Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι χρόνια παθολογική κατάσταση, που χρειάζεται αδιάλειπτη, ειδική και επιμελή διαχείριση και θεραπεία (φαρμακολογική και μη φαρμακολογική), εάν στόχος είναι η αναχαίτιση της νοσηρότητας και θνητότητάς της. 

ΟΡΙΣΜΟΣ |ορισμός

 ➀ Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια 
Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από διαταραχές της φυσιολογίας των αεραγωγών, όπως [a] περιορισμό της εκπνευστικής ροής, [b] διαταραχές στην ανταλλαγή αερίων και, [c] υπερέκπτυξη του πνεύμνος. Το άσθμα χαρακτηρίζει η φλεγμονή των αεραγωγών και η βρογχική υπεραντιδραστικότητα στην οποία οφείλεται ο βρογχόσπασμος, σπασμός των λείων μυών των βρόγχων, και η απόφραξη των αεραγωγών. Οι χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες |άσθμα |χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια| όπως η XΑΠ, έχουν ως κοινό χαρακτηριστικό την απόφραξη των αεραγωγών, λόγω κυρίως βρογχόσπασμου, το άσθμα, και κυρίως βρογχοστενώσεως, η ΧΑΠ. η βρογχοστένωση επί ΧΑΠ, οφείλεται στο οίδημα του βλεννογόνου των αεραγωγών, την υπερτροφία, υπερπλασία και μεταπλασία των λείων μυϊκών και καλυκοειδών κυττάρων και τη μείωση της ακτινωτής υποστηρίξεως των τοιχωμάτων των αεραγωγών από το περιβάλλον πνευημονικό παρέγχυμα. Σε φυσιολόγικές συνθήκες, η ακτινωτή υποστήριξη εξασφαλίζεται από τις ίνες του συνδετικού ιστού που αποτελούν τα τοιχώματα των κυψελίδων. |Μη αναλογικό διάγραμμα Venn |το κλινικό φάσμα της ΧΑΠ |κλασικοί φαινότυποιη ανοσοπαθολογία της ΧΑΠ|. Στην ΧΑΠ, ο περιορισμός της εκπνευστικής ροής οφείλεται σε δομικές αλλαγές, καταστροφή των τοιχωμάτων των κυψελίδων, με αποτέλεσμα την διαμόρφωση ευρύτερων αεροχώρων, μείωση της πιέσεως ελαστικής επαναφοράς, που εισφέρει στη διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών, έλκοντας τα βρογχικά τοιχώματα (βρογχοστένωση),  με αποτέλεσμα παγίδευση αέρος και υπερδιάταση πνεύμονος.
 Το άσθμα ορίζεται ως πάθηση που χαρακτηρίζεται από αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών, αλλά μπορεί προοδευτικά να εξελιχθεί σε μη αναστρέψιμη απόφραξη, ενώ η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται, κατά κύριο λόγο, από βρογχοστένωση. 

☛ Oρισμοί |ορισμός|
☛ Αιτιολογία |αιτιολογία|
☛ Παθολογική ανατομία: υπερπλασία (: αύξηση του αριθμού) των τραχειοβρογχικών αδένων ιδίως στους μεγαλύτερους αεραγωγούς, αλλά και υπερτροφία (: αύξηση του μεγέθους τους) και μεταπλασία (: εμφάνιση εκεί όπου φυσιολογικά δεν υπάρχουν) στους μικρότερους. παθολογικής συστάσεως, υπερβολική έκκριση βλέννης, που προκαλεί χρόνιο, παραγωγικό βήχα. Μεταπλασία πλακώδους επιθηλίου: αντικατάσταση του φυσιολογικού κυβοειδούς κροσσωτού από πλακώδες επιθήλιο. Απώλεια κροσσών από τα κροσσωτά κύτταρα: μείωση της βλεννοκροσσωτής κάθαρσης, που αποτελεί αίτιο παραγωγικού βήχα. Χρόνια φλεγμονή και ίνωση των μικρών αεραγωγών, την οποία χαρακτηρίζει η παρουσία CD8+ λεμφοκυττάρων, τα ενεργοποιημέναμακροφάγα, και η διήθηση από ουδετερόφιλα (στις παροξύνσεις εμφανίζονται ηωσινόφιλα). Παράγονται προφλεγμονωδεις κυτοκίνες. Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις επάγουν τη χρόνια φλεγμονή.
 Χρονία βρογχίτις (βλέπε: χρον βρογχίτις )
 Πνευμονικό εμφύσημα. εμφύσημα. Οφείλεται σε καταστροφή των κυψελιδικών τοιχωμάτων, που προκαλεί τη διαμόρφωση ευρύτερων αεροχώρων περιφερικά των τελικών βρογχιολίων, με επακόλουθο τη μείωση της πιέσεως ελαστικής επαναφοράς και την υπερδιάταση του πνεύμονος. 
4α. πανβοτρυδιακό εμφύσημα, οι διατεταμένοι αεροχώροι κατανέμονται ομοιομερώς γύρω από τα βοτρύδια.
4β. κεντροβοτρυδιακό ή εγγύς εμφύσημα. διατεταμένοι αεροχώροι, συνδεόμενοι με τα αναπνευστικά βρογχιόλια. -4γ. περιβρογχιολικό ή παραουλώδες. με διατεταμένους τους αεροχώρους στα όρια των παρακείμενων σε υπεζωκότα ή αγγεία λοβιδίων.

φαινότυποι, ΧΑΠ

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπαθεια, ΧΑΠ, είναι τρίτη κατά σειρά συχνότητας αιτία θανάτου (&). Ο επιπολασμός της εξαρτάται από την καπνιστική συνήθεια, την έκθεση σε επαγγελματική, αστική ή ενδοοικιακή ρύπανση, τις γενετικές καταβολές και τις επικρατούσες χωροβιονομικές συνθήκες του υπό μελέτη πληθυσμού. Δεν είναι αξιόπιστη, επομένως, η υιοθέτηση αλλοδαπών στατιστικών δεικτών.  
  Διακρίνεται σε δύο κύριους φαινότυπους, όπως από το 1956 είχε επισημάνει ο Dornholst: ι. τη χρονία βρογχίτιδα και, ιι. το πνευμονικό εμφύσημα. Αποτελούν τα όρια ενός συνεχούς, ονόματι ΧΑΠ, στο οποίο αναγνωρίζεται θεωρητικά άπειρος αριθμός φαινοτύπων που χαρακτηρίζονται από άλλοτε άλλη αναλογία αμιγούς χρονίας βρογχίτιδας ή αμιγούς πνευμονικού εμφυσήματος. Η χρόνια βρογχίτιδα είναι πάθηση των αεραγωγών, των οποίων αποστολή είναι η ενεργητική προσαγωγή φρέσκου αέρος κι η απαγωγή του ήδη χρησιμοποιηθέντος, από το σύστημα ανταλλαγής αερίων.
Το πνευμονικό εμφύσημα, πάθηση του πνευμονικού παρεγχύματος, του οποίου αποστολή είναι η ανταλλαγή αερίων (&, &). Χαρακτηρίζεται από μη αναστρέψιμη επιδείνωση της αποφράξεως στους μικρούς αεραγωγούς, καθώς ή/και από οριστική διάταση των αεροχώρων, λόγω χρόνιας, επιμένοσας φλεγμονής και ιστική αναδιαμόρφωση. Τις σοβαρές και μόνιμες αυτές αλλοιώσεις μεσολαβούν μεταλλοπρωτέασες και άλλα οξειδωτικά μόρια, που  συνεπάγονται ανατροπή της ισορροπίας οξειδωτικών αντιοξειδωτικών, όπως και της ισορροπίας πρωτεασών-αντιπρωτεασών, ενεργοποιημένος αυξητικός παράγοντας, ενεργοποίηση των δενδριτικών κυττάρων και των Τ- βοηθητικών λεμφοκυττάρων (τύπων 1 και2) και την απόκριση μηχανισμών γηράνσεως. Επιπλέον η κάμψη των μακροφάγων στην εξουδετέρωση βακτηριδίων καιτην φαγοκυττάρωση αποπτωτικών κυττάρων μπορεί να επιδιενώσει άλλες φλεγμονώδεις αντιδράσεις.  
Η βαρύτητα της αποφράξεως η ο περιορισμός της εκπνευστικής ροής, που αποτελεί την κεντρική παθοφυσιολογική εκτροπή επί ΧΑΠ, ταξινομείται με βάση τα θεσπισθέντα κριτήρια από την GOLD, σε 4 στάδια βαρύτητας, τα Ι (: ήπια ΧΑΠ, ΙΙ, (μέτρια ΧΑΠ, ΙΙΙ  (σοβαρή ΧΑΠ και iV (βαριά ΧΑΠ +/- αναπνευστική ανεπάρκεια). Η διάκριση των σταδίων, κατά παράδοση, γίνεται με αναφορά στις σπιρομετρικές τιμές FVC (<70% - για τη διάκριση του αποφρακτικού συνδρόμου) και του FEV1 ( για την αποτίμηση του μέτρου της αποφράξεως: Ι:<80%προβ, ΙΙ: 80%>FEV1>50%, III: 50%>FEV1>30%, IV: FEV1<30% +/- αναπνευστική ανεπάρκεια. 
H σπιρομέτρηση, επομένως, αποτελεί κρίσιμης σημασίας διαγνωστικό μέσο και πρέπει να διενεργείται και να ερμηνεύεται από ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό. Συνοδεύεται δε απαραίτητα με έλεγχο της ικανότητας διαχύσεως, ως του μόνο μέσου διακρίσεως της χρόνιας βρογχίδας από το πνευμονικό εμφύσημα.

χρόνια αποφρακτιική πενυμονοπάθεια  

           χρονία βρογχίτιδα       πνευμονικό, εμφύσημα       
FVC                   ↓                            ↓
FEV1             ↓, ↓↓, ↓↓↓,                 ↓, ↓↓, ↓↓↓,    
TLCO                Φ ή ↑                       ↓  

Τρείς παράμετροι, πέραν των μεταβολών αεριδμού και ανταλλαγής αερίων καθορίζουν τη βαρύτητα της ΧΑΠ, την ανοχή στην άσκηση και την έκπτωση της ποιότητας ζωής. Οι πάρταμετροι αυτές είναι: η χρόνια φλεγμονή και η διάχυσή της σε εξωπνευμονικά όργανα, οι παροξύνσεις, οι συννοσηρότητες. Ούτε οι  αποφρακτικού τύπου μείωση σπιρομετρικώνν τιμών ούτε οι διαταραχές ανταλλαγής αερίων μπορούν να μας δώσουν πληροφορίες για το μέγεθος αυτών των παραμέτρων. Είναι φανερό, επομένως,  ότι μια άλλη ταξινόμηση θα ήταν χρησιμότερη στην κλινική πράξη. Έτσι, επινοήθηκε η ομαδοποίηση στον τετράπτυχο πίνακα ABCD, με ή χωρίς την συμπερίληψη των αποικλίσεων των σπιρομετρικών τιμών. Αργότερα, οι σπιορμετρικές τιμές απομακρύνθηκαν από τη μεθοδολογία της ταξινόμησης, ενόσω δεν εισφέρουν  στην αποτίμηση της έντασης των συμπτωμάτων και του κινδύνου παροξύνσεων. Η σπιρομέτρηση, εν τούτοις, παραμένει αναντικατάστατη για την αρχψική διάγνωση, την πρόγνωση και την αποτίμηση της θεραπείας με μη-φαρμακολογικά μέτρα.
Related image Οπότε, όσοι ασθενείς καταχωρούνται στις ομάδες A,B, λαμβάνουν μόνο εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά, αντιχολινεργικά ή/και β2-διεγέρτες, ενώ εκείνοι που καταχωρούνται στις υπομάδες C,D λαμβάνουν επιπλέον και αντιφλεγμονώδη. 

πάχυνση των πνευμονικών αρτηριολίων και ιστική αναδιαμόρφωση. Παρατηρείται επί χρόνιας υποξίας, προκαλεί αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων, πνευμονική υπέρταση, και διαταραχή στην ανταλλαγή αερίων. Η συμβολή του παρεγχύματος στον περιορισμό ροής έγκειται στην απώλεια επαφής των κυψελίδων στα τοιχώματα των αεραγωγών, με αποτέλεσμα την αποσταθεροποίησή τους και την πρώιμη σύγκλεισή τους. Σε μελέτες έχει καταδειχθεί ότι η φλεγμονή στους αεραγωγούς συσχετίζεται με την καταστροφή των κυψελιδικών επαφών, γεγονός που υποδεικνύει τη δράση πρωτεασών, προερχομένων από τα ουδετερόφιλα στις ρήξεις των κυψελίδων (&, &, &
Η αύξηση των αντιστάσεων ροής στους αεραγωγούς κι έτσι, η οριοθέτηση της εκπνευστικής ροής, είναι φαινόμενα πολυπαραγοντικά. Η φλεγμονή των αεραγωγών συνεπάγεται μείωση του αυλού τους, ενώ το εμφύσημα καταστρέφει τις εξαρτήσεις των μικρών αεραγωγών από τα τοιχώματα των παρακείμενων κυψελίδων, που φυσιολογικά τα διατηρούν ανοικτά και ανθίστανται στη δυναμική συμπίεση.       

εικόνα 2.  Tο πνευμονικό εμφύσημα χαρακτηρίζεται από διάταση των τελικών αεροχώρων, των πέρα από τα τελικά βρογχιόλια. με καταστροφή των τοιχωμάτων τους. Οι μικροί περιφερικοί αεραγωγοί χάνουν τη χόνδρινη υποστήριξή τους και βασίζουν τη βατότητά τους στην ακτινωτή στήριξη που τους παρέχουν οι παρακείμενες κυψελίδες (α). Η καταστροφή των κυψελίδων στο εμφύσημα συνεπάγεται απώλεια της πιέσεως ελαστικής επαναφοράς και απώλεια τη προς τα έξω (διατατικής) έλξεως των τοιχωμάτων των αεραγωγών, που, άλλως, θα τα κρατούσε ανοικτά κατά την εκπνοή. Έτσι, προάγεται άλλοτε άλλου μεγέθους σύγκλεισή τους κατά την εκπνοή.   
Οι ασθματικοί, που είναι εκτεθειμένοι σε χρόνιο διερεθισμό, μπορεί, επίσης, να εμφανίσουν παραγωγικό βήχα, και ευρήματα συμβατά με χρόνια βρογχίτιδα, ενώ οι ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα και εμφύσημα, μπορεί να εμφανίσουν αυξημένη βρογχική αντιδραστικότητα, των αεραγωγών, που μπορεί να είναι εν μέρει ή να μην είναι καθόλου αναστρέψιμη (dutch vs british hypothesis). Η ενδοσχέση των δύο αυτών παθολογικών (αποφρακτικών) οντοτήτων αντανακλάται στην επιδημιολογική βιβλιογραφία, καθώς μελέτες έχουν προσανατολιστεί σε ένα ευρύ φάσμα σημείων, που εκτείνονται από την υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών, μέχρι τις μεταβολές της πνευμονικής λειτουργίας, τα αναπνευστικά συμπτώματα των παθολογικών αυτών μορφών. Δεν υπάρχει ΄τέλειος΄ τρόπος να συγκερασθούν τα επιδημιολογικά δεδομένα, εν όψει της ενδοσχέσεως του χρόνιου περιορισμού ροής, κι επομένως, είναι προτιμότερο να αναφερόμαστε σε σύνδρομα: [α] συμπτώματα προσιδιάζοντα άσθμα, με βρογχική υπεραντιδραστικότητα και συριγμό, και [β] μεταβολές τύπου ΧΑΠ στην πνευμονική λειτουργία και χρόνια αναπνευστικά συμπτώματα, γνωρίζοντας ότι δεν υπάρχει σαφής διαχωρισμός μεταξύ των δύο παθολογικών οντοτήτων. Μερικές προσανατολίζονται σε άλλοτε άλλες κλινικές εκβάσεις.
Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια διαγιγνώσκεται προοδευτικά συχνότερα, επειδή έχει ευρήματα, όχι μόνο από το καρδιαγγειακό σύστημα, αλλά, λόγω της συστηματικής φλεγμονής  προκαλεί πληθώρα συνοσηροτήτων από το καρδιαγγειακό, το ΚΝΣ, το μεταβολισμό, την ψυχική σφαίρα και το ερειστικό (οστά και μύες). Η καθημερινή δραστηριότητα τροποποιείται, προκειμένου να αποφευχθεί η δύσπνοια,που μπορεί να επιφέρει ανατροπή της ισορροπίας, μυϊκή αδυναμία, αναπτύσσεται, έτσι, ένας φαύλος κύκλος που οδηγεί σε μείωση της δραστηριότητας.  

H ΕΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗΣ ΧΑΠ. Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια αφορά το 10% του πληθυσμού, ηλικίας >40 ετών. Στα χαρακτηριστικά παθολογοανατομικά ευρήματα συγκαταλέγονται οι δομικές διαταραχές στους μικρούς αεραγωγούς και η καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος [:εμφύσημα]. Οι αλοιωσεις αυτές εισφέρουν στον περιορισμό εκπνευστικής ροής μέσω διακριτών μηχανισμών ή/και σε διαταραχές στην ανταλλαγή αερίων. Η θεραπεία της ΧΑΠ [εξατομικευμένη προσέγγιση] σχεδιάζεται σύμφωνα με τα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, το στάδιο βαρύτητας, τη συχνότητα των παροξύνσεων τις συννοσηρότητες που τη συνοδεύουν και τις απαντήσεις στα διάφορα θεραπευτικά σχήματα. Επιπλέον όμως, άτομα στο ίδιο στάδιο βαρύτητας όπως καταμετρήθηκε με τον βαθμό απόφραξης των βρόγχων ή, καλύτερα, με πολυδιάστατους δείκτες μπορεί να εμφανίζουν πολύ διαφορετικά συμπτώματα και περιορισμούς στην καθημερινή δραστηριότητα και την ποιότητα ζωής. Η έννοια της ελεγχόμενης ΧΑΠ αν και έχει εξαντλητικά μελετηθεί στο άσθμα, δεν έχει ακόμη μελετηθεί στη ΧΑΠ. Πιστεύουμε ότι ένας παρόμοιος έλεγχος, μπορεί να ερείδεται στην επίδραση της ποιότητας ζωής και τη σταθεροποίηση

Η επίδραση είναι μια ταυτοχρονική αντίληψη που μπορεί να μελετηθεί με ερωτηματολόγια, όπως το CAT, ή το κλινικό ερωτηματολόγιο για τη ΧΑΠ. Εναλλακτικά, η επίδραση μπορεί να αξιολογηθεί με τον βαθμό της δύσπνοιας όπως προκύποτουν με αναφορά σε κατηγορικές ή οπτικές κλίμακες, π.χ., της κλίμακας Bοrg, τη χρήση φαρμάκου διάσωσης, το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας, και τον χρώμα των πτυέλων. Τα περιεχόμενα ηωσινόφιλα στα πτύελα τν αποφρακτικών ασθενών εισφέρουν στο θεραπευτικό σχεδιασμό, επίσης.  
Η σταθεροποίηση είναι μια αντίληψη χρονικότητας, για την οποία απαιτείται η απουσία παροξύνσεων και επιδεινώσεων των προαναφερομένων μεταβλητών ή των επιδόσεων στα ερωτηματολόγια. Όθεν ο έλεγχος σταθμίζεται στους άξονες της επίδρασης και της σταθεροποίησης και μπορεί να εισφέρει αποδοτικά στην λήψη αποφάσεων, αναφορικά με την αύξηση ή την μείωση της χορηγούμενης θεραπείας.

dutch vs british hypothesis. 
Τόσο το βρογχικό άσθμα, όσο και η ΧΑΠ και (οι βρογχιολίτιδες) είναι αποφρακτικές παθήσεις των πνευμόνων, απότοκες φλεγμονωδών αλλοιώσεων. Και οι δύο παθήσεις εμφανίζουν παρόμοιες παθολογο- ανατομικές εικόνες, που απολήγουν σε μείωση της εκπνευστικής ροής που στο άσθμα έχει χαρακτήρες βρογχοσπάσμου, που διαρκεί όσο αίρεται αυτόματα ή μετά εφαρμογή κατάλληλης θεραπείας, ενώ στο εμφύσημα έχει χαρακτήρες βρογχοστενώσεως, όχι πλήρως αναστρέψιμη. Το μεν άσθμα χαρακτηρίζεται από βρογχική υπεραντιδραστικότητα, η δε ΧΑΠ, από δομικές αλλοιώσεις στους βρόγχους ή και το πνευμονικό παρέγχυμα. Τα ευρήματα αυτά, επί των οποίων βασίζεται η dutch hypothesis, με την οποία με την οποία καθορίζονται οι φαινότυποι των δύο παθήσεων.  
το ιστορικό. To 1961, οι Orie e al., (Orie NG SH, De Vries K, Tammeling GJ, Witkop J: The host factor in bronchitis. In: Orie NG, Sluiter HJ, editors. Bronchitis Assen, The Netherlands: Royal Van Gorcum. 1961) παρατήρησαν ότι υπάρχουν ασθενείς με εκδηλώσεις άσθματος και ΧΑΠ, ταυτόχρονα και ότι μπορεί να εμπλέκονται κοινοί παθογενετικοί μηχανισμοί. Η άποψη αυτή κλήθηκε ' dutch hypothesis- ολλανδική υπόθεση' και προτάθηκε ο όρος 'χρόνια μη ειδική πνευμονοπάθεια. Η υπόθεση αυτή βασίζεται στην παρουσία γενετικής προδιάθεσης, ατοπικής κατάστασης και υπεραντιδραστικότητας των αεραγωγών, δηλαδή συγκερασμού γενετικών καταβολών και επιδράσεων του περιβάλλοντος. Η γενετική προδιάθεση και η επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων, π.χ., η δράση αλλεργιογόνων, ερεθσιτικών παραγόντων, λοιμώξεων, καπνού και σκόνης προκαλούν την εμφάνιση της χρονίας βρογχίτιδας, του πνευμονικού εμφυσήματος ή του βρογχικού άσθματος. Ο κύριος, αλλά όχι μοναδικός, προκλητικός παράγοντας της ΧΑΠ είναι το κάπνισμα, αλλ΄εν τούτοις μόνο το 15% των καπνιστών εμφανίζουν ΧΑΠ, έτσι, που μπορεί να υποστηριχθεί ότι προσβάλλονται από ΧΑΠ αλλεργικά άτομα που καταναλώνουν καπνό. Σε μια πρόσφατη μελέτη παρατήρησης, διαπιστώσαμε την κατανομή της ΧΑΠ μεταξύ μη, πρώην και νυν καπνιστών, ως εξής μεταξύ ανδρών (γυναικών) : μη: 15.9% (17%), πρώην: 24.5%(49.0%) νυν: 59.6%(35.0%). Επί του συνόλου του δείγματος, από ΧΑΠ έπασχαν το 15.3% (14%). 

Στον αντίποδα, οι Reid et al., το 1965 (Reid L: The Role of Chronic Bronchitis in the Production of “Chronic Obstructive Pulmonary Emphysema”. J Am Med Womens Assoc. 1965; 20: 633–638)αναγνώρισαν ότι η υπερέκκριση στο τραχειοβρογχικό δένδρο (εξιδρωμάτική ή απλή βρογχίτις), ως αποτέλεσμα λοιμώξεως, προκαλεί στους αεραγωγούς στένωση. Η άποψη αυτή αποκλήθηκε 'βρετανική υπόθεση'.και βασίζεςτι σε μεταγενέτερα ευρήματα, κατά τα οποία παρατηρείτια καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος από τη δράση κυτοκινών Th1, από τις πνευμονικές λοιμώξεις
περιεχόμενα