Χρόνια Αποφρακτική πνευμονοπάθεια - διαταραχές ύπνου

 Παραδοσιακά, είναι γνωστό ότι οι ασθενείς με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, εμφανίζουν νυκτερινή αϋπνία και ημερήσια υπνηλία. Τα σοβαρά αυτά συμπτώματα παρεβλέποντο, συνήθως ή αντιμετωπίζονταν από τον ίδιο τον ασθενή με ηρεμιστικά και υπναγωγά, θεραπεία ανάρμοστη. Τα χορηγούμενα βρογχοδιασταλτικά, επίσης, συνδέονται με νυκτερινές κράμπες και αϋπνία. Στις οδηγίες της GOLD δεν λαμβάνεται μέριμνα για τη θεραπευτική παρέμβαση για ασθενείς που αναφέρουν διακεκομμένο, κακής ποιότητας ύπνο (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2010). Η μείωση της ποσότητας ή της ποιότητας του ύπνου, απειλεί τη γνωστική ικανότητα,  τη φυσική δραστηριότητα και τη συναισθηματική ευημερία του ασθενούς, Στις άμεσες επιδράσεις της αϋπνίας συμπεριλαμβάνεται η γνωστική αδυναμία, και ψυχοκινητικές διαταραχές, ενώ οι χρονιότερες μορφές αϋπνίας συνεπάγονται διαταραχές του μεταβολισμού, παχυσαρκία και πρόκληση καρδιαγγειακών προβλημάτων, και αύξηση της από κάθε αιτίας θνητότητα. Σε μια πρόσφατη μελέτη 6-ετούς διάρκειας διαπιστώθηκε ότι η μείωση του ύπνου σε 5-6 ώρες είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση του σωματικού βάρους >5 κλιλά, μεγαλύτερο κίνδυνο σακχαρώδους διαβήτη και στηθαγχικών επεισοδίων (ιδιαίτερα στις γυναίκες), συγκριτικά με τους μάρτυρες που είχαν ένα φυσιολογικό 7-ωρο ύπνο.
Παραδοσιακά, πιστεύεται ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ εμφανίζουν "αναστροφή του ύπνου" και πλειάδα διαταραχών ύπνου, όπως η νυκτερινή αφύπνιση (34%)  και νυκτερινά συμπτώματα, Μεγάλη αναλόγία ασθενών εμφανίζουν πρώιμη έγερση, αϋπνία, και κόπωση κατά τη διάρκεια της ημέρας, όπως μελετήθηκαν με βάση τη Jenkins Sleep Scale, με την οποία αποτιμάται: [α]πόσες φορές αφυπνίζεται ο ασθενής, κατά τη διάρκεια του ύπνου του, τηπόσες φορές αγείερται από το κρεβάτιο τυου και [γ] πόσες φορ΄ς μετά την πρωινή έγερση αισθάνεται κουρασμένος. Έχει διαπιστωθεί ότι σε ποσοστό 78% των ασεθενών με ΧΑΠ αναφέρουν προβλήματα ύπνου, επίπτωση που είναι σημαντικά υψηλότερη, από εκείνη που είχε ανακοινωθεί στο παρελθόν. ¨εχει, επίσης, διαπιστωθεί ότι η συχνόττηα και η βαρύττηα των προβλημάτων ύπνου, αυξάνεται με την επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας,
Figure 1.Στο γράφημα, ομαδοποιούνται ρεις ομάδες ασθενών με ΧΑΠ, και τα 95% διαστήματα αξιοπιστίας της αναλογίας  για κάθε ομάδα, εκείνων με νυκτερινά συμπτώματα. 
Στους προδιαθεσικούς παρα΄γοντες των νυκτερινών συμπτωμάτων ασθενών με ΧΑΠ, συγκαταλέγονται: [α] φαινοτυπικά χαρακτηριστικά, η ηλικία,η παχυσαρκία, η φαρμακοθεραεπια και τα σχετιζόμενα με την πάθηση συμπτώματα. [β] η παρουσία συνοδών προβλημάτων ύπνοι, όπως το αποφρκτικού τύπου υπνοαπνοϊκού σύνδρομο ή άλλες παθολογικές καταστάσεις. [γ] η υποξαιμία, η οποία έχει ενοχοποιηθεί γιατην επιβολή κακής ποιότητας ύπνου. Πράγματι, οι ασθενείς με ΧΑΠ, εμφανίζουν νυκτερινά επεισόδια αποκορεσμού, που σε μεγάλο βαθμό, σχετίζεται με την επίδραση του ύπνου στον αερισμό, που μπορεί να επιδεινωθεί με μεταβολές του αναπνεόμενου όγκου και την υιοθέτηση παθολογικούτύπου αναπνοής (επιπόλαιες αναπνοές), καθώς οι επικουρικοί αναπνευστικοί μύες καθίστανται υποτονικοί, κατά τη διάρκεια του ύπνου.
Έχει, πρόσφατα, δειχτεί ότι επί σταθεροποιημένης ΧΑΠ, ο υπνικός υποαερισμός, όπως ορίζεται από την AASM (:American Academy of Sleep Medicine), παρατηρείται τόσο στους αποφρακτικούς ασθενείς υπό ελεγχόμενη οξυγονοθεραπεία, όσο και σε εκείνους χωρίς οξυγονοθεραπεία (&).

Η βαρύτητα της υποξαιμίας είναι, γενικά, σοβαρότερη κατά τη διάρκεια του ύπνου REM, επί ΧΑΠ. Το αίτιο της υπνικής υποξαιμίας, επί ΧΑΠ, προφανώς, εμπλέκει τόσο μηχανισμούς μειώσεως του κυψελιδικοπυ αερισμού, όσο και επιδείνωση της ανταλλαγής αερίων λόγω αυξήσεως της ανομοιότητας V̇/Q. Συμπληρωματικό Οξυγόνο σε χαμηλή ροή βελτιώνει κια περιορίζει τον υπνικό αρτηριακό αποκορεσμό (&).
•ακόμη και οι ασθενείς με ΧΑΠ και ημερήσια ΡαΟ2>55 mmHg μπορεί να ωφελούνται από τη νυλκτερινή χορήγηση χαμηλών κλασμάτων συμπληρωματικού οξυγόνου, έστω και εάν δεν υπάρχει ένδειξη ημερήσιας χορηγήσεως συμπληρωματικού οξυγόνου.  
 Οι υπνικές καρδιακές αρρυθμίες είναι κοινό εύρημα επί ΧΑΠ.  
Επί παροξύνσεων, αναμένεται επιδέινωση τηου υπονικού αποκορεσμού και συνήθως απαιτείται η απρέλευση 4 εβδομάδων, για την αποκατάστασή του. Απουσία καρτδιολογικών συμπτωμάτων, μαζική μελέτη των υπνικών αρρυθμίοων δεν γίνεται, π.χ., με Holter ρυθμού.
 

Μειώσεις του αρτηριακού κορεσμού κατά τη διάρκεια του ύπνου, σε ασθενείς με ΧΑΠ, έχει δειχθεί ότι, συνοδεύονται με οξείς αυξήσεις της πνευμονικής αρτηριακής πιέσεως. Επιπλέον, η χορήγηση συμπληρωματικοπύ οξυγόνου, σε χαμηλές αναλογίες, ικανές να απτοτρέψουν τον αποκορεσμό, αποτρέπουν, επίση,ς τις οξείες αυξήσεις της αρτηριακής πνευμονικής πιέσεως. Σε πολλές εργασίες έχει καταδειχθεί ότι σε περίοδο ετών, η υπνική υποξαιμία σε ασθενείς με ΧΑΠ μποερί να εισφέρουν σε μακροπερίοδες επιπλοκες συμπεριλαμβανομένης της πνευμονικής υπερτάσεως, δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, πολυκυτταραιμίας και διαταραχών του ΚΝΣ. Επομένως, η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου κατά τη δια΄ρκεια του ύπνοιυ στους ασθενείς με ΧΑΠ αναμένεται να επιβραδύνει την την εγκατάσταση ή να μειώση τη βαρύτητα των πιό πάνω επιπλοκών. Ικανή στήριξη των πιό πάνω αποτελούν τα συμπεράσματα από κλινικές δοκιμές, επί ασθενών με ΧΑΠ με κατά τη διάρκεια της ημέρας υποξαιμαία <55mmHg και στους οποίους σημαντικές επιπλοκές, όπως η χρόνια πνευμονική καρδία και η πολυκυτταραιμία, είναι, ήδη, παρούσες. Εν τούοτοις, δεν είναι γνωστό, εάν η νυκτερινή οξυγόνωση σε ασθενείς με ΧΑΠ, στους οποίους η ημερήσια PaO2 είναι >των 55 mmHg κια οι οποίοι είναι ελέυθεροι επιπλοκών, θα αποτρέψει την εμφάνιση επιπλοκών. Οι πληροφορίες αυτές είναι αναγκαίες, επειδή, εν γένει, δεν χορηγείται συμπληρωματικό οξυγόνο σε ασθενείς με ΧΑΠ και ημερήσια ΡαΟ2 > 55 mmHg. Επίπλέον, παρ΄όλο ότι έχει επισημανθεί συσχέτιση μεταξύ μειωμένης ημερήσιας ΡαΟ2 και υπνικού αποκορεσμού σε ασθενείς με ΧΑΠ, δεν είναι δυνατή η ακριβής πρόβλεψη, από εξετάσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας, η νυκτερινή βαρύτητα των επεισοδίων αποκορεσμού. Επομένως, εάν ευρεθεί ότι η υπνική χορήγηση οξυγόνου είνια ωφέλιμη σε ασθενείς με ΧΑΠ και ΡαΟ2 >55 mmHg, μπορεί να απαιτηθεί ολονύκτια οξυμετρία για την ταυτοποίηση ασθενών στους οποίους η υπνική χορήγηση οξυγόνου μπορεί να ευρεθεί ότι συνεπα΄γεται σημαντικό μακροπρόθεσμο κλινικό όφελος, ακόμη και εάν δεν χρειάζεται οξυγονοθεραπεία κατά τη διάρκεια της ημέρας. 
Οι καρδιακές αρρυθμίες κατά τη διάρκεια του ύπνου επί ασθενών με ΧΑΠ είναι συχνό φαινόμενο, αν και ο δυνητικός κίνδυνος των αρρυιμιών αυτών δεν έχει, ακόμη, αποτιμηθεί., ιδιαίτερα σε ασθενείς, χωρίς ημερήσια καρδιολογικά ευρήματα. Επιπλέον, δεν έχει αποτιμηθεί εάν δυνητικά επικίνδυνες αρρυθμίες μπορεί να αναέλλονται με την υπνική χορήγηση χαμηλών δόσεων συμπληρωματικού οξυγόνου.
Επί παροξύνσεων ΧΑΠ, ην υποξαιμία, συνήθως, επιδεινώνεται και κια πρέπει να αυξηθεί η απροχή του οξυγόνου. Δεν έχουν δημοσιευτεί μελέτες αναφορικά με την αρτηριακή οξυγόνωση κατά τη διάρκεια διαταραγμένου ύπνου που είναι τυπικός επί παρόμοιων παροξύσνεων, αλλά αναμένεται επιδείνωση της νυκτερινής υποξαιμίας. Έχει επισημανθεί ότι απαιτούνται 4 ή περισσότερες εβδομάδες για τη σταθεροποίηση της αρτηριακής οξυγονώσεως μετά από κάθε επεισόδιο παροξύνσεως.
Στην πλειονότητα των ασθενών με ΧΑΠ και ημερήσιο ορεσμό <55 η πολυυπνογραφία δεν αναμένεται αν επηρεάζει την ανάγκη χορηγήσεως οξυγόνου, αλλά σε εκείνους με ημερήσιο ΡαΟ2 >55 mmHg και σε εκείνους με ήδη εγκτασταθείσα αρτηριακή πνευμονική υπέρταση, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια ή πολυκυτταραιμία, η πολυυπνογραφία αναγκαιοί, προκειμένου να αποκλεισθεί η νυκτερινή υποξαιμί, ως πθηανού απτάγοντος εισφέροντος στις επιπλοκές. Εάν αναδειχθεί σημαντικός υπνικός αποκορεσμός προκειμέου να αποκλειστούν συνοσηρότητες και, ιδίως, η αποφρακτική υπνική άπνοια.
Παρ΄όλο ότι απουσία ακρδιολογικών συμπτωμάτων, οι νυκτερινές αρρυθμίες δεν παρακολουθούνται, π.χ., με καταγραφή Holter ρυθμού.