Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Η κλιματική αλλαγή περιλαμβάνει δύο βασικούς τύπους μεταβολών: Α. προοδευτική αύξηση της θερμοκρασίας και, Β. αυξημένη μεταβλητότητα/αβεβαιότητα των καιρικών συνθηκών. Και οι δύο τύποι μεταβολών επηρεάζουν αρνητικά την αναπνευστική υγεία. Η αύξηση της θερμοκρασίας συνεπάγεται αύξηση του κινδύνου πυρκαγιών .... κλιματική αλλαγή - γενικά.  
Είναι κοινή παραδοχή ότι τα οικοσυστήματά μας είναι συνδεδεμένα με την ευημερία και την κατάσταση υγείας του πληθυσμού. Σε πολλές μελέτες έχει επισημανθεί ότι η κλιματική αλλαγή ως καταστροφή των οικοτόπων μας αναδεικνύεται ως η μεγαλύτερη απειλή για τη βιοποικιλότητα στις δεκαετίες μας (&). Η συντήρηση, η αποκατάσταση ακόμη και η επανασύσταση των οικοσυστημάτων μάς εξασφαλίζουν οικολογικά και κοινωνικά οφέλη και εισφέρουν στην αποτροπή της κατστροφής της κλιματικής σταθερότητας και της κατάρρευσης του οικοσυστήματος που θα εξασφάλιζε καίριας σημασίας οφέλη στην υγεία.   
 

Παρατηρηθείσες μέσες θερμοκρασίες από το 1850 μέχρι το 2012 (&).

 Πρόσφατες επιδεινώσεις των μετεορολογικών συνθηκών έχουν απολήξει σε αύξηση της νοσηρότητας και θνητότητας ιδίως μεταξύ επιρρεπών ατόμων, με προϋπάρχουσες καρδιοπνευμονικές παθήσεις. Έχει επισημανθεί ότι τα τελευταία 130 χρόνια, ο πλανήτης έχει θερμανθεί κατά μόλις 0.85 °C, αλλά σε κάθε μια από τις 3 τελευταίες δεκαετίες έχει καταστεί θερμότερος από οποιαδήποτε προηγούμενη δεκαετία, από το 1850 (&). Αναγνωρίζεται προοδευτικά, ότι η κλιματική αλλαγή δεν είναι μόνο ένα μετεωρολογικό και οικονομικό πρόβλημα, αλλά πρωτίστως έν σοβαρό και απειλητικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, ιδίως οι παροξύνσεις των χρόνιων αγγειοκαρδιοπνευμονικών παθήσεων.

Κλιματική αλλαγή ⇒ δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία
βλέπε: κλιματική αλλαγή - γενικά|οι απότοκες της κλιματικής αλλαγής αλλεργικές αντιδράσεις στο αναπνευστικό σύστημα|κλιματική αλλαγή και πνευμονοπαθειες|Η επίδραση της κλιματικής αλλαγής σην επίπτωση λοιμώξεων του αναπνευστικού|
  H αλλαγή του κλίματος είναι πιθανόν να επηρεάσει σε κρίσιμο βαθμό την επίπτωση των λοιμωδών παθήσεων, αν και μια παρόμοια συσχέτιση είναι δύσκολη λόγω της πολυπλοκότητάς της και του πολυπαραγαντικού χαρακτήρος της. Γενικά, η μεταβολή των επιπτώσεων στην υγεία σ΄ένα μεταβαλλόμενο κλίμα προϋποθέτει τη δυνατότητα του συσχετισμού των μεταβολών της επίπτωσης των λοιμωδών νοσημάτων με τις δυνητικά πολύπλοκες επιρροές του κλίματος. Πρόσθετοι συγχυτικοί παράγοντες είναι οι μη γραμμικές αναστροφοδοτήσεις που ενυπάρχουν στη δυναμική πολλών λοιμώξεων που καθοδηγούνται από διαδικασίες ανοσίας και μετάδοσης. Ο ρόλος των περιβαλλοντικών μεταβλητών κια των κλιματικών μεταβολών έχει αναγνωριστεί από αιώνες. Οι μολυσματικές αρρώστιες, ιδιαίτερα, μπορεί να είναι ευαίσθητες στις κλιματικές συνθήκες μέσω των επιπτώσεών τους στην πληθώρα των φορέων τους όπως τα κουνούπια και οι κρότωνες (&), την επιβίωση του ξενιστή εκτός του φορέως του (&), την περιβαλλοντική μόλυνση και την έκθεση σε λοιμώξεις [που μεταδίδονται με το νερό(&), την εξασθένιση της ανοσίας του ξενιστή (&), διαταραχές της κατάστασης υγείας που συνδέονται με τον υποσιτισμό, λόγω ξηρασίας, ή πλημμυρών και διαταραχές των συστημάτων υγείας από καταστροφές, όπως πλημμύρες, τυφώνες, πυρκαγιές κλπ (&). 
Οι δυνητικοί μηχανισμοί που εμπλέκονται μεταξύ των κλιματικών αλλαγών και του επιπολασμού των λοιμωδών νοσημάτων εκτείνονται σε μια ευρεία χωροχρονική κλίμακα, αλλα είναι γνωστό ότι οι συσχετίσεις από μόνες τους δεν εγγυώνται αιτιώδεις δεσμούς. Η διαπίστωση της αιτιώδους συνάφειας απαιτεί προσδιορισμό του κατα πόσον η συσχέτιση είναι συνεπής μ΄έναν υποτιθέμενο μηχανισμό. Προτείνονται πολλοί μηχανισμοί που συνδέουν τις κλιματικές αλλαγές με την επίπτωση των λοιμωδών νοσημάτων, που διαφέρουν μεταξύ των οικολογικών πτυχών της αλληλεπίδρασης 'ανθρώπου-παθογόνου αιτίου' συμπεριλαμβάνομένου του τρόπου μετάδοσης. Τα λοιμώδη νοσήματα μπορούν να μεταδοδοθούν απευθείς μέσω αερομεταφερόμενων σωματιδίων ή σταγονιδίων, όπως η γρίπη ή έμμεσα, μέσω της τροφής, του νερού (χολέρα) ή κάποιου φορέα (ελονοσία, δάγγειος πυρετός) και θα μπορούσαν επίσης να αφορούν μη ανθρώπινα είδη δεξαμενών (ζωονόσοι, όπως ο hantavirus). Κάθε διαδρομή μετάδοσης μπορεί να συνδέεται με διαφορετικούς οδηγούς. Οι συνέπειες της κλιματικής διακύμανσης μπορεί να εκτείνονται από την πλήρη προστασία, ως τη μετάδοση (σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές ή διαφορετικές εποχές του έτους) μέχρι την μετατόπιση του μεγέθους της μετάδοσης. Για να κατανοήσουμε καλύτερα τον αντίκτυπο της κλιματικής αλλαγής στη συχνότητα της εμφάνισης λοιμωδών νοπσημάτων πρέπει να προχωρήσουμε πέρα από την απλή αναγνώριση της σχέσης κλιματικής αλλαγής με την υπο μελέτη νόσο.  Για παράδειγμα, εάν οι βροχοπτώσεις και οι πλημμύρες θεωρείται ότι επηρεάζουν τον κίνδυνο έκθεσης παραγόντων που μεταδίδονται με το νερό (π.χ. τυφοειδής πυρετός), λόγω της αυξημένης μόλυνσης του πόσιμου νερού, θα ήταν προτιμότερο να συνδέσουμε τις κλιματικές μεταβλητές που σχετίζονται με το υδρολογικό περιβάλλον με τον επιπολασμό της βακτηριακής μόλυνσης του νερού (&) πριν από την εξέταση των συσχετισμών με δεδομένα στην ανθρώπινη επίπτωση. Τα επεισόδια καύσωνος και οι θερμικές καταπονήσεις συμβάλλουν σε αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα των καρδιαγγειακών παθήσεων (&), πιθανόν μέσω αυτόνομων αλλαγών, αφθυδάτωσης και αυξημένου ιξώδους αίματος, αιμοπεταλίων και ερυθρών αιμοσφαιρίων (&). Τα επεισόδια καύσωνος συνοδεύονται επίσης από υψηλές συγκεντρώσεις υγρασίας, που σε συνδυασμό με χαμηλές βαρομετρικές πιέσεις μπορεί να οδηγήσει στην εκδήλωση καταιγίδων (&) και πλημμυρών. Οι πλημμύρες, εκτός των άλλων, συνεπάγονται αύξηση των μυκητιασικών φορτίων, οι τοξίνες από τα οποία προάγουν αλλεργικές και φλεγμονώσεις πνευμονοπάθειες (&). Επιπλέον, οι καύσωνες και η ξηρασία συμβάλλουν στην εκδήλωση πυρκαγιών δασών και αστικού ιστού. Οι καπνοί απ΄αυτές περιέχουν πάνω από 10000 αιωρούμενες ουσίες, που απρασύρονται σε κμεγάλες αποστάσεις και επηρεάζουν, ακόμη και απομακρυσμένους πληθυσμούς για ημέρες ή και μήνες (&). Η πρόσθετη ατμοσφαρικιή ρύπανση συνεπάγεται αύξηση του αριθμού προσελεύεσεων στα ΤΕΠ Νοσοκομείων και νοσηλειών (&), για άσθμα (&), καρδιακές αρρυθμίες και έμφραγμα μυοκαρδίου (&)  και προκαλούν, κατ΄εκτίμηση, 339000 επιπλέον θανάτους κατ' έτος, παγκοσμίως (&). Περαιτέρω η αυξημένη εξάτμιση μπορεί να εισφέρει στην πρόκληση επεισοδίων καύσωνος, πρόκληση δασικών πυρκαγιών και αύξηση της ξηρασίας (&). Με τη διαμόρφωμένη κατάσταση ο εισπνεόμενος αέρας βρίθει μικροφορική σκόνη, καπνό, κιαμ άλλους ρύποους που αυξάνουν την επίπτωση άσθματος, παραρινοκολπ'ίτιδων, ΧΑΠ, κια λοιμώξεις των ανώγδεων και κατώτερων αναπνευστικών οδών (&, &, &).  
  Σε μια πρόσφατη εκτεταμένη μελέτη φαλάγγων (n=10860) νεογεννήτων διαπιστώθηκε ότι το κάπνισμα της μητέρας συνεπάγεται αύξηση κατά 15% του άσθματος στα νεογέννητα βρέφη και, ακόμη σημαντικότερο, φαίνεται ότι το παθητικό κάπνισμα προκαλεί επιγενετικές μεταβολές με διαγενεακές επιπτώσεις στην επίπτωση του άσθματος που θα επέβαλε μακροπερίοδη επίδραση στην αναπνευστική υγεία. Η προωρότητα του αμυντικού και αναπνευστικού συστήματος στα παιδιά και ο μεγαλύτερος αναπνεόμενος όγκος ανά Kg β.σ., συγκριτικά με τους ενήλικες μπορεί να εξηγήσει την υψηλότερη ευαισθησία κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας (&). Παρόλα αυτά, η European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) σε διάφορες ευρωπαϊκές χώρες δεν κατάφερε να καταλήξει σ΄ένα οριστικό συμπέρασμα, αναφορικά με τους προδιαθεσικούς παράγοντες του παιδικού άσθματος. Αντίθετα, μεταγενέστερες μελέτες κατέληξαν σε αυξημένη επικινδυνότητα του παθητικού καπνίσματος στο άσθμα των ενηλίκων. Εκτός από το κάπνισμα, το NO₂, το CO, και μερικές  οργανι- κές πτητικές ενώσεις (π.χ. φορμαλδεΰδη), αποτελούν κύριους ρύπους του αέρα εσωτερικών χώρων. Το NO₂ παράγεται κατά την καύση ορυκτών καυσίμων για μαγείρευμα ή θέρμανση, αλλά έχουν σημειωθεί διαφορές από Χώρα σε Χώρα, έτσι που έχουν αναφερθεί τιμές από 10-15 μg/m³, 65 μg/m³, στην Πολωνία μέχρι και 2500 μg/m^3. 
Μερικοί ατμοσφαιρικοί ρύποι δεν αρκούνται να προκαλούν βλάβες στο αναπνευστικό σύστημα των ζώων, αλλ΄επίσης αντεπιδρούν με τη χλωρίδα και μικροχλωρίδα και προκαλούν αύξηση του ποσού και της αλλεργιογόνου δράσης της γύρεος(&, &). Είναι γνωστό, π.χ., ότι τα αγροστώδη σε μια αγροτική περιφέρεια με υψηλές συγκεντρώσεις CO₂, εμφανίζουν πολύ ταχύτερη ανάπτυξη, πρωιμότερη και μαζικότερη ανθροφορία, γεγονός που συνεπάγεται συγκριτικά με την ανάπτυξη των αγροστωδών σε αστικές περιοχές (&), ενώ έχει πρόσφατα αναγνωριστεί ότι οι ατμοσφαιρικοί ρύποι μπορούν να επιτείνουν την απελευθέρωση αλλεργιογόνων μέσω ευθείας πρόκλησης κυτταρικής βλάβης (&). Οι γύρεις και οι σπόροι των μυκήτων εμπεριέχουν διάφορα βιοδραστικά συστατικά που μπορούν να ασκούν προφλεγμονώδεις (&) και προαλλεργικές (&) δράσεις, με την απελευθέρωση μεσολαβητών [προερχόμενων από τη διάσπαση του αραχιδονικού οξέος, μέσω κυκλοξυγενάσης (προσταγλανδίνες) ή λιποξυγενάσης (Λευκοτριένια), οι οποίοι ενεργοποιούν τα κύτταρα Th2 και προάγουν τη σύνθεση ΙgE, in vitro. Είναι πολύ ενδιαφέρον να τονιστεί εδώ ότι γύρεις που συλλέγονται από περιοχές, όμορες οδών μεγάλης κυκλοφορίας απελευθερώνουν μεγαλύτερα ποσά μεσολαβητών αραχιδονικού οξέος (&). Η αερομεταφερόμενη γύρις οι σπόροι και οι τοξλίνες των μυκήτων  και η έμφορτη παθογόνων σκόνη μπορούν να προκαλέσουν αλλεργικές πνευμονοπάθειες, παραρινοκολπίτιδες, δερματίτιδες και επιπεφυκίτιδες (&).  

Η δράση του SO₂.
Το SO₂ που παράγεται σε σημνατικές ποσότητες ως αιωρούμενα θειικά σωματίδια από τα οχήματα κυκλοφορίας, τα εργοιστάσια παραγωγής ενέργειας και άλλες πηγές, και από κοινού με άλλα σωματίδια επηρεάζουν το κλίμα, καθώβς τα σωματίδια του θείου, εν γένει, μειώνουν την περιβαλλοντική θερμοκρασία, εμποδίζοντας την ηλικιακή ακτινοβολία να φτάει στην επιφάνεια της γης (&). Έτσι, η μείωση του SO₂ περιβάλλοντος μπορεί μεν να επιφέρει βελτίωση της ποιότητας τουθ αέρα, απειλεί, όμως με τον πλανήτη υπερθέρμανση.  
Συνέπειες στην υγεία από την αύξηση της πλανητικής θερμοκρασίας
H πλανητική θερμοκρασία έχει μεταβληθεί, μετά το 1970, λόγω της εκθετικής αύξησης της παραγωγής αερίων θερμοκηπίου, από ανθρωπογενείς εστίες (►). Η μέση θερμοκρασία στην κεντρική Ευρώπη έχει αυξηθεί κατά 2ºC από τα μέσα του 17ου αιώνος, με το ήμισυ της αύξησης να έχει παρατηρηθεί, μετά το 1960. Παρατηρείται ταχεία, διαχρονική αύξηση των θερμών ημερών (≥35°C), που ειχαν ως αποτέλεσμα να σημειωθούν στην Ευρώπη 40000 περισσότεροι θάνατοι. Το επίπεδο της θάλασσας έχει ήδη αρχίσει να ανέρχεται, λόγω της θερμικής επίδρασης στους πολικούς πάγους, με αποτέλεσμα λειψυδρία σε ορισμένες περιοχές του πλανήτη, ως αποτέλεσμα νεφελοποιήεως του νερού. Η μεταβολή αυτή συνεπάγεται ενίσχυση της μεταναστεύσεως, που συνεπάγεται αναταράξεις στην επιδημιολογία των χωρών υποδοχής και επιπλέον φόρτιση των των συστημάτων τους υγείας. Μεταβολές στη βιοποικιλότητα, τη χρήση γης, τις αποδόσεις των καλλιεργειών και της αποδομήσεως του εδάφους συνεπάγονται διατροφικά προβλήματα, λόγω ανεπάρκειας της διαθεσιμότητας τροφής,  με αποτέλσμα την αύξηση της επιπτώσεως των αναπνευστικών λοιμώξεων (►). 
 Οι δυσμενείς επιδράσεις της αυξήσεως της πλανητικής θεμοκρασίας, έχουν περιγραφεί σε πονήματα διεθνών οργανισμών, όπως ο WΗΟ και η Intergovernmental Panel on Climate Change,IPCC (►). Η κλιματική αλλαγή ευθύνεται για (►): [1] αύξηση του αριθμού των θανάτων και της νοσηρότητας, κατά τα επεισόδια καύσωνος, [2] αύξηση των καρδιοπνευμονικών συμπτωμάτων, κατά τα επεισόδια αυξημένης συγκεντρώσεως όζοντος, [3] μεταβολές στην επίπτωση των πνευμονοπαθειών, λόγω διασυνοριακών διακυμάνσεων της ρύπανσης (π.χ., σχετικές με μεγάλης έκτασης πυρκαγιές ή εκπομπές αερολυμμάτων) και, [4] χωροχρονικές μεταβολές  στην κατανομή των αλλεργιογόνων και λοιμωδών παθήσεων. Οι δυσμενείς αυτές επιδράσεις δεν επιδεινώνουν μόνο τον επιπολασμό, αλλά και την επίπτωση των πνευμονοπαθειών. Οι μεταβολές αυτές, συνεπάγονται την ανάγκη βελτιώσεως των προσαρμοστικών ικανότητων των συστημάτων υγείας, με την οργάνωση κατάλληλων δομών διαγνωστικής, θεραπευτικής και προληπτικής υφής, και οι ιατροί πρέπει να είναι ενήμεροι με τις μεταβολές των νοσογραφικών προτύπων που προκύπτουν λόγω των  περιβαλλοντικών αυτών μεταβολών. Οι μεταβολές αυτές επισύρουν την ανάγκη καλύτερης υγειονομικής επιτήρησης και εγρήγορα συστήματα υγείας. 
 Σε πολλές εργασίες έχει επισημανθεί ότι οι διακυμάνση της θερμοκρασίας του περιβάλλοντοις αποτελούν απειλητικό κίνδυνο για πρόκληση οξείας νεφρικής βλάβης (&), ενώ οι Leibel S et al., μόλις στις 20 Δεκ 2019 δημοσίευσαν ότι παρατηρείται αύξηση των παιδιατρικών προσελεύσεων στα ΤΕΠ κατά τη διάρκεια ή ακολούθως πυρκαγιών (&). Σε επιδημιολογικές μελέτες έχουν επισημανθεί αύξηση του κινδύνου καρδιαγγειακών παθήσεων κατά τη διάρκεια επεισοδίων χαμηλών θερμοκρασιών. Παρατηρούνται αιμοδυναμικές μεταβολές, όπως η αύξηση της αρτηριακής πίεσης, σε επεισόδια πτώσης της θερμοκρασίας και η αύξηση της θρομβογένειας ευθύνονται για την αύξηση της νοσηρότητας και θνητότηtας των καρδιαγγειακών παθήσεων (&). Η τρέχουσα τάση αύξησης της πλανητικής θεροκρασίας  και της κλιματικής αλλαγής ασκούν έκδηλη επίδραση τόσο στις αυξομειώσεις της αρτηριακής πίεσης, όσο της επίπτωσης των καρδιαγγειακών επεισοδίων, ιδόιως μεταξύ εκείνων υπό υψηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο και τους ηλικιωμένους. Η γνωστή τάση μείωσης της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της ημέρας και αύξησής της κατά τη διάρκεια της νύκτας, μποεί να χειροτερεύει σε περιοχές όπου οι 24ωρες θερμοκρασίες περιβάλλοντος είναι ευρύτερες σε περιοχές με τροπικά κλίματα ή σε περιοχές όπου η κλιματική αλλαγή μετατρέπει το τοπικό κλίμα σε τροπικότερο. 
|οι απότοκες της κλιματικής αλλαγής αλλεργικές αντιδράσεις στο αναπνευστικό σύστημα|κλιματική αλλαγή και πνευμονοπαθειες|Η επίδραση της κλιματικής αλλαγής σην επίπτωση λοιμώξεων του αναπνευστικού|ρύπανση του περιβάλλοντος |10 αρχές για καθαρό αέρα|ρύπανση της ατμόσφαιρας |ενεργητικό και παθητικό κάπνισμα|ρινοφαρυγγική κάθαρση|
================
Συμπεράσματα
Είναι απαραίτητο κι επείγον να ληφθούν δραστικά μέτρα και κατάλληλες σε όλους τους τομείς, που ενδιαφέρουν την κλιματική σταθερότητα Η προστασία της ανθρώπινης υγείας κι ευημερίας από τις καταστροφικές επιπτώσεις της κλιματικής αλλαγής αποτελεί πρωταρχικό καθήκον, πριν από κάθε άλλη επιδίωξη υλικών οφελημάτων και απαιτεί τη χρηστή κοινωνική, οικονομική και πολιτική διαχείριση στη βάση πορισμάτων επιστημονικών μελετών επί των δυσμενών επιπτώσεων και των εκθέσεων των πληθυσμών σε σοβαρή απειλή της υγείας ή της συνέχειάς τους στον πλανήτη.  

βιβλιογραφία
1. United Nations Framework Convention on Climate Change, United Nations, 1992, Αρ.1, παρ.3
2. Αίτια της κλιματικής αλλαγής. europa.eu. European Commission. Ανακτήθηκε στις 1 Δεκεμβρίου 2017.
3. World Health Organisation Report. 9 out of 10 people worldwide breathe polluted air, 499 but more countries are taking action. Available from: http://www.who.int/news-room/detail/02500 05-2018-9-out-of-10-people-worldwide-breathe-polluted-air-but-more-countries-are-taking501 action. (Accessed: July 2018). 
4. Collaborators GBDRF. Global, regional, and national comparative risk assessment of 505 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990506 2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 507 2017;390(10100):1345-1422
5. Greenland S. Concepts and pitfalls in measuring and interpreting attributable fractions, 509 prevented fractions, and causation probabilities. Ann Epidemiol 2015;25(3):155-161. 
6. Faber T, Kumar A, Mackenbach JP, Millett C, Basu S, Sheikh A, et al. Effect of tobacco 531 control policies on perinatal and child health: a systematic review and meta-analysis. Lancet 532 Public Health 2017;2(9):e420-e437
7. Hwang SH, Hwang JH, Moon JS, Lee DH. Environmental tobacco smoke and 568 children's health. Korean J Pediatr 2012;55(2):35-41
8. Hirota JA, Gold MJ, Hiebert PR, Parkinson LG, Wee T, Smith D, et al. The nucleotide751 binding domain, leucine-rich repeat protein 3 inflammasome/IL-1 receptor I axis mediates 752 innate, but not adaptive, immune responses after exposure to particulate matter under 10 753 mum. Am J Respir Cell Mol Biol 2015;52(1):96-105. 
9. Ziello C, Sparks TH, Estrella N, Belmonte J, Bergmann KC, Bucher E, et al. Changes 779 to airborne pollen counts across Europe. PLoS One 2012;7(4):e34076
10. Suarez-Cervera M, Castells T, Vega-Maray A, Civantos E, del Pozo V, Fernandez781 Gonzalez D, et al. Effects of air pollution on cup a 3 allergen in Cupressus arizonica pollen 782 grains. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101(1):57-66
11. Ziska LH, Gebhard DE, Frenz DA, Faulkner S, Singer BD, Straka JG. Cities as 787 harbingers of climate change: common ragweed, urbanization, and public health. J Allergy 788 Clin Immunol 2003;111(2):290-295
12. Reinmuth-Selzle K, Kampf CJ, Lucas K, Lang-Yona N, Frohlich-Nowoisky J, Shiraiwa 790 M, et al. Air Pollution and Climate Change Effects on Allergies in the Anthropocene: 791 Abundance, Interaction, and Modification of Allergens and Adjuvants. Environ Sci Technol 792 2017;51(8):4119-4141. 
13. Garcia-Mozo H. Poaceae pollen as the leading aeroallergen worldwide: A review. 794 Allergy 2017;72(12):1849-1858
14. Carsin A, Romain T, Ranque S, Reynaud-Gaubert M, Dubus JC, Mege JL, et al. 796 Aspergillus fumigatus in cystic fibrosis: An update on immune interactions and molecular 797 diagnostics in allergic bronchopulmonary aspergillosis. Allergy 2017;72(11):1632-1642
15. Gilles-Stein S, Beck I, Chaker A, Bas M, McIntyre M, Cifuentes L, et al. Pollen derived 799 low molecular compounds enhance the human allergen-specific immune response in vivo. 800 Clin Exp Allergy 2016;46(10):1355-1365. 
16. Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC), 2014. Summary for Policymakers. In: Climate Change 2014. Mitigation of Climate Change. Contribution of Working Group III to the Fifth Assessment Report of the IPPC. Cambridge, United Kingdom and New York, NY, USA: Cambridge University Press; 2014
17. Paz S, Negev M, Clermont A, Green MS. Health aspects of climate change in cities with a Mediterranean climate, and local adaptation plans.  Int J Environ Res Public Health. 2016;13(4):438.
18. Robine JM, Cheung SL, Le Roy S, Van Oyen H, Griffiths C, Michel JP, Herrmann FR. Death toll exceeded 70,000 in Europe during the summer of 2003. C R Biol. 2008;331(2):171-8. WHO, 2018 Climate change and health. Available from: www.who.int/news-room/factsheets/detail/climate-change-and-health 
19. World Health Organization. Climate change and health. WHO; 2018. Available from: www.who.int/news-room/ fact-sheets/detail/climate-change-and-health
20. Ricciardi W. 1st Scientific Symposium on Health and Climate Change, Italian National Institute of Health, 3-5t December 2018, Rome, Italy. Sci. Total Environ. 2018:643:A1.
21. Xiaoxu W, Yongmei L, Sen Z, Lifan C, Bing X. Impact of climate change on human infectious diseases: Empirical evidence and human adaptation. Environ Inter. 2016;86:14-23.
22. Orru K, Ebi L, Forsberg B. The interplay of climate change and air pollution on health. Curr Environ Health Rep. 2017;4(4):504-13
23. Intergovernmental Panel on Climate Change. Fourth assessment report. Cambridge: Cambridge University Press; 2007. Available from: www.ipcc.ch/site/assets/uploads/2018/03/ar4_wg2_full_report.pdf.
24. Vella S. 2018 Climate Change impact on chronic diseases. In: Ricciardi W, Marcheggiani S, Puccinelli C, Carere M, Sofia T, Giuliano F, Dogliotti E, Mancini M (Eds). First Scientific Symposium Health and Climate Change. Istituto Superiore di Sanità. Rome, December 3-5, 2018. Abstract book. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2018. (ISTISAN Congressi 18/C5). p. 160
25. Climate Changes Health: Mental Wellness. 2016. Available from: www.apha.org/~/media/files/pdf/topics/climate/climate_changes_mental_hea...
26. World Health Organization. Regional Office for Europe. Fourth meeting of the Working Group on Health in Climate Change (HIC) of the European Environment and Health Task Force (EHTF). Strengthening risk communication on health and climate. Meeting Report 1-2 June 2015. Bonn, Germany: WHO; 2015
27. Parkinson AJ,Butler JC. Potential impacts of climate change on infectious diseases in the Arctic. Int J Circump Health. 2005;64(5).
28. Marcheggiani S, D’Ugo E, Puccinelli C, Giuseppetti R, D’Angelo AM, Gualerzi CO et al., Detection of emerging and re-emerging pathogens in surface waters close to an urban area. Int J Environ. Res Pub Health. 2015;12:55-27.
29. Eisenreich SJ. Climate change and the European Water Dimension. Report to the European Water Directors. European Commission-Joint Research Centre, Ispra, Italy. 2005; EUR 921553. 253 p
30. Carere M, Miniero R, Cicero MR. Potential effects of climate changes on chemical quality of aquatic biota. TrAC. 2011;30(8):1214-21.
31. Navarro-Ortega A, Acuña V, Bellin A, Burek P, Cassiani G, Choukr-Allah R et al. Managing the effects of multiple stressors on aquatic ecosystems under water scarcity. The GLOBAQUA project. Sci Tot Environ. 2015;503-504:3- 9.
32. Bellard C, Bertelsmeier C, Leadley P, Thuiller W, Courchamp F. Impacts of climate change on the future of biodiversity. Ecol Lett. 2012;15(4):365-77.
33. Griscom BW, Adams J, Ellis PW, Houghton RA, Lomax G, Miteva DA, Schlesinger WH, et al., Natural climate solutions. Proc Natl Acad Sci. 2017;114 (44):11645-50.
34. World Health Organization. WHO Guidance 2017. Climate-resilient water safety plans. p. 92.
35. United Nation. General Assembly. Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development; 2015.A/RES/70/1. Available from: www.refworld.org/ docid/57b6e3e44.html.
36. Balbus JM, Boxall AB, Fenske RA, McKone TE, Zeise L. Implications of global climate change for the assessment and management of human health risks of chemicals in the natural environment. Environ Toxicol Chem. 2013;32(1).
37. Selig WKD, Jenkins KL, Reynolds SL, Benson D, Daven M. Advocacy and comprehensive cancer control. Cancer Causes Control. 2005;16(Suppl. 1):S61-S68. 
38. Kim SE, Lee H, Kim J, Lee YK et al. Temperature as a risk factor of emergency department visits for acute kidney injury: a case-crossover study in Seoul, South Korea. Environ Health. 2019,14;18:55-57.
39. Leibel S, Nguyen M, Brick W, Parker J, Ilango S, et al. Increase in Pediatric Respiratory Visits Associated with Santa Ana Wind-driven Wildfire Smoke and PM_2.5 Levels in San Diego County. Ann Am Thorac Soc. 2019 Dec 20 (Epub).
40. Doubleday A, Errett NA, Ebi KL, Hess JJ. Indicators to Guide and Monitor Climate Change Adaptation in the US Pacific Northwest.Am J Public Health. 2019 Dec 19:e1-e9. 
41. Park S, Kario K, Chia YC, Turana Y, Chen CH, Buranakitjaroen P et al. The influence of the ambient temperature on blood pressure and how it will affect the epidemiology of hypertension in Asia. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019 Dec 18 (epub).
42. Orru H, Andersson C, Ebi KL, et al. Impact of climate change on ozone-related mortality and morbidity in Europe. Eur Respir J 2013; 41:285–294.
43. Liu C, Chen R, Sera F, et al. Ambient particulate air pollution and daily mortality in 652 cities. N Engl J Med 2019; 381:705–715.
44. Berger RE, Ramaswami R, Solomon CG, et al. Air pollution still kills. N Engl J Med 2017; 376:2591–2592.
45. Silva RA, West J, Lamarque J, et al. Future global mortality from changes in air pollution attributable to climate change nature 2017. Nat Clim Change 2017; 7:647–651
46. Analitis A, de’ Donato F, Scortichini M, et al. Synergistic effects of ambient temperature and air pollution on health in Europe: results from the PHASE project. Int J Environ Res Public Health 2018; 15:1856.
47. & Maiga AW, Deppen S, Scaffidi B, et al. Mapping histoplasma capsulatum exposure, United States. Emerg Infect Dis 2018; 24:1835–1839.
48. Gabriel KMA, Endlicher WR. Urban and rural mortality rates during heat waves in Berlin and Brandenburg, Germany. Environ Pollut 2011; 159:2044–2050.
49. Kalisa E, Fadlallah S, Amani M, et al. Temperature and air pollution relationship during heatwaves in Birmingham, UK. Sustainable Cities and Society 2018; 43:111–120
50. Lin X, Yuan Z, Yang L, et al. Impact of extreme meteorological events on ozone in the Pearl River Delta, China. Aerosol Air Qual Res 2019; 19:1307–1324
51. EPA. A Brief Guide to Mold, Moisture, and Your Home [website]. Washington, DC:U.S. Environmental Protection Agency (updated 3 April 2015). Availble: http://www.epa.gov/mold/moldguide.html [accessed 22 May 2015]