Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα: εισαγωγή, δοκιμασία Bernstein, επιπλοκές από το αναπνευστικό,  -χρόνιος βήχας , -άσθμα, - άσθμα -αιτιολογία -ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση συστηματική σκλήρυνση| σύνδρομο CREST| ΓΟΠ ιδιοπαθών  μυοπαθειών| θεραπεία

---

εισαγωγή

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι κοινή, αλλά και πολύπλοκη πάθηση με πολλές επιπλοκές, πέραν του οισοφάγου (βλέπε: ορισμός). Εκδηλώνεται με αίσθημα καύσου στον οισοφάγο, που οφείλεται στην ανάρροια όξινου γαστρικού υγρού και γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Λέγεται ότι περίπου 50% των Αμερικανών αναφέρουν το σύμπτωμα τουλάχιστον μια φορά/μήνα, με το 25% εξ αυτών καταφεύγουν στην υπερβολική χρήση αντιόξινων 3 ή περισσότερες φορές τον μήνα. Σε ποσοστό 4-7%, αναφέρουν καθημερινά συμπτώματα. Πρόσφατες μελέτες έχουν καταδείξει ότι η ετήσια δαπάνη της θεραπείας της ΓΟΠ είναι μεγαλύτερη των 8 δισ. δολαρίων. 

Στη φυσιολογία της παθήσεως (βλ. παθοφυσιολογία) περιλαμβάνεται παροδική χάλαση του κάτω σφιγκτήρος του ισοφάγου (ΚΣΟ) ιδιαίτερα, μετά τα γεύματα, που επιτρέπει την προώθηση όξινου γαστρικού περιεχομένου να εισέρχεται στον αυλό του οισοφάγου και να προκαλεί βλάβη στον βλεννογόνο των επηρρεπών ατόμων. Στυς κύριους παράγοντες που καθορίζουν το μέγεθος της βλάβης συμπεριλαμβάνεται η διάρκεια της επαφής και η επιθηλιακή αντίσταση στην προσβολή, καθώς, επίσης, και παράγοντες άλλοι, πλην της οξύτητας. Η διάρκεια της επαφής εξαρτάται από τα επεισόδια των αναρροιών και της ικανότητας της οισοφαγικής περιστάλσεως, που -υπό φυσιολογικές συνθήκες- απάγουν το περιεχόμενο της ανάρροιας. 

παθοφυσιολογία. Ο κρίσιμος παράγοντας στην παθοφυσιολογία της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρομήσεως είνια η παθολογική ανάρροια γαστικού υγρού, πολύ χαμηλού pH. Σε μερικές περιπτώσεις, η ανάρροια οφείλεται σε χάλαση ή ατονία του καρδιακού σφιγκτήρος του οισοφάγου, αλλά άλλοι έχουν αυξημένη ενδοκοιλιοακή πίεση, που υπερνικά τις αντιστάσεις του σφιγκτήρος. μπορεί, επίσης, να οφείλονται και σε διαταραχές της φυσιολογικής άμυνας που υπάρχει στο βλεννογόνο του οισοφάγου, όπως η καθυστέρηση καθάρσεως των οξέων από τον βλεννογόνο του οισοφάγου, καθυστερημένη γαστρική εκένωση, και μειωμένη αντίσταση του βλεννογόνου και, δεν αποκλείεται, μερικές τροφές (όπως τα λιπαρά εδέσματα, τα καρυκεύματα, το πιπέρι, το σκόρδο και τα κρεμύδια, το αλκοόλ, η σοκολάτα, ο καφές, το τσάι, οι κόλες) και μερικά φάρμακα (όπως τα αντιχολινεργικά, τα βαρβιτουρικά, η κοφεΐνη, η διΥδροπυριδίνη, και οι αποκλειστές ασβεστίου, τα οιστρογόνα, η νικοτίνη, η προγεστερόνη, η τετρακυκλίνη, και η θεοφυλλίνη) να ευνοούν την χάλαση του οισοφάγου. Μερικές τροφές (το πορτοκάλι και οι χυμοί προτοκαλιού, το τοματόζουμο, ο καφές) και φάρμακα  ο σίδηρος , η κινιδίνη και το Κ+) προκαλούν άμεσο διερεθισμό του σφογκτήρος. 

διάγνωση. Το σημανικότερο διαγνωστικό εργαλείο είναι η κλινική εικόνα, η προσεκτική λήψη του ιστορικού του ασθενούς και η η καταγραφή των προκλητικών παραγόντων. Στους ασθενείς με ήπια συμπτωματολογία δεν χρειάζεται η προσφυγή σε πολύπλοκότερες διαγνωστικές εξετάσεις και η κλινική δοκιμή με ομεπραζόλη μπορεί να υποστηγρίξει τη διάγνωση.  Περαιτέρω διαγνωστιοκός έλεγχος απαιτείται σε εκείνους τους ασθενείς που δεν απαντούν στη θεραπεία, που προσέρχονται με σοβαρότερα συμπτώματα, όπως δυσφαγία, και απώλεια βάρους, ή που αναφέρουν παρατεταμένης διάρκειας συμπτώματα.  H απεικόνιση μετά βαριούχο γεύμα είναι φτηνότερη της ενδοσκοπήσεως Αλλά δεν ε΄χει στον ίδιο βαθμό ευαισθησία και ειδικότητα, ως προς τη διάκριση του οισοφάγου Barrett από την οισοφαγίτιδα.

Η ενδοσκόπηση είναι η προτιμότερη επιλογή, για την επισκόπηση και τη βιοψία του βλεννογόνου για οισοφαγίτιδα, όπως ο οισοφάγος Barrett, αν και ο βλεννογόνος μπορεί να φαίνεται σχεδόν φυσιολογικός σε πολλές περιπτώσεις ασθενών με ήπια πάθηση. Η κατάποση κάψουλας που φέρει κάμερα, είναι μια νέα τεχνολογία, για την επισκόπηση του βλεννογόνου (Pillcam ESO).

 Εικόνα 1. Εικόνες που παραλαμβάνονται μέσω της Pill cam ESO.  Η εξέταση είναι λιγότερο παρεμβατική από την οισοφαγοσκόπηση και ολοκληρώνεται σε περίπου 20 λεπτά, στο Ιατρείο. Εικόνες του οισοφάγου εκφορτώνονται μέσω αισθητήρων που τοποθετούνται στο θώρακα του ασθενούς, που συνδέονται μ΄εναν συλλέκτη κι επεξεργαστή δεδομένων. Η κάψουλα αποβάλλεται με τα κόπρανα. 

Η 24-ωρη περιπατητική pHμετρία είναι χρήσιμη σε ασθενείς με συνεχιζόμενα συμπτώματα χωρίς ευρήματα οισοφαγικής βλέβης, ή επί ασθενών με υποτροπιάζοντα συμπτώματα μετά ολοκλήρωση της αγωγής, ή ασθενείς με άτυπα συμπτώματα, όπως θωρακαλγία ή αναπνευστικά συμπτώματα.  Η μανομετρία του οσιοφάγου πρέπει να διενεργείται σε όλους τους ασθενείς που είναι υποψήφιοι για αντιαναρροϊκή επέμβαση.   

Οι ασθενείς με ΓΟΠ εμφανίζονται με ποικιλία κλινικών εικόνων, που εκτείνονται από τα οισοφαγικά συμπτώματα με/χωρίς βλάβη στον βλεννογόνο μέχρι την εικόνα βλάβης του βλεννογόνου χωρίς συμπτώματα, ή με περιορισμένο αριθμό συμπτωμάτων με εκτεταμένες εξωοιοσφαγικές εκδηλώσεις. Στα τυπικά συμπτώματα επί ΓΟΠ συμπεριλαμβάνεται το αίσθημα οπισθοστερνικού καύσου, που ακτινοβολεί προς τον λαιμό. Συχνά παρατηρείται ανάρροια των γαστρικών όξινων περιεχομένων μέχρι το στόμα, οπότε αναφέρονται συμπτώματα δυσάρεστης γεύσεως. Τα συμπτώματα επιδεινώνονται με τα πλούσια σε λιπαρά γεύματα,  στην ύπτια θέση, μετά από βαριά γεύματα ή κατανάλωση καπνού, και κατανάλωση προϊόντων κίτρου. Από όλα τα συμπτώματα επί ΓΟΠ, εκείνο του αισθήματος οπισθοστερνικού καύσωνος και της ανάρροιας γαστρικού περιεχομένου έχουν την μεγαλύτερη ειδικότητα στη διάγνωση της ΦΟΠ. 

Η διάγνωσή της βασίζεται στα ενδοσκοπικά ευρήματα, την καταγραφή του pH, τις ακτινολογικές εξετάσεις, και τη κλινική θεραπευτική δοκιμασία της άρσεως της ανάρροιας όξινου περιεχομένου. Αρχικά δοκιμάζονται αναστολείς αντλίας πρωτονίων, όπως ομεπραζόλη, Χ1 ή 2 Η.,  ενώ μερικοί συγγραφείς προτείνουν μιά χορήγηση την ημέρα, επί 4-8 εβδομάδες. Ατυχώς δεν υπάρχουν οριστικά συμπεράσματα που να υποδεικνύουν το βέλτιστο φάρμακο, τη δόση του, και τη διάρκεια της χορηγήσεως, αλλά, εν τούτοις, σε πολλές εργασίες έχει επιβεβαιωθεί η απόδοση της προηγούμενα προταθείσας αγωγής. Στους ασθενείς που δεν πετυχαίνουν άρση των συμπτωμάτων τους, παρά τη χορήγηση της προαναφερόμενης θεραπείας, ή σε εκείνους με ασυνήθη ή επείγουσα συμπτωματολογία (απώλεια βάρους, δυσφαγία), προγραμματίζονται για ενδοσκόπηση προς αποκλεισμό άλλων αιτιολογικών, και για τον έλεγχο του βαθμού της βλάβης του βλεννογόνου. Η ενδοσκόπηση επιχειρείται, επιπλέον, σε ασθενείς με παρατεταμένης διάρκειας ενοχλήματα για τον αποκλεισμό οισοφάγου του Barrett. Η ενδοσκόπηση δεν έχει ικανή ευαισθησία για την ΓΟΠ καθώς σε πολλές μελέτες έχει αναγνωρισθεί ότι 30-40% των ασθενών με αίσθημα καύσου, πάσχουν από διαβρωτική οσοφαγίτιδα. 

Η μέτρηση του οισοφάγειου pΗ μέσω ενδαυλικού συστήματος, είναι μια εναλλακτική μέθοδος διαγνώσεως της ΓΟΠ. Ο ανιχνευτής τοποθετείται 5 cm πάνω από τον μανομετρικά εντοπισμένο οισοφάγειο σφιγκτήρα και την συνεχή καταγραφή του pH στον απώτερο οισοφάγο, κατά τη διάρκεια της ορισμένης χρονικής περιόδου.  Πρόσφατες βελτιώσεις της τεχνικής επιτρέπουν την καταγραφή του pH μέσω ασύρματου κυκλώματος που στερεώνεται στον οισοφάγο. Η καταγραφή ορίζεται 48ωρη. Τα συμπτώματα του ασθενούς καταγράφονται ταυτόχρονα, έτσι, ώστε να διευκολυνθεί η συσχέτιση των τιμών με τα επεισόδια όξινης παλινδρόμησης. Στους περιορισμούς της εξετάσεως περιλαμβάνεται η άρνηση του ασθενούς και η αναπαραγωγιμότητα της μεθόδου, που μπορεί να κυμαίνεται στο 85% των ασθενών με αναπνευστικά συμπτώματα και το γεγονός ότι με την μέθοδο αυτή μετράται μόνο η όξινη παλινδρόμηση. Η συνδυασμένη μέθοδος εμπεδήσεως με τη μέτρηση του pH θα διευκρινίσει το ρόλο της μη όξινης παλινδρομήσεως. 

  Η μελέτη μετά λήψη βαριούχου γεύματος μπορεί αν διευκρινίσει τις ανατομικές ανωμαλίες που εισφέρουν στη διαμόρφωση του συνδρόμου, αλλά είναι περιορισμένης αξίας στη διάγνωση της ΓΟΠ χωρίς συμπτώματα, καθώς στερείται ευαισθησίας για τις παθήσεις του βλεννογόνου. 

Στις δοκιμασίες προκλήσεως περιλαμβάνονται η έγχυση 0.1 Ν υδροχλωρικού οξέος στον οισοφάγο (δοκιμασία Bernstein). Ως θετική αποβαίνει η δοκιμασία κατά την οποία αναπαράγονται τα τυπικά συμπτώματα του ασθενούς. Η δοκιμασία αυτή είναι υψηλής ευαισθησίας για τη παλινδρόμηση, αλλά διενεργείται μόνο σε περιπτώσεις όπου το pH δεν είναι διαθέσιμο.  

επιπλοκές απο το αναπνευστικό

 Οι αναπνευστικές εκδηλώσεις της όξινης παλινδρομήσεως περιλαμβάνουν το βρογχικό άσθμα, βήχα, πνευμονική ίνωση, και πνευμονία (βλέπε πίνακα 1). 

άτυπα συμπτώματα και σημεία επί ΓΟΠ

παρακείμενα όργανα	αναπνευστικο
φαρυγγίτις, βράγχος φωνής, μεταβολές της χροιάς της φωνής, ωτίτις, παραρινοκολπίτις, κοκκίωμα των φωνητικών χορδών, υπογλωττιδική στένωση, λαρυγγίτις, καρκίνος του λάρυγγος, βήχας	άσθμα, βήχας, ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση, χρονία βρογχίτις, πνευμονία, ανεξήγητη θωρακαλγία, υπνοαπνοϊκό σύνδρομο, οδοντικές διαβρώσεις

[1] χρόνιος βήχας

βλέπε: διαγνωστικός αλγόριθμος, ως κλινικό σύμπτωμα

 Ο χρόνιος βήχας είναι σύμπτωμα που καταγράφεται στο 3-40% του πληθυσμού.  Στις συχνότερες αιτίες του περιλαμβάνεται το άσθμα, η ΓΟΠ και η ρινίτις. Περίπου 20% των μη καπνιστών, με χρόνιο βήχα, και φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος, έχουν ΓΟΠ είτε ως μοναδικό αίτιο του βήχα τους ή σε συνδυασμό με άλλα αίτια χρόνιου βήχα, Η παθοφυσιολογία του βήχα που επάγεται από ΓΟΠ δεν έχει διεξοδικά διερευνηθεί, αλλά εμπλέκονται μικροεισροφήσεις, στις οποίες οφείλεται η έκθεση του βρογχικού δένδρου σε οισοφαγικά όξινα περιεχόμενα, λόγω της ΓΟΠ, καθώς επίσης και το δια του πνευμονογαστρικού διαμεσολαβούμενου τραχειοβρογχικού αντανακλαστικού. Η έκθεση του τραχειοβρογχικού δένδρου σε γαστροοισοφαγικό περιεχόμενο, προκαλεί απ΄ευθείας ερεθισμό στους υποδοχείς του βήχα, στους μεγάλους και μικρούς αεραγωγούς, μέσω του πνευμονογαστρικού ν. Το τραχειοβρογχικό αντανακλαστικό έχει θεωρηθεί ότι προκαλεί επαγόμενο από την ΓΟΠ βήχα με διάφορους τρόπους. Η διέγερση των αισθητικών νευρικών απολήξεων του βήχα μπορεί να μεταδθεί προς και από το κέντρο του βηχός, μέσω του πνευμονογαστρικού ν. Οι νευρικές ώσεις μπορεί, επίσης, να διαβιβαστούν μέσω των κενρομόλων ινών του πνευμονογαστρικού προς τον ΚΝΣ όπου διεγείρουν την έκκριση νευροδιαβιβαστών στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα, ικανών να προκαλέσουν βήχα. Τέλος, η διέγερση νευρικών απολήξεων στον οισοφάγο μπορεί να προωθήσουν ώσις κατ΄ευθεία προς την τραχεία προκαλώντας βήχα, ανεξάρτητα από τη διαμεσολάβηση του ΚΝΣ.   Στους ασθενείς με χρόνιο βήχα αναγνωρίζεται δυσκινησία του οισοφάγου και μπορεί να αποτελεί μείζων, υποεκτιμούμενο  αίτιο επαγόμενου από την ΓΟΠ βήχα και παριστά νέα δυνατότητα διαχειρίσεως των δύστροπων περιπτώσεων. 
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ως αίτιο βηχός. Συμπτώματα που παρταπέμπουν σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και δυσλειτορυγία του οισοφάγου είναι κοινά σε ασθενείς με χρόνιο βήχα, όλων των ομάδων ηλικιών, ενώ η συχνή κλινική παρατήρηση ότι η θεραπεία της ΓΟΠ απολήγεισ σε άρση του βήχα, είναι απόδειξη αιτιολογικής συσχετίσεως.  Η παθογένεια του οφειλόμενου στη ΓΟΠ βήχα δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, αλλά είναι δυνατόν ότι οι μικροειροφήσεις που επισυμβαίνουν επί ΓΟΠ, αποτελούν έναυσμα ερεθισμού των υποδοχεών του βηχός στην φαρυγολαρυγική περιοχή, όπου, όπως είναι γνωστό, συρρέουν υποδοχείς του βήχα. Οι μικροεισροφήσεις, επίσης, γαστροοισοφαγικού περιεχομένου στο τραχειοβρογχικό δένδρο, και η διέγερση του νευρικού οισοφαγο-τραχειοβρογχικύ αντανακλαστικού, φαίνεται ότι, διαδραματίζει κρίσιμο αιτιοπαθογενετικό ρόλο. Ο σχετιζόμενος με το γαστρο-οισοφαγικό αντανακλαστικό βήχας, συνδέεται με τη χάλαση του κάτω σφιγκτήρος του οισοφάγου, κια συνήθως, συμβαίνει κατά τη λήψη τροφής (:μεταγευματικός βήχας), κατά την ομιλία, και κατά την έγερση. Παρ΄όλο ότι πολλοί ασθενείς αναφέρουν αίσθημα κάυσου, δυσφαγία, πονόλαιμο, δυσφωνία, περίπου το 1/3 των ασθενών με συνδεόμενο με ΓΟΠ βήχα, δεν έχουν άλλα συμπτώματα. Στην κλινική διερεύνηση της ΓΟΠ περιλαμβάνεται η 24-ωρη μέτρηση του pH του οισοφάγου, η οποία, όμως εισφέρει σε περιορισμένο βαθμό, στην διερεύνιση των αιτίων του βήχα, επειδή είναι αδύνατοι προγνωστικοί παράγοντες της εκβάσεως της θεραπείας και συνήθως επιφυλάσσεται για ασθενείς με επίμονο βήχα, παρά την συστηματική θεραπεία, ή επί επικείμενης πλέον παρεμβατικής θεραπείας. Σε πρόσφατες μελέτες έχει συμπερανθεί ότι η δυσκινησία του οισοφάγου και η μη όξινη ΓΟΠ μπορεί να είναι ενισχυτικοί παράγοντες για τον συνδεόμενο με ΓΟΠ βήχα, αν και δεν υπάρχουν επρκή δεδομένα για την υπσοτήριξη παρόμοιων ερευνητικών προσπαθειών στα πλαίσια της διερευνίσεως του επίμονου βήχα. 

  κλινική εικόνα

Η πιθανότητα της ΓΟΠ ως αίτιο βηχός είναι υψηλή, επί συνυπάρξεως τυπικών συμπτωμάτων, όπως η οπισθοστερνική καυσαλγία, η δυσάρεστη γεύση, και η ανάρροια. Η παρουσία βήχα ως πρώτη εκδήλωση ΓΟΠ δεν είναι σπάνια, ακόμη και απουσία καυσαλγίας.  Συνήθως πρόκειται για νυκτερινό βήχα, αν και η σχέση αυτή είναι δύσκολο να αποδειχτεί. Οι ασθενείς με βήχα οφειλόμενο σε μικροεισοροφήσεις μπορεί να εμφανίζεται με περισσότερα συμπτώματα παλινδρομήσεως συνήθως εμφανιζόμενα πριν την έλευση του βήχα. Σημειώνεται ότι ο βήχας μπορεί να προκαλέσει ανάρροια, περιπλέοκοντας περαιτέρω, την κατάσταση. 

  διάγνωση

Δεν υπάρχουν διαγνωστικά πρότυπα για τον επαγόμενο από ΓΟΠ βήχα, αλλά ο αποκλεισμός συνήθων αιτίων του βήχα, όπως το άσθμα και η ρινική καταρροή είναι ουσιώδης. Ο καλύτερος τρόπος να αποδοθεί ο βήχας στη ΓΟΠ είναι η άρση του μετά θεραπεία για την ΓΟΠ, όπως έχει δειχθεί σε σειρά κλινικών δοκιμών. 

Η 24-ωρη pHμετρία του οισοφάγου είναι ο πλέον αξιόπιστος δείκτης με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, για τη διάγνωση του εκ ΓΟΠ βηχα, με θετική και αρνητική διαγνωστική αξία 89% και 100% αντίστοιχα. Παθολογικές τιμές στη μέτρηση του pH περιλαμβάνουν συχνότερες καταγραφές επεισοδίων ανάρροιας, μειωμένους χρόνους καθάρσεως του όξινου περιβάλλοντος, και αυξημένους χρόνους εκθέσεως στην οξύτητα. Εν τούτοις, η παθολογική έκβαση της μετρήσεως του pH δεν διασφαλίζει ποιοί ασθενείς με βήχα και παθολογικό pH θα απαντήσει στη θεραπεία. Σε μια πρόσφατη μελέτη, 11 από τους 117 ασθενείς με παθολογικό pH δεν απάντησαν στη θεραπεία με ομεπραζόλη. Μερικοί με φυσιολογική καταγραφή οξύτητας, δηλαδή χωρίς παθολογική παλινδρόμηση μπορεί, επίσης, να έχουν ΓΟΠ ως αίτιο του χρόνιου βήχα τους. Στους ασθενείς αυτούς διαπιστώνεται σχέση μεταξύ της εκδηλώσεως του βήχα και της περιόδου όπου το pH οισοφάγου βρισκόταν <4 παρ΄όλο το φυσιολογικό χρόνο παλινδρομήσεως. 

  Η ενδοσκόπηση μπορεί να  αποκαλύψει τις βλαπτικές συνέπειες της ΓΟΠ στον βλεννογόνο, αν και έχει μικρή σημασία στη διαγνωστική αξιολόγηση του εκ ΓΟΠ βήχα. Η οισοφαγική μανομετρία έχει, επίσης, περιορισμένη σημασία αν και μπορεί να επικουρεί τη μέτρηση του pΗ σε επιλεγμένες ομάδες πληθυσμού. 

άσθμα

 Η παθοφυσιολογία του άσθματος κατανοείται στη βάση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Η σχέση μεταξύ ΓΟΠ και άσθματος (βλέπε:  άσθμα και ΓΟΠ) τεκμηριώνεται σε πληθώρα μελετών, με τις οποίες δείχνεται η υψηλή  επίπτωση της όξινης παλινδρομήσεως στον οισοφάγο ασθματικών ασθενών. όπως και η παρατηρούμενη βελτίωση σε μερικούς ασθματικούς, μετά θεραπεία με ομεπραζόλη. Ποσοστό 80% των ασθνεών με άσθμα, φαίνεται ότι, πάσχουν από ΓΟΠ, καθώς, συκριτικά με υγιείς μάρτυρες, έχουν μειωμένη πίεση κατώτερου οισοφάγειου  σφιγκτήρα, ποερισσότερα επεισόδια όξινης ανάρροιας, και χρειάζονται περισσότερο χρόνο για την κάθαρση του οισοφάγου από όξινες εισροές. σε μια μεγάλη μελέτη δείχτηκε μεγαλύτερη επίπτωση άσθματος σε ασθενείς με οισοφαγίτιδα και μεγαλύτερη επίπτωση συμπτωμάτων ΓΟΠ, μεταξύ ασθματικών. Σε μια προοπτική μελέτη, έχει δειχθεί ισχυρή σχέση μεταξύ άσθματος και ΓΟΠ, στην ν οποία φαίνεται ότι όχι μόνο η προκάρδια καυσαλγία είναι συνήθης στους ασθματικούς, αλλά και ότι συνδέεται με τις μελλοντικές εισαγωγές τους στο Νοσοκομείο. Σε μια πολυεθνικλή μελέτη στην Ευρώπη δείχτηκε ότι οι ασθενείς με νυκτερινά συμπτώματα ΓΟΠ ήταν πιθανότερο να διαγνωστούν ως ασθματικοί και εμφάνιζαν ευρήματα βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, σύμφωνα με τις τιμές PEFR που καγέγραψαν. 

  Ο μηχανισμός, μέσω του οποίου η ΓΟΠ προκαλεί άσθμα είναι, ουσιωδώς, άγνωστος, αλλά η πλέον αποδεκτή θεωρία σχετίζεται με την ικανότητα της όξινης παλινδρομήσεως να προκαλεί βρογχική αντιδραστικότητα. Αυτό, φαίνεται ότι, προκαλείται μεσω μικροεισροφήσεων, αντανακλαστικών μέσω του πνευμονογαστρικού πο ενεγοποιούνται από τον οισοφάγο, καθώς και επιγενής φλεγμονή. `Η αλληλεπίδραση των μηχανισμών αυτών φαίνεται ότι, απολήγουν στην ανάπτυξη βρογχικής αντιδραστικότητας. Ειδικότερα, οι μικροεισροφήσεις μπορεί να οδηγήσουν σε φλεγμονή των αεραγωγών, μέσω βλάβης των επιθηλιακών κυττάρων του βλεννογόνου, εκ των οποίων απελευθερώνονται κυτοκίνες της φλεγμονής, που συνεπάγονται αύξηση του τόνου του πνευμονογαστρικού. Από το πνευμονογαστρικό διαμεσολαβούμενα αντανακλαστικά τόξα -οφειλόμενα σε όξινη παλινδρόμηση- έχουν καταδειχθεί σε πολλούς ασθενείς, όπως φαίνεται από μελέτες στις οποίες συσχετίζεται το άσθμα με την ΓΟΠ. Η PEFR καταγράφεται μειωμένη στους ασθματικούς μετά πρόκληση με όξινη έγχυση κι έχει βρεθεί ότι η χορήγηση παρασυμπαθητικολυτικής ατροπίνης  καταργούσε την απάντηση στις εγχύσεις οξέων. Αναγνωρίζεται επίταση της  βρογχικής αντιδραστικότητας, εκτιμούμενη με την μέτρηση της ΡEFR στα 50% VC, μετά έγχυση 0.1 Ν HCl στον  οισοφάγο, απάντηση που μπορεί να ανασταλεί με προθεραπεία με ατροπίνη, γεγονός που, περαιτέρω, μαρτυρά την εμπλοκή του πνευμονογαστρικού ν. Τα χρησιμοποιούμενα για τη θεραπεία του άσθματος φάρμακα μπορούν να παροξύνουν την παλινδρόμηση και να επιδεινώσουν την κατάσταση, καθώς έχει δειχθεί ότι οι β2-διεγέρτες προκαλούν δοσοεξαρτώμενη μείωση της πιέσεως του ΚΣΟ και των περισταλτικών κινήσεων οισοφάγου. Μελέτη πεχαμετρίας οισοφάγου, επί των αποτελεσμάτων των από του στόματος στεροειδών επί της παλινδρομήσεως ασθματικών ασθενών έδειξε σημαντική αύξηση του χρόνου επαφής όξινου περιεχομένου, τόσο στο εγγύς, όσο καιστο απώτερο άκρο του οισοφάγου. Αλλά δν διαπιστώθηκε επίταση των συμπτωμάτων άσθματος ή ΓΟΠ ή ενίσχυση των γαστρικών εκκρίσεων, αλλά τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής έχουν περιορισμένη αξία, λόγω του μικρού μεγέθους δείγματος. 

η διάγνωση του στη ΓΟΠ οφειλόμενου άσθματος

  Η διάγνωση του στη ΓΟΠ οφειλόμενου άσθματος βασίζεται, κυρίως, στην κλινική εικόνα. Όπως στο εκδηλούμενο με ήχα χρόνιο άσθμα, τα συμπτώματα της ΓΟΠ μπορεί να απουσιάζουν. Η, έτσι, ονομαζόμενη "κλινικώς σιωπηρή ΓΟΠ" αναδείχτηκε σε μια μελέτη, στην οποία 62% των ασθματικών είχαν όξινη παλινδρόμηση, κατά την διενέργεια πεχαμετρίας οισοφάγου, χωρίς κλινικά συμπτώματα.     

ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση

Η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση, ΙΠΙ,  είναι σοβαρή μορφή διάμεσης πνευμονοπάθειας, άγνωστης αιτιολογίας, που έχει συσχετιστεί με ΓΟΠ, όπως έχει επανειλημμένα δειχτεί σε επιδημιολογικές και μελέτες παρατηρήσεως, όπως επίσης και πειραματικές διατάξεις, ιδίως με ΙΠΙ (&, &). 

Η ιστολογική εικόνα της παθήσεως χαρακτηρίζεται από διάμεση ίνωση, φλεγμονή και μεταβολές τύπου "μελιττοκηρύθρας" που καλύπτονται από υγιές πνευμονικό επιθήλιο. Διάφορες πειραματικές πρωτοβουλίες αναλήφθηκαν ήση από τη δεκαετία του 1950, από τις οποίες καταδείχτηκε η ικανότητα της όξινης παλινδρομήσεως να προκαλεί παρόμοιες παρεγχυματικές διαταραχές. Σε μια ελεγχόμενη μελέτη, στην οποία εντάχθηκαν ασθενείς με διαβρωτική οισοφαγίτιδα, συγκρίθηκαν με υγιείς μάρτυρες, για την αναγνώριση επιπλοκών από τον λάρυγγα, τον φάρυγγα, τους παραρίνιους κόλπους και τους πνεύμονες. Οι ασθενείς με διαβρωτική οισοφαγίτιδα βρέθηκαν να έχουν μεγαλύτερη επίπτωση πνευμονοπαθειών, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονικής ινώσεως, υπό κίνδυνο 1.36. Περαιτέρω διασύνδεση της ΓΟΠ με την ΙΠΙ αποδείστηκε σε μια μελέτη, στην οποία αναδείχθηκε ότι η επίπτωση της ΓΟΠ ήταν σημαντικά υψηλότερη σε ασθενείς με αποδειγμένη ΙΠΙ, καθώς δείχτηκε ότι οι 16 από τους 17 ασθενείς με ΙΠΙ είχαν παθολογική έκθεση σε όξινη παλινδρόμηση, συγκριτικά με τους 4 από τους υγιείς-μάρτυρες. Οι παθογενετικές συσχετίσεις της ΙΠΙ και, γενικότερα, στις διάμεσες πνευμονοπάθειες  με την ΓΟΠ δεν είναι δεν έχουν διευκρινιστεί απόλυτα. Από μερικούς υποστηρίζεται ακόμη και το ενδεχόμενο εντελώς διαφορετικών παθολογικών οντοτήτων, ενώ από άλλους ότι η ΓΟΠ είναι δευτεροπαθής διαταραχή της  ΙΠΙ και άλλων μορφών διαμέσων πνευμονοπαθειών. Οφείλεται, εν  γένει στην σημαντική αύξηση της αρνητικής ενδοθωρακικής πιέσεως, λόγω της περιοριστικής μεταμορφώσεως του ινωτικού πνεύμονος. Οι μεταβολές αυτές οδηγούν σε απόκλιση των οργάνων του μεσοθωρακίου, έλξη του οισοφάγου, χάλαση του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρος,με συνέπεια μικροεισροφήσεις γαστρικού περιεχομένου(&).
ΓΟΠ και πνευμονική ίνωση επί σκληροδέρμσατος. Οι διάμεσες πνευμονοπάθειες επί ασθενών με συστηματική σκλήρυνση είναι σοβαρό αίτιο αυξήσεως της νοσηρότητας και θνητότητας (&). Η ΓΟΠ θεωρείται ότι εισφέρει στην παθογένεση της διάμεσης πνευμονοπάθειας, ενώ, συγχρόνως επάγεται από τη συστηματική σκλήρυνση |ΓΟΠ και συστηματική σκλήρυνση |ΓΟΠ επί ιδιοπαθών και μη, φλεγμονωδών μυοπαθειών|.
 

θεραπεία 

 βλέπε: θεραπεία.  Γενικά υπάρχει περιορισμένος αριθμός μελετών, αναφορικά με ασθενείς με εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις ΓΟΠ, όπως ο χρόνιος βήχας, το άσθμα, η ΙΠΙ και οι μεταβολές της φωνής. Στην πλειονότητά τους είναι μη ελεγχόμενες και δεν απευθύνονται σε μακροπερίοδη διαχείριση της ΓΟΠ.  Η θεραπεία βασίζεται στις υιοθετούμενες αρχές για τη θεραπεία της καυσαλγίας και της διαβρωτικής οισοφαγίτιδας, τα ευρήματα από μελέτες παρατηρήσεως και την κλινική εμπειρία. Φαίνεται, γενικά, ότι σε ασθενείς με εξωοιοσοφαγικές εκδηλώσεις της ΓΟΠ πρέπει να χορηγείται θεραπεία με υψηλόγερες δόσεις ιδιαίτερα αναστολείς αντλίας πρωτονίων, π.χ., ομεπραζόλη, Χ2 ημερησίως, και επί μεγαλύτερο διάστημα χορηγήσεως. προς επίτευξη πλήρους άρσεως των συμπτωμάτων, συγκριτικά με ασθενείς με καυσαλγία και διαβρωτική οισοφαγίτιδα, (συνήθως 8 εβδομάδες). Η ομεπραζόλη χορηγείτια αρχικά με 20 mg Χ1 Η, και αυξάνεται κατά 20 mg μετά θεραπεία 4 εβδομάδων, για 3 μήνες, ή μέχρις ότου η έκθεση του οισοφάγου σε όξινο υλικό επιστρέψει στο φυσιολογικό. Η αποκατάσταση της εκθέσεως του οισοφάγου σε όξινο pH, απέληξε σε αποκατάσταση των πνευμονικών προβλημάτων στο 70% των ασθενών. Σε αναλογία περίπου 30% των ασθενών χρειάζεται η χορήγηση μεγαλύτερων δόσεων ομεπραζόλης, προς αποκατάσταση της ομοιοστασίας του οισοφάγου και σε πολλούς ασθενείς η θεραπεία πρέπει να παρατείνεται για διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών. Πρέπει να επισημανθεί ότι απαιτείται πλήρης αποκατάσταση της ομοιοστασίας του οισοφάγουν, προκειμένου να αρθούν τα συμπτώματα από το αναπνευστικό. 

θεραπεία πνευμονικών συμπτωμάτων, οφειλόμενων στη ΓΟΠ

 Συνήθως χορηγούνται αναστολείς αντλίας πρωτονίων, Χ2 ημερησίως, πριν από το πρωινό και βραδυνό γεύμα, επί 2-3 μήνες. Οι περισσότεροι ασθενείς απαντούν ικανοποιητικά στη θεραπεία αυτή, αν  και πολλοί χρειάζονται μακροπερίοδη αγωγή, πέραν των 3 μηνών. Οι ασθενείς με αρχικά ικανοποιητική, αλλά αργότερα ατελή απάντηση στο προαναφερόμενο σχήμα, πρέπει να συνεχίσουν την αγωγή τους επί 4-8 εβδομάδες, επιπλέον. Εάν η απάντηση δεν είναι ικανοποιητική, επανελέγχεται ο ασθενής με παρατεταμένη πεχαμετρία, προς εκτίμηση της επάρκειας της καταστολής γαστρικής εκκρίσεως, και περιορισμο της εκθέσεως του εγγύς και άπω οισοφάγου. Εάν η καταστολή της όξινης παραγωγής είναι ατελής, απαιτείται πρόσθετη θεραπεία.

  Συμπερασματικά, η θεραπεία της ΓΟΠ με θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων Χ2, προκειμένου να εξασφαλιστεί ότι η έκθεση σε γαστρικό οξύ δεν θα υπερβαίνει την 1 ώρα κατά τη διάρκεια της νύκτας. Η χρήση των προκινητικών παραγόντων δεν αποτελεί συνήθη τακτική στη θεραπεία της ΓΟΠ και των εξ αυτής εξωοιοσαγικών επιπλοκών. Οι ασθενείς με εξωοισοφαγική ΓΟΠ συνήθως έχουν χρόνια συμπτώματα και απαιτούν μακροπερίοδη θεραπεία, Η δόση των αναστολέων αντλίας πρωτονίων και οι αντιαναρροϊκές επεμβάσεις εξατομικεύονται για τη διαχείριση συμπτωμάτων και την επούλωση του βλεννογόνου. Τρέχοντα δεδομένα συνηγορούν ότι η μακρποπερίοδη θεραπεία είναι ασφαλής και αντοχή ή ταχυφυλαξία είναι ιδιαίτερα σπάνια.   

---

---

Θεραπεία. Οι θεραπευτικές επιλογές κατευθύνονται στην αναστροφή των παθοφυσιολογικών συνεπειών της ανάρροιας και σ΄αυτές περιλαμβάνονται η μείωση της οξύτητας του γαστρικού υγρού, η βελτίωση της γαστρικής εκκενώσεως, η αύξηση της πιέσεως στη γαστροοισοφαγική συμβολή, στην ενίσχυση της οισοφαγικής καθάρσεως, και την προστασία του οισοφγικού βλεννογόνου. Στις θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνονται: [α] στους ασθενείς συνιστάται η λήψη αντιόξινων, ανταγωνιστών των υποδοχέων 2 της ισταμίνης, που αντενδ΄θκνυνται σε όσους τελούν υπό θεραπεία με θεοφυλλίνη και ανταγωνιστών  αντλίας πρωτονίων. [β] φαρμακοθεραπεία με υψηλές δόσεις μειώσεως της οξύτητας. [γ] αντιαναρροϊκές επεμβάσεις ή ενδαυλικές θεραπείες.