Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

ορισμοί.  Είναι χρόνια πάθηση των αεραγωγών ή/και του παρεγχύματος, που εκδηλώνεται με μερικά μόνο αναστρέψιμοπεριορισμό της ροής, απότοκη αυξημένων αντιστάσεων στους μικρούς, ιδίως αεραγωγούς (<2 mm), λόγω πάχυνσης των τοιχωμάτων τους και κατάληψης του αυλού τους, από βλεννοφλεγονώδες εξίδρωμα. Εναλλάκτικά, μπορεί να οφείλεται σε μείωση της ακτινωτής υποστηρίξεως των περιφερικών αεραγωγών, από το παρακείμενο παρέγχυμα, και απώλεια της βατότητάς τους. 

Κλασικά, αναγνωρίζονται δύο διακριτοί τύποι ΧΑΠ.

1. η χρονία βρογχίτιδα περιγράφεται κλινικά ως αλεπάλληλα επεισόδια παραγωγικού βήχα, που αθροιστικά διαρκούν περισσότερο από τρεις μήνες, το χρόνο, κατά τη δια΄ρκεια των 2 τελευταίων ετών.
2. το πνευμονικό εμφύσημα ορίζεται παθολογοανατομικά, ως διάταση των πέρα από τα τελικά βρογχιόλια, αεροχώρων, λόγω οριστικής καταστροφής των κυψελίδων.
3. Οι δύο τύποι συνυπάρχουν και αμιγείς μορφές ΧΑΠ αναγνωρίζονται σπάνια.
4. Στις ΗΠΑ, είναι 4η αιτία θανάτου.

επιδημιολογία

Η ΧΑΠ ευρίσκεται στη τρίτη θέση, στην κατάταξη αιτιών θανάτου από κάθε αιτία, και ευθύνεται για το 1/5 (23%) των θανάτων από κάθε πάθηση/νόσημα του αναπνευστικού. Το 2004, κατέληξαν πάνω από 30000 ασθενείς, στο Η.Β., ηλικίας >65 ετών  (&).

βλέπε επιπολασμός

παράγοντες κινδύνου και αίτια.

• κάπνισμα. ευθύνεται για το 90% των περιπτώσεων ΧΑΠ, που προσβάλλουν το 10% του συνόλου πληθυσμού.

• ανεπάρκεια α1ΑΤ - ο κίνδυνος αυξάνεται στα άτομα που συνδυάζουν ανεπάρκεια α1ΑΤ και κάπνισμα.

• περιβαλλοντικοί παράγοντες. επαγγελματική έκθεση, ατμοσφαιρική ρύπανση, παθητικό κάπνισμα.

• μερικοί υποστηρίζουν ότι το χρόνιο άσθμα είναι ανεξάρτητος εκλυτικός παράγων ΧΑΠ.

• υποστηρίζεται ότι οι λοιμώξεις της παιδικής ηλικίας προδιαθέτουν σε ΧΑΠ κατά την ενήλικη ζωή.

• μερικοί υποστηρίζουν ότι η υποκλινική υπογαμμασφαιριναιμία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα ΧΑΠ. 

παθογένεια.

α. χρόνια βρογχίτις. Υπερβολικές ποσότητες παθολογικής συστάσεως τραχειοβρογχικής βλέννης, κατακλύζουν το τους αεραγωγούς. Ο ασθενής αναφέρει παραγωγικό βήχα. Η βατότητα των βρόγχων,  ιδίως των περιφερικών, μικρών αεραγωγών, εγάκρσιας διαμέτρου< 2.0mm, υφίστανται απόφραξη, λόγω παχύνσεως του τοιχώματός τους, οιδήματος του βλεννογόνου και υπερτροφίας, υπερπλασίας και μεταπλασίας των τραχειοβρογχικών αδένων, των λείων μυΙκών ινών και των καλυκοειδών κυττάρων. Στους μικρούς αεραγωγούς, τα κύτταρα Clara αντικαθίστανται από υπερτροφικά, υπερπλαστικά και μεταπλασθέντα καλυκοειδή κύτταρα, με αποτέλεσμα ο αεραγωγός επαλείφεται από υψηλού ιξώδους φλεγμονώδες εξίδρωμα, αντί επιφανειοδραστικής ουσίας που θα συνέβαλε στη διατήρηση της βατότητάς τους. Παρατηρείται, επίσης, εγκατάσταση ουλώδους ιστού, λόγω προσελκύσεως και ενεργοποιήσεως των ινοβλαστών και υπερπλασία και μεταπλασία (ανευρίσκονται εκεί που φυσιολογικά δεν υπάρχουν) των λείων μυϊκών ινών. 

β. πνευμονικό εμφύσημα. Η καταστροφή των τποιχωμάτων των κυψελίδων οφείλεται στην περίσσεια πρωτεασών (ελαστάσης) ή σχετικής ανεπάρκειας της αντιελαστάσης (α1ΑΤ) στους πνεύμονες. Η ελαστάση απελευθερώνεται από τα πολυμορφοπύρηνα και τα μακροφάγα, ενεργοποιούμενα από πληθώρα κιτοκινών,που ελευθερώνονται κατά τις εξελίξεις της φλεγμονής.  

κλινική εικόνα. 

α. συμπτώματα.

1. Αναγνωρίζεται οποιοσδήποτε συνδυασμός βήχα, αποχρέμψεως και δύπνοιας (κοπώσεως/ηρεμίας) ανάλογα με τη βαρύτητα της παθήσεως. Η δύσπνοια άρχεται ως δύσπνοια κοπώσεως, αλλά με την εξέλιξη της παθήσεως, προοδευτικά επιτείνεται, εμφανίζεται με λιγότερη κόπωση και καταλήγει ως δύπνοια αναπαύσεως.

2. η εμφάνιση και η ένταση των συμπτωμάτων εξαρτάται από τους κατά περίπτωση συντελεστές της παθήσως (χρονία βρογχίτις/πνευμονικό εμφύσημα). Οι περισσότερη ασθενείς εμφανίζουν, σε άλλοτε άλλη αναλογία, και τις δύο μορφές της παθήσεως.

3. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν περιορισμένη ποιότητα ζωής (καθιστική), αλλά αναφέρουν λίγα συμπτώματα. Αποφεύγουν την εμπειρία της δύσπνοιας,κοπώσεως, που είναι το χαρακτηριστικότερο σύμπτωμα της ΧΑΠ αποφεύγοντας την σωματική καταπόνιση.

4. πτωχή ποιότητα ύπνου, νυκτερινά συμπτώματα. Πιστεύεται ότι τα νυκτερινά συμπτώματα και η έκπτωση της ποιότητας του ύπνου αφορά  περισσότερο από το 75% των ασθενών με ΧΑΠ. Στην αιτιολογία των νυκτερινών συμπτωμάτων περιλαμβάνονται φαινοτυπικές διαταραχές, όπως η παχυσαρκία και η ηλικία ή άλλες ιατρικές καταστάσεις, η φαρμακοθεραπεία (τα βρογχοδιασταλτικά και η θεοφυλλίνη ενοχοποιούνται για αϋπνίες, συμπτώματα που συνδέονται με τη πάθηση (αναστροφή ύπνου επί ασθενών με ΧΑΠ), η παρουσία συνοσηροτήτων που προκαλούν διαταραχές του ύπνου. Η κακή ποιότητα ύπνου συνεπάγεται αύξηση της συχνότητας των παροξύνσεων,  επιδείνωση καρδαγγειακών προβλημάτων, γνωστικές διαταραχές, κόπωση και υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, κατάθλιψη, έκπτωση της ποιότητας ζωής, και εν τέλει, αύξηση της θνητότητας. 

β. σημεία - μπορεί να καταγραφούν τα επόμενα:

1. παρατεταμένος χρόνος εκπνοής (&). Ο χρόνος πλήρους εκπνοής της ζωτικής χωρητικότητας >=6 δευτερόλεπτα, αποτελεί σημείο αποφράξως (ευαισθησία 75%).

2. υπερτυμπανικότητα

3. τελοεκπνευστικοί συρρίττοντες στη βίαιη εκπνοή, μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, ή/και εισπνευστικοί τρίζοντες.

4. ταχύπνοια, ταχυκαρδία

5. ενεργοποίηση των επικουρικών αναπνευστικών μυών

6. κυάνωση

7. υπερδιάταση πνεύμονος 

διάγνωση. 

1. σπιρομέτρηση, με την οποία θα καταδειχεθί η αποφρακτικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού και θα σταδιοποιηθεί ο ασθενής. Εκτός από τον δείκτη Gaesler (Tifeneau: FEV₁/FVC X 100) πρέπει να ελέγχονται και οι μέγιστες ροές σε κλάσματα FVC, όπως, η V'_{75 ,}  V'₅₀ V'₂₅ .
2. έλεγχος ολικής πνευμονικής χωρητικότηtας, υπολειπόμενου όγκου, για την εκτίμηση της πρώιμης συγκλείσεως των αεραγωγώνν.
3. μέτρηση συντελεστού διαχύσεως, με την οποία θα διακριθεί εάν πρόκειται για χρονία βρογχίτιδα (: φυσιολογική DLCO) ή πνευμονικό εμφύσημα (: μειωμένο DLCO).
4. έλεγχος διατασιμότητας, αντιστάσεων, εκπνευστικής και εισπνευστικής πιέσεως.
5. Η ακτινογραφία θώρακος διαθέτει χαμηλή ευαισθησία στην διάγνωση της ΧΑΠ. Μπορεί να αναγνωρισθεί το πνευμονικό εμφύσημα, με χαρακτηριστικά την αεροπλήθεια (αύξηση του οπισθοστερνικού χώρου, επιπέδωση διαφραγμάτων) και την μείωση της πνευμονικής αγγειώσεως, μικρή καρδιακή σιλουέττα, πιθοειδής θώρακας (Αύξηση της οπιθοπρόσθιας διαμέτρου του), αύξηση της οπισθοστερνικής περιοχής στην πλαγία, και το σημείο saber sheath trachea (:τραχεία δίκην θηκαριού σπάθης, βλέπε CT) 
6. 
7. Παρ΄όλα αυτά είναι χρήσιμη στις παροξύνσεις, προς αποκλεισμό πνευμονίας ή πνευμοθώρακος. Επί χρονίας βρογχίτιδας αναγνωρίζονται μη ειδική επίταση της βργχαγγειακής σκιαφγραφήσεως και η καρδιομεγαλία (: ευρήματα ΧΠΚ).
8. έλεγχος α₁ΑΤ, για τον εντοπισμό σύμφυτων διαταραχών της αντιτρυψίνης
9. μέτρηση δεικτών φλεγμονής, όπως η CRP, η προκαλσιτονίνη,
10. Ανάλυση Αερίων Αρτηριακού Αίματος - για την ανάδειξη των διαταραχών οξυγονώσεως από τις εγκατεστημένες μεταβολές V'/Q' και κυψελιδικού υποαερισμού.
11. μέτρηση NO

θεραπεία. 

μη φαρμακολογική θεραπεία

Διακοπή καπνίσματος και εκθέσεως σε οξειδωτικούς/φλεγμονώδεις παράγοντες.

Η εξέλιξη της παθήσεως ενισχύεται με τη συνέχιση του καπνίσματος και επιβραδύνεται με τη διακοπή του. Σημειώνεται ότι μετά την ηλικία των 35 ετών, ο FEV1 εμφανίζει μια ετήσια μείωση, 25-30 ml/έτος, αλλά στους καπνιστές, η ετήσια μείωση είναι Χ3 ή Χ4, Εάν το κάπνισμα διακοπεί, η πραιτέρω πορεία ετήσιας μειώσεως του FEV1 θα βαίνει παράλληλα με την πορεία επί μη καπνιστών, αλλά, ασφαλώς, σε κατώτερο επίπεδο (βλέπε καμπύλη Fletcher, στην οποία παρακολουθείται η ετήσια μείωση του FEV1, μεταξύ καπνιστών και μη καπνιστών). Τα αναπνευστικά συμπτώματα βελτιώνονται εντός έτους, από τη διακοπή του καπνίσματος.  

φαρμακολογική θεραπεία

1. χορήγηση εισπνεόμενων β2-διεγερτών, για την ανακούφιση από τα συμπτώματα. Σε ασθενείς με ιδιαίτερα επίμονα συμπτώματα μπορεί να χορηγηθούν μακράς δράσεως β2-διεγέρτες, όπως η φορμοτερόλη
2. χορήγηση εισπνόμενων αντιχολινεργικών φαρμάκων. Το τριοτόπιο, έχει ταχεία έναρξη και παρατεταμένη δράση.
3. Συνδυασμός β2-διεγερτών, με αντιχολινεργικά, είναι πιό απτελεσαμτικός από τη χορήγηση κάθε φαρμάκου μόνο του =και εισφέρουν στη βελτίωση της συμμορφώσεως του ασθενούς.
4. χορήγηση εισπνεόμενων κορτκοστεροειδών - αντιφλεγμονώδη. Λέγεται ότι επιβραδύνουν την ετήσια μείωση του FEV1, αλλά πολλές, ευρείας κλίμακος, κλινικες μελέτες απέτυχαν να αποδείξουν ότι εισφέρουν στη βελτίωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων.
5. θεοφυλλίνη - από τουσ τόματος. Η δράση της είναι αμφιλεγόμεη, ως βρογχοδιασταλτικό. Μπορεί να ανστέλλει τους υποδοχείς αδενοσίνης, να βελτιώνει την λειτουργία της βλεννοκροσσωτής συσκευής  και τη νευρική αγωγή της αναπνοής. Έχει στενό θεραπευτικό εύρος, ώστε πρέπει να ελέγχονται τα επίπεδά της στο αίμα (<10μ/dl). Εμφανίζει αντεπιδράσεις με σωρεία φαρμάκων, τα οποία μπορεί να επιβραδύνουν το μεταβολισμό της (αναστέλλοντας το ισοένζυμο CYRlA2 του κυτοχρώματος Ρ450, όπως τα μακρολίδια, οι κινολόνες η σιμετιδίνη) ή να τον επιταχύνου (κορτικοειδδή, κάπνισμα) ή η ίδια να επιβραδύνει ή να επιταχύνει τον μεταβολισμό άλλων φαρμάκων. 
6. οξυγόνο. Βελτιώνει την επιβίωση και την ποιότηα ζωής, σε αθενείς με ΧΑΠ, και χρόνια υποξαιμία. Μερικοί ασθενείς χρειάζονται συνεχή παροχή Ο2, ενώ άλλοι, μόνο κατά τη σωματική άσκηση και τον ύπνο. Κριτήρια για συνεχή χορήγηση Ο2 είναι η PaO2<55 mmHg ή SaO2<88%. Ή PAO2< 55-59 mmHg, εάν συνυπάρχει πολυκυτταραιμία ή ευρήματα πνευμονικής καρδιάς.  Έχει δειχθεί ότι η συνεχής χορήγηση Ο2, επί 18 ώρς/ημέρα, ασυνεπάγεται βελτίωση της θνητότητας των ασθενών με χρόνια πνευμονική καρδία, ελέγχοντας την πνευμονική υπέρταση..
7. πνευμονική αποκατάσταση. εκαπίδευση, άσκηση, φυσιοθεραπεία, με σκοπό να βελτιωθεί η ανοχή στην άσκηση. Η πνευμονική αποκατάσταση βελτιώνει τη λειτουργική κατάσταση και την ποιότητα ζωής.
8. αντιγριππικός, εντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός. Χορηγείται σχεδόν σε κάθε ασθενή, ετησίως ο πρώτος, και μετά την ηλικία των 65 ετών, ο δεύτερος, (ανά 5-6 έτη).
9. αντιβιοτικά χορηγούνται σε κάθε επεισόδιο παροξύνσωεως ή επι μεταβολής των χαρακτήρων της αποχρέμψεως ή επιδινώσεως της δύσπνοιας.
10. η χειρουργική επέμβαση, αποφασίζεται με συνεκτίμηση των ωφελημάτων και των επιπλοκών. Στις μεθόδους περιλαμβάνεται η χειρουργική μείωση του πνευμονικού όγκου και η μεταμόσχευση.