Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 κακοήθεια. Η κακοήθεια καθ΄αυτή είναι αίτιο ανοσοκαταστολής, ενώ η χορηγούμενη χημειοθεραπεία προκαλεί λευκοπενία και λεμφοπενία. Η έλλειψη ουδετεροφίλων, η ανεπάρκεια ναοσοσφαιρινών και οι λειτουργικές διαταραχές των Τ-λεμφοκυττάρων εκθέτουν τον ξενιστή σε ευκαιριακές λοιμώξεις (Joos et al.)

πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες. Οι ασθενείς με πρωτοιπαθή ανοσοανεπάρκεια εκτίθενται σε σωρεία λοιμώξεων, που εξαρτώνται από το είδος της υποκείμενης ανοσοανεπάρκειας, αν δηλαδή υπάρχει κυτταρική, χυμική ανοσία ή συνδυασμός τους. Επί ανεπάρκειας χυμικής ανοσίας δεν είναι δυνατό να παραχθούν λειτουργικώς αποδοτικά αντισώματα, με αποτέλεσμα υποτροπιάζουσες, σοβαρές λοιμώξεις των ανώτερων και κατώτερων αναπνευστικών οδών.
  Αντίθετα, η ανεπάρκεια της κυτταρικής ανοσίας, σπανιότερη, παριστούν διαταραχές της αναπτύξεώς τους και δυλειτουργίες των Τ-λεμφοκυττάρων. Η δυσλειτουργία των Τ-κυττάρων συνεπάγεται έκπτωση της αποδοτικότητας των Β-κυττάρων και, επομένως, οι περισσότερες από τις διαταραχές κυτταρικής άμυνας καταλήγουν ως μικτές διαταραχές. 
Στις συνδυασμένες ανοσοανεπάρκειες, υπολείπεται ή απουσιάζει η λειτουργία τόσο των  Β-κυττάρων, όσο και των Τ-λεμφοκυττάρων. Η συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια εκδηλώνεται με αλλεπάλληλες λοιμώξεις από συγκυτιακό ιό, HSV, VZV, γρίππη, και άλλες ιογενείς λοιμώξεις, από το ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα, όσο και διαταραχές από το ΓΕΣ, διάρροιες και από το δέρμα, βλεννοδερματική καντιτίαση.

ανοσοκαταστολή μετά μεταμόσχευση 

Οι μεταμοσχευθέντες συμπαγούς οργάνου ή μυελού των οστών είναι επιρεπείς στις αναπνευστικές λοιμώξεις, που οφείλονται στα χορηγούμενα ανοσοκατασταλτικά και στο είδος της μεταμόσχευσης. Η ένταση και η διάρκεια της ουδετεροπενίας είναι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση λοιμώξεων στους μεταμοσχευθέντες υπό υψηλή χορήγηση κορτικοειδών και αναστολείς καλσινευρίνης, με ιδιαίτερη επίπτωση της πνευμονικής λοιμώξεως από νοκάρδια και μεγαλοϊό. Χρησιμοποιούνται διάφοροι αντιλεμφοπαραγωγικοί παράγοντες, όπως η κυκλοσπορίνη, η αζαθειοπρίνη και το tacrolimus. Επιπλέον, μονοκλωνικά και πολυκλωνικά αντισώματα έναντι αντιγόνων του αιμοποιητικού ιστού, χρησιμοποιούνται με αυξανόμενους ρυθμούς (Peleg AY et al., Yen KT et al., ). Η πνευμονία παραμένει σημαντικό αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας μεταξύ μεταμοσχευθέντων ατόμων, Ενόσω τα κλινικά σημεία μπορεί να μην είναι ειδικά και οι καλλιέργειες συνήθως χρονοβόρες, η ιατρική απεικόνιση διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στην έγκαιρη διαγνωστική προσέγγιση της πνευμονίας επί  μεταμοσχευθέντων. 

μεταμόσχευση μυελού των οστών και βρογχιολίτιδα Οι Clark et al., 1989, επιχείρησαν να μελετήσουν την εμφάνιση κι εξέλιξη του αποφρακτικού συνδρόμου που παρτατηρείται μετά αλλομεταμόσχευση μυελού των οστών και διαπίστωσαν ότι το αποφρακτικό σύνδρομο κυμαίνεται ως προς το χρόνο εμφανίσεώς του, μετά την μεταμόσχευση και το ρυθμό εξελίξεώς του. Συνδέεται δε, με ανοσοανεπάρκεια στον ορό, και η χρόνια εκτεταμένη "μόσχευμα-έναντι ξενιστής" νόσο, ανθεκτική στη θεραπεία. Παρ΄όλο ότι, γενικά η θνητότητα είναι υψηλή, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις με μακρά επιβίωση.

εγκυμοσύνη. Επί εγκυμοσύνης μειώνεται ο αριθμός των Τ-επικουρικών λεμφοκυττάρων, η δραστηριότητα των NKC (natural killer cells) και η κλυτταρική ανοσία, με αποτέλεσμα της αυξημένη επιρρέπεια στις λοιμώξεις. Επιπλέον, η αύξηση των συγκεντρώσεων της προγεστερόνης και της 17 βήτα-οιστραδιόλης, διευκολύνει την ανάπτυξη και την ωρίμανση του Coccidioides immitis (Barbee RA et al.) . Οι συντελούμενες μεταβολές στην καρδιοπνευμονική λειτουργία, ως μέρος της φυσιολογικής εγκυμοσύνης, συνεπάγονται μείωση της ικανότητας αντιρροπίσεως των συνεπειών των αναπνευστικών λοιμώξεων, ενώ η απαγόρευση διενέργειας απεικονιστικού έλεγχου μπορεί να οδηγήσουν στην καθυστέρηση της διαγνώσεως μιας πνευμονίας (Lederman MM). Αν και ο αιτιολογικός παράγοντας δεν ταυτοποιείται στο 50% των περιπτώσεων πνευμονίας κοινότητας επί εγκύων, φαίνεται ότι ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας ή ο αιμόφιλος της γρίππης είναι τα συχνότερα παθογόνα (Goodnight WH, Soper DE).

κατανάλωση οινοπνεύματος. Η κατανάλωση οινοπνεύματος επηρεάζει δυσμενώς την πνευμονική και συστηματική άμυνα, και αποτελεί κοινό παράγοντα κινδύνου πνευμονίας κοινότητας, ο οποίος ενισχύεται εκ του γεγονότος ότι οι αλκοολικοί ασθενείς είναι ταυτόχρανα καπνιστές, ενώ έχουν μειωμένη ικανότητα απραγωγής σιέλου, που αποτελεί σημαντικό αμυντικό παράγοντα του τοπικού βλεννογόνου (Happel KI; Nelson S).  Σημειώνεται ότι οι ασθενείς υπό κορτικοειδή για αλκοολική ηπατίτιδα, τελούν υπό αυξημένο κίνδυνο προσβολής από πνευμονοκύστι carinii (Faria LC).

κυστική ίνωση. Οι ασθενείς με κυστική ίνωση βιώνουν προοδευτική εξέλιξη της πνευμονοπάθειας, με κατάληξη την αναπνευστική ανεπάρκεια και κάμψη. Η παθολογική μεταγωγή χλωρίου και νατρίου στο αναπνευστικό επιθήλιο, απολήγει στην παραγωγή ιξωδών, παχυρρεύστων τραχειοβροαγχικών εκκρίσεων, που προκαλούν απόφραξη των αεραγωγών και εποικισμό παθογόνων μικροοοργανισμών, όπως η Pseudomonas aeruginosa (Gibson R et al.).

αυτοάνοσα νοσήματα

Ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα, απότοκα πρωτοπαθούς διαταραχής ή επιγενούς, μετά λήψη ανοσοκατασταλτικών, τελούν υπό υψηλότερο κίνδυνο προσβολής πνευμονίας. Η επηρρέπεια στις λοιμώξεις οφείλεται σε παράγοντες προερχόμενους από τις μεταβολές στο ανοσιακό σύστημα και τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος πρέπει να διακρίνεται η ευκαιριακή λοίμωξη από παρόξυνση της νόσου, επειδή η χορήγηση κορτικοειδών, παρουσία λοιμώξεως μπορεί να αποβεί βλαπτική (Zandman-Goddard G, Shoenfeld Y), (Falagas ME et al). 
Ανεπάρκεια του συμπληρώματος. αυξημένα επίπεδα του Fc gamma III και του GM-CSF (: granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) μπορεί να εισφέρουν στην αυξημένη επηρρέπεια στις λοιμώξεις ασθενών με ΣΕΛ.

 ασθενείς με χρόνια αποφρακτιική πνευμονοπάθεια ΧΑΠ Περισσότεροι από το 50% των ατόμων με σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας, εμφανίζουν διαταραχές παραγωγής αντισωμάτων και είναι γνωστά ως αίτια χρόνιων ρινοκολπίτισδων και πνευμονικών λοιμώξεων. Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από τις υποτροπιάζουσες παροξύνσεις και εξελισσόμενη χρόνια πνευμονική φλεγμονή, που απολήγει σε περιορισμό της εκπνευστικής ροής και έκπτωση της ποιότητας ζωής. Η συχνότητα των παροξύνσεων αποτελεί κρίσιμο παράγοντα επίτασης των δεικτών θνητότητας και κύριο παράγοντα επιβαρύνσεω των συστημάτων υγείας. Το σημαντικότερο αίτιο της παρόξυνσης της ΧΑΠ είναι η λοίμωξη. Η εν γένει ανοσοανεπάρκεια που επαγει τη δυσλειτουργία της άμυνας κατά των λοιμώξεων διαδραματίζςει σημναικό ρόλο στην παθογένεια των παροξύνσεων. Στην μελέτη αυτή (&) τονίζεται ότι η δυσλειτορθυγία του ανοσοποιητικοπύ συστήματος σε ασθενείς με ΧΑΠ αποτελεί καίριο θερπευτικό στόχο σε ασθενείς με παρόξυνση. 

Οι χρόνιες και επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού συστήματος μπορεί να καταλήξουν σε φλεγμονώσδεις και αποφρακτικές πνευμονοπάθειες, οι οποίες αρχικά εμφανίζοινται ως αναστρέψιμες κι έτσι, θεωρούνται ως πάσχοντες από  'άσθμα' αλλά συχνά αναπτύσσουν ιστική αναδιαμόρφωση και ΧΑΠ. Επιπλέον, πολλοί ασθενείς που προσέρχονται με εικόνα ΧΑΠ εμφανίζουν αυξημένη επίπτωση αναπνευστικών λοιμώξεων, γεγονός που αποκαλύπτει υποκείμενη ανοσοανεπάρκεια  Επιπλέον, το άσθμα και οι αναπνευστικές λοιμώξεις στις πρώτες δεκαετίες της ζωής αναγνωρίζονται ως παράγοντες κινδύνου για την επακόλουθη ανάπτυξη ΧΑΠ, αλλά εάν οι ασθενείς αυτοί εμφανίζονται -κατά την ενήλικη πλέον ζωή τους- ως ασθενείς με ΧΑΠ, η υποκείμενη πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια, συνήθως, υποεκτιμάται ή διαφεύγει (&). Σε μια πρόσφατη, σχετικά, μελέτη (&), στην οποία συμπεριλήφθηκαν συνολικά 264 ασθενείς με μέση ηλικία 75 ± 0,5 έτη. Υπήρχαν 72 ασθενείς (27,3%) που ταυτοποιήθηκαν θετικοί για ιώσεις, εκ των οποίων δύο ασθενείς ανιχνεύθηκαν με διπλές ιογενείς λοιμώξεις (FluA + FluB και RSVA + HRV, αντίστοιχα). Ο ρυθμός ανίχνευσης ιών συσχετίστηκε με την εποχή, ο υψηλότερος το χειμώνα. Οι συγκρίσεις των κλινικών χαρακτηριστικών δεν έδειξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ της ομάδας AECOPD + και της ομάδας AECOPD. Ωστόσο, οι συγκεντρώσεις ορού ιντερφερόνης-επαγόμενης πρωτεΐνης-10 (IP-10) και ιντερφερόνης-γ (IFN-γ) σε ασθενείς με ιό + AECOPD ήταν σημαντικά υψηλότερες από εκείνες στον ιό-AECOPD, σταθερή COPD και υγιείς ομάδες ελέγχου (p=0. 05). Από τη μελέτη αυτή συμπεράνθηκε ότι 

Οι ασθενείς με ΧΑΠ συγκαταλέγονται στα χρόνια ανοσοκατεσταλμένα άτομα, όχι μόνο λόγω των εκπτώσεων της κυτταριικής και χυμικής άμυνάς τους, αλλά και, ιδίως, αυτό, επειδή μεγάλη αναλογία αυτών έχουν λάβει ή λαμβάνουν παρατεταμένες χορηγήσεις εισπνεόμενων ή και από του στόματος γλυκοκορτικοειδών.  Έχει από το 2013 αναγνωριστεί ότι η δυσλειτουργία τα κυκλοφορούντα ενδοθηλιακά προγονικά κύτταρα που απαιτούνται για την ενδοθηλιακή ομοιόσταση δυσλειτουργούν επί ασθενών με ΧΑΠ, γεγονός που επάγει την αύξηση των καρδιαγγειακών επεισοδίων στις περιπτώσεις αυτές. Η Κοραλία ΠΑσχαλάκη, από την ομάδα του Peter Barnes διερεύνησαν τη δυσλειτουργία των κυκλοφορούνταν ενδοθηλιακών προγονικών κυττάρων σε μη καπνιστές καπνιστές και ασθενείς με ΧΑΠ., Από την μελέτη αυτή (&) αποδείχτηκε ότι οι καπνσιτές και οι ασθενείς εμ ΧΑΠ εμφανίζουν δυμορφίες στο DNA των ανωτέρω κυττάρων και πρώιμη γήρανση. Η γήρανση συεχετιζόνταν αρνητικά με την έκφραση και την δραστηριότητα της sirtuin-1 - μις πρωτεΐνης που προτατεύει το DNA από τις βλαπτικές επιδράσεις. Ασθενείς, επίσης με σύνδρομα χρόνιας ανοσοκαταστολής, εμφανίζουν παθολογοανατομικές και παθολογοφυσιολογικές αλλοιώσεις συμβατές με παραουλώδες πνευμονικό εμφύσημα (&), σε βαθμό, ικανό, μάλιστα, να αποβεί ως δείκτης εξελίξεως της νόσου. Οι ασθενείς με συγγενή HIV, τελούν υπό αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν πνευμονικό εμφύσημα (&), ένα εύρημα που δεν αναγνωριστεί παλαιότερα. Κατ΄αυτήν παρατηρείτι υποξαιμία κατά την άσκηση. Η αιτιολογία, η πρόγνωση και η θεραπεία παραμένουν προσώρας αδιευκρίνιστες (&).  

νευρομυϊκές παθήσεις. Διαταραχή μηχανισμών καθάρσεως στο αναπνευστικό σύστημα είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου πνευμονίας. Η πνευμονία είναι ο κοινότερος αιτιοπαθογενετικός παράγοντας θανάτου ασθενών με νευρομυϊκά νοσήματα (Boitano LJ). Διαταραχές του αντανκλαστικού του βήχα κια της καταπόσεως, και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι συχνότερες, σοβαρότερες και επίμονες σε ασθενείς με ΑΕΕ. Επίσης η κυφοσκολίωση συνεπάγεται ανισότιμο μυϊκό τόνο και επαγει την ατελεκτασία.

διαταραχές συνειδήσεως

βλάβες της Σ.Σ. Μπορεί να ευθύνονται για την ανεπάρκεια αμυντικών αντανακλαστικών.

ακραίες ηλικίες Οι ηλικιωμένοι μπορεί να αναφέρουν λιγότερα συμπτώματα, κάνοντας, έτσι, τη διάγνωση περισσότερο προβληματική (Marrie TJ), ενώ τα παιδιά -με ιστορικό προωρότητας- είναι επηρρεπή σε λοιμώξεις με συγκυτιακό ιό (brief report). 

εγκαύματα. Οι επιπλοκές από το αναπνευστικό, απότοκες της άμεσης επινεμήσεως του αναπνευτικού ή εμμέσως, λόγω της διαταραχής της εκπτύξεως από τα εγκαύματα. Η κάθραση των παθογόνων μικροοοργανισμών είναι επισφαλής στους εγκαυματίεες λόγω αναστολής του αντανακλαστικού του βήχα, διαταραχών στη βλεννοκροσσωτή κάθαρση, απόφραξη των αεραγωγών από βύσματα παθολογικής συστάσεως εκκρίσεων, και διαταραχής της φυσιολογικής λειτορυγίας των κυψελιδικών μακροφάγων. Σε μερικά κέντρρα έχει υιοθετηθεί η εκλεκτική απολύμανση της στοματικής κοιλότητας, με σκοπό τη μείωση της  μεταγωγής παθογόνων προς τις αναπενσυτικές οδούς και πρόκληση πνευμπνίας ([Best Evidence] de La Cal MA). 

λευχαιμία. Η πρωτοπαθής χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία χαρακτήζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια πνευμονίας (Ahmed S et al.). Ασθενείς υπό χημειοθεραπεία τελούν υπό ουδετροπενία και πρόσθετο κίνδυνο λοιμώξεων του αναπενυστικού (Bodey GP et al.).

λέμφωμα

Μπορεί να αναπτυχθεί δευτεροπαθής πνευμονία, απότοκη αποφράξεως των αεραγωγών εκ συμπιέσεως έξωθεν από διογκωμένους λεμφαδένες. Επιπλέον, οι ασθενείς με λέμφωμα συνήθως ειναι υπό θεραπεία με κορτικοειδή, που τους εκθέτουν σε μεγαλύτερο κίνδυνο λοιμώξεων.

 χημειοθεραπεία. Ασθενείς υπό χημειοθεραπεία για όγκους συμπαγών οργάνων τελούν υπό αυξημένο κίνδυνο αναπτύξεως πνευμονίας,

στεροειδή. Τα στεροειδή εκθέτουν τους λήπτες σε αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού, που μπορεί να ενισχύεται από αίτια που ανάγονται στην παθοφυσιολογία του νοσήματος, για το οποίο θεραπεύονται με στεορειδή. Έτσι, επί σαρκοειδώσεως, π.χ., οι ασθενείς υπό μακροπερίοδη χορήγηση στεροειδών, τελούν υπό τον κίνδυνο πνευμονίας, όπως όλοι οι ασθενείς υπό χρόνια λήψη κορτικοειδών. Ενώ, παράλληλα, ο κίνδυνος λοιμώξεων ενισχύεται, λόγω του ενδεχομένου αναπτύξεως αποφρακτικής πνευμονίτιδας, που οφείλοντα σε αποφράσσοντα αεραγωγούς ενδοβρογχικά κοκκιώματα ή στην έκπτωση της κυτταρικής άμυνας, που επάγει η πάθηση καθαυτή. Η δόση και η διάρκεια της χορηγήσεως κορτικοειδών είναι προγνωστική του κινδύνου λοιμώξεων. Έτσι, χορηγήσεις πάνω από 10mg/d ή αθροιστικά πάνω από 600 mg, συνιστούν υψηλό κίνδυνο πνευμονίας. Σε μια μακροπερίοδη προοπτική μελέτη παρατήρησης των Price et al., 2018, διαπιστώθηκε ότι η εμφάνιση παρενεργειών από την χορήγηση  γλυκοκορτικοειδών σημειώθηκε μετά την αθροιστική χορήγηση >2.5 g. Αυτό σημαίνει ότι οι προσβεβλημένοι ασθενείς εμφάνισαν παρενέργειες όπως πνευμονίες ή οστεοπόρωση μετά την χορήγηση 4-9 σχημάτων θεραπείας με στεροειδή. Σε σύγκριση με τους ασθενείς στους μη-SCS βραχιόνες, οι ασθενείς με SCS είχαν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο οστεοπόρωσης / οστεοπορωτικού κατάγματος (προσαρμοσμένος λόγος επικινδυνότητας 3. 11 ( 95% CI 1,87 - 5,19), πνευμονία (2.68, 2,30 - 3 11), καρδιαγγειακές / εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις (1,53, 1,36-1,72), καταρράκτης (1,50, 1,31-1,73), άπνοια ύπνου (1,40, 1,04-1,86), νεφρική δυσλειτουργία (1,36, 1,26-1,47). 1.21-1.41), διαβήτη τύπου 2 (1.26, 1.15-1.37) και αύξηση βάρους (1.14, 1.10-1.18).  

ασπληνικοί ασθενείς

Οι ασθενείς είναι επηρρεέπίς λοιμώξεων από ενκάψια μικρόβια, όπως ο πνευμονιόκοκκος.

υπεργλυκαιμία και διαβήτης. Οι παθολογικές αυτές καταστάσεις προκαλούν δυσλειτουργεία των ουδετεροφίλων και αποτελούν ανεξάρτητους δυσμενείς παράγοντες πτωχής εκβάσεως ασθενών με πνευμονία.

HIV ανοσοκαταστολή/ανοσοανεπάρκεια | άλλα αίτια ανοσοκαταστολής |
πνευμονία επί ανοσοκατεσταλμένων |