Λοιμώξεις ανώτερου/κατώτερου αναπνευστικού

Λοιμώξεις ανώτερου Αναπνευστικού Συστήματος | μέση ωτίτις| Λαρυγγίτις|φαρυγγίτις|Αμυγδαλίτιςεπιγλωττίτις |  παραρινοκολπίτιςΛοιμώξεις κατώτερου Αναπνευστικού Συστήματος | βρογχίτις: | οξείαχρόνια || βρογχιολίτις| Πνευμονία| οξείες λοιμώξεις του αναπνευσιτκού| |στρατηγική χρήσης αντιβιοτικών|αρχές θεραπείας με αντιβιοτικά| | | | | | | | | |
Όπως ήδη έχει επισημανθεί, οι κλινικές εκδηλώσεις των παθήσεων του αναπνευστικού συτήματος, συμπτώματα και σημεία, είναι ούτε ειδικά ούτε παθογνωμονικά κια η ευρύτατη πληθώρα των πνευμονοπαθειών εκδηλώνεται με άλλοτε άλλη αναλογία και ποιοτικά χαρακτηριστικά  4-5 συμπτωμάτων (βήχας, πταρμός, δύσπνοια, απόχρεμψη, πυρετός, νυκτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους, αιμόπτυση, πλευροδυνία, ρεγχασμός) (βλ.: πνευμονία: συμπτώματα, συχνότητες) και άλλων τόσων σημείων (τρίζοντες, συρρίττοντες, συριγμός, αμβλύτητα/τυμπανισμός, βρογχική αναπνοή, αιγοφωνία). Απαιτείται, επομένως, η ανάπτυξη μιας μεθοδολογίας, με την οποία αξιοποιούνται ποιοτικά χαρακτηριστικά των, εν γένει, περιορισμένων κλινικών ευρημάτων, με τα οποία εκδηλώνονται οι πνευμονοπάθειες. Η χρησιμοποιούμενη μεθοδολογία ολοκληρώνεται με την κλινική άσκηση και την απόκτηση εμπειρίας και, γενικά, πολύ λίγα μπορεί να εισφέρουν οι "κατεθυντήριες οδηγίες" και οι απο καθέδρας υποδείξεις, αναφορικά με τον τρόπο που ο κάθε κλινικός θα αξιοποιήσει διαγνωστικά τα ευρήματα από την κλινική εξέταση που ο ίδιος διενεργεί επί του ασθενούς του. Όπως ήδη έχει επισημανθεί, οι κλινικές εκδηλώσεις των παθήσεων του αναπνευστικού συτήματος, συμπτώματα και σημεία, είναι ούτε ειδικά ούτε παθογνωμονικά κια η ευρύτατη πληθώρα των πνευμονοπαθειών εκδηλώνεται με άλλοτε άλλη αναλογία και ποιοτικά χαρακτηριστικά  4-5 συμπτωμάτων (βήχας, πταρμός, δύσπνοια, απόχρεμψη, πυρετός, νυκτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους, αιμόπτυση, πλευροδυνία, ρεγχασμός) (βλ.: πνευμονία: συμπτώματα, συχνότητες) και άλλων τόσων σημείων (τρίζοντες, συρρίττοντες, συριγμός, αμβλύτητα/τυμπανισμός, βρογχική αναπνοή, αιγοφωνία). Απαιτείται, επομένως, η ανάπτυξη μιας μεθοδολογίας, με την οποία αξιοποιούνται ποιοτικά χαρακτηριστικά των, εν γένει, περιορισμένων κλινικών ευρημάτων, με τα οποία εκδηλώνονται οι πνευμονοπάθειες. Η χρησιμοποιούμενη μεθοδολογία ολοκληρώνεται με την κλινική άσκηση και την απόκτηση εμπειρίας και, γενικά, πολύ λίγα μπορεί να εισφέρουν οι "κατεθυντήριες οδηγίες" και οι απο καθέδρας υποδείξεις, αναφορικά με τον τρόπο που ο κάθε κλινικός θα αξιοποιήσει διαγνωστικά τα ευρήματα από την κλινική εξέταση που ο ίδιος διενεργεί επί του ασθενούς του. •Κατ΄αρχήν, πρέπει να απαντηθεί ερωτήματα, όπως: [α] πρόκειται για "λοίμωξη του αναπνευστικού", [β] ο τύπος της, [γ] η βαρύτητά της, [δ] ο υπεύθυνος μικροοργανισμός, [ε] ο τρόπος απομονώσεώς του, [στ] είναι η ταυτοποίηση του παθογόνου μικροοργανισμού απαραίτητη; Ο ασθενής με λοίμωξη του αναπνευστικού θα προσέρχεται με πυρετό και, ενδεχομένως, ρίγος, +/- πλευρωδυνία,ενώ, για παράδειγμα η παρόξυνση της ΧΑΠ, που επίσης εκδηλώνεται με βήχα και (πυώδη) απόχρεμψη, προσέρχεται τυπικά, χωρίς πυρετό ή πλευρωδυνία. Aπό τα κρισιμότερα σημεία της πνευμονίας, η βρογχική αναπνοής, η αιγοφωνία και η άφωνος στηθολαλιά, δεν πρέπει να παραλείπονται [αν και είναι σπανιότερα] να ελέγχονται επί ασθενών με  βήχα, απόχρεμψη και πυρετό. Ατυχώς, στην πραγματική ζωή, το γήρας κια οι εκπτώσεις των αμυντικών μηχανισμών, μπορεί να εισφέρουν στην αλλοίωση της τυπικής εικόνας της πνευμονίας, ενώ αντίθετα, μπορεί να εντοπίζονται μερικά τουλάχιστον από τα παραπάνω συμπτώματα, επί απουσίας πνευμονίας. Επομένως μια αξιόπιστη διάγνωση της πνευμονίας είναι δύσκολη, χωρίς την απεικονιστική επιβεβαίωση της πυκνώσεως, αλλά ακόμη και το εύρημα αυτό μπορεί να οφείλεται σε άλλα αίτια, όπως π.χ., το χρόνιο πνευμονικό οίδημα. Από τα συχνότερα αναφυώμενα προβλήματα είναι εάν θα πρέπει να χορηγηθεί αντιβιοτικό, δηλαδή, εάν πρόκειται περί μικροβιακής προσβολής κια εάν ο ασθνεής πρέπει να εισαχθεί στο Νοσοκομείο. Ιστορικά, η πυώδης απόχρεμψη και η αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων στο περιφερικό αίμα, είναι πρόσθετες ενδείξεις μικροβιακής λοιμώξεως, ενώ ο έλεγχοςδεικτών φλεγμονής όπως η CRP, μπορεί να έχουν καλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα, όπως και προκαλσιτονίνη, μπορεί να είναι ένας ακόμη καλύτερος δείκτης φλεγμονής, για την παρουσία ή απουσία βακτηριακής λοιμώξεως.   βλέπε: πνευμονία-εισαγωγή
Αρχές θεραπείας. H θεραπεία των πιθανών παθογόνων μικροβίων που μπορεί να προκαλούν πνευμονία ποικίλλει σε ευρέα όρια, ώστε η ταξινόμησή της ανάλογα με την ανοσολογική κατάσταση του ασθενμούς και την προέλευση της λοιμώξεως είναι κρίσιμες πληροφορίες, για τον ορθό θεραπευτικό σχεδιασμό.  Οι παράγοντες κινδύνου για ασυνήθεις εκθέσεις π.χ., πτηνά, πυρετός Q, και καταστάσεις με ανοσοκαταστολή, όπως η IV χρήση παραισθησιογόνων, λοίμωξη με HIV, πρέπει, πάντα, να λαμβάνονται υπ΄όψη. Στην πνευμονία κοινότητας, ενοχοποιούνται τα ίδια μικρόβια ανεξάρτητα με την ηλικία με τον s. pneum να ευρίσκεται στην πρώτη σειρά από πλευράς συχνότητας, με εξαίρεση το μυκόπλασμα της πνευμονίας, επειδή στους ηλικιωμένους είναι σπανιότερο, παρ΄ότι στους νεότερους. Τα gram-αρνητικά, όπως., π.χ τα Escherichia coli, Proteus mirabilis, μπορεί να είναι συχνότερο αίτιο πνευμονίας μεταξύ ηλιωμένων-ιδρυματισμένων, κια ο ανθεκτικός στην  μεθκιλλίνη σταφυλόκοκκος αναγνωρίζεται, τελευταία, ως κοινό παθογόνο στις διατάξεις αυτές. Σημειώνεται ότι μόνο η πνευμονία στον ιό του ζωστήρος έχει ιδιαίτερη κλινική φυσιογνωμία (εξάνθημα). Όλα τα παθογόνα στην κοινότητα μπορούν να προκαλέσουν άλλοτε άλλης βαρύτητας πνευμονία και η βαρύττηα της προκείμενης περιπτώσεως δεν μπορεί να προδιαθέτει στην ταυτοποίηση συγκεκριμένου παθολογικου αιτίου, αν και η λεγεωνέλλα, ο σταφυλοκοκκος και gram-αρνητικά στελέχη απομονώνονται στις πλέον σοβαρότερες πνευμονίες. Είναι επιβοηθητικό να διατηρηθεί ο όρος"τυπική" ή "άτυπη" πνευμονία (βλ.: ) για την περιγραφή ομάδων μικροβίων, ('άτυπη' περιγράφει την πνευμονία από ενδοκυττάρια παθογόνα, όπως η λεγεωνέλλα, το μυκόπλασμα, τα χλαμύδια, κια η κοκσιέλλα Burnetti), ενώ 'τυπική', περιγράφει συμβατικά μικρόβια, όπως ο πνευμονιόκοκκος κια ο αιμόφιλος, αν και πρόσφατες κλινικές παρατηρήσεις έχουν δείξει ότι η κλινική διάκριση μπορεί να μην είναι εφικτή ή επικουρική. Η λεγεωνέλλα συγκαταλέγεται στις άτυπες πνευμονιες, αν και η κλινική της εικόνα ομοιάζει περισσότερο με με σοβαρή πνευμονιοκοκκική λοίμωξη. H ακτινολογική απεικόνιση συνήθως δεν βοηθάει στην ανγνώριση του αιτιολογικού παράγοντος, αν και μπορούν να σημειωθεί ότι η πνευμονία με κοιλότητα συνήθως οφείελται σε κλεμπσιέλλα, σταφυλόκοκκο, μύκητες, αναερόβια, φυματίωση και σπανιότερα σε άλλα παθογόνα. Είναι σημαντικό να διακρίνεται η νοσοκομειακή πνευμονία, ως εκείνη που αναπτύσσεται σε νοσηλευόμενο ασθενβή, κατά τις πρώτες 5 ημέρες από την εισαγωγή του, από εκείνη που αναπτύσσεται αργότερα, επειδή ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας και ο αιμόφιλος της γρίπης δεν είναι σπάνιοι εντός του διαστήματος των πρώτων 5 ημερών, αλλά ταυτοποιούνται σπάνια, μετά την απρέλευση τους, οπότε πιθανότερο είναι να απομονωθεί ο σταφυλόκοκκος ανθεκτικός ή μη στη μεθκιλλίνη, το ακινητοβακτηρίδιο και η ψευδομονάδα η αεριογόνος. Ατυχώς, δεν υπάρχει κλινικό ή άλλο κριτήριο αναγνωρίσεως του υπεύθυνου παθογόνου σε μια νοσοκομειακή πνευμονία, αν και φαίνεται ότι η ψευδομονάδα υπερέχει σε νοσηλευόμενους εκτός ΜΕΘ ασθενείς. Η μικροβιακή αντοχή στα αντιβιοτικά εξελίσσεται σε πολύ σοβαρό πρόβλημα τόσο ως προς την πνευμονία κοινότητας, όσο και ως προς τη νοσοκομειακή βλ.: στρατηγική χρήσεως αντιβιοτικών). Τα πρότυπα της ανοχής στα αντιβιοτικά είναι δαιφορετικά ανά χώρα κι έχουν να κάνουν με το σύστημα υγείας, την κοινωνική αντίληψη της αρρώστειας-θεραπείας, αποκαταστάσεως, τους διατιθέμενους πόρους, την ιατρική [συνεχιζόμενη] εκπαίδευση και τη συμμόρφωση στις συλλογικές ομοφωνίες. Επομένως, η καλή ενημέρωση αναφορικά με τη διακινούμενη αντοχή στα αντιβιοτικά, είναι προΎπόθεση για το σχεδιασμό εμπειρικών θεραπειών. Το φάσμα των παθογόνων που προκαλούν πνευμονίες στους ανοσοκατεσταλμένους είναι ευρύ και, εκτός των συνήθων μικροβίων κια ιών,  που ταυτοποιούνται στην κοινότητα, συμπεριλαμβάνονται λοιμώξεις από ευκαιριακά παθογόνα. Πολυμικροβιακές λοιμώξεις, επίση,ς παρατηρούνται συχνότερα στις ομάδες αυτές. Η πρόβέψη του υποκείμενου αιτιολογικού παράγοντα είναι κρίσιμης σημασίας και στις ομάδες αυτές, κια πρέπει να καταβάλλονται εντατικές προσπάθειες,όχθ μόνο για την αποτύπωση της φύσεως και του βαθμού της ανοσοκαταστολής. Πρέπει να καθορίζεται το μικροβιακό/ιικό προφίλ των δοτών και ληπτών, η παρουσία κυτταρομεγαλοϊού, η χρήση προφυλακτικής θεραπείας, και τα ακτινολογικά ευρήματα. Όπως και στην περίπτωση της νοσοκομειακής πνευμονίας, τα συμπτώματα και σημεία, ικανά να διακρίνουν την παρουσία της πνευμονίας, εισφέρουν σε πολύ περιορισμένο βαθμό στην ταυτοποίηση του αιτίου, αν και η πανκυτοπενία συνήθως αναγνωρίζεται σε λοιμώξεις με κυτταρομεγαλοϊό. 
 

πιν. 5 σοβαρή νοσοκομειακή πνευμονία

ΟΞΕΙΕΣ ΛΕΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ. Όπως εκτιμάται, περίπου το 25% των κατοίκων στο ΗΒ επισκέπτεται, κάθε χρόνο τον Ιατρό τους, λόγω οξείας λοιμώξεως του αναπνευστικού συστήματος (ΟΛΑΣ). Και οι ΟΛΑΣ αφορούν το 15-20% των ιατρικών επεικσέψεων, για κάθε αιτία. Είναι συχνότερες στα απιδιά, τους ηλικιωμένους και τα άτομα με χρόνιες παθήσεις. Περίπου 15 εκατομμύρια λίρες δαπανώνται, κατ΄έτος, για τη θεραπεία του οξεός βήχα. Η επίπτωση των ΟΛΑΣ που διαγιγνώσκονται από τα εξωτερικά Ιατρεία, έχουν, πάντως, μειωθεί τις τελευταίες δεκαετίες, κια, παρ΄όλο ότι εξακολουθείται η συνταγογράφηση αντιβιοτικών, έχει μειωθεί κατά ~50%, την τελευταία δεκαετία. Οι ΟΛΑΣ προκαλούν συμπτώματα που μπορεί αν διατηρηθούν επί ημέρες ή και εβδομάδες, σε πολούς ασθενείς, ενώ μπορεί να επανέλθουν πολλε΄ς φορές κατά τη διάρκεια ενός χρόνου. Για τους φορείς,  αντιμετώπιση ΟΛΑΣ. Οι ασθενείς επισκέποτονται τον Ιατρό τους, για μια σειρά λόγων: α. για την τεκμηρίωση της αιτιίας των συμπτωμάτων τους, β. για την επιβεβαίωση ότι δεν έχουν σοβαρότερο νόσημα, γ. για να πληροφορηθούν για τη διάρκεια των συμπτωμάτων, δ. για πτωχή ανταπόκριση στηη θεραπεία. ε. για να αιτηθούν αντιβιοτικά. Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι οι περισσότερες ΟΛΑΣ θα υποχωφρούησουν αυτόματα, κια οι περισσότεροι ασθενείς θα ανανήψουν χωρίς ιατρική βοήθεια και χωρίς αντιβιοτικά. Οι ενημερωμένοι ασθενείς δεν επιμένουν στη λήψη αντιβιοτικών, παρά μόνο στα υποστηρικτικά μέσα κια, έχει βρεθεί ότι μόνο το 34% πιστεύει, πραγματικά ότι αναγκαιοί η λήψη αντιβιοτικών για την απαλλαγή τους. Στους απράγοντες που τίνουν στην αύξηση της λήψεως αντιβιοτικών, περιλαμβάνεται η επιμονή των γονέων για την ανάγκη λήψεως αντιβιοτικών, ενώ πολλοί Ιατροί, ακόμη, καταφεύγουν σ΄αυτά, ασκώνας αμυντική ιατρική.

τυπικά ευρήματα επί λοιμώξεως των ανώτερων αναπνευστικών οδών
•οξεία μέση ωτίτις. πόνος, πυρετός, μεταβολές ακοής, ωτόρροια +/- συστηματική κακουχία. ερυθρά, οιδηματική εξωγκομένη τυμπανική μεμμβράνη, με΄ση διάρκεια 4 ημέρες. Αναπνευσιτκός συγκυτιακός ιός, ρινοϊοί, γρίπη, παραγρίπη, στρεπτόκοκκος της πνευμονίας, καταρροϊκή μοραξέλλα. Επιπλοκές: μαστοειδίτις, ενδοκρανιακή συλλογή
•Οξεία κυνάγχη, φαρυγγίτις, αμυγδαλίτις. κυνάγχη,

>$$$Τα αντιβιοτικά μπορεί να προκαλέσουν σημαντικές απρενέργειες, οι κοινότερες από τις οποίες είναι, ναυτία, έμετοι, διάρροιες, απώλεια ηλεκτρολυτών, εξλάνθημα, κια, σπανιότερα, αναφυλαξία, ενώ μπορεί να αντεπιδρούν με άλλα φάρμακα, αλλοιώνοντας τη δράση τους, όπως τα αντισυλληπτικά, η βαρφαρίνη, και τα αντιεπιληπτικά. Η ανέλεκτη συνταγογράφηση αντιβιοτικών είναι ο σημαντικότερος λόγος αναπτύσξεως ανθεκλτικών στελεχών μικροβίων, κι έχει αποσαφηνιστεί πλέον, ότι η αντίσταση των μικροβίων αποτελούν έναν από τους σημαντικότερους που συνδέονται με την πρακτική της συχνής και ανέλεγκτης χρήσεως αντιβιοτικών, τη χρ΄ληση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών κια την πρώιμη διακξοπή τους. Στα πλαίσια πρωτοβάθμιας περιθάλψεως, οι υψηλόεροι ρυμοί συνταγογραφήσεως αντιβιοτικών είναι οι ΟΛΑΣ. Στη Ευρώπη παρατηείται στενή συσχέτιση μεταξύ τουδείκτη συνταγογραφήσεως αντιβιοτικών και του δείκτη ανθεκλτικότητας στην πενικιλλίνη του πνευμονιόκοκκου, Π.χ., το 2000, οι υψηλόεροι δείκτες ανθεκτικού πνευμονιοκοκόκκου ήταν στην Γαλλία κια την Ισπανία χώρες οι οποίες είχαν, επίσης, την υψηλότερη συνταγογράφησησε αντιβιοτικά απράγωγα πενικιλλίνης. Έχει βρεθεί ότι οι χαμηλότεροι δείκτες ανθεκτικού αιμόφιλου της γρίπης εντοπίζεται στις χώρες με την υψηλότερη επίσης συνταγογράφηση αντιβιοτικών κια ότι η μείωση των ανθεκτικών της μορφών συμβαδίζει με τη μείωση της συνταγογραφήσεω αντιβιοτικών. Άλλος κίνδυνος με την απερίσκεπτη χρήση αντιβιοτικάν έινια οι λοιμώξεις με το κλωστηρίδιο Clostridium diffi cile, που είναι συχνόερο, επί χρήσεως ευρέως φάσματος αντιβιοτικών, όπως η κλινδαμυκίνη, οι τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες, και η παρατεταμένη χρήση των αμινοπενικιλινών. Οι ηλιωμένοι είναι περισσ΄τοερο εκτεθειμένοι, με 80% γτων περιπτώσεων να επιπίπτει σε άτομα ηλικίας >65 ετών. Στους άλλους παράγοντες κινδύνου είναι η προηγηθείσα ισαγωγή στο Νοσοκομείο, τις προηγούμενες 4 εβδομάδες, οι συνοσηρότητες, η χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίου, κια η ανθεκτικότητα σε ιδρύματα ανοικτής κλειστής φιλοξενίας.  Η επίπτωση της λοιμώξεως από  C. difficile στην κοινότητα είναι 20-30/100000 κια η συνόλη 3οήμερη θνητότηα 21% (!). Στη θεραπεία των ΟΛΑΣ περιλαμβάνονται: αντιπυρετικά, (παρακεταμόλη ή ιμπουπροφένη) νααλγητικά, από του στόματος ή τοπικά, κωδεΐνη στους ενήλικες, κια σπράϋ βενζυδαμίνης για το λαιμό.Η λήψη επαρκών υγρών, προς αποφυγή αφυδατώσεως, ιδίως στ απαιδιά, από του στόματος κορτικοειδή για croup, ανρτιβηχικά, δεξτρομορφάνη, κια παράγωγ κωδεΐνης, αποσυμνφορητικά της ρινός, οξυμεταζόλη, ψευδοεφεδρίνη, βλεννολυτικά, γουαφαινισίνη, φυσικά προϊόντα, όπως μέλι, υπαρχουν ενδείξεις ότι το μέλι μειώνει το νυκτερινό βήχα, κια πλύσεις της ρινός με φυσιολογικό ορό, θαλασσινό νερό. Μέτρα υγιενής του αναπνευτικού, ιδίως σε ιδρήματα φιλοξενίας κια τα σχολεία, ενημέρωση κι εκπαίδευση των γονέων, με παροχή πληροφοριών, αναφορικά με τη διάρκεια τα αίτια, και τη συμπτωματική αγωγή των ιογενών λοιμώξεων. Η διακοπή του καπνίσματος, καθώς το 1/3 της πνευμονίας κοινότητας προσβάλλει καπνιστές.
Οι σθενείς με άσθμα, συχνά βιώνουν παροξύνσεις με συμπτώματα από ΟΛΑΣ, κια μπορεί να χρειαστούν υψηλόερες δόσεις βρογχοδιασταλτικών,  ή, μερικές φορές, κια εισπνεόμενων στεροειδών, Παρ΄όλα αυτά δεν υπα΄ρχουν ενδείξεις ότι τα βτραχέως δρώντα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά, όπως η σαλβουταμόλη, είναι ευνοϊκή σε αθσενείς χωρίς άσθμα. εκτίμηση της οξείας λοιμώξεως του αναπνευστικού. Η συστηματική ακταγραφή του ιστορικού του ασθενούς είναι απαραίτητητη για την εύηστοχη διάγνωση της λοιμώξεως του αβαπευστικού.Πολλές παθήσεις εμφανίζονται με συμπτώματα κρυολογήματος που διαρκούν επί εβδομάδες, όπως δεν αποκλείεται να παραταθεί και η ιογενής λοίμωξη του αναπνευστικού, έτσι, που να ενισχύσει τις ανησυχίες περί άλλης, από τις πολλές πνευμονοπάθειες που εισβάλουν με κυνάγχη ή εικόνα κοινού κρυολογήματος. Στην λήψη του ιστορικού γενικά, καταγράφονται:
α. τα συμπτώματα με τα οποία εμφανίζεταιη νόσος, η βαρύτητα και η διάρκειά τους. 
β. οι συνοσηρότητες, όπως η ΧΑΠ, η ακριακή ανεπάρκεια, η πνευμονική ίνωση, οι βρογχεκτασίες, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι παθήσεις του κολλαγόνου, η ηπατική ή νεφρική ανεπαρκεια, η κακοήθειες, η ανσοκαταστολή οποιασδήποτε αιτιολογίας κ. ά.
γ. Η λήψη άλλων φαρμάκων, όπως τα γλυκοκορτικοειδή, εισφέρουν στην περιτέρω ταυτοποίηση συνοσηροτήτων και παραγόντων κινδύνου για επιπλοκή ΟΛΑΣ, όπως τα σειπνεόμενα στεορειδή, και η πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών.
δ. το κοινωνικό ιστορικό. ,    ,