συνοδεύεται από ελαφρά κεφαλαλγία, μπορεί παραισθησίες, τετανία, θωρακαλγία, και αίσθημα επικείμενης καταρρεύσεως.Στις λοιπές περιπτωσεις παθολογικής αναπνοής επί φυσιολογικού πνεύμονος συγκαταλέγονται οι διάφορες παθήσεις του ΚΝΣ και τα νευρομυϊκά σύνδρομα κια, ακόμη η μεταβολική οξέωση ενδογενούς ή εξωγενούς αιτιολογίας (αναπνοή Kussmaul).
Η αναπνοή Cheyne Stokes, που περιγράφηκε αρχικά από τον Σκώτο και τον Ιρλανδό Ιατρό, που έδωσαν το όνομά τους στον παθολογικό αυτρό τύπο αναπνοής, απότοκο εγκεφαλικών βλαβών ή καρδιοπαθειών. Πρόκειται για μια εναλλαγή crescendo-decrescendo,  που διαχωρίζονται από περιόδους άπνοιας.
Πιστεύεται ότι ο τύπος αυτός αναπνοής οφείλεται σε καθυστέρηση της απαντήσεως από το προμηκικό κέντρο της αναπνοής σε μεταβολές της μερικής πιέσεως του CO2, απότοκες διακυμάνσεων του αερισμού.
Ως επακόλουθο, το αναπνευστικό κέντρο επείγεται για εξισορρόπηση, αλλά καθ΄υπερβολικό βαθμό, οπότε παράγεται ο τύπος που περιγράφτηκε  προηγούμενα.
Μπορεί να είναι φυσιολογικό φαινόμενο σε μερικά άτομα, κατά τη διάρκεια του ύπνου, αλλά είναι πάντα παθολογική εάν συνεχίζει κατά την εγρήγορση.
Στους προδιαθεσικούς παράγοντες περιλαμβάνετια η ηλικίωση, η παχυσαρκία, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, και νευρολογικές διαταραχές, όπως η μηνιγγίτις, ο έμφρακτο και η αιμορραγία της γέφυρας.
Η αναπνοή Biot, περιγράφτηκε από τον Γάλλο Ιατρό, που πήρε το όνομά του και είναι παραλλαγή της Cheyne Stokes. Καταγράφεται μια ακολουθία υπέρπνοιας/υπεραερισμού και άπνοιας, αλλά ο τύπος δεν είναι ρυθμικός και δεν έχει crescendo–decrescendo φάσεις.
Στους προκλητικούς παράγοντες περιλαμβάνονται η μηνιγγίτις, η συμπίεση του προμήκους, και συχνά ποηγείται του θανάτου.
Η ατακτική αναπνοή παρατηρείται μετά από κάκωση του ΚΝΣ, και αποτελείται από συνεχείς εναλλαγές υπεραερισμού -υποαερισμού κια άπνοιας, χωρίς ακριβή αλληλουχία (δηλαδή αντίθετα με ό,τι συμβαίνει επί αναπνοής Biot και Cheyne–Stokes).
Η άπνευση χαρακτηρίζεται από βαθειά εισπνοή που ακολουθείται από εισπνευστική παύση και ταχεία εκπνοή. Αποδίδεται σε βλάβες του ΚΝΣ, συχνά στο επίπεδο της γέφυρας.
Στον κεντρικής αιτιολογίας υπεραερισμό, οι ασθενείς είναι ιδιαίτερα ταχυπνοϊκοί, με ιδιαίτερα βαθειές αναπνοές και είναι απότοκος βλαβών του ΚΝΣ στην περιοχή του νμεσεγκεφάλου/άνω μοίρας της γέφυρας. Είναι αποτέλεσμα βλάβης στο προμηκικό κέντρο της αναπνοής. Περιγράφεται και ως "μαρμαρυγή του κέντρου της αναπνοής", που συνήθως προαγγέλει επερχόμενο θάνατο.
Η αναπνοή Kussmaul, παρατηρείται σε συνθήκες σοβαρής μεταβολικής οξεώσεως, που επιπλέκει ενδογενείς καταστάσεις, όπως η διαβητική κετοτοξέωση, και η ουραιμία, και, επίσης, εξωγενείς καταστάσεις, όπως η δηλητηρίαση με σαλικυλικά.
Παράγεται επί ισχυρής διεγέρσεως του αναπνευστικού κέντρου, και εκδηλώνεται ως ακόρεστη επιθυμία προσλήψεως αέρος.
αποσκοπέι στην αναπνευστική αλκάλωση, αντιρροπιστική της μεταβολικής οξεώσεως.
Σε ακραίες περιστάσεις μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της συνειδήσεως.
Η αναπνοή Kussmaul ομοιάζει με το σύνδρομο υπεραερισμού, καθώς και οι δύο τύποι χαρακτηρίζονται από ακραίες αυξήσεις του βάθους της αναπνοής,
Παρ΄όλο ότι και οι δύο τύποι συνοδεύονται με αυξήσεις στη συχνότητα αναπνοής, επίσης, το σύνδρομο υπεραερισμού τείνει να ασκεί σημαντικότερες επιδράσεις στη διαμόρφωση του τύπου της αναπνοής.  
Τέλος, ενδογενείς παθήσεις, όπως ο υποθυρεοειδισμός, και οι εξωγενείς τοξίνες ιδίως η κατάχρηση οπιοειδών συνήθως συνοδεύονται με βραδύπνοια και κεντρικής αιτιολογίας κυψελιδικό υποαερισμό.
τύποι  αναπνοής επί παθήσεων των πνευμόνων. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο συχνότερος τύπος αναπνοής, επί παθήσεων του αναπνευστικού σσυτήματος, είναι η φυσιολογική αναπνοή. Εν τούτοις, ειδικές πρωτοπαθείς πνευμυμονικές διαταραχάχες επηρεάζουν τις παραμέτρους που συνθέτουν τον τύπο της αναπνοής (εικόνα 1), κατά χαρακτηριστικό τρόπο. Συνήθως, οι αναπνευστικές παραλλαγές σχολιάζονται με βάση τις παραμέτρους που αναφέρονται στην εικόνα 1. Συχνότερα επηρεάζεται η συχνότης της αναπνοής. και η ταχύπνοια είναι ο υιοθετούμενος τύπος αναπνοής, στο άσθμα, ΧΑΠ, διάμεσες πνευμονοπάθειες, πνευμονικές διαπυήσεις και θρομβοεμβικά παθήσεις. Άλλες πνευμονικές καταστάσεις συνοδεύονται με βραδύπνοια, όπως η αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου ΙΙ και το σύνδρομο Pickwick. Η ταχύπνοια/βραδύπνοια σχετίζονται με το αντίστοιχο βάθος/αγωγή αναπνοής, αν και ο προετεινόμενος μηχανισμός καθορισμού της αγωγής της αναπνοής διαφέρει από περίπτωση σε περίπτωση. Στο άσθμα, θεωρείται ότι η αύξηση της αγωγής της αναπνοής οφείλεται σε συνδυασμό κεντρικών επιδράσεων λόγω εκπτώσεως της PaCO2 του βαθμού βροσγχοσπάσμου και της υπερεκπτύξεως, που μειώνει την απόδοση των εισπνευστικών μυών, θετοντάς τους σε μηχανικό μειονέκτημα, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένη αγωγή από το αναπνευστικό κέντρο. Επί ΧΑΠ, αναγνωρίζεται ένας παρόμοιος μηχανισμός, αλλά στις περιπτώσεις αυτές, επιδρούν, επίσης, η ενδαυλική πίεση στους αεραγωγούς και η αύξηση του έργου αναπνοής που καταβάλλεται προκειμένου να επιτευχθεί η έναρξη της εισπνοής. Οι ασθενείς με ΧΑΠ που διατηρούν την ικανότητα αγωγής της αναπνοής τους, καταχωρούνται ως "pink puffer", οι οποίοι, επίσης, εκπνέουν με "σφιγμένα χείλη", φυσσώντας τον αέρα έξω από τα πνευμόνια τους, σε μια ενδογενή πρσπάθεια να αντιρροπήσουν τη δυναμική συμπίεση (και βλέπε, επίσης &,&,&)  που, ιδίως στην εκπνευστική φάση, παρατηρείται για παθοφυσιολογικούς λόγους, στις παθήσεις αυτές. |ΧΑΠ θεραπεία| Εν τούτοις, μια άλλη ομάδα ασθενών με ΧΑΠ, οι "blue bloaters", εμφανίζουν απώλεια της νευρικής αγωγής (υπόπνοια) που εκδηλώνεται καθώς αυξάνεται η paCO2 και η αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου ΙΙ. Αναγνωρίζεται βαθμός επικαλύψεως μεταξύ των ασθενών της μορφής αυτής ΧΑΠ και εκείνων που πάσχουν από Pickwick και υποαερισμό εκ παχυσρακίας, οι οποίοι, επιπλέον, πάσχουν από υπνική άπνοια. Σε αυτόν τον τύπο αναπνοής, υπαρχουν στιγμές, όπου δεν υπάρχει καθόλου ροή λόγφω αποκλεισμού των ανώτερων αναπνευστικών οδών. Όλοι οι ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου ΙΙ δεν είναι βραδυπνοϊκοί. καθώς σε μερικούς αναγνωρίζεται υπόπνοια, που οδηγεί σε επιδείνωση της υπερκπανίας, και υπνηλία, αλλά η εγκατάστασή της είναιμύπουλη και σταδιακή, επομένως, ο παθολογικός τύπος αναπνοής μπορεί να διαγνωσθεί εσφαλμένα, από μη έμπειρους κλινικούς. Επί ασθενών με διάμεσες πνευμονοπάθειες και θρομβοεμβολικές παθήσεις, Φαίνεται ότι η αυξημένη αγωγή και η ταχύπνοια οφείελται σε διέγερση των ινών 'c", παρ΄όλο ότι αυτό δευν τυχαίνει ανεπιφύλακτης αποδοχής. Εν τούτοις, η αναπνευστική αγωγή και η αίσθηση της ανάγκης περισσότερου αέρα μπορεί να αυξηθεί αξιοσημείωτα, επί μαζικής πνευμονικής εμβολής, χωρίς να σημειώνεται ταχύπνοια. Η επίδραση των αναπνευστικών συνθηκών επί του τύπου/συμμετρίας του τύπου της αναπνοής, συζητείται ως επίδραση καθολικών φαινομένων ή τοπικών καταστάσεων. Η διαφραγματική αναπνοή, π.χ., καταργείται επί υποδιαφραγματικών παθήσεων, όπως η περιτονίτις, οπότε η αναπνοή καθίσταται αμιγώς θωρακική, ή όταν οι κινήσεις του διαφράγματος περιορίζονται όπως επί αποφράξεως του εντέρου, μεγάλων κύστεων των ωοθηκών, και εγκυμοσύνης. Εάν το διάφραγμα τελεί υπό πλήρη παράλυση, παρατηρείται παράδφοξη αναπνοή, καθώς η κοιλία εισέλκει κατά την εισπνοή, μάλλον, παρά εκτείνεται προς τα έξω. Εάν, αντίθετα, ο τύπος της αναπνοής είναι ιδιαίτερα διαφραγματικός (κοιλιακός), παθήσεις όπως η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, η μεσοπλεύρια παράλυση ή πλευριτικός πόνος, μπορεί ευθύνονται για την κατάργηση της θωρακικής αναπνοής.  Επί σοβαρού πνευμονικού εμφυσήματος ή άσθματος, οι αναπνεσυτικές προσπάθειες δεν συναιρούνται με επαρκή αερισμό. Περάν των επιδράσεων στη συχνόττηα της αναπνοής και το βάθος της, παρατηρείται, επίσης, ασυμετρία, ιδίως εισπνευστική, που παράγεται κυρίως από τη σύσπαση των αυχενικών μυών, όπως ο στερνοκλελιδομαστεοιεδής και ο τραπεζοειδής. Ο τύπος αυτός της αναπνοής εκσημαίνεται και επί αποφράξεως των ανώτερων αναπνεσυτικών οδών του λάρυγγος ή της τραχείας, ιδίως εάν η εγκατάσταση είναι οξεία. Παρατηρείται εισολκή της στερνικής και υποκλείδιας περιτονίας, των μεσοπαλεύριων διαστημάτων και του επιγαστρίου με κάθε αναπνευστική προσπάθεια. Οι ασθενείς που έχουν υποστεί διπλό κάταγμα διαδοχικών πλευρών, το τμήμα του θώρακος που ευρίσκεται μεταξύ τους, καθίσταταιμ κινητό (flail chest). Ομού με τα μαλακά μόρια που υπεέρκεινται των καταγμάτων έκονται σε κάθε αναπνευστική προσπάθεια σε μια κατάσταση που ονομάζεται "παράδοξη αναπνοή". που απειλεί σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια. Παθολογικοί τύποι εκπνοής παρατηρούνται επί άσθματικής κρίσεως ή πνευμονικού εμφυσήματος. Ενεργοποιο΄θυνται εκπνευστικοί, βοηθητικοί μύες, της κοιλιά και παρατηρούνται όταν η πίεση ελαστικής επαναφοράς στο πνευμονικό παρέγχυμα δεν είναι ικανή να επιτύχει πλήρη και επαρκεί παθητική εκπνοή. στις σοβαρότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς επιλέγουν ένα τύπο αναπνοής που επιτελούν καθήμενοι και στηρίζοντες τα χέρια τους στο τραπέζι ή επι των γονάτων, σε μια προσπάθεια να σταθεροποιήσουν τους μύες του ώμου και να βοηθηθεί η εκπνοή. εντοπισμένες παθολογικές καταστάσεις επηρεάζουν, επίσης τον τύπο της αναπνοής. η πλευριτική συλλογή εμποδίζει την απρόσκοπτη έκτπυξη του πνεύμονος και προκαλεί πλατύπνοια (δύσπνοια σε όρθια θέση) εκτεταμένες παρεγχυματικές βλάβες προκαλούν περιοχικές αλλοιώσεις, στην αναπνοή, επίσης, αν και μπορεί να είναι αρκούντςως σταθεροποιημένες ώστρε να καθίστανται κλινικά δυσδιάκριτες.
Δύσπνοια |δύσπνοια|δύσπνοια| Κατά την εκτίμηση ασθενούς με δύσπνοια αρχικά, πρέπει να προσδιοριστεί η διάρκειά της. Η οξεία εισβολή (σε διάστημα ωρών ή λίγων ημερών) θα μπορούσε να οφείλεται σε οξεία πάθηση που προσβάλλει τους βρόγχους (οξεία εισβολή άσθματος), το πνευμονικό παρέγχυμα (οξύ πνευμονικό οίδημα, η βακτηριακή πνευμονία, την  υπεζωκοτική κοιλότητα (πνευμοθώρακας) ή τα πνευμονικά αγγεία (πνευμονική εμβολή). Η υποξεία εισβολή, σε διάστημα μερικών ημερών ως εβδομάδων, μπορεί να είναι παρόξυνση προϋπάρχουσας πνευμονοπάθειας (άσθμα ή χρόνια βρογχίτις), μια σταδιακά εισβάλουσα λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος (πνευμονοκύστι carinii σε ασθενείς με AIDS, φυματίωση ή μυκητίαση πνεύμονος) ή μη λοιμώδους αιτιολογίας φλεγμονώδεις παθήσεις (κοκκιωμάτωση Wegener, ηωσινοφιλική πνευμονία, συγκλειστική βοργχιολίτις οργανούμενη πνευμονία κ. ά), νευρομυϊκέ ςπαθήσεις (σύνδρομο Guillain-Barré, μυασθένεια gravis κλπ), ή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.Η χρόνια  εγκατάσταση, γαι διάστημα μηνών ή χρόνων, συνήθως υποδηλώνει ΧΑΠ, ΙΠΙ, ή χρόνιες καρδιοπάθειες. Οι χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες χαρακτηρίζοντια από υφέσεις κι εξάρσεις, κια οι ασθενείς βιώνουν περιόδους με σοβαρό περιορισμό της αναπνοής τους, που διακόπτοντασι από περιόδους με λιγότερα ή καθόλου συμπτώματα. 
.τεχνητή αναπνοή η μέθοδος τεχνητής αναπνοής, "στόμα με στόμα", εισήχθη από τον αυστριακό Ιατρό Πήτερ Σάφαρ που γεννήθηκε στις 12 Απριλίου 1924.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ. Εισαγωγή. Οι ασθενείς προσέρχονται στο Πνευμονολογικό Ιατρείο, λόγω δύσπνοιας, βήχα, συριγμού, πλευροδυνίας ή ρεγχασμού. Μερικοί είναι συμπτωματικοί και εντοπίζονται διαταραχές κατά τον προκλινικό έλεγχο ή κατά τη διάρκεια ελέγχου για εξωπνευμονικό νόσημα. Η προσεκτική και συστηματική λήψη του ιστορικού είναι θεμελιώδης για την προσέγγιση πνευμονοπαθειών. Ιδιαίτερη μέριμνα καταβάλλεται για την επισήμανση: συνοσηροτήτων, την ταυτοποίηση επαγγελματικών, περιβαλλοντικών ή κοινωνικών (κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ, ουσιών) εκθέσεων το ιατρικό και οικογενειακό ιστορικό την ανασκόπηση όλων των παλαιότερων απεικονιστικών εξετάσεων. Συχνά αποκαλύπτονται παράγοντες κινδύνου. ιστορικό φαρμάκωνπροκειμένου να αποκλεισθούν φαρμακοεπάγωγες πνευμονοπάθειες. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι παθήσεις αυτές μπορεί να εμφανιστούν εβδομάδες ή και χρόνια μετά τη διακοπή του υπεύθυνου παράγοντος. Το φύλο και το γυναικολογικό ιστορικό είνια αναγκαία, επειδή η λεμφαγγειολειομυομάτωση, π.χ., εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε γυναίκες προεμμηνοπαυσιακής ηλικίας. Επίσης, τα νοσήματα συνδετικού ιστού είναι συχνότερα στις γυναίκες.
συμπτώματα του αναπνευστικού. Τα σημαντικότερα συμπτώματα με τα οποία εμφανίζονται οι διάφορες πνευμονοπάθειες είναι: η δύσπνοια. Η δύσπνοια, ως δυσάρεστη συνειδητοποίηση της αναπνοής, περιγράφεται με όδρους, όπως κοπιώδης αναπνοής, δύσπνοια κοπώσεως. Οφείλεται σε συνδυασμό φυσιολογικών δράσεων, όπως έχει αναλυθεί σε άλλα σημεία του παρόντος, Συχνά ο ασθενής αποδίδει την σταδιακή εμφάνιση της δύσπνοιας στην ηλικίωση, στην κακή φόρμα, την παχυσαρκία, ή σε μια πρόσφατη λοίμωξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών. Μερικοί ασθενοείς αρνούνται την παρουσία δύσπνοιας, επειδή έχουν περιορίσει πολύ τη φυσική τους δραστηριότητα, ώστε δεν βιώνουν καμμιά αναπνεσυτική δυσκολία. Είναι σημαντικό να σημειωθεί η "ηλικία" της δύσπνοιας κάθε ασθενούς, του βήχα ή της αποχρέμψεως και να καταγραφούν τα αίτια που την προκαλούν και η σχέση της με διάφορες φυσικές δραστηριότητες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η υποκείμενη παθολογία αφορά τους πνεύμονες, την καρδιά, το αίμα (αναιμίες) και το νευρομυϊκό σύστημα. Παράγοντες που πρέπει να λαμβάνοντι υπ΄όψη για την αξιολόγηση του αισθήματος της δύσπνοιας έιναι το καπνιστικό ιστορικό, η διαβίωση σε καθαρή ατμόσφαιρα, ή εισπνοή ατμών καπνού ή κρύου αέρα. Η επαγγελματική έκθεση μπορεί να οδηγήσει στη διάγνωση της αμιαντώσεως, ή της πνευμονίας εξ υπερευαισθησίας. Είναι χρήσιμο να διακρίνουμε την "πνευμονολογική" από την "καρδιολογική" δύσπνοια. Δεν αποκλείεται πάντως, να συνυπάρχουν οι δύο αιτιολογίες. Η δύσπνοια ταξινομείται στις κατηγορίες που καταχωρούνται στον πίνακα. Στην αρχική εκτίμηση, μετά τη λήψη του ιστορικού και την λεπτομερή κλινική εξέταση, διενεργείταςι πλήρης αιμοατολογικός έλεγχος για τον αποκλεισμό αναιμίας, ως συνελεστού δύσπνοιας, έλεγχος νεφρικής λειτουργίας, κλινικός καρδιολογικός έλεγχος και λήψη ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακος, απλή σπιρομέτρηση και μη παραμβατική οξυμετρία, κατά τη διάρκεια και μετά βάδιση 200 m. Η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να αναδείξει σημεία υπεραερισμού, εμφυσήματος, φυσαλιδώδών αλλοιώσεων, πυκνώσεως, συμφορητικής καρδιοπάθειας, μεταβολές στην απεικόνιση του διαμέσου ιστού, συμβατά με διάμεση συγκλέντρωση υγρού ή φλεγμονή. Αλλοιώσεις του μεγέθους/σχήματος της καρδιάς, αναδεικνύουν βαλβιδοπάθειες ή άλλες καρδιοπάθειες. Η απλή σπιρομέτρηση μπορεί να διακρίνει ασθενείς με αποφρακτικού ή περιοριστικού τύπου μειώσεως της ικανότητας αερισμού. Η μέτρηση των πνευμονικών όγκων και της ικανότητας διαχύσεως γενικά παραγγέλονται σε ασθενείς στους οποίους θεωρείται πιθανή η διάγνωση της διάμεσης πνευκμονοπάθειας, σε εκείνους που εμφανίζουν μείωση του κορεσμού αιμοσφαιρίνης, με την κόπωση ή σε ηρεμία, ή σε εκείνους με υποψία μυοπαθειών. Υπερηχοκαρδιογράφημα παραγγέλλεται σε ασθενείς  με αλλοιώσεις στο σχήμα/μέγεθος της καρδιάς, ή σε εκείνους στους οποίους έχει γτεθεί υποψία θρομβοεμβολικής νόσου ή πνευμονικής υπερτάσεως. Αξονική τομογραφία του θώρακος είναι ανεκτίμητης αξίας σε δύο περιπτώσεις: στους ασθενείς με τρίζοντες κατά την ακρόαση, ή μείωση των πνευμονικών όγκων στη σπιρομέτρηση ακόμη και εάν η ακτινογραφία φαίνεται αρνητική, και σε εκείνους που εμφανίζουν αποκορεσμό, με την ελαφρά κόπωση και χαμηλή ικανότητα διαχύσεως (αδιευκρίνιστο με άλλα με΄σα πνευμονικό εμφύσημα). Οι δοκιμασίες καρδιοπνευμονικής κοπώσεως συνιστώνται εάν η αιτιολογία της δύσπνοιας παραμένει αδιευκρίνιστη, παρά τις εξετάσεις που προηγήθηκαν. Η δοκιμασίες επιτρέπουν να αξιολογηθεί ο ασθενής, ως προς την ύπαρξη καρδιαγγειακών ή πνευμονικών προβλημάτων, ή εάν οφείλονται σε έλλειψη σωματικής προσαρμογής (:fitness).
βήχας. Εξ ορισμού είναι εκρηκτική εκπνοή, που παριστά ένα προστατευτικό και αμυντικό μηχανισμό καθάρσεως του τραχειοβρογχικού δένδρου από εκκρ΄σιεις, και ξένες ύλες. ο βήχας διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες. οξύς, διαρκεί <3 εβδομάδες, ύποξυς, διαρκεί  3-8 εβδομάδες και, χρόνιος, διαρκεί >8 εβδομάδες. Οι βηχικοί παραξυσμοί αρχίζουν είτε οικειοθελώς ή αντανακλαστικώς. Ως αμυντικό αντανακλαστικό, ο βήχας, έχει τόσο κεντρομόλες, όσο και φυγόκεντρες οδούς. Το κεντρομόλο σκέλος του, αρχίζει από ιδιοδεκτικούς αισθητήρες, που άγονται μέσω του τρίδυμου, του γλωσσοφαρυγγικού άνω λαρυγγικό και πνευμονογαστρικό. Οι φυγόκεντρες οδοί διατρέχουν μέσω του παλίνδρομου λαρυγγικού και των νωτιαίων νεύρων. Άρχεται με βαθειά εισπνοή και απότομη σύγκλειση της γλωττίδας, χάλαση του διαφράγματος, και ισχυρή πίεση των εκπνεσυτικών μυών έναντι της κλειστής γλωττίδας. Αποτέλεσμα του χειρισμού αθυτού είναι η οικοδόμηση πολύ υψηλής διαθωρακικής πιέσεως που πρκαλεί σρτένωση της τραχείας. Μόλις η τραχεία, αιφνιδίως, ανοίξει, η μεγάλη διαφορά πιέσεως μεταξύ των αεραγωγών και της ατμόσφαιρας, από κοινού με τη στένωση της τραχείας, προκαλεί την διαμόρρφωση μιας εκρηκτικής εκπνοής. Οι δυνάμνεις που παράγονται και η ταχεία διακίνηση του αέρα στο τραχειοβροχγικό δένδρο, εισφέρουν στην αποκόλληση παχυρεύστων εκκρίσεων, υψηλού ιξώδους, και την εξώθηση  των εκκρίσεων και οποιασδήποτε ξένης ύλης/σώματος. Η διάρκεια του βήχα, κατά την προσέλευση του ασθενούς επικουρεί τη διαγνωστική προσπάθεια. Ο οξύς βήχας, είναι συμβατός με λοίμωξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών, όπως το κοινό κρυολόγημα, η μικροβιακή παραρινοκολπίτιδα, ο κοκκύτης, οι παροξύνσεις ΧΑΠ, η αλλεργική ρινίτις, και η, οφειλόμενη σε επαγγελματικά ερεθιστικά, ρινίτις. Ο οξύς βήχας μπορεί να είναι το αίτιο ιατρικής προσφυγής, γηια πνευμονία, αριστερή κοιλιακή ανεπάρκεια, ή άσθμα, ιδίως μεταξύ των ηλικιωμένων ασθενών, ιδιαίτερα επειδή τα κλασικά συμπτώματα ή σημεία μπορεί να είναι απόντα ή να έχουν ελαχιστοποιηθεί. ο ύποξυς βήχας, συχνά ακολουθεί μια λοίμωξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών, και διαρκεί 3-8 εβδομάδες. Ο κοινότερος λόγος είναι ο μεταλοιμώδης βήχας, η βακτηριακή κολπίτις και το άσθμα. Ο μεταλοιμώδης βήχας οφείλεται στη ρινική λοίμωξη, στην τρεαχειοβρογχίτιδα, με ή χωρίς παροδική βρογχική υπεραντιδραστικότητα. επί υποξέως βηχός, χωρίς να συνδέεται με πρόδηλη πνευμονική λοίμωξη, ο ασθενής ελέγχεται ως εκείνος με χρόνιο βήχα (δες παρακάτω) σε ποσοστό ~95% ο χρόνιος βήχας  οφείελται στο σύνδρομο της μεταρινικής ενστάξεως (:postnasal drip syndrome), απότοκες ρινικής ή/και παραρινικής λοιμώξεως, άσθματος, χρόνιας βρογχίτιδας, βρογχεκτασιών, ή χρήσεως ορισμένων φαρμάκων, όπως οι αναστολείς ACE. Στα λοιπά αίτια του χρόνιου βλήχα περιλαμβάνιται ο καρκίνος του πνεύμονος, η καρκινωμάτωση, η σαρκοείδωση, η αριστερή κοιλιακή ανεπάρκεια, και η εισρόφηση, λόγω φαρυγγικής δυσλειτουργίας. Στον πίνακα 1, ο διαγνωστικός αλγόριθμος του χρόνιου βήχα, που προτάθηκε από το Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians. Η φυσική εξέταση είναι αναγκαία για τη διακρίβωση μη πνευμονικών αιτιών χρόνιου βήχα, όπως η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια ή το AIDS. Η ακρόαση του θώρακος αναγκαιοί προκειμένου να αναγνωρισθεί ενδεχομένως, συριγμός (:απόφραξη ανώτερων αναπνευστικών οδών), ρόγχοι ή εκπνευστικοί συρρίττοντες (:παθήσεις των αεραγωγών) ή εισπνευστικοί τρίζοντες (: διάμεση πνευμονοπάθεια, πνευμονία, πνευμονικό οίδημα). Επί ασθενούς χωρίς άσθμα, η εξέταση πτυέλων στην οποία αναγνωρίζονται >3% ηωσινόφιλα, υποστηρίζει το ενδεχόμενο της ηωσινοφιλικής βρογχίτιδας, Μςερικές φορές, πάντως, απαιτούνται κια άλλες δοκιμασίες, π.χ., βρογχική πρόκληση με μεταχολίνη ή μανιτόλη, προκειμένου να αναδειχθεί βρογχική υπεραντιδραστικότητα που θα υποστήριζε τη διάγνωση του άσθματος.  Η HRCT χρειάζεται, ενίοτε, για τη διάγνωση της διάμεσης πνευμονοπάθειας, αλλά και η 24ωρη μέτρηση του οισοφάγειου  pHγια την ταυτοποίηση της σιωπηρής ΓΟΠ..

πίνακας 1 συνήθη αίτια αιμοπτύσεως

καρδιακά

στένωση μιτροειδούς, ενδοκαρδίτις της τριγχλώχινος

φάρμακα/τοξίνες αντιπηκτικά, ασπιρίνη, κωκαΐνη
αιματολογικά διαταραχές πήξεως, δυσλειτουργία αιμοπεταλίων, θρομβοκυτοπενία
λοιμώξεις μυκητιάσεις, πνευμονικό απόστημα, μυκήτωμα, νεκρωτική πνευμονία, φυματίωση
ιατρογενή βρογχοσκόπηση, βιοψία πνεύμονος, καθετήρας Swan-Ganz
νεοπλασματικά βρογχιικό αδένωμα, πνευμονικός καρκίνος, μεταστατικές παθήσεις
πνευμονικά βρογχίτις, βρογχεκτασίες, πνευμονική εμβολή, κλρυπτογενής πνευμονία, ξένα σώματα, κρυπτογενής αιμόπτηση
συστηματικά σύνδρομο Goodpasture, ιδιοπαθής πνευμονική αιμοσιδήρωση, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, συστηματική αγεεΐτιδα,
τραυματικά ανεύρυσμα αορτής, θωρακικό τραύμα, λιπώδης εμβολή, ρήξη βρόγχου
αγγειακά ανεύρυσμα αορτής, αρτηριοφλεβώδης δυσμορφία, πνευμονική υπέρταση

Η αιμόπτυση. Η πηγή της αιμορραγίας εντοπίζεται κάτωθεν των φωνητικών χορδών  είναι πνευμονικής ή εξωπνευμονικής αιτιολογίας και μπορεί να εξορμάται από το τραχειοβρογχικό δένδρο (φλεγμονώδους αιτιολογικής: οξεία, χρόνια βρογχίτις, βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση, ή νεοπλασματικής: βρογχογενής καρκίνος, ή βρογχικοί, καρκινοειδείς όγκοι), το πνευμονικό παρέγχυμα (εντοπισμένες βλάβες: πνευμονία, απόστημα, φυματίωση, μυκήτωμα, ή διάχυτες βλάβες: σύνδρομο Goodpasture, πνευμονική αιμοσιδήρωση) ή το αγγειακό-πνευμονικό δίκτυο (πνευμονική εμβολή,  πνευμονικές αγγειακές δυσμορφίες). Ταξινομείται ως μαζική, εάν απολήξει σε αποβολή 200-600 ml/24ωρο, η όταν ο ασθενής καθίσταται αιμοδυναμικά ασταθής ή όταν απειλείται ο αερισμός του. Το ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνει ερωτήσεις αναφροικά με την καπνιστική συνήθεια, τις αναπνευστικές λοιμώξεις του παρελθόντος, πνευμονία ή φυματίωση, εάν έχουν διαγνωσθεί βρογχεκτασίες, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, διαταραχές πηκτικότητας, η ενδεχόμενη λήψη αντιπηκτικών παραγόντων, και πρόσφαττη απώλεια σωματικού βάρους. Η φυσική εξέταση περιλμαβάνει προσεκτική επισκόπηση του ανώτερου αναπενσυτικού συστήαμτος, καθώς η δυσμορφίες της ρινός ή διάβρωση του ρινικού διαφράγματος μπορεί να είναι συνέπειες κοκκιωματώσεως Wegener εξελκώσεις του στόματος ή των ούλων, η αναζήτηση αλλοιώσεων δέρματος, η παρουσία ραγοειδίτιδας, μπορεί να είναι οι κλινικές επιπτώσεις της νόσου Behc͙et, η πληκτροδακτυλία μπορεί να είναι σημείο πνευμονικού καρκινώματος ή βρογχεκτασιών.
Κατά την εξέταση των πνευμόνων μπορφεί να σημειωθεί πλευριτική τριβή, ως επί πνευμονικής εμβολής. Από την καρδιολογική εξέταση, χρόνια πνευμονική καρδία ή στένωση της μιτροειδούς. Ο απεικονιστικός έλεγχος διευκολύνει την αναγώριση παρεγχυματικών βλαβών, ενώ η HRCT αναδεικνύει βλάβες που μπορεί να μην είναι ορατές στην απλή ακτινογραφία θώρακος, όπως οι βρογχεκτασίες, ή ένα μικρό βρογχικό καρκίνωμα. Εάν διενεργθεί μετά χορήγηση σκιαστικού μέσου η CT μπορεί ανα αναδείξει πνευμονική εμβολή, θωρακικό ανεύρυσμα, ή αρτηριοφλεβώδη δυσμορφία.
Η βρογχοσκόπηση, διενεργείται, κατά κανόνα, όχι μόνο για την ανατομική εντόπιση της αιορραγίας, αλλά και για τον αποκλεισμό νεοπλάσματος. Η εύκαμπτη βρογχσοκόπηση μπορεί να διενεργηθεί παρά τη κλίνη του ασθενούς, δεν προϋποθέτει γενική αναισθησία, και συνήθως είναι συντομότερης διάρκειας, συγκριτικά με την άκαμπτη βρογχοσκόπηση. Επιπλέον, επιτρέπει ευχερή επισκόπηση των άνω λοβών. Από τα μειονεκτήματά της, δεν επιτρέπει μαζική αναρρόφηση και η μειωμένη ικανότητά της να περιορίσει την αιμορραγία όταν ο ρυθμός της είναι υψηλός. Η διαγνωστική αξία της εξετάσεως αυξάνεται, εάν επιχειρηθεί εντός του πρώτου 48ώρου από της ενάρξεως του επεισοδίου. Γενικά, η βρογχοσκόπηση πρέπει να επιλέγεται σε καπνιστές, ηλικίας >40 ετών, και σε΄όσους η αιμόπτυση, μέσης εντάσεως, επιμένει, έστω και διαλειπόντως, για διάστημα πέραν των 2 εβδομάδων. Μερικοί έχουν διαπιστώσει ότι το βρογχογενές καρκίνωμα αναγνωρίζεται βρογχοσκοπικά σε ποσοστό 15-20% των βρογχοσκοπήσεων επί ασθενών με αιμόπτυση και αρνητική ακτινογραφία θώρακος. Εκτός των απειλητικών για τη ζωή περιπτώσεων, της βρογχοσκοπήσεως πρέπει να προηγείται αξονική τομογραφία. Η άκαμπτη βρογχοσκόπηση χρησιμοποιείται πολύ σπανιότερα, αν και θεωρεείται το ίδιο ασφαλής, και καλά ανεκτή, υπό τοιπική αναισθησία και ελαφρά καταστολή. Εξασφαλίζει καλύτερη αναρρόφηση του εξαγγειωθέντος αίματος, συνεχή έλεγχο των αεραγωγών, και μεγαλύτερο αυλό για την προώθηση αιμοστατικών υλικών και καθάρσεως του αυλού των αεραγωγών από θρόμβους και αποπεσσόντα επιθήλια. Στα μεονεκτήματά της, εν τούτοις, συγκαταλέγονται  η μειωμένη δυνατόττηα ελέγχου των άνω λοβών, και η ανάγκη εφαρμογής γενικής αναισθησίας.στο πίνακα καταχωρούνται τα συνήθη αίτια της αιμοπτύσεως συνήθη αίτια αιμοπτύσεως

πλευροδυνία.  Η εκτίμηση της πλευροδυνίας αρχίζει με την προσεκτική λήψη του ιστορικού, που εστιάζει στους χαρακτήρες του πόνου, τον χρόνο και τρόπο ενάρξεως, τη διάρκειά του,  τη σχέση του με τις αναπνεσυτικές φάσεις και την καρδιαγγειακή κατάσταση του ασθενούς. Ο πρωτεύων στόχος είναι να αποκλεισθεί η στηθάγχη, και καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή, όπως η πνευμονική εβολή. Στα συνήθη αίτια περιλαμβάνονται οι μυοπάθειες και οι σκελετικοί πόνοι, η πλευροχονδρίτις, η ΓΟΠ, και η σταθερή στηθάγχη (: stable angina pectoris).  Η ασταθής στηθάγχη ήταν ασυνηθες αίτιο πλευροδυνίας σε μια εκτεταμένη, προοπτική μελέτη παρατηρήσεως. ποιότητα του πόνου. Ο ασθενής με ισχαιμία, συνήθως αρνείται το αίσθημα της θωρακαλγίας. Περιγράφει ένα αίσθημα συσφιγξεως, πιέσεως, περιορισμού, καψίματος, κόμπος στο κέντρο του θώρακος, σφίξιμο στο λαιμό, βάρος στο θώρακα, η πονόδοντος, επί ακτινοβολίας στην  κάτω σιαγόνα. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν μπορούν να περιγράψουν τον πόνο, πέραν από το ότι τον εμφανίζουν στο κέντρο του θώρακος, σημείο Levine. Οι ασθενείς με ιστορικό χρόνια καρδιοπάθειεας, τείνουν να έχουν προκάρδιο πόνο με χαρακτήρες πόνου επί ισχαιμίας του μυοκαρδίου. εντόπιση του πόνου. Αντίθετα, με την μυαλγία ή τον πελυεριτικό πόνο, η ισχαιμία εκδηλώνεται με διάχυτο πόνο και, επομένως, δύσκολο να εντοπισθεί. ακτινοβολία.  Η ακτινοβολία προς το δεξιό βραχίονα ή ακόμη και προς τους δύο βραχίονες, ενισχύει την πιθανότητα (2.9 και 7.1, αντίστοιχα) εμφράγματος του μυοκαρδίου. Πόνος που συνδοεύει την παγκρεατίτιδα, ακτινοβολεί προς τον δεξιό ώμο., ενώ ο πόνος του αορτικού διαχωριστικού ανευρύσματος ακτινποβολέι στην πλάτη, ενώ εκείνος της περικαρδίτιδας προς τους δύο τραπεζοειδείς. εγκατάσταση. Ο οφειλόμενος σε πνευμοθώρακα, αορτικό ανεύρυσμα ή πνευμονική εμβολή πόνος είναι αιφνίδιος, ενώ ο ισχαιμικός πόνος εισβάλει βαθμιαία και αυξάνεται με το χρόνο. Ο μυοσκελετικός πόνος είναια σαφής, στην αρχή του. πρόκληση. Εάν η θωρακαλγία αυξάνεται με τα γεύαμτα εγείρεται η υπόνοια γαστρεντερικής ή ισχαιμικής αιτιολογίας. Η μυοκαρδιακή ισχαιμία επιτείνεται, ακόμη, με το κρύο, την άσκηση και τις συγκινήσεις. Οι μυοσκελετικοί πόνοι επιδεινώνονται με την αλλαγή της θέσεως, ενώ ο πλευριτικό πόνος αυξάνεται με την εισπνοή και την κατακλιση. λοιπά ευρήματα. Τα ζωτικά σημεία μπορεί να δώσουν χρήσιμες διαγνωστικές πληροφορίες. Π.χ., σημαντική διαφορά στην αρτηριακή πίεση μεταξύ των δύο άκρων υποδηλώνει την παρουσία διαχωριστικού ανευρύσματος. Υπεραισθησία και δερματικό εξάνθημα αποκαλύπτει έρπη ζωστήρα, αλλά πρέπέι να σημειωθεί ότι ο πόνος προηγείται τους εξανθήματος αρκετές ημέρες. Η ακρόαση πλευριτικής ή περικαρδιακής τριβής, η αναγνώριση φυσήματος, τριζόντων, συριττόντων ή σημείων πυκνώσεως διευκολύνουν τη διαφορική διάγνωσηγ, αναλόγως, του πλευριτικού πόνου, όπως πλευρίτιδα, περικαρδίτιδα, βαλβιδοπάθεια, διάμεση πνευμονοπάθεια, άσθμα ή πνευμονία, αντίστοιχα. Επίσης προσεκτική εξέταση της κοιλιάς είναι σημαντική με ιδιαίτερη προσοχή στο δεξιό άνω τεταρτημόριο και το επιγάστριο.
|συριγμός| Πληκτροδακτυλία