Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contacts βλέπε: διαταραχές αναπνοής επί νευρομυϊκών παθήσεων| ΓΟΠ επί μυοπαθειών|
☛Σημεία κακής προγνώσεως  Ηλικία<20 ή >50· οξεία εγκατάσταση σε ηλικιωμένους· συνεχής και επιδιενούμενος πόνος· νυκτερινός πόνος· επίταση του πόνου στην κατακεκλιμμένη θέση· πρωινή δυσκαμψία· πυρετός, νυκτερινοί ιδρώτες, απώλεια βάρους· ιστορικό κακοήθειας· ραχιαίος πόνος· αμφοτερόπλευρα ή μεταναστευτικά συμπτώματα· νευρολογικές διαταραχές· χωλότητα· διαταραχές του σφιγκτήρος·πρόσφατη ή τρέχουσα λοίμωξη ανσοκαταστολή από φάρμακα ή πάθηση· κοιλιακή μάζα. 

☛A. ανοσολογικές μυοπάθειες Οι μη ανοσολογικές μυοπάθειες διαφέρουν από εκείνες που χαρακτηρίζονται από μυϊκό πόνο, από εκείνες με έκδηλη μυαλγία, κράμπες, παράλυση και μυοσφαιρνουρία. Συνοδεύονται από μειώσεις στην μυϊκή μάζα και διαταραχή στη μυϊκή ισχύ. Στις συνδεόμενες με υπερθυρεοειδισμό, υπερπαρθυρεοειδισμό και διαταραχές των επινεφριδίων, η κινάση της κρεατινίνης είναι συνήθως φυσιολογική, αν και αυξάνεται, Χ10-Χ100 επί υποθυρεοειδισμού. Στις επαγώμενες από φάρμακα μυοπάθειες, η κινάση της κρεατινίνης μπορεί να είναι φυσιολογική (κορτικοειδή) ή ελαφρά αυξημένη (διουρητικά, l-τρυπτοφάνη), ή σημαντικά αυξημένη (αντιπιδαιμικά, κυκλοσπορίνη, χλωροκίνη, αμιοδαρόνη, κολχικίνη, βινκριστίνη, και κορτικοειδή). Με την ΗΜΓ δια βελόνης αναγνωρίζονται ινιδισμοί και θετικά, οξύαιχμα κύματα (τοξική μυοπάθεια) ή μυοτονικές εκκενώσεις (ιατρογενείς, τοξικές ή ενδοκρινικές μυοπάθειες). Οι ενδοκρινικές μυοπάθειες δείχνουν μικρή αστάθεια της μυϊκής μεμβράνης ή παθολογική αυτόματη δραστηριότητα. Ιστολογικά, επικρατούν τα μακροφάγα, αλλά όχι τα λεμφοκύτταρα.
☛Παθογένεια: Ιδιοπαθείς,  φλεγμονώδεις μυοπάθειες
 Η ΠΜ, ΔΜ και η μυοσίτις εγκλείστων σωματίων είναι δευτεροπαθείς σε μια αυτοάνοση εξέλιξη πιθανόν επαγόμενη από μυϊκή βλάβη. Η σχέση τους με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, αυτοαντισώματα, αντιγόνα του συστήματος ιστοσυμβατότητας, μυοτοξικότητα διαμεσολαβούμενη από Τ-λεμφοκύτταρα (επιβραδυνόμενη υπερευαισθησία) ή μεσολαβούμενη από το συμπλήρωμα μικροαγγειοπάθεια, υποστηρίζουν την υπόθεση ότι οι ΙΦΜ οφείλονται σε αυτοάνοση πάθηση. Αυτοαντισώματα ανιχνεύονται στον ορό της πλειονότητας των ασθενών όπως το Jo1, που είναι και το ευρύτερα μελετηθέν. Φαίνεται ότι ο σχηματισμός anti-Jo-1 δεν είναι, απλά, το αποτέλεσμα της μυϊκής φλεγμονής αλλά συνδέεται στενά με την παθογένεια της ΔΜ/ΠΜ. Η υπόθεση της αντιγονικής επαγωγής περιλαμβάνει: 1. άμεση αντεπίδραση με το RNA ιών, 2. μοπριακή μίμηση και, 3. αντιιδιοτυπική απάντηση αντισωμάτων έναντι πρωτεϊνών ιών. Κατά μιά άλλη υπόθεση περιλαμβάνει την αναγνώριση μερικών ίδιων πρωτεϊνών, τροποποιημένων, ως αλλοτρίων. Το ανοσολογικό σ΄συτημα, αλλά όχι ο μυς, θεωρείται ότι είναι ο τόπος παρουσιάσεως του αντιγόνου. Συγκρίματα διαφόρων συνθετασών tRNA συμπεριγέρονται ως χημοκίνες, που παριστούν μικρούς χημοελκυστές που εμπλέκονται στην κυκλοφορία των λεμφοκυττάρων. Αυτό αποτελεί πρόσθετο παράγοντα για την υπερέκφραση του σήματος μεταγραφής με αναβαθμοσμένες κυτοκίνες, επί ΔΜ και ΠΜ.
Οι μυϊκές ίνες είναι, συνήθως, αρνητικές στο MHC (αντιγόνα τάξεως 1), που αναβαθμίζεται, κάτω από ορισμένες παθολογικές καταστάσεις. Επί ΠΜ, σχεδόν όλες οι μυϊκές ίνες αποτελούν στόχο των CD8+ (κυτοτοξικών Τ-λεμφοκυττάρων). Μέχρι το 50% των CD8+ λεμφοκυττάρων ενεργοποιούνται και η πλειονότητα των CD4+ και CD8+ κυττάρων είναι κύτταρα μνήμης. Τα ενεγοποιημένα κυτοτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα εμπεριέχουν περφορίνη και κοκκία γρανζύμων τα οποία στρέφονται κατά των μυϊκών ινών. Ο μείζων κυτοτοξικός μηχανισμός επί ΠΜ και στην μυοσίτιδα των εγκλείστων σωματίων φαίνεται ότι ακολοθυθεί τη διαδορμή μέσω της περφορίνης και όχι εκείνης, μέσω των Fas-Fas λιγανδινών. Ειδικότερα, η μυοσίτιδα των εγκλείστων σωματίων εμφανίζει, μερικά χαρακτηριστικά:
-τα έγκλειστα αντιδρούν με αντισώματα, αναγνωρίζοντας το φωσφρυλιωμένο τ και β αμυλοειδές, την περεσενιλίνη ή άλλες πρωτεΐνες που συγκεντρώνονται στον εγκέφαλο των ασθενών με νόσο Alzheimer
-η έκφραση του MHC Ι είναι μεγίστη στις προσβεβλημένες μυϊκες ίνες και στο παρακείμενο εξίδρωμα.
- στους μύες των ασθενών με μυοσίτιδα εγκλείστων σωματίων επιμένει κλωνικός περιορισμός των υποδοχέων των Τ-κυττάρων.
Επί ΠΜ, ο βασικός στόχος είναι το ενδοθήλιο των τριχοειδών και η βασική απάντηση είναι χυμική. Τα συνδεδεμένα αντισώματα ενεργοποιούν το συμπλήρωμα, και μπορεί να σημειωθεί βλάβη των τριχοειδών πριν την εμφάνιση μεταβολών λόγω της φλεγμονής. Η έκφραση του MHC I συνήθως περιορίζεται στις περί το έλυτρο ίνες και συνήθως συντίθενται από Β και CD4+ λεμφοκύτταρα και μακροφάγα.
☛Β. μη ανοσολογικές μυοπάθειες
 Η παθογένειά τους εξαρτάται από την αιτιολογία τους. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η παθογένεια δεν έχει πλήρως κατανοηθεί. Υπάρχουν ενδείξεις, κατά τις οποίες η αλκοολική μυοπάθεια δεν οφείλονται σε διαιτητικά ελλείμματα αλλά, μάλλον, σε απ΄ευθείας επίδραση της αιθανόλης ή των μεταβολιτών της στις συγκεντρώσεις του mRNA, με απόληξη τη μείωση της συνθέσεως πρωτεϊνών. Επίσης, σε θεραπεία με κροτικεοιδή, μπορεί να παρατηρηθεί αυξημένος καταβολισμός πρωτεϊνών, επί μυοπαθειών εκ κορτικοθεραπείας. 
☛Θεραπεία  Η θεραπεία εκλογής είναι τα κορτικοειδή μόνα τους ή σε συνδυασμό με αζαθειοπρίνη, μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη, κυκλοφωσφαμίδη, και μυκοφαινολικό οξύ. Δεν υπάρχουν επαρκείς διπλές-τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο κλινικές δοκιμές για την αξιολόγηση της θεραπείας με κορτικοειδή, αλλά φαίνεται ότι τα φάρμακα αυτά επιφέρουν σημαντική βελτίωση στην έκβαση των ασθενών με ΙΦΜ, παρ΄όλο ότι ούτε τα κορτικοειδή, μόνα τους, ή σε συνδασμό με άλλα ανοσοκατασταλτικά έχουν την ικανότητα να να εξασφαλίσουν πλήρη υπσοτροφή της παθήσεως κια, τουλάχιστον το 1/3 των ασθενών καταλήγουν σε οριστική περιορισμένη ή εκτεταμένη ανικανότητα. Η παροχημένη ηλικία και η εμπλοκή με νεοπλάσματα αποτελούν επιδεινωτικούς παράγοντες. Η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρινών, η συνολική χορήγηση ακτινοβολίας, η πλασμαφαίρεση και η θωρακική παροχέτευση είτε δεν έχουν επαρκώς αξιολογηθεί σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές ή έχουν αποδειχθεί πολύ περιορισμένης αποδοτικότητας. Η συχήτηση αναφορικξά με την απόδοση θεραπευτικών εφαρμογών του μορίου HLA-G του συστήματος MHC που σχετίζεται με ειδικές προσεγγίσεις, όπως η μεταμόσχευση μυοβλαστών ή η εφαρμογή αντιφλεμονώδους θεραπείας, εν γένει. Προκειμένου να εκτιμηθεί η συνολική επίδραση της μυοσίτιδας, πρέπει να επινοηθούν δείκτες βλάβης, όπως η κινάση της κρεατινίνης, που είναι ένας αξιόπιστος δείκτης της δραστηριόττηας τόσο της ΠΜ, όσο και της ΔΜ, αν και δεν παριστά τον άμεσο στόχο της θεραπείας. Διεθνείς ομάδες εργασίας έχουν προτείνει το δείκτη MITAX (:myositis intention to treat index) τον MYOACT (: myositis clinical assessment visual analog scale) και τον MDI (: myositis damage index), προκειμένου να βελτιωθεί η παρακολούθηση και η έκβαση της εφαρμοσμένης θεραπείας. Αναμένεται ότι η χρήση τηων δεικτών αυτών, θα βελτιώσει την απόδοση τη συνέπεια, και την αξιοπιστία, των μλέτρων που εφαρμόζονται για την καθήλωση της παθήσεως, και των παθογενετικών εξελίεων σε ασθενείς με μυοσίτιδα.
Οι μη ανοσολογικές μυοπάθειες είναι, εν γένει, αναστρέψιμες, από τη στιγμή που διακόπτεται η επίδραση του αιτιολογικού παράγοντος, ή μετά την επιτυχή θεραπεία της ενδοκρινικής διαταραχής.
Η θεραπεία της ρευματοπειδούς αρθρίτιδας έχει μεταβληθεί δραστικά, τις τελευταίες δεκαετίες.
.
⇒ΓΟΠ επί ιδιοπαθών και μη φλεγμονωδών μυοπαθειών. Η μυϊκή αδυναμία που παρατηρείται στους οισοφαγικούς και φαρυγγικούς μύες, επί ιδιοπαθών και μη φλεγμονωδών μυοπαθειών επιτρέπει μικροεισροφήσεις, ιδίωε κατυά την κατάκλιση με γαστρικό περιεχόμενο με αποτέλεσμα την πρόκληση χημικήγς βρογχίτιδας ή/και βρογχιολιτίδων. Επομένω, η ΓΟΠ πρέπει να εντιμετωπίζεται σθεναρά σε περιπτπώσεις μυοπαθειών
 

Βιβλιογραφία.
1. Amato AA and Griggs RC (2003) Treatment of idiopathic inflammatory
myopathies. Current Opinion in Neurology 16(5): 569–575.
2. Bohan A and Peter JB (1975) Polymyositis and dermatomyositis.
New England Journal of Medicine 292: 344–347; 403–407.
3. Chinoy H, Ollier WE, and Cooper RG (2004) Have recent
immunogenetic investigations increased our understanding of
disease mechanisms in the idiopathic inflammatory myopathies?
Current Opinion in Rheumatology 16(6): 707–713.
4. Dalakas MC and Hohlfeld R (2003) Polymyositis and dermatomyositis.
Lancet 362(9388): 971–982.
5. Figarella-Branger D, Civatte M, Bartoli C, and Pellissier JF (2003)
Cytokines, chemokines, and cell adhesion molecules in inflammatory
myopathies. Muscle and Nerve 28(6): 659–682.
6. Hengstman GJ, van Engelen BG, and van Venrooij WJ (2004)
Myositis specific autoantibodies: changing insights in pathophysiology
and clinical associations. Current Opinion in Rheumatology 16(6): 692–699.
7. Hengstman GJD and van Engelen BGM (2004) Polymyositis, invasion
of non-necrotic muscle fibres, and the art of repetition. British Medical Journal 329: 1464–1467.
8. Hoogendijk JE, Amato AA, Lecky BR, et al. (2004) 19th ENMC
international workshop: trial design in adult idiopathic inflammatory
myopathies, with the exception of inclusion body myositis. Neuromuscular Disorders 14: 337–345.
9. Isenberg DA, Allen E, Farewell V, et al. (2004) International
Myositis and Clinical Studies Group (IMACS). International
consensus outcome measures for patients with idiopathic inflammatory
myopathies. Development and initial validation of myositis activity and damage indices in patients with adult onset disease. Rheumatology (Oxford) 43(1): 49–54.
10. Nagaraju K and Plotz PH (2002) Animal models of myositis.
Rheumatic Disease Clinics of North America 28(4): 917–933.
11. Sieb JP and Gillessen T (2003) Iatrogenic and toxic myopathies.
Muscle and Nerve 27(2): 142–156.
Srinivasan J and Amato AA (2003) Myopathies. Physical Medicine
and Rehabilitation Clinics of North America 14: 403–434.
Wortman RL (2005) Inflammatory disease of muscle and other
myopathies. In: Harris ED, et al. (eds.) Kelley’s Textbook of
Rheumatology, 7th edn., pp. 1309–1335. Philadelphia: Elsevier/
Saunders.