Πνευμονία εξ υπερευαισθησίας

περιεχόμενα: |Ταξινόμηση της μη ειδικής διάμεσης πνευμονίας |Αιτιολογία|Παθολογική ανατομία|Παθοφυσιολογία|Κλινικές εκδηλώσεις|εργαστηριακές εξετάσεις|δοκιμασίες λειτουγικού ελέγχου αναπνοής|βρογχοκυψελιδικές εκπλύσεις|ακτινολογικά ευρήματα |Διάγνωση|Διαφορική διάγνωση|Θεραπεία|παθογένεια|εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτις|κλινικοεργαστηριακά ευρήματα|θεραπεία|

σύνοψη - Η εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα ή πνευμονίτις εξ υπερευαισθησίας είναι μια ανοσολογικά μεσολαβούμενη πνευμονοπάθεια, στην οποία απρατηρείται απάντηση υπρευαισθησίας σε ευαισθητοποιημένα άτομα σε εισπνεόμενα αντιγόνα. στα τυπικά παραδείγματα περιλαμβάνονται 'ο πνεύμων των γεωργών' και των "εκτροφέων πτηνών".
Ονομάζεται εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτις, είναι ομάδα ανοσολογικώς μεσολαβούμενων πνευμονοπαθειών, κατά τις οποίες, η επανειλημμένη εισπνοή διαφόρων λεπτώς επιμερισμένων αντιγόνων, κυρίως οργανικής επιμερισμένης ύλης, ή χαμηλού μοριακού βάρους χημικές ενώσεις, επάγουν μια αντίδραση υπερευαισθησίας, που παράγει κοκκιωματώδη φλεγμονή, στα περιφερικά βρογχιόλια (βρογχιολίτιδα), και τις κυψελίδες των ευαίσθητων ατόμων. Οι υπεύθυνοι παράγοντες είναι οι μύκητες Thermoactinomyces vulgaris ή  Micropolyspora faeni. Η πάθηση διακρίνεται σε τρία είδη κλινικής παρουσίας: οξεία, υποξεία, χρόνια, ανάλογα με τη συχνότητα και την ένταση της εκθέσεως στο αντιγόνο, τη διάρκεια και την κλινική διαδρομή της παθήσεως. Στην παθογένειά της εμπλέκονται αντιδράσεις υπρευαισθησίας τύπου ΙΙΙ και IV, ενώ έχει, επίσης, επισημανθεί γενετική προδιάθεση.
Η διάγνωση της ΠΥ βασίζεται στο κλινικό ιστορικό της εκθέσεως, που απολήγει σε αναπνευστικά συμπτώματα, αλλά η οριστική διάγνωση απαιτεί συνδυασμό κλινικών, ακτινολογικών, εγαστηριακών και παθολογοανατομικών ευρημάτων. Η πλήρης αποφυγή εκθέσεως στο υπεύθυνο αντιγόνο μπορεί να απολήξει στην αυτόματη λύση των συμπτωμάτων, ιδιαίτερα της οξείας μορφής. Η χρόνια, εξελικτική μορφή μπορεί να υποχωρήσει, σταθεροποιηθεί ή επιδεινωθεί προς ανάπτυξη ινώσεως, και αναπνευστικής ανεπάρκειας, ακόμη και εάν ο ασθενής απομακρυνθεί τελείως από το υπεύθυνο περιβάλλον. Τα κορτικοειδή μπορούν ταχέως και σε σημαντικό βαθμό να μειώσουν τα οξέα συμπτώματα. Εν τούτοις, η θεραπεία της υποξείας και χρόνιας μορφής και η αναχαίτιση της εξελίξεως της παθήσεως δεν εξασφαλίζεται με τα κορτικοειδή καιμ αναζηγείαι αποδοτικότερη θεραπεία.   

Η πνευμονία εξ υπερευαισθησίας είναι φλεγμονώδης πάθηση του πνευμονικού παρεγχύματος που οφείλεται στην εισπνοή οργανικών κόνεων. Πρόκειται για έναν περιγραφικό όρο που προσδιορίζει μία ομάδα κοκκιωματωδών και διάμεσων πνευμονοπαθειών που οφείλονται σε ανοσολογικές αντιδράσεις απέναντι σε οργανικές σκόνες. Η ομάδα των νοσημάτων αυτών καταχωρείται κάτω από το
γενικό τίτλο 'εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα
Πρόσφατα, έχει δειχθεί ότι η έκθεση σε απλά ανόργανα χημικά προϊόντα μπορεί, επίσης, να επιφέρει πνευμονία εξ υπερευαισθησίας. Χαρακτηρίζεται από διάχυτη φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος προηγούμενα ευαισθητοποιημένων ατόμων. Οι οργανικές κόνεις προέρχονται κατά την επεξεργασία ειδών διατροφής ή δημητριακών, πυτιρίδα ζώων, πρωτεΐνες, φλοιούς ή νεφελοποιητές. Από τα κοινότερα αντιγόνα, είδη ο θερμοφιλικού ακτινομύκητα και προϊόντα ανυδρείων. Στις συχνότερες παθήσεις συγκαταλέγονται  και των εκτροφέων πτηνών. Οι διάφοροι τύποι πνευμονίας εξ υπερευαισθησίας η πηγές εκθέσεως και τα σημαντικότερα αντιγόνα καταχωρούνται στον πίνακα.
Χρόνια εξελικτική μορφή πνευμονίας, που εκδηλώνεται με συριγμό, δύσπνοια, διάχυτα διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος (&), και παρατηρείται κατ΄ακολουθία εκθέσεως σε ποικιλία αντιγόνων, άλλες φορές από το επαγγελματικό περιβάλλον, άλλες φορές από άγνωστα αίτια.  Οι εξ επαγγελματικών λόγων εκθέσεις συχνά προκαλούν σύνδρομα, που ονομάζονται από το είδος της εκθέσεως (πχ., πνεύμων των γεωργών, των εκτροφέων πτηνών, κλπ). Από τις ιστολογικές εξετάσεις διαπιστώνεται εμβαλωματική διήθηση των κυψελιδικών τοιχωμάτων με λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και άλλων τύπων κυττάρων φλεγμονής, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε εγκατάσταση μη αναστρέψιμης ινώσεως. Από το λειτουργικό έλεγχο αναπνοής διαπιστώνεται περιοριστικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού, ελάττωση της ικανότητας διαχύσεως στους πνεύμονες και μείωση της πνευμονικής διατασιμότητας. Στα πρώτα στάδια της νόσου, οι παθολογοανατομικές βλάβες είναι αναστρέψιμες, εάν αναγνωρισθεί το υπεύθυνο αντιγόνο και εξουδετερωθεί.
Παρ΄όλο ότι η η κυτταρική βρογχιολίτιδα είναι κοινή εκδήλωση της πνευμονίας εξ υπερευιασθησίας (&) (εικόνα 1)
εικόνα 1. πνευμονία εξ υπερευαισθησίας, ατελώς περιγραφόμενο περιβρογχικό κοκκίωμα, με χρόνια διάμεση φλεγμονή (Η και Ε Χ400). Τα κεντροβοτρυδιακά οζίδια της πνευμονίας εξ υπερευαισθησίας διαφέρουν εκείνων επί κυτταρικής βρογχιολίτιδας εκ του γεγονότος τα τελευταία είναι διάσπαρτα, ατελώς περιγεγραμμένα, και περιβάλλονται από εικόνα "θαμβής υάλου", παρά μαλακό ιστό.
εικόνα 2. Κυτταρική βρογχιολίτις δευτεροπαθής σε υποξεία μορφή πνευμονίας εξ υπερευαισθησίας.

περίληψη. Πρόκειται περί ομάδας πνευμονοπαθειών που οφείλεται στην εισπνοή οργανικών αντιγόνων στα οποία, ο ασθενής είχε, προηγούμενα, καταστεί ευαίσθητος.
Η ακριβής επιδημιολογία είναι άγνωστη, αλλά, φαίνεται ότι, πουλάχιστον 8% των εκτροφέων περιστεριών και άλλων οικόσιτων πτηνών και τουλάχιστον 5% των γεωργών και φαίνεται ότι είναι συχνότερη στους μη κπανιστές, παρ΄ότι στους κπανιστές, με άγνωστο μηχανισμό, αν και δεν αποκλείεται να εμπλέκεται η αδρανοποίηση των κυψελιδικών μακροφάγων, που προκαλεί το κάπνισμα. Έχουν επισημανθεί πολλοί παράγοντες, ικανοί να προκαλέσουν ΠΥ, μερικοί από τους οποίους είναισυνήθεις όπως οι εκτροφείς πτηνών και ο πνεύμων των γεωργών, και άλλοι ασυνήθεις κι εξωτικοί όπως οι λαμβάνοντες ορμόνες της υποφύσεως, μέσω ρινικής εισροφήσεως. Γενικά, ενοχοποιούνται (πίνακας 2) :

πίνακας 2.
 ακτινομύκης θερμόφιλος, μικρόσπορο faeni, θερμοακτινομύκης vulgaris, ασπέργιλλος spp, ασπέργιλος clavatus, δερματικό τριχόσπορο, πρωτεΐνες πτηνών, τρωκτικών, ισοκυανιούχο τολουένιο

  παθοφυσι- ολογία. Η παθογένεια της ΠΥ δεν έχει κατανοηθεί πλήρως, αλλά υπσοτηρίζεται ότι, εμπλέκεται η κυτταρική ανοσία μέσω των Τ-λεμφοκυτ τάρων και του σχηματισμού κοκκιωμάτων (υπερευαισθησία τύπου IV), ή και η υπερευαισθησία τύπου ΙΙΙ (σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων αντιγόνου αντισώματος). ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΤΟΠΙΚΗ ΠΑΘΗΣΗ και δεν χαρακτηρίζεται από αύξηση των ιστικών ηωσινοφίλων, ή της IgE (άμεση υπρευαισθησία, τύπου Ι). Οφείλεται εν μερει στο μικρό μέγεθος των αντιγόνων, που τείνουν να καθηλόνονται βαθύτερα στο αναπνευστικό σύστημα, στους αεροχώρους, παρ΄ό,τι τα μεγαλύτερου μεγέθους σωματίδια που συνδέονται με την παθογένεια του άσθματος. Στα ιστολογικά παρασκευάσματα περιγράφεται φλεγμονώδης διήθηση του διαμέσου ιστού που συχνά συνοδεύεται από βρογχιολίτιδα και οργανούμενη πνευμονία. Συχνά περιγράφονται μη τυροειδοποιούμενα κοκκιώματα, που, τυπικά, είναι μονήρη και ασαφώς περιγραμμένα (εν αντιθέσει, πχ., με τη σαρκοείδωση, επί της οποίας τα, επίσης, μη τυοειδοποιούμενα κοκκιώματα είναι σαφώς περιγεγραμμένα και συρρέουν υποϋπεζωκοτικά ή παράκεινται στους βρόγχους). Η χρόνια ΠΥ χαρακτηρίζςεται από ίνωση, και, συχνά, στερείται κοκκιωμάτων, επινεμείται των αεραγωγών, ιδιαίτερα, εάν έχει ήδη διακοπεί η έκθεση στο υπεύθυνο αντιγόνο. 

Ασθενώς αφοριζόμενα κεντροβοτρυδιακά οζίδια και περιοχές μικρής ακτινολογικής πυκνότητας (βέλος) που αποκαλύτπουν παγίδευση αέρος. Η εικόνα tree-in-bud είναι σπανιότερη, αλλά οι "εικόνες μωσαϊκού" λόγω παγιδεύσεως αέρος είναι συχνές (&, &).
παθογένεια. Στην παθογένεια της ΠΥ εμπλέκοντσαι αντιδράσεις υπερευαισθησίας τύπου ΙΙΙ και IV, ενώ έχει επισημανθεί γενετική προδιάθεση. Έχει πράγαμτι αναγνωριστεί ότι οι εκτροφείς περιστεριών με ΠΥ, φέρουν τα αλλήλια HLA-DRB1*1305 και HLA-DQB1*0501 κια μειωμνένη έκφραση του αλληλίου HLA-RB1*0802, και, επίσης, αυξημένη έκφραση του TNF-2(~398), που είναι πολυμορφισμός του γονιδίου που επάγει τον TNF-a. 
Η αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου ΙΙΙ φαίνεται ότι χαρακτηρίζει την  οξεία φάση της κυψελιδίτιδας επί ΠΥ, που είναι κυρίως, ουδετεροφιλική. Οι ανοσολογικές εξελίξεις πυροδοτούνται, προφανώς, επί επιρεπούς ξενιστή, με το σχηματισμό ανοσοσυμπλεγμάτων που ενεργοποιούν το συμπλήρωμα και μακροφάγα, τα οποία εκκρίνουν χημοκίνες κια κυτοκίνες (MCP-1, MIP-1a, IL-1a, IL-6 και CXCL8/IL-8), που είναι υπεύθυνες για τη στρατολόγηση και μετανάστευση ουδετεροφίλων απελευθερώνουν τοξικούς μεταβολίτες οξυγόνου και πρωτεϊνάσες, διαφοροποιούν τα β-λεμφοκύτταρα σε πλασματοκύτταρα, επάγουν την ωρίμανση των CD8+ προς αληθή κυτοτοξικά κύτταρα. Ο TNF-a μπορεί να διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στην επαγωγή μορίων συγκολλήσεως, όπως η L- και Ε-σελεκτίνες και διάχυτη κυψελιδική βλάβη. Πέραν αυτών, στην οξεία φάση της ποαθογένειας της ΠΥ εμπλέκονται, επίσης, των επιθηλιακά πνευμονοκύτταρα και τα σιτευτικά κύτταρα. Επί επιμονής της αντιγονικής διεγέρσεως, η όξιεία, πρώιμη, αυτή φάση ακολουθείται από εισροή μονοπύρηνων κυττάρων στους πνεύμονες, οπότε ενεργοποιείται η επιβραδυνομένη υπερευαισθησία, τύπου IV, κυτταρική ανοσία, που διαδραματίζει έναν ανεξάρτητο ρόλο στη παθογένεια της ΠΥ. Ειδικότερα, η υπερευαισθησία τύπου IV προκαλεί ή εισφέρει στην πρόκληση του πολαπλασιασμού των κυψελιδικών κυττάρων, τον πολαπλασιασμότ ων κατασταλτικών/κυτοτοξικών CD8+ λεμφοκυττάρων και μακροφάγων, που συνδέονται με την αύξηση της παραγωγής των IL-1, TNF-a, IL-12, IL-15 και IL-18, μείωση της παραγωγής της IL-10, αύξηση της παραγωγής της ιντερφερόνης -γ, και την ενεργοποίηση των αντεπιδράσεων της CC-χημοκίνης-1 των δενδριτικών κυττάρων, προς παραγωγή κοκκιωματώδους φλεγμονής και συστηματικών αντιδράσεων. Παρ΄όλο ότι διάφορες κιτοκίνες εμπλέκονται στην ανάπτυξη της χαρακτηριστικής κυτταρικής διήθησης, επί ΠΥ, και τουσχηματισμού κοκκιωμάτων, η βιολογικά κρίσμη μεταβολή που οδηγεί στον μετασψηματισμό των λεμφοκυττάρων, κια μακροφάγων, σε οργανωμένα κοκκιώματα είναι άγνωστη. ΠΑραμένει, βεβαία, να απαντηθεί η ερώτηση, γιαί μικρός μόνο αριθμός εκεθειμένων ατόμων αναπτύσσουν την πάθηση. Η πιθανότερη ερμηνεία είναι ότι διάφοροι συντελεστές επεμβαίνουν, ώστε καθιστούν μερικούς εκτεθειμένους υπερευαίσθητους στα περιβαλλοντικά αντιγόνα: ιογενείς λοιμω΄ξεις, βακτηριακές ενδοτοξίνες, μυκητιασικές γλουκάνες, έχουν προταθεί ως συνδορμητικοί παράγοντες που ενισχύουν την επιρρέπεια στο αντιγόνο. Με τη χρήση τεχνικών PCR (:polymerase chain reaction) κοινοί αναπνευστικοί ιοί έχουν, επίσης, ενοχοποιηθεί στο κατώτερο αναπνευστικό σ΄συτημα μερικών εκτεθειμένων ατόμων που εκδηλώνουν οξύ επεισόδιο ΠΥ, όπως ο συγκυτιακός αναπνευστικός ιός, και ο ιός Sendai, οι οπόίοι έχει δειχθεί ότι, αυξάνουν την έκφραση της ΠΥ στα μικρά πειραματόζωα.
Ακολούθως, στις παθογενετικές εξελίξεις που οδηγούν σε παθολογική εξωκυττάρια αναδιαμόρφωση και εξέλιξη προς ίνωση, φαίνεται ότι εμπλέκονται τα ουδετερόφιλα, η αναβάθμιση της ενδοθηλίνης-1, και η υπερπαραγωγή του μετασχηματιστικού αυξητικού παράγοντας -β.
Η ανοσοαπάντηση επί εξωγενούς αλλεργικής κυψελιδίτιδας είναι πολύπλοκη και έχει επισημανθεί ποικιλία τροποποιητικών παραγόντων, οι οποίοι επηρεάζουν τις αντεπιδράσεις μεταξύ της αντιγονικής διεγέρσεως και τον ξενιστή, έτσι, ώστε η μακροπερίοδη εέλιξη της παθήσεως είναι πολυποίκιλη, καθώς μερικοί αναπτύσσουν, εν τέλει, πνευμονική ίνωση, κι άλλοι εμφνίζουν αυτόματη βελτίωση, απρά τη συνέχιση της εκθέσεως στα αντιγόνα.   
κλινικοεργαστηριακά ευρήματα. Η πνευμονία εξ υπερευαισθησίας, ΠΥ, που παλαιότερα οριζόταν ως εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτις, συνήθως διακρίνεται ως 'οξεία' ή 'χρόνια', ανάλογα με την κλινική ιστοριία της παθήσεως. Η οξεία ΠΥ έπεται μιας βραχείας περιόδου εκθέσεως σε υψηλές συγκεντρώσεις του αντιγόνου και, συνήθως, είναι αναστρέψιμη. Ο ασθενεής βιώνει επανειλημμένα επεισόδια δύσπνοιας, ξηρό βήχα, πυρετό, μυαλγία και εικόνα κοινού κρυολογήματος, που επιμένουν επί 4-8 ώρες μετά την έκθεση. στο υπεύθυνο αντιγόνο. Κατά τη διάρκεια των επεισοδίων αυτών, εμφανίζεται περιοριστικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού στους πνεύμονες, με μείωση της VC και της ικανότητας διαχύσεως, και από την ακτινογραφία θώρακος αναγνωρίζονται διάχυτα διηθήματα. Σποραδικά, η ακτινογραφία θώρακος μπορεί να είναι φυσιολογική. Η HRCT είναι περισσότερο ευαίσθητη στην αναγνώριση τις μεταβολές επί ΕΑΚ. 
Η χρόνια ΠΥ έπεται μια περίοδο χρόνιας εκθέσεως σε χαμηλές συγκεντρώσεις αντιγόνου, και είναι λιγότερο αναστρέψιμη. Έπεται προοδευτική επιδείνωση της δύπσνοιας, κια πνευμονική ίνωση, κυψελιδίτις και σχηματισμός κοκκιωμάτων. Οι βρογχοκυψελιδικές εκπλύσεις, τυπικά, δείχνουν  ευρήματα λεμφοκυττασρικής κυψελιδίτιδας με επικράτηση των κατασταλτικών Τ-λεμφοκυττάρων. Αναγνωρίζονται ιχζηματίνες έναντι αντιγόνων των υποεύθυνων μυκήτων στον ορό των ασθενών, αλλά μιας και ευρίσκονται, επίσης σε πολλά ασυμπτωματικά έτομα, δεν μπορούν να έχουν διαγνσωτική αξία.    
Οι δύο αυτές μορφές μπορεί να αλληλοεπικαλύπτονται προς διαμόρφωση μιας ενδιάμεσης μορφής, της υποξείας ΠΥ.
θεραπεία. Συνιστάται πλήρης απομάκρυνση από τον υπεύθυνο παράγοντα, κα΄τι το οποίο αποδεικνύεται δύσκολο, λόγω της εμμονής των ασθενών, ιδίως μεταξύ εκείνων που εκτρέφουν περιστέρια.  Μπορούν να μειώσουν την επαφή τους με το αντιγόνο, με τη χρήση μασκών, κια ειδική ενδυμασία, ώστε να αποφεύγεται η μόλυνση του δέρματος από τν παθολογικό απράγοντα. Χορηγείται πρεδνιζολόνη 40 mg/Η επιταχύνει τη λύση της κυψελιδίτιδας και, συχνά, χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια σοβαρών οξεών επεισοδίων.