Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Υπό τον όρο ΧΑΠ συνοψίζεται ένα φάσμα παθολογικών εκτροπών, η μια άκρη του οποίου οριοθετείται από το αμιγές πνευμονικό εμφύσημα και το άλλο άκρο από την  αμιγή χρόνια βρογχίτιδα. Μεταξύ αυτών διακρίνονται φαινότυπικοί συνδυασμοί τους, που, χαρακτηρίζονται από κυμαινόμενη αναλογία συνυπάρξεως πνευμονικού εμφυσήματος και χρονίας βρογχίτιδας, που αποτελούν και τη μεγαλύτερη αναλογία ασθενών με ΧΑΠ.
Η χρονία βρογχίτιδα ορίζεται ως χρόνιος, παραγωγικός βήχας, σε επεισόδια συνολικής διάρκειας 3 μηνών, κατά τα δύο διαδοχικά χρόνια, σε ασθενείς στους όποιους έχουν αποκλεισθεί άλλα αίτια χρόνιου βήχα. Παρά το γεγονός ότι η χρόνια βρογχίτιδα ορίζεται κλινικά, αντιστοιχεί σε εμφανείς παθολογοανατομικές μεταβολές, που συνοψίζονται σε υπερτροφία, υπερπλασία και μεταπλασία των υποβλεννογονίων αδένων και καλυκοειδών κυττάρων, υπερτροφία, υπερπλασία και μεταπλασία των λείων μυϊκών ινών των μέσων και μικρών βρόγχων και οίδημα του βλεννογόνου.

filter_vintageΤο πνευμονικό εμφύσημα ορίζεται με παθολογοανατομικούς όρους, ως οριστική παθολογική διάταση των αεροχώρων, που ευρίσκονται περιφερικότερα των τελικών βρογχιολίων. Η διάταση οφείλεται σε καταστροφή των τοιχωμάτων των αναπνευστικών βρογχιολίων [κεντροβοτρυδιακό εμφύσημα], ή και των κυψελωτών πόρων, σάκκων και κυψελίδων [πανβοτρυδιακό εμφύσημα], χωρίς την εγκατάσταση εμφανούς ινώσεως. Παρά το γεγονός ότι το πνευμονικό εμφύσημα ορίζεται παθολογοανατομικά, αντιστοιχεί σε διακριτές κλινικές μεταβολές, που συνοψίζονται σε δύσπνοια, κόπωσης ή ηρεμίας.
Η εντελώς διαφορετική έδραση και φύση της φλεγμονής στις ανωτέρω οντότητες, ασφαλώς αναμένεται να διαφοροποιούν την κλινική εικόνα, την ακτινολογική απεικόνιση, τις λειτουργικές δοκιμασίες αναπνοής, τη θεραπευτική απόδοση και την πρόγνωσή τους.
εικόνα 1. blue bloater και pink puffer (από Mandavia και Dailey, 1993)(&)
Από τον Dornholst, [&]έχουν περιγραφεί δύο κλινικά χαρακτηριστικά πρότυπα. Ο τύπος Α ΧΑΠ (ή εμφυσηματικός τύπος, pink puffer) και ο τύπος Β ΧΑΠ (ή βρογχιτιδικός τύπος, blue bloater).  Στην καθημερινή κλινική πράξη συναντάμε αποφρακτικούς ασθενείς με συνδυασμό των δύο προαναφερομένων κλινικο-παθολογοανατομικών μορφών, καταλήγοντας να χρησιμοποιούμε εκφράσεις, όπως "ΧΑΠ με κατ΄ επικράτηση χρόνια βρογχίτιδα" ή με "κατ΄ επικράτηση εμφύσημα", ενώ αναλογία ασθενών με ΧΑΠ εμφανίζουν και μερικούς χαρακτήρες άσθματος, όπως μερική τουλάχιστον αναστρεψιμότητα του βρογχοσπάσμου ή ευρήματα βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, ατοπία και υψηλές συγκεντρώσεις IgE (χρόνια ασθματική βρογχίτιδα). Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν χρόνια απόφραξη, ανεξάρτητη από το κάπνισμα, αν και το κάπνισμα ενισχύει τον κίνδυνο επιδεινώσεως. Είναι προθυμότερoi στη θεραπεία και έχει καλύτερη πρόγνωση και μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβιώσεως, παρ΄ ό,τι το πνευμονικό εμφύσημα.
Τα αποφρακτικά σύνδρομα διακρίνονται κλινικά, εργαστηριακά, απεικονιστικά και ως προς την αποτελεσματικότητα της εφαρμοζόμενης θεραπευτικής αγωγής. Ανάλογα με την υποκείμενη παθογένειά τους, εμφανίζουν παθογνωμονικές απεικονίσεις στα αριθμητικά δεδομένα και, ιδίως, τις μορφολογικές αλλοιώσεις της σπιρομετρήσεως, στην απάντησή τους στα θεραπευτικά σχήματα, στα ευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο και στην πρόγνωση των επιμέρους συνδρόμων. Απολήγουν τόσο στην αρχιτεκτονική καταστροφή των αεραγωγών αύξηση του δείκτη Reid, όσο και σε καταστροφή των τοιχωμάτων των κυψελίδων, (περιβρογχική ίνωση), όσο και σε αλλοιώσεις στο εσωτερικό του αυλού (υπερτροφία, παθολογικής συστάσεως βλέννη και κατάρρευση βλεννοκροσσωτής συσκευής), όσο και στην καταστροφή του παρεγχύματος.
Σύμφωνα με τα παραπάνω, η ΧΑΠ έχει ευρύ φάσμα φαινοτύπων, το κλινικό υπόστρωμα των οποίων είναι ο 'παραγωγικός βήχας'. Τόσο ο βήχας, όσο και η παραγωγή πτυέλων εμπλέκονται στη διαμόρφωση του αντίστοιχου φαινότυπου |φαινότυπος-γενότυπος|. Ο βήχας και η απόχρεμψη είναι, κυρίως εκδηλώσεις της χρονίας βρογχίτιδας, η δύσπνοια και η υιοθέτηση κατάλληλης θέσεως, για διευκόλυνση των επικουρικών αναπνευστικών μυών, το χαρακτηριστικό του πνευμονικού εμφυσήματος. Οι λοιμώδεις παροξύνσεις της ΧΑΠ είναι συνήθεις και εκδηλώνονται με αύξηση της αποχρέμψεως, που καθίστατια πυώδης, και του βήχα. Το συχνότερο παθογόνο είναι ο μη τυποποιούμενος ακάμψιος H. influenzae που συνήθως σαπροφυτεί στο ανώτερο αναπνευστικό. Στη ΧΑΠ, η διάσπαση του βλεννοκροσσωτού αμυντικού μηχανισμού διευκολύνει διασπορά της λοιμώξεως στο τραχειοβρογχικό δένδρο όπου η λοίμωξη μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή και την ενεργοποίηση ενός φαύλου κύκλου, ένεκα της οποίας βλάπτεται περαιτέρω η βλεννοκροσσωτή συσκευή κι επιδεινώνεται η απόφραξη των αεραγωγών. Πολλές παροξύσνεις επάγονται μετά από ιώσεις, ιδίως του ιού Α της γρίπης, αλλά και άλλα παθογόνα εμπλέκονται, επίσης, όπως η καταρροϊκή μοραξέλλα αλλά και άτυπα, όπως τα χλαμύδια της Πνευμονίας. Επέκταση της λοιμώξεως προς παρέγχυμα εξελίσσεται προς βρογχοπνευμονία. .     
H ΧΑΠ έχει -ιστορικά- θεωρηθεί πάθηση ηλικιωμένων, καυκάσιων, ανδρών καπνιστών, όπως σκιαγραφήθηκε από τον Frank Netter, διακρινόμενοι στους  'pink puffer' και 'blue bloater'. Οι PP είναι πάσχοντες από ΧΑΠ, (ΡΡΧΑΠ) που χαρακτηρίζονται από δύσπνοια, ενώ διατηρούν φυσιολογικές τιμές αερίων αίματος, είναι ωχροί, λιπόσαρκοι, με σημεία αποφράξεως αεραγωγών, με μειωμένη ικανότητα εκπνοής, και ↓ του  (FEV₁), και υπερδιάταση (πιθοειδής θώρακας). Λόγω της κατακρατήσεως αέρος, κατά την ατελή τους εκπνοή. Γενικά, εμφανίζουν μείωση της ικανότητας να αναπτύξουν ικανή εκπνευστική πίεση, ένεκα της οποίας υποχρεώνονται να αναπνέουν προς την οροφή της TLC, γεγονός που τους δίνει τον συγκεκριμένο φαινότυπο. Εμφανίζουν ↓ DL_co^{3 .} Η χρόνια πνευμονική καρδία είναι σπάνια, και εμφανίζεται  στα τελικά στάδια της παθήσεως. (West 1977, DeMarco et al 1981).
Από την άλλη πλευρά, οι blue bloaters, Β, έχουν κατ΄επικράτηση χρονία βρογχίτιδα και άλλοτε άλλο βαθμό εμφυσήματος. Είναι παχύσαρκοι, με χρόνιο βήχα κι απόχρεμψη, μερικές φορές πυώδη. Από την ΑΑΑΑ εμφανίζουν υποοξαιμία και υπερκαπνία. Αναγνωρίζεται σοβαρού βαθμού απόφραξη, με μείωση του FEV₁ Οι πνευμονικοί όγκοι και η ικανότητα μπορεί να είναι ~ φυσιολογικοί. Εμφανίζουν πολυκυτταραιμία , λόγω υποξαιμίας και είναι κυανωτικοί, (blue) με ηπατομεγαλία (bloater). H χρόνια υποξαιμία àντανακλαστική πνευμονική αγγειοσύσπαση ⇒↑αντιστάσεων και ↑της πιέσεως ενσφηνώσεως. Από κοινού με την αύξηση της γλοιότητας του αίματος (πολυκυτταραιμία),⇒ υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας και χρόνια πνευμονική καρδία (cor pulmonale), που εκδηλώνεται με καρδιακή ανεπάρκεια και κατακράτηση υγρών (περιφερικά οιδήματα). Οι αλλοιώσεις αυτές εμφανίζονται σχετικά ενωρίς στη διαδρομή της παθήσεως και παρέχουν τον φαινότυπο του blue bloater appearance. PΟι ασθενείς απαντούν ικανοποιητικά στη μακροπερίοδη παροχή συμπληρωματικού Ο₂ (West 1977). 
Εν τούτοις, οι γυναίκες μπορεί να είναι πλέον επιρρεπείς στη ΧΑΠ, παρ΄ό,τι οι άνδρες, και η πορεία της παθήσεως σ΄αυτές, μπορεί να αντανακλούν την επιρρέπεια αυτή. Αππό πληθώρα μελετών, διακρίνονται διαφορές  ως προς την κλινική εικόνα της ΧΑΠ μεταξύ ανδρών και γυναικών, βαθμός μεροληψίας στη θεραπεία μεταξύ ανδρών και γυναικών, και διαφορές στην επιρρέπεια της αποφράξεως τν αεραγωγών, βάσει της ηλικίας, του φύλου, κια του καπνιστικού ιστορικού. Επομένως τα κλασικά στερεότυπα της ΧΑΠ, -κατά τα οποία υπάρχει προτίμηση της παθήσεως στους άνδρες- πρέπει να εγκαταλειφθούν, και ότι δεν υπάρχουν μόνο δύο, αλλά πληθώρα φαινοτύπων, που χαρακτηρίζονται από διαφορές, μεταξύ της επιρρέπειας στους άνδρες και τις γυναίκες, τα συμπτώματα και την εξέλιξη της παθήσεως. Οι διαφορές αυτές επιδρούν στην ιατρική αντίληψη και χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής.
χρόνια υπερπαραγωγή βλέννης
   Η χρόνια υπερπαραγωγή βλέννης είναι καθοριστικό της χρονίας βρογχίτιδας. Οφείλεται σε υπερτροφία και υπερπλασία των βλενογγονίων αδένων, οι οποίοι είναι εξωκρινείς αδένες, έχουν δηλαδή εκφορητικό πόρο. Εντοπίζονται στους μεγάλους και μικρούς αεραγωγούς Οι εκκρίσεις τους επί βρογχίτιδας είναι εμπλουτισμένοι με πολυμορφοπύρηνα, τα οποία αυξάνουν ως προς τον αριθμό τους΄με την εξέλιξη της παθήσεως. Τραχειοβρογχικές εκκρίσεις επίσης παράγονται από τα καλυκοειδή κύτταρα, τα οποία είναι ενδοβλεννογόνια κύτταρα των μεγαλων αεραγωγών. Στη χρονία βρογχίτιδα υφίτανται υπερτροφία, δηλαδή αύξηση του μεγέθους τους και της παραγωγής τους και υπερπλασία, δηλαδή επεκτείνοται προς τους μικρούς αεραγωγούς και τα αναπνευστικά βρογχιόλια. Εκεί ασκούν σημαντική βλάβη στη μηχανική των αεραγωγών  στο σχήμα διαγράφονται οι κλινικές διαφορές των αποφρακτικών συνδρόμων. Η αναστρεψιμότητα, χαρακτηριστικό του άσθματος, υποστρέφεται σημαντικά στην χρόνια βρογχίτιδα για να εξαφανιστεί προς το αμιγές εμφύσημα. Η παραγωγή παθολογικής συστάσεως βλέννη, αναγνωρίζεται κατά την λύση μιας ασθματικής κρίσεως, αλλά αποτελεί παθογνωμονικό συτοιχείο της χρόνιας βρογχίτιδας. Καθώς η ΧΑΠ γίνεται λιγότερο βρογχίτιδα και περισσότερο εμφύσημα, η απόχρεμψη μειώνεται μέχρις ότου εξαφανιστεί, ως σύμπτωμα, στις περιπτώσεις αμιγούς εμφυσήματος.
χρόνια δύσπνοια
Το χαρακτηριστικό γνώρισμα της αποφράξεως των αεραγωγών είναι η δύσπνοια, που συχνά συνοδεύεται με συριγμό. Λόγω των μεγάλων αναπνευστικών εφεδρειών, οι ασθενεείς με περιορισμένο τρόπο ζωής, συνήθως δεν αντιλαμβάνονται τη δύσπνοια, μέχρις ότου μεγάλο μέρος της πνευμονικής λειτουργίας έχει, ήδη, απωλεσθεί. H καμπύλη Fletcher περιγράφει τον σταδιακό τρόπο με τον οποίο μειώνεται η αναπνευστική λειτουργία και αναδεικνύει την κρισιμη σημασία που έχει η διακοπή του καπνίσματος, προκειμένου να μειωθεί η ετήσια απώλεια πνευμονικής λειτουργίας που απρατηρείται και φυσιολογικά, αλλά σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό επί ΧΑΠ. Σε ασθενείς με εγκατεστημένη απόφραξη των αεραγωγών, τα συμπτώματα ενισχύονται με την έκεθση στο κάπνισμα, την εισπνοή κρύου αέρα, την καπνομίχλη, την ατμοσφαιρική ρύπανση και τις αναπνευστικές λοιμώξεις. Καταγράφεται, εν γένει, μια σταδιακή εξέλιξη προς την ανικανότητα σε διάστημα 10-40 ετών, που συνοδεύετι με αυξημένο αριθμό απουσιών από την εργασία,προοδευτική επιδείνωση της αντοχής στην άσκηση κια μείωση του εύρους δραστηριοτήτων. Προοδευτικά, οι οξείες παροξύσνεις καθίσταντια περισσότερο θορυβώδεις και συνοδεύονται από δύσπνοια, κατά την ανάπαυση, με δυσκολία αποχρέμψεως, Συχνά, απαιτείται νοσηελία στο Νοσοκομείο, επ΄αφορμή παρόμοιων επεισοδίων. Με την επιδείνωση των παραμέτρων λειτουργικού ελέγχου αναπνοής, καθίσταται αναγκαία η εκτίμηση των αερίων αίματος με παλμική οξυμετρία ή ΑΑΑΑ επειδή τα συμπτώματα της αναπνευστικής ανεπάρκειας δεν είναι ειδικά, και συνίστανται σε λήθαργο, απώλεια ενέργειας και γενική κακουχία. Η εγκατάσταση υπερκαπνίας προκαλεί κεφλαλγία, ιδίτερα, κατά την  πρωινή έγερση Η χρόνια πνευμονική καρδία είναι όρος που χρησιμοποιείται προκειμένου να δηλωθεί υπερτροία της δεξιάς κοιλίας κια δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, δευτεροπαθούς της χρόνιας πνευμονοπάθειας |ΧΑΠ και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια|. Στα κλινικά χαρακτηριστικά της δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνονται το περιφερικό οίδημα, αύξηση τη πιέσεως στις σφαγίτιδες, ηπατομεγαλία, συχνά με ψηλαφητό ροίζο στην δεξιά καρδία, και ανεπάρκεια της τριγλώχινος. 
Κλινιά, παρατηρούνται δύο καλσικοί φσαινότυποι της εξελιγμένης ΧΑΠ. οι pink puffers και οι blue bloaters που διαφέρουν κυρίως μεταξύ τους ως προς την ένταση της δύσπνοιας, δηλαδή την έκταση στην οποία διατηρείται η νευρική αγωγή της αναπνοής, εν όψει επιτεινούμενης αποφράξεως των αεραγωγών. Οι φαινότυποι αυτοί αποτελούν τα δύο άκρα ενός συνεχούς φάσματος, κι οι περισσότεροι ασθενείος δεν ανήκουν, αμιγώς σε μια από τις κατηγορίες αυτές, αλλά 'δανείζονται' χαρακτηριστικά και από τις δύο |το φάσμα ης ΧΑΠ|. Οi μεν pink puffers διατηρούν το αναπευστικό ερέθισμα, ακόμη και παρουσία σοβαρής αποφράξεως αεραγωγών, Η δύσπνοια είναι συνήθως έντονη, αλλά οι μερικές πιέσεις αερίων στο αρτηριακό αίμα διατηρούνται σε φυσιολογικά επίπεδα, κατά την ανάπαυση, με΄χρι τα τελικά στάδια της παθήσεως. ΟΙ Blue bloaters (παραιτημένοι) έχουν χαμηλό έλεγχο αναπνοής, και μεταπίπτουν εύκολα σε αναπνευστική ανεπάρκεια με υπερκαπνία κια υποξαιμία και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια ιδιαίτερα επ΄αφορμή παροξύνσεων.     
Έχει διαπιστωθεί ότι δεν είναι όλοι οι ασθενείς με χρονία βρογχίτιδα που εμφανίζουν απόφραξη των αεραγωγών, ως ξεχωριστή, αν και επικαλπτόμεη συνέπεια της πνευμονικής βλάβης που οφείλεται στο κάπνισμα. Μετρήσεις της FVC και του FEV1, με τη σπιρομέτρηση, είναι κριτικής σημασίας για τη διάγνωση της ΧΑΠ, στον έλεγχο της παθήσεως και την απάντηση της θεραπείας.
εκτίμηση της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας
Ο στόχος της εκτιμήσεως της ΧΑΠ είναι ο προσδιορισμός της βαρύτητας της παθήσεως η επίδρασή της στην ποιότητα ζωής του ασθενούς, ο κίνδυνος των μελλοντικών επεισοδίων (παροξύνσεις. εισαγωγές σε Νοσοκομεία, πνευμονία) και οι συστηματικές επιπλοκές της (καρδιακή ανεπάρκεια, κατάθλιψη, οστεοπόρωση, αναιμία κλπ). κάθε μια από τις απόψεις της παθήσεως εκτιμάται ιδιαιτέρως:

Για την εκτίμηση των συμπτωμάτων χρησιμοποιούνται πιστοποιημένα ερωτηματολόγια, όπως το "COPD Assessment Test, CAT" ή το "Modified British Medical Research Council, mMRC" ενώ για την διαβάθμιση της δύσπνοιας, μια αναλογική ή κατηγορική κλίμακα.
για την εκτίμηση του περιορισμού της εκπνευστικής ροής χρησιμοποιείται, ορθά βαθμονομημένο, σπιρόμετρο, Στον επόμενο πίνακα καταχωρείται η ταξινόμηση της βαρύτητας της ΧΑΠ, κατά τονν βαθμό περιορισμού ροής. για την εκτίμηση του κινδύνου παροξύνσεων. Ως παρόξυνση ορίζεται ένα οξύ επεισόδιο περαιτέρω επιδεινώσεως των συμπτωμάτων του ασθενούς, που είναι πέραν από τις 'καθ΄ημέρα' διακυμάνσεις, και υποχρέωνει σε αναπροσαρμογή της θεραπείας. Ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης των παροξύνσεων, είναι το ιστορικό παροξύνσεων.

 Ο κίνδυνος παροξύνσεων, επίσης, αυξάνεται, καθώς αυξάνεται η διαχρoνική μείωση του περιορισμού ροής (FEV1).
για την εκτίμηση των συνοσηροτήτων, όπως οι καρδιαγγειακές παθήσεις, η οστεοπόρωση (& Mathioudakis AG et al., 2013) και οστεοπενία, υπέρταση, κατάθλιψη και ευερεθιστότητα, δυσλειτουργία των σκελετικών μυών, σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο (&) και πνευμονικό καρκίνο, αναιμία, μεταξύ άλλων (&). Από τη μελέτη ECLIPSE δείχτηκε ότι οι συνοσηρότητες είναι σηματικά συχνότερες στους ασθενείς με ΧΑΠ, παρ΄ό,τι στους καπνιστές ή μη καπνιστές. Οι παθολογικές αυτές καταστάσεις μπορεί να να επηρεάζουν τη θνητότητα και νοσηρότητα και πρέπει να λαμβάνονται προσεκτικά υπ΄όψη στο σχεδιασμό του θεραπευτικού προγράμματος των ασθενών με ΧΑΠ. Στον πίνακα 4 καταχωρείται ένας τετρπάπτυχο πίνκας, με τη βοήθεια του οποίου μπορεί να προσεγγιστούν οι εκτιμήσεις αυτές με σκοπό το ορθότερο σχεδιασμό των θεραπευτικών προγραμμάτων και τη βελτίωση της εκβάσεώς τους.
συμπτώματα:
λιγότερα συμπτώματα:
περισσότερα συμπτώματα: (mMRC≥2 ή CAT ≥ 10): οι ασθενείς καταχωρούνται ως (B)ή (D)
περιορισμός ροής
χαμηλού κινδύνου: (GOLD 1 ή 2): οι ασθενείς καταχωρούνται ως (Α) ή (Β)
υψηλού κινδύνου: (GOLD 3 ή 4): οι ασθενείς ακταχωρούνται ως (C) ή (D)
παροξύνσεις
χαμηλού κινδύνου (<=1/χρόνο): οι ασθενείς καταχωρούνται ως (Α) ή (Β),
υψηλού κινδύνου (>= 2/χρόνο): οι ασθενείς καταχωρούνται ως (C) ή (D).
Με τη μεθοδολογία αυτή, οι ασθενείς καταχωρούνται όχι πλέον αποκλειστικά με βάση την τιμή FEV1 σε κλάσεις 1,2,3,4, αλλά στην φαινοτυπική διαβάθμιση ως Α, Β, Cκαι D, με τα χαρακτηριστικά που καταχωρούνται στον επόμενο πίνακα:
συνδυασμένη εκτίμηση ασθενών με ΧΑΠ