Άσθμα

 Διονυσίου Πύρρου, 1831: Εγκόλπιον Ιατρών

 

 

 

t_commentκλικ

Aπό αιώνες κλινικά αναγνωρισμένο, το βρογχικό άσθμα εξακολουθεί να παραμένει αίνιγμα, κυρίως λόγω της πολυμορφίας των παθοφυσιολογικών μηχανισμών, με τους οποίους εκδηλώνεται, αλλά και εξαιτίας της αδυναμίας αναπτύξεως  αντιπροσωπευτικών  πειραματικών μοντέλων. Τα συμπτώματα του άσθματος περιεγράφησαν από τον Αρεταίο, πριν από 2000 χρόνια. Το άσθμα συγκαταλέγεται μεταξύ των συνδρόμων εκείνων, των οποίων ο ορισμός έχει κατά περιόδους υποστεί επανειλημμένες τροποποιήσεις.Το άσθμα έχει αναγνωρισθεί από την εποχή της πρώιμης αστικοποιήσεως κι έχει περιγραφεί λεπτομερώς από Ιατρούς του 19ου αιώνα (►). Ο William Osler,  στην περισπούδαστη μονογραφία του Principles and Practice of Medicine” σημειώνει ότι το άσθμα οφείλεται σε σύσπαση των λείων αναπνευστικών μυών των τοιχωμάτων των αεραγωγών, οίδημα του βλεννογόνου και παχύρρευστες τραχειοβρογχικές εκκρίσεις που πλημμυρίζουν τον αυλό των βρόγχων, θέτοντας, έτσι, τις βάσεις της σύγχρονης παθοφυσιολογίας του άσθματος.
import_contacts Κατά τον ακόμη παραδεκτό ορισμό, το άσθμα θεωρείται χρόνια φλεγμονώδης πάθηση, που χαρακτηρίζεται από αυξημένη αντιδραστικότητα των βρόγχων σε διάφορα μη ειδικά ερεθίσματα, φαρμακολογικά, όπως η ισταμίνη, η μεταχολίνη, η μαννιτόλη ή φυσικά, όπως η άσκηση και η εισπνοή κρύου αέρα, εκφράζεται με μεταβλητής εντάσεως μείωση της εκπνευστικής ροής  και  συνοδεύεται από δύσπνοια, αίσθημα συσφίξεως στο θώρακα, ιδίως τη νύκτα ή τις πρωϊνές ώρες, βήχα κι απόχρεμψη. Την τελευταία δεκαετία, συγκεντρώθηκε τεράστιος όγκος βιβλιογραφικών δεδομένων, τα οποία επιβάλλουν τροποποιήσεις στη νοσογραφική περιγραφή της παθήσεως.Προσβάλλει κάθε ηλικία και των δύο φύλων, με ιδιαίτερη προτίμηση τα ανήλικα αγόρια και τις ενήλικες γυναίκες. Οι λόγοι της επηρρέπειας αυτοί δεν είναι γνωστοί, αλλά αναζητούνται σε γενετικούς, ορμονικούς, περιβαλλοντικούς και κοινωνικούς παράγοντες.   Εκτός από τις λειτουργικές διαταραχές, οι οποίες μόνο, μέχρι πρόσφατα, αποτυπώνοντο  στον ορισμό της παθήσεως, αναζητούνται άλλα συνοδά φαινόμενα, όπως [α] η μεταβλητή ηωσινοφιλία αίματος και  πτυέλων, αποκαλυπτικά διάχυτης φλεγμονής  των  αεραγωγών.  Παλαιότερα, η  φλεγμονή  αναζητείτο  μόνο στις  νεκροψίες  ασθενών  που κατέληγαν από βαρειά κρίση άσθματος, αλλά, μετά την εισαγωγή του ινοβρογχοσκοπίου, επιβεβαιώνεται σταθερά, στις βρογχοκυψελιδικές εκπλύσεις και στα βιοπτικά δείγματα βλεννογόνου ασθενών (ακόμη και) με ήπιο, διαλείπον άσθμα.  Πιστεύεται, ότι η φλεγμονή αποτελεί το βασικό  παθολογοανατομικό υπόστρωμα, υπεύθυνο για την οργάνωση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας  και  την  εγκατάσταση  και συντήρηση του βρογχοσπάσμου.Στην πρώϊμη και όψιμη φάση  του  άσθματος, διακριβώνεται η πρωτογενής δράση των  σιτευτικών και των ηωσινοφίλων κυττάρων, που ασκείται μέσω της ικανότητάς τους να απελευθερώνουν σειρά μεσολαβητών, που επάγουν ηωσινοφιλική ή λεμφοκυτταρική φλεγμονή. Τα μακροφάγα, τοπικώς ενεργοποιούμενα και τα Τ-λεμφοκύτταρα, δευτερογενώς προκαλούμενα, διαδραματίζουν ουσιώδη ρόλο στην ολοκλήρωση των ανοσολογικών αντιδράσεων, με την επεξεργασία ειδικών κυτοκινών, την απελευθέρωση προσχηματισμένων ή κατ' επίκλιση  σχηματιζομένων μεσολαβητών, την ενεργοποίηση του συμπληρώματος και τη διέγερση νευρογενών μηχανισμών. Στις επακόλουθες παθολογοανατομικέςμεταβολές συμπεριλαμβάνεται η πλακώδης μετάπλαση των επιθηλιακών κυττάρων, το οίδημα του  βλεννογόνου, οι  παθολογικές ως προς την ποσότητα ή/και την ποιότητα τραχειοβρογχικές εκκρίσεις, η υπερτροφία (=αύξηση  του μεγέθους), η υπερπλασία (=αύξηση του πλήθους τους) και η μεταπλασία (=επέκταση προς τα περιφερικά βρογχιόλια) των λείων μυϊκών ινών του τραχειοβρογχικού δένδρου, η πάχυνση  της  βασικής  μεμβράνης  και η  προσέλευση κυττάρων φλεγμονής μεταξύ των οποίων  ηωσινόφιλα  και  ουδετερόφιλα. Η καταστροφή των επιθηλιακών κυττάρων αποδίδεται στην τοξική δράση που ασκούν ορισμένοι μεσολαβητές, οι οποίοι  απελευθερώνονται από τα ενεργοποιούμενα ηωσινόφιλα στις περιοχές φλεγμονής κι έχει σοβαρές συνέπειες μεταξύ των οποίων: Α. αύξηση της διαπερατότητας, λόγω της οποίας επιτρέπεται η βαθύτερη διείσδυση αλλεργιογόνων στους υποβλεννογόνιους σχηματισμούς, όπου και τα ελεύθερα πέρατα των νευρικών απολήξεων, που, διερεθιζόμενα, ευθύνται για το συσφιγκτικό αίσθμα στο θώρακα. B. Απώλεια  του  επιθηλιακού, χαλαρωτικού παράγοντος,-epithelia derived relaxant factor- του επιθηλίου, που δρα ως μυοχαλαρωτικό.Γ. Απώλεια του ενζύμου ουδέτερης νευροπεπτιδάσης που αδρανοποιεί βρογχοσπαστικά πεπτίδια.Δ. Απελευθέρωση κυτοκινών, που επάγουν τις φλεγμονώδεις εξελίξεις και,Ε. Έκθεση  νευρικών απολήξεων,  που συνεπάγονται ευκολώτερη ενεργοποίηση νευρικών αντανακλαστικών, που ερμηνεύει το σύμπτωμα του συσφιγκτικού αισθήματος στο θώρακα.Σε διαχρονικές μελέτες, που αφορούν, ιδίως, ασθματικούς ασθενείς με περιορισμένη ανταπόκριση σε κατάλληλα θεραπευτικά σχήματα, έχει υποτεθεί ότι ο χαρακτήρας αναστρεψιμότητας  των  συμπτωμάτων και της εκπτώσεως της αναπνευστικής ροής μπορεί να επισκιάζεται από μια προοδευτικά ολοκληρούμενη βλάβη, που απολήγει στην εγκατάσταση μόνιμης, πλέον, μειώσεως της εκπνευστικής ροής και σταθερής  παρουσίας  συμπτωμάτων. Η σταθεροποίηση των κλινικοεργαστηριακών στοιχείων αποδίδεται στην προοδευτική οργάνωση της φλεγμονώδους εξιδρώσεως και στην εναπόθεση κολλαγόνου στο διάμεσο πνευμονικό χώρο. Ηωσινοφιλική -ιδίως- φλεγμονή που συνεπάγεται διάχυτη στένωση των αεραγωγών που απολήγει σε μείωση της εκπνευστικής ροής που κυμαίνεται ανά βραχυπρόθεσμα διαστήματα αυτόματα ή ως αποτέλεσμα της θεραπείας και οφείλεται σε διαφορετικής εντάσεως βρογχόσπασμο των λείων μυών, οίδημα του βλεννογόνου και βύσματα εκκρίσεων στο τραχειοβροαγχικό δένδρο. Οι διαταραχές αυτές είναι αποτέλεσμα απελευθερώσεως αγγειοδραστικών ουσιών, όπως η ισταμίνη, τα λευκοτριένια ή οι προσταγλανδίνες, που παράγονται κατά την εξέλιξη των αλλεργικών-φλεγμονωδών αντιδράσεων.Αποδοτικά θεραπευτικά σχήματα για το άσθμα προτάθηκαν κατά το 2ο μισό του 20ου αιώνα, με την ανακάλυψη των βρογχοδιασταλτικών δράσεων της αδρεναλίνης και τωναντιφλεμονωδών δράσεων της ενέσιμης κορτιζόνης, το 1950 (►). Απαιτήθηκαν περίπου 20, επιπλέον, χρόνια, προκειμένου να αποδειχθεί η επίδραση των εισπνεόμενων κορτικοειδών στο χρόνιο άσθμα (►) και επιπλέον είκοσι χρόνια προκειμένου να αναγνωρισθούν τα ωφελήματα από τη χορήγηση συνδυασμών, LABA και ICS (►).

ΟΡΙΣΜΟΣ [βλ.: ορισμός]: Το άσθμα είναι χρόνια φλεγμονώδης.... |ορισμός|
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ...βλέπε: Παθογένεια
ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΤΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ Κατά την εισπνοή ενός αλλεργιογόνου, καταγράφονται δύο είδη αμέσου αντιδράσεως:[α] η πρώιμη φάση της υπερευαισθησίας και, [β] η όψιμη αντίδραση. Κατά την πρώτη, την πρώιμη, ο συριγμός άρχεται εντός λεπτών, και συγκρίνεται με το σχηματισμό του ερυθήματος/σκληρίας στις αντιδράσεις του δέρματος. Περαιτέρω δύσπνοια και συριγμός εμφανίζεται 6-9 ώρες (όψιμη φάση), μετά την εμφανιση της πρώιμης φάσεως. [βλέπε για το ρόλο των Τ-λεμφοκυττάρων στο αλλεργικό άσθμα]. Τα σιτευτικά κύτταρα..... Ο ρόλος άλλων κυττάρων τη φλεγμονής στην παθογένεια του άσθματος όπως των ουδετεροφίλων κια των μακροφάγων, δεν έχςι καθοριστεί επακριβώς. Υπάρχουν πολύπλοκες αντεπιδράσεις μεταξύ νευρικού ελέγχου των αεραγωγών και της φλεγμονής, επίσης.
ΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ |ιστική αναδιομόρφωση|ιστική αναδιαμόρφωση. |

 

Βλέπε: 

|Άσθμα 2|Σύνοψη - Μέρος 1ο|Σύνοψη - Μέρος 2ο|Σύνοψη - Μέρος 3ο|Σύνοψη - μέρος 4ο|Περίληψη|εισαγωγή|
γενικά|επιδημιολογία|φυσική ιστορία-φαινότυποι|κλινική εικόνα|ενδογενές/εξωγενές|
|αιτιολογία|άσθμα| φλεγμονή|παθογένεια|παιδικό άσθμα|δοκιμασίες δερματικής προκλήσεως| |radioallergosorbent test RASTEST|άσθμα ενηλίκων|ταξινόμηση|άσθμα μετά από άσκηση|άσθμα ή ΧΑΠ: ένα δυσεπίλυτο πρόβλημα|άσθμα, ΧΑΠ ΑCOS|βρογχική αντιδραστικότητα|ισοδύναμο άσθματος|παθοφυσιολογία|
|παθολογική ανατομία|φλεγμονή-εκπνεόμενο ΝΟ|βιοδείκτες|απόφραξη αεραγωγών|ο ρόλος των μικρών αεραγωγών| επαγγελματικό άσθμα|άσθμα των αρτοποιών - baker's asthma| Σύνδρομο δυσλειτουργίας αντιδραστικών βλεννογόνων (Reactive airways dysfunction syndrome, RADS)|απεικόνιση||άσθμα και βρογχεκτασίες| ελεγχόμενο άσθμα|το δυσίατο άσθμα|ο ρόλος των ηωσινοφίλων στο άσθμα|διαχείριση του άσθματος|άσθμα και εγκυμοσύνη|άσθμα και παχυσαρκία|άσθμα και γαστροισοφαγική παλινδρόμηση|άσθμα και εξωπνευμονικές παθήσεις ενηλίκων|άσθμα και ψυχολογικές καταπονήσεις|άσθμα και αυτοκτονίες|άσθμα και οστεοπόρωση|ενδοκρινικοί παράγοντες και άσθμα|εμμηνόπαυση και άσθμα|εξ ασκήσεως άσθμα|βρογχόσπασμος|οξύς βρογχόσπασμος| άσθμαάσθμα και ρινίτις|διαχείριση του άσθματος|παρόξυνση vs ανέλεγκτο άσθμα |έλεγχος του άσθματος α' |έλεγχος του άσθματος  β'|θεραπεία του άσθματος| βαρύτητα του άσθματος||κορτικοειδοανθεκτικό άσθμα||βρογχική θερμοπλαστική|η βρογχοσκόπηση στη διάγνωση του άσθματος|άσθμα και CCL18||υπόθεση της υγιεινής|μικροβιακή έκθεση ως μέσον αποτροπής ατοπικού άσθματος|μικροβιακή έκθεση|μοριακή απομίμηση|μεθοδολογία της ταλαντοσιομετρίας | σύστημα εξαναγκασμένης ταλαντοσιομετρίας|μηχανικός αερισμός επί ασθματικής κρίσεως|||||

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ. To άσθμα είναι φλεγμονώδης πάθηση των αεραγωγών που χαρακτηρίζεται από ιστική αναδιοαμόρφωση των αεραγωγών. Η φλέγμονή προέρχεται από διήθηση πολυμορφοπυρήνων, σιτευτικών κυττάρων και ηωσινοφίλων. Στα γενετικώς επηρεπή άτομα, η φλεγμονή αυτή μπορεί να διεγείρει συμπτώματα τα οποία, εν γένει, είναι απότοκα του κυμαινόμενης εντάσεως και διάρκειας βρογχοσπάσμου που αναστρέφεται αυτόματα ή, συχνότερα, μετά θεραπεία. Η φλεγμονή αυτή συνδέεται, επίσης, με τη βρογχική αντιδραστικότητα σε μεγάλη ποικιλία μη ειδικών ερεθισμάτων, μεταξύ των οποίων, φυσικά, όπως  η εισπνοή κρύου αέρα και η άσκηση ή χημικά, όπως η εισπνοή μεταχολίνης ή μαννιτόλης. Ο προτεινόμενος αυτός ορισμός του άσθματος  υποστηρίζεται από τα παθοφυσιολογικά και κλινικά ευρήματα της παθήσεως. Η ποικιλότητα και η διακύμανση της διαταραχής της ροής δια των αεραγωγών, υπό την επίδραση των βρογχοδιασταλτικών και γλυκοκορτικοειδών, είναι παράγοντες που διακρίνουν το άσθμα από άλλες παθήσεις των βρόγχων. |άσθμα και παραρινοκολπίτιδα|
 

ΑΣΘΜΑ: ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ. 
Τα ευρήματα από την Tucson Children’s Respiratory Study συνηγορούν στην αναγνώριση τριών φαινοτύπων στο παιδικό άσθμα:
[α] σποραδικά επεισόδια συριγμού, κατά τη βρεφική ηλικία, αλλά όχι μετά την ηλικία των 3 ετών. Τα παιδιά αυτά δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό άσθματος, ή ατοπίας, και, εν γένει, έχουν καλή πρόγνωση. 
[β] ο δεύτερος φαινότυπος αφορά σε νήπια ή παιδιά των πρώτων τάξεων του σχολείου, των οποίων οι ασθματικές εκδηλώσεις ακολουθούν ιογενείς λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος.
[γ]. Ο τρίτος φαινότυπος είναι ο επίμονος, ατοπικός συριγμός, που περιγράφεται σε παιδιά που εξακολουθούν να εμφανίζουν συρίττοντες μέχρι την ηλικία των 10 έτων κια, στα οποία, αναγνωρίζεταια ατοπία και βρογχική υπεραντιδραστικότητα [βλ. παιδικό άσθμα]. Πολλά απιδιά βιώνουν ευνοϊκή έκβαση με σποραδικές υποτροπές κατά την εφηβεία.
Στους παράγοντες κινδύνου για την εξέλιξη της παθήσεως προς την ενήλικη ζωή, περιλαμβάνονται η πρώιμη εγκατάσταση με σοβαρά συμπτώματα, η πτωχή πνευμονική λειτουργία και η βρογχική αντιδρατικότητα. Παρατηρείται συνηθέστερα στα κορίτσια με ατοπία. Οι περισσότεροι ενήλικες με ήπιο-προς μέτριο άσθμα, εμφανίζονται να έχουν συμπτώματα της ίδιας βαρύτητας και η υποστοφή του άσθματος ενηλίκων είναι σπάνια. Αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών μπορεί να αναπτυχθεί σε μη καπνιστές, με άσθμα, ιδίως σε εκείνα τα άτομα, με σοβαρά συμπτώματα και υπερέκκριση βλέννης.
Οι καπνιστές-ασθματικοί εμφανίζουν ταχύτερη ετήσια μείωση της πνευμονικής λειτουργίας.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ [βλ.: κλινική εικόνα]
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ.
Το άσθμα μπορεί να ταξινομηθεί, ανάλογα με τη βαρύτητα και την αιτιολογία του. 
►βαρύτητα. τΗ βαρύτητα του άσθματος μπορεί να βαθμονομηθεί με βάση τη συχνότητα κια σοβαρότητα των συμπτωμάτων, και τις μετρήσεις των παραμέτρων λειτουργικού ελέγχου της αναπνοής, πριν από την έναρξη τηςθεραπείας ή από το επίπεδο της θεραπείας που απαιτείται γιατην επίτευξη του ελέγχου του (πίνακας ). 
►αιτιολογία. Το 1947, ο Rackeman διάκρινε το άσθμα σε ενδογενές κι εξωγενές.  
ΣΥΝΟΔΕΥΤΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ.
♦άσθμα και παραρινοκολπίτιδα
♦Βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση. Η κλινική αυτή οντότητα προσδιορίζεται από τα επόμενα μείζονα συμπτώματα: [α] υποτροπιάζοντα επεισόδια πνευμονικών διηθημάτων με ηωσινόφιλα, ευαίσθητα στα γλυκοκορτικοειδή. [β] χαρακτηριστικές, κεντρικής εντοπίσεως, βρογχεκτσσίες. [γ]μερικές φορές υψηλή συγκέντρωση ηωσινοφίλων περιφερικού αίματος (>1000). [δ] αυξημένη συνολική IgE και ειδική IgE, μερούμενη με RAST, και IgG (ιζηματίνες), ανοσοαντιδράσεις έναντι aspergillus fumigatus και, [ε] ο ασπέργιλλος μπορεί, μερικές φορές, να είνια παρόν στα πτύελα. Τα ευρήματα αυτά, κατευθύνουν προς το σοβαρό άσθμα, που συνήθως δικαιολογούν τη μακροπερίοδη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών 
♦Σύνδρομο Chrurg Strauss. Πρόκειται για κοκκιωματώδη και νεκρωτική αγγειΐτιδα. Είναι σπάνια μορφή άσθματος, που χαρακτηρίζεται για:
-τη βαρύτητα των αναπνευστικών συμπτωμάτων,
-τα επίπεδα της ηωσινοφιλίας (:συνήθως >1500 /mm3) και,
-την παρουσία των εξωπνευμονικών εκδηλώσεων (νευρολογικών και δερματικών). Συχνά είναι ανθεκτικό στη θεραπεία με γλυκοκρτικοειδή από του στόματος και απαιτεί τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών.