Χρόνια Βρογχίτις, χρόνια βρογχίτις, chronic bronchitis

πίνακας 1. Ταξινόμηση  ασθενών με Χρόνια Βρογχίτιδα
κατάσταση κριτήρια συνήθη παθογόνα θεραπεία
τάξη Ι
οξεία τραχειοβρογχίτις όχι υποκείμενες δομικές αλλοιώσεις ιός
1. ---
2. αμοξ.+-κλαβ.
μακρολίδη
τάξη ΙΙ
χρόνια βρογχίτις
FEV1<50%προβ
αύξηση πτυέλων
στελέχη αιμόφιλου, μοραξέλλα πνευμονιόκοκκος, ό,τι επί Ι, ή αζυθρομυκίνη ή αναπν. κινολόνες τάξη
τάξη ΙΙΙ
χρόνια βρογχίτις +επιπλοκές

FEV1<50%προβ

αύξηση πτυέλων

όπως επί ΙΙ, +Escherichia coli, Klebsiella,
Enterobacter
spp.,
Pseudomonas
aeruginosa

1. φθοριοκινολόνη

2. κεφαλοσπορίνες, αζυθρομυκίνη ή αμοξ+κλαβ

τάξη ΙV
χρόνια λοίμωξη των βρόγχων όπως επί III, καθ΄όλο το χρόνο πτύελα όπως επί ΙΙΙ φθοριοκινολόνες, καραβαπενέμη, κεφαλοσπορίνες

new_releases- Κλινική εικόνα χρόνιας βρογχίτιδας
Συμπτώματα και σημεία 
απόχρεμψη
Χαρακτηρίζεται από παραγωγικό βήχα, που κυμαίνεται από ήπιο «βήχα των καπνιστών» μέχρι επίμονο, συνεχή και βασανιστικό, που υφίεται, προσωρινά, με την αποβολή πυωδών εκρίσεων, συνήθως νωρίς το πρωί, αν και πολλοί ασθενείς αναφέρουν απόχρεμψη καθ΄όλη τη διάρκεια της ημέρας. Εξ ορισμού, η χρονία βρογχίτιδα ορίζεται με κλινικούς όρους, ως βήχας και απόχρεμψη, σε αλλεπάλληλα επεισόδια,που αθροιστικά καλύπτουν τρείς μήνες, κατά τη διάρκεια των 2 τελευταίων ετών.
Η απόχρεμψη είναι συνήθως παχύρευστη, χρώματος λευκωπού ή κιτρινοπράσινου. Το πράσινο χρώμα, ερμηνεύεται από την παρουσία λευκοκυτταρικών ενζύμων. Η διάγνωση της χρόνιας βρογχίτιδας βασίζεται στο ιστορικό και την κλινική εικόνα και τίθεται εφ΄όσον αποκλειστούν άλλα αίτια χρόνιου παραγωγικού βήχα,όπως η φυματίωση, οι βρογχεκτασίες  και ορισμένα  νεοπλάσματα. Τα ευρήματα από τη φυσική εξέταση είναι περιορισμένα και μη ειδικά. Η ακτινογραφία θώρακος έχει μικρή ευαισθησία στην χρόνια βρογχίτιδα που δεν έχει επιπλακεί με πνευμονικό εμφύσημα ή χρόνια πνευμονική καρδία. Στον πίνακα εμφανίζεται η ταξινόμηση και τα αντίστοιχα θεραπευτικά σχήματα. Η χρονία βρογχίτις αναγνωρίζεται στο 15% των ανδρών και το 5% των γυναικών στο ΗΒ.
flagβήχας. |Ορισμός χρονίας βρογχίτιδας|ορισμός χρόνιου βήχα|Ο βήχας αποτελεί οριστικό σύμπτωμα (ενόσω έχουν αποκελιστεί άλλα αίτια χρόνιου παραγωγικού βήχα)) της Χρονίας βρογχίτιδας. Η εκτίμηση των ασθενών με χρόνιο, παραγωγικό βήχα, βασίζεται στη λήψη λεπτομερούς ιστορικού, περιλαμβανομένης της επαγγελματικής εκθέσεως σε αναπνεόμενα, ερεθιστικά πτητικά αέρια, επιμερισμένη ύλη, όπως το ενεργητικό και παθητικό κάπνισμα, και η επαγγελματική και οικιακή έκθεση (χρήση βιομάζας), που αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες χρονίας βρογχίτιδας. Πρέπει να ενεργοποιηθούν νόμοι ελεύθερων κοινωνικών και επαγγελματικών χώρων |δέκα αρχές για καθαρό αέρα| και οι ασθενείς να υποστηριχθούν στη διακοπή ενεργητική ή παθητικής κοινωνικής (:κάπνισμα, χρήση στερεών καυσίμων) ή επαγγελματικής εκθέσεως. Οι, προσώρας, σταθεροποιημένοι ασθενείς που εμφανίζουν ποσοστικές ή ποιοτικές μεταβολές του βήχα τους και της ποιότητας ή ποσότητας της αποχρέμψεως |υπερπαραγωγή βλέννης, πυώδης απόχρεμψη| και επίταση του συνήθους βαθμού δύσπνοιας, που συνήθως έποναται επεισοδίου λοιμώξεως των ανώτερων αναπνευστικών οδών, πρέπει να θεωρούνται ότι εμφανίζουν παρόξυνση ΧΑΠ/ χρονίας βρογχίτιδας, ενόσω έχει αποκλειστεί η οξεία τραχειοβρογχίτις. flagΣτους ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα δεν υπάρχει ικανός λόγος να τίθενται σε μακροπερίοδη, προφυλακτική θεραπεία με αντιβιοτικά, αλλά η χορήγηση αντιβιοτικών ενθαρρύνεται σε ασθενείς με παρόξυνση χρονίας βρογχίτιδας ή /και εκείνους που εμφανίζουν επιδείνωση της αποφράξεως. Στους σταθεροποιημένους ασθενείς, αλλά και σε εκείνους σε παρόξυνση, η παροχέτευση βρόγχων και οι πλήξεις στον θώρακα δεν έχουν επιδείξει θερσπευτική απόδοση, ώστε δεν προτείνονται ως θεραπευτικά μέσα. Στους σταθεροποιημένους ασθενείς συνιστώνται βραχείας δράσεως β2-διεγέρτες για την άρση του βρογχοσπάσμου και της δύσπνοιας και, σε μερικούς, και του βήχα, έναντι του οποίου καλύτερα αποτελέσματα αναμένονται με τη χρήση εισπνεόμενων βραχείας δράσεως αντιχολινεργικά (: βρωμιούχο ιπρατρόπο) ή θεοφυλλίνη, εφόσον έχει ληφθεί μέριμνα προλήψεως των παρενεργειών της

filter_vintageδύσπνοια
απόφραξη των αεραγωγών. Με τον όρο απόφαξη αεραγωγών ορίζεται η αύξηση των αντιστάσεων ροής δια των αεραγωγών, που προκαλείται από διάχυτη στένωσή τους, λόγω βρογχοσπάσμου (:σπασμός των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων) ή βροχγοστενώσεως (: κατάληψη του αυλού των βρογχων από εκκρίσεις ή ανατομικές αναπτύξεις). Ο όρος δηλώνει διαταραχή της φυσιολογίας, όπως εκτιμάται από τη μείωση της PEFR, του FEV1 και του δείκτη FEV1/FVC (Gaensler) ή FEV1/VC (Tiffenau). Επομένως η διάγνωση τίθεται στο Εργαστήριο Λειτορυγικού Ελέγχου Αναπνοής. Πολλοί παράγοντες εισφέρουν στην παθογένεια της Χρονίας Βογχίτιδας. Ο βασικότερος είναι η παρουσία, χρόνιας φλεγμονής (που προκαλεί αναστρέψιμος βρογχόσπασμο) και, σε άλλοτε άλλο βαθμό, πνευμονικού εμφυσήματος (που προκαλεί μόνιμη βροχγοστένωση). Η επιστοίβαση παχυρεύστων εκκρίσεων, που αποτελούν ακτάλληλο υπόστρωμα για μικροβιακή ανάπτυξη μπορεί να επιδεινώσει το βαθμό της αποφράξεως.
Ο βαθμός αναστρεψιμότητας της αποφράξεως των αεραγωγών εκτιμάται με τη μέτρηση της απαντήσεώς τους στη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών ή/και γλυκοκορτικοειδών, και ποικίλει ευρέως, ανάλογα με το ποσοστό βρογχοσπάσμου ή βρογχοστενώσεως (βλέπε παραπάνω) του κάθε ασθενούς. Η βαρύτητα της αποφράκεως μπορεί να διακριθεί, όχι εντελώς αυθαίρετα |ανά στάδιο GOLD ανοσολογικές διαταραχές| με βάση την τιμή FEV1: ήπιο: 79-60% προβλπόμενης, σοβαρός: 59-40%και βαρύ <40% προβλ.  
filter_vintageΠαχυσαρκία
filter_vintageΚυάνωση
filter_vintageΦυσική εξέταση
Από την επισκόπηση: μπορεί, σε εξελιγμένες περιπτώσις να διακριθεί πληκτροδακτυλία, και πιθοειδής θώρακας παχύσαρκου ατόμου. Από την επίκρουση: υπερσαφής τυμπανικός ήχος, και μείωση της περιοχής της καρδιακής αμβλύτητας. Από την ακρόαση: μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος, ειπσνευστικοί και εκπνευστικοί ρόγχοι, και ήπιος συριγμός με παράταση της εκπνοής (αναπνοή Bouchout). Αύξηση της οπισθιοπρόσθιας διαμέτρου του θώρακος (πιθοειδής θώρακς) ή/και αύξηση της οπισθοστερνικής διαυγάσεως στην πλάγια ακτινογραφία. Αγγειακή ερήμωση και επιπέδωση/καθίζηση /δυσκινησία  του διαφράγματος  σταγονοειδής καρδία, σε ενεπίπλεκτες με δεξιά καρδιακή υποερτροφία και ανεπάρκεια πτριπτώσεις. Η ακτινολογική εικόνα είναι ανάλογη του ποσού του πνευμονικού εμφυσήματος ή της καρδιακής ανεπάρκειας (δεξιάς ή αριστερής). Από τις εργαστηριακές εξετάσεις, σε εξελιγμένες περιπτώσεις αναγνωρίζεται δευτεροπαθής πολυκυταραιμία. Από το εργαστήριο Λειτουργικού Ελέγχου Αναπνοής μείωση της VC δυσανάλογη μείωσητου FEV1, έτσι, ώστε διαπιστώνεται μείωση του δείκτη Gaensler(Tiffenau), με τον οποίο αναγνωρίζεται αποφρακτικού τύπου μείωσητης ικανότηας αερισμού των πνευμόνων. Από την ΑΑΑΑ υποξαιμία και υποκαπνία ή, σε εξελιγμένες περιπτώσεις υποξαιμία/νορμοκαπνία ή σε ακόμη βαρύτερες υποξαιμία/υπερκαπνία.
Η αύξηση των πολυμορφοπυρήνων κοκκιοκυττάρων στα πτύελα συχνά υποδηλώνει λοίμωξη,,ενώ η παρουσία ηωσινοφίλων, αλλεργικής αιτιολογίας διαταραχή. Σε περιόδους παροξύνσεων χρονίας βρογχίτιδας, συχνότερα απομονώνονται:
Haemophilus influenzae, 45% Moraxella catarrhalis,  30%
Streptococcus pneumoniae,  20%
Escherichia coli, στελέχη Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa 5%
Η χρονία βρογχίτιδα αναπαρίσταται παθολογοανατομικά από την υπερτροφία/υπερπλασία/μεταπλασία των τραχειοβρογχικών βλεννογόνιων αδένων, αν και περιγράφονται, επίσης, ατροφία των κυττάρων των αεραγωγών, εστιακή πλακώδης μετάπλαση, δυσλειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου, υπερπλασία των λείων μυικών ινών, διάχυτη φλεγμονή και πάχυνση του βρογχικού τοιχώματος, λόγω οιδήματος του βλεννογόνου και υπερτροφίας των δομικών κυτταρικών σχηματισμών. Η σχέση (σχέση Reid) του τοιχώματος του αγωγού προς το πάχος του υποβλεννογόνιου αδένος ανατρέπεται προς όφελος του αδένος και αποτελεί παθογνωμονικό εύρημα επί χρονίας βρογχίτιδας. δείκτης Reid (σχέση πάχους τοιχώματος αεραγωγού προς
πάχος υποβλεννογόνιου αδένα)
.
Βρογχοσκοπικά, εκτός από το διάχυτο οίδημα, την πάχυνση του βλεννογόνου, μπορούμε να διακρίνουμε, με ευχέρεια διατεταμένα στόμια τραχειοβρογχικών αδένων, που μερικές φορές συγχέονται με στόμια υπεράριθμων μικρών βρόγχων. Αναπτύσσεται ουδετεροφιλία στον βρογχικό αυλό και τα διηθούμενα ουδετερόφιλα αθροίζονται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα. Στα αναπνευστικά βρογχιόλια αναπτύσσεται φλεγμονή με εισροή μονοπυρήνων, απόφραξη του αυλού τους από βύσματα βλέννης, υπερτροφία/υπερπλασία/μεταπλασία  των καλυκοειδών κυττάρων, τα οποία  εκκρίνουν υψηλού ιξώδους πρωτεϊνικό εξίδρωμα, που πλημμυρίζει τους περιφερικούς αεραγωγούς όπου, για φυσιολογικούς λόγους, έπρεπε να επικρατεί η επιφανειοδραστική ουσία, με τη λειτουργική αποστολή να διατηρεί τη βατότητα των μικρών αεραγωγών.  Παρατηρείται υπερπλασία των λείων μυικών ινών, των υποβλεννογονίων αδένων και των καλυκοειδών κυττάρων και καταστροφή της αρχιτεκτονικής το αεραγωγών, λόγω ινώσεως. Οι μεταβολές αυτές, σε συνδυασμό με απώλεια της ακτινωτής υποστηρίξεως των τοιχωμάτων των αεραγωγών από το παρέγχυμα που τους περιβάλλει, συνεπάγονται δυσμορφικές μεταβολές στα τοιχώματα των αεραγωγών, μείωση της εγκάρσιας διαμέτρου τους και ελάττωση της εισπνευστικής και εκπνευστικής ροής,  που αναγνωρίζεται στην σπιρομέτρηση.
 Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, η υπερτροφία των υποβλεννογόνιων αδένων, και η παθολογικής συστάσεως υπερβολική παραγωγή τραχειοβρογχικών εκκρίσεων –που χαρακτηρίζουν τη χρόνια βρογχίτιδα- δεν αποτελούν μείζονες εκλυτικούς παράγοντες βρογχοσπάσμου.  Στους μικρούς, ιδία, αεραγωγούς, επί ΧΑΠ, προκαλείται μείωση του αυλού τους, λόγω μειώσεως της ακτινωτής υποστηρίξεως από το καταρρακωθέν πνευμονικό παρέγχυμα (μείωη της PEL) και μείωη του αυλού, λόγω παχύνσεως των τοιχωμάτων, και καταλήψεώς του από οίδημα του βλεννογόνου, υπερτροφία και υπερπλασία των βρογηχικών αδένων και κατάληψη από παθολογικής συστάσεως, βλεννοφλεγμονώδες εξίδρωμα. ΘεραπείαΟ θεραπευτικός στόχος είναι να μείωση της βαρύτητας των συμπτωμάτων, η επιμήκυνση του χρόνου μεταξύ των παροξύνσεων, η επίτευξη μεγάλωνμεοσδιαστημάτων χωρίς λοιμώξεις και η αποφυγή νεών παροξύνσεων.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ.  Η θεραπεία της χρόνιας βρογχίτιδας (και της ΧΑΠ) διέπεται από τους εξής κανόνες:
Η αναγνώριση επαγγελματικής, κοινωνικής εκθέσεως σε τοξικές, ερεθιστικές προσμίξεις του αέρα. Ο έλεγχος της καπνιστικής συνήθειας.
Μείωση ή διακοπή του καπνίσματος
Ενυδάτωση του εισπνεόμενου αέρα, με σκοπό τη ρευστοποίηση των παχυρεύστων εκκρίσεων και τη διευκόλυνση της αποβολής τους. Η χρήση βλεννολυτικών αεροσολών (Ν-ακετυλοκυστεΐνη, δεοξυριβονουκλεάση) τελεί υπό συζήτηση. Τα βλεννολυτικά μπορεί να έχουν μέγιστη απόδοση σε ασθενείς μέση σοβαρή ή βαριά ΧΑΠ, που δεν λαμβάνου εισπνεόεμνα κορτικοεστεροειδή.
Η φυσικοθεραπεία και η παροχέτευση θέσεως μπορεί να εισφέρει στην κάθαρση των αεραγωγών.