ΧΑΠ -φαινότυποι

Όλες οι μορφές συγγενεύουν κι όμως, καμμιά δεν μοιάζει με την άλλη: Είναι μια χορωδία που διαλαλεί την κρυφή τέχνη του Θεού
                                                                                                    Γκαίτε
περιεχόμενα
περίληψη
εισαγωγή
κλινικοί φαινότυποι
ρύθμιση της θεραπείας, ανάλογα με το στάδιο κατά βαρύτητα
[α] Ασθενείς με βρογχίτιδα ή εμφύσημα, χωρίς παροξύνεις
[β] ο φαινότυπος του συνδρόμου επικαλύψεως  "άσθμα-ΧΑΠ"
[γ] ο φαινότυπος του πνευμονικού εμφυσήματος
[δ] ο φαινότυπος της χρονίας βρογχίτιδας
[ε] ο φαινότυπος της καρδιοπνευμονικής νόσου
χαρακτηρισμός φαινοτύπων
περιπτώσεις ασαφούς φαινότυπου
Θεραπεία της ΧΑΠ, τύπου Α
θεραπεία της ΧΑΠ τύπου Β
Θεραπεία της ΧΑΠ, τύπου C
εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή
Θεραπεία της ΧΑΠ, τύπου D
αναστολείς φωσφοδιεστεράσης 4
βλεννολυτικά
λοιμώξεις ως αίτιο παροξύσνεως της ΧΑΠ
αντιβιοτικά στη σταθεροποιημένη ΧΑΠ
θεραπευτικοί αλγόριθμοι στη ΧΑΠ
πρόσθετη βιβλιογραφία

βλέπε:COPD Phenotypes and Biomarkers: Introducing Personalised Medicine. Alexandros G. Mathioudakis, Victoria Chatzimavridou-Grrigoriadou, Alexandru Corlateanu, Georgios A. Mathioudakis and Peter MA. Calverley. Current Respiratory Medicine Reviews, 2013,9,372-378

περίληψη
Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι φλεγμονώδης, ετερογενής πάθηση, με παθολογοανατομικές αποκλίσεις, κλινικές  παραλλαγές και εξωπνευμονικές εκδηλώσεις που καθορίζουν τη συνολική επιβάρυνση της παθήσεως, επιτείνουν την ανικανότητα και καθιστούν τη ΧΑΠ μια συστηματική πάθηση. Η ΧΑΠ αρχικά ορίστηκε ως ομάδα διακριτών κλινικών και παθοφυσιολογικών οντοτήτων, κυρίως χρονία βρογχίτις και πνευμονικό εμφύσημα, με ευρήματα προοδευτικά επιδεινούμενου περιορισμού της εκπνευστικής ροής Λόγω της αιτιολογικής, παθοφυσιολογικής και θεραπευτικής τους ομοιότητας, οι διάφορες αυτές καταστάσεις ομαδοποιήθηκαν ώστε να αποτελούν μια παθολογική οντότητα, αναχαιτιζόμενη και θεραπεύσιμη, που χαρακτηρίζεται από επίμονη και εξελικτική μείωση της εκπνευστικής ροής απότοκη συνδυασμού επιδράσεως νόσου των μικρών αεραγωγών (αποφρακτική βρογχιολίτις), παρεγχυματικής καταστροφής (πνευμονικού εμφυσήματος) και της συντηρούμενης φλεγμονής των αεραγωγών, αντιδραστικής στην εισπνοή τοξικών σωματιδίων.
Την τελευταία δεκαετία η κλινικο-εργαστηριακή έρευνα για την ΧΑΠ έχει σημειώσει αξιοπρόσεκτη πρόοδο, αλλ' εν τούτοις, η πάθηση μετακινήθηκε από την 6            η αιτία θανάτου στην 3η, παρά το γεγονός ότι οι αντικαπνιστικές προσπάθειες επιτάθηκαν, τα αποτελέσματά τους βελτιώθηκαν (&) και πληθώρα επιμέρους ζητημάτων αναφορικά με την ΧΑΠ ως πολυσυστηματικής παθήσεως διαλευκάνθηκαν. Έχει κατανοηθεί ότι η ομαδοποίηση των ασθενών σε ομοιογενείς ομάδες, με παρόμοια χαρακτηριστικά, όπως ο ΒΜΙ, ο βαθμός του εμφυσήματος, η επιρρέπεια στις λοιμώξεις, το μέγεθος της αναστρεψιμότητας της αποφράξεως και η συχνότητα των παροξύνσεων, διευκολύνει το σχεδιασμό αποδοτικότερων θεραπευτικών προγραμμάτων, αν σκοπός είναι η προστασία των ασθενών από τις παρενέργειες της πολυφαρμακίας, αλλά και η υποστήριξή τους με φάρμακα χρήσιμα και αποδοτικά. Έτσι, η ανάγκη σχεδιασμού εξατομικευμένης θεραπείας, οδήγησε στην περιγραφή τριών φαινοτύπων ΧΑΠ, που από κοινού διαμορφώνουν 4 θεραπευτικές ομάδες, με βάση κλινικοανατομικά χαρακτηριστικά, παραμέτρους αναπνοής και  την επιρρέπεια στις  παροξύνσεις.
εισαγωγή
Στις  κατευθυντήριες οδηγίες (GOLD 2014), η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι ετερογενής, προλήψιμη και θεραπεύσιμη πάθηση που εκδηλώνεται με περιορισμό της εκπνευστικής ροής, αναπνευστικά συμπτώματα και με σημαντικές εξωπνευμονικές εκδηλώσεις, που μπορεί να εισφέρουν στην νοσηρότητα και θνητότητα της παθήσεως. Ο περιορισμός της ροής επιδεινώνεται προοδευτικά (#) και οφείλεται σε παθολογική εξέλιξη χρόνιας φλεγμονής των πνευμόνων, που ενεργοποιούμενη από την εισπνοή τοξικών αερίων, αιωρούμενων σωματιδίων και καπνών, μπορεί να ανατροφοδοτείται παράγοντας καταρράκτη μεσολαβητών και στρατολογώντας κύτταρα της φλεγμονής.
Η χρόνια φλεγμονή συνεπάγεται τις διαταραχές στους αεραγωγούς (υπερτοφία/υπερπλασία/μεταπλασία καλυκοειδών κυττάρων, λείων μικών ινών, τραχειοβρογχικών αδένων) και διαταραχές στην αρχιτεκτονική του παρεγχύματος (πν. εμφύσημα). Η πνευμονική λειτουργία υποστρέφεται, βραδέως, προοδευτικά με αυξανόμενης εντάσεως συμπτώματα (βήχα, δύσπνοια, παραγωγή παθολογικής συστάσεως εκκρίσεων) (&). Καταγράφονται επεισόδια παροξύνσεων με επίταση των συμπτωμάτων, που αποτελούν δυσοίωνα σημεία για την ταχύτερη επιδείνωση της πνευμονικήςλειτουργίας (&) και μείωση της ποιότητας της ζωής (&). Αυξάνουν το οικονομικό και κοινωνικό κόστος, με νοσηλείες και απώλειες ημερών εργασίας.
Παρ΄όλο οι αποφρακτικοί ασθενείς, κυρίως, ταξινομούνται ανάλογα με την έκπτωση της πνευμονικής τους λειτορυγίας, όπως αποτυπώνεται από μια σπιρομετρική τιμή (π.χ., FEV1), στους περισσότερους ασθενείς, η συνολική επιβάρυνση της παθήσεως, οφείλεται στην ποικιλία των εξωπνευμονικών εκδηλώσεών της, που επιτείνουν την ανικανότητα και καθιστούν τη ΧΑΠ μια συστηματική πάθηση. Από τις συνηθέστερες εξωπνευμονικές εκδηλώσεις, οι καρδιοαγγειακές παθήσεις, η δυσλειτουργία των σκελετικών μυών, η οστεοπόρωση, και η κατάθλιψη/ευερεθιστότητα (&). Οι συνοσηρότητες κατατείνουν στην αύξηση των νοσηλειών και της θνητότητας, παράλληλα με την επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας (&). βλέπε: ΧΑΠ και ισχαιμία μυοκαρδίου.
Οι μεσολαβητές της φλεγμονής (κύτταρα και μόρια) δεν περιορίζονται στα πλαίσια του τραχειοβρογχικού δένδρου ή του πνευμονικού παρεγχύματος, αλλά διασπείρονται μέσω της συστηματικής κυκλοφορίας σε ολόκληρο τον οργανισμό, πυροδοτώντας την εμφάνιση συνοσηροτήτων (&). Εναλλακτικά, η παρουσία χαμηλής εντάσεως, συστηματικής χρόνιας φλεγμονής, από μεγάλη ποικιλία εξωπνευμονικών πηγών, μπορεί να απελευθερώνονται μεσολαβητές της φλεγμονής ή να προκαλείται πολλαπλασιασμός κι ενεργοποίηση κυττάρων της φλεγμονής, που μεταφέρονται στους ευαίσθητους πνευμονικούς ιστούς, ενεργοποιώντας συνθήκες ευνοϊκές παθογενετικών μεταβολών, συμβατών με ΧΑΠ.
Είναι γεγονός ότι η συνεχής προσφορά νέων ενδείξεων σε διάφορες ιατρικές περιοχές συνεπάγεται ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες και οι θέσεις ομοφωνίας πρέπει να αναθεωρούνται κατά περιόδους, προκειμένου να ενσωματώνουν τα νέα δεδομένα, με τα οποία βελτιώνεται η διάγνωση των παθήσεων και η θεραπεία των ασθενών. Στο πεδίο της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας έχουν από μακρού προταθεί κατευθυντήριες οδηγίες που διευκολύνουν τους ιατρούς από οποιαδήποτε ειδικότητα, να έχουν ολοκληρωμένη άποψη για την πολύπλοκη πάθηση της ΧΑΠ, και να διαθέτουν τις καλύτερες ενδείξεις στην καθημερινή κλινική πράξη.

Ο φαινότυπος είναι η παρατηρούμενη ποιότητα ενός οργανισμού, όπως η μορφολογία του, η ανάπτυξη και η συμπεριφορά του. Ο φαινότυπος αντιτίθεται στο γενότυπο, που είναι το άθροισμα των σύμφυτων 'οδηγιών' της διαμορφώσεώς του, ανεξάρτητα, εάν αυτές οι οδηγίες τηρήθηκαν ή παρακάμφθηκαν (&, &). Ο φαινότυπος συντίθεται από τάσεις ή χαρακτηριστικά. Μερικές από τις τάσεις ελέγχονται πλήρως από τις γενετικές καταβολές του ατόμου, ενώ άλλες υφίστανται αλλοιώσεις από τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ γενετικής προδιαθέσεως και περιβάλλοντος. Επομένως, ο φαινότυπος είναι το τελικό εμφανές αποτέλεσμα αντεπιδράσεων γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων, στις συνθήκες τυχαιότητας, που διευκολύνουν ή δυσχεραίνουν την εμφάνιση των αντεπιδράσεων αυτών (&).

φαινότυποι

Γενικά, οι Φαινότυποι παριστούν το αποτέλεσμα των αντεπιδράσεων του γονότυπου και περιβαλλοντικών παραγόντων, υπό την άλλοτε άλλης εντάσεως επενέργειας της τυχαιότητας. Ο όρος αναφέρεται στην παρατηρούμενη ποιότητα ενός οργανισμού, όπως η μορφολογία του, η ανάπτυξη και η συμπεριφορά του. Ο φαινότυπος αντιτίθεται στο γενότυπο, που είναι το άθροισμα των σύμφυτων 'οδηγιών' της διαμορφώσεώς του, ανεξάρτητα, εάν αυτές οι οδηγίες τηρήθηκαν ή παρακάμφθηκαν (&, &). Είναι δυνατός, εν τούτοις, ο περιορισμός της ευρύτητας του ορισμού, διακρίνοντας ορισμένο αριθμό ποιοτικών χαρακτηριστικών, όπως το μέτρο μειώσεως της ροής και η ένταση και η συχνότητα των παροξύνσεων.

Ως φαινότυπος θεωρείται η φυσική εμφάνιση + τα βιοχημικά χαρακτηριστικά  που είναι αποτέλεσμα διαντιδράσεων μεταξύ του γενότυπου και του περιβάλλοντος. Στη ΧΑΠ, όπου τα υπεύθυνα γονίδια είναι ουσιαστικά άγνωστα, μια περιορισμένη ερμηνεία του όρου φαινότυπος της ΧΑΠ, ουσιαστικά απραμένει ‘η κλινική ομαδοποίηση’.  Η φαινοτυπική περιγραφή της ΧΑΠ βασίζεται στην επικέντρωση ενός ή περισσοτέρων χαρακτηριστικών  ασθενών με ΧΑΠ, όπως σχετίζονται με κλινικώς σημαντικές εκβάσεις: συμπτώματα,  παροξύσνεις, απάντηση στη θεραπεία, ρυθμός εξελίξεως της παθήσεως ή θάνατος. Ότι ο συγκεκριμένος ασθενής έχει αυτόν τον φαινότυπο ΧΑΠ, σημαίνει ότι εμφανίζει συγκεκριμένη έκβαση, διαφορετική πρόγνωση, υψηλότγερο κίνδυνο παροξύνσεων, καλύτερη απάντηση στην ειδική θεραπεία κλπ.

Οι φαινότυποι της ΧΑΠ, αρχικά βασισμένοι σε μορφολογικά χαρακτηριστικά της εξωτερικής εικόνας των ασθενών (Dornholst), έχουν ήδη εξελιχθεί, ώστε να διασυνδέουν  κλινικά με εργαστηριακά/βιολογικά (βιοδείκτες) χαρακτηριστικά, συνήθως μέσω διαδικασιών βασισμένων στην επιστήμη της στατιστικής. Οι προσπάθειες συνεχίζονται με ευρύτατης κλίμακας κλινικές μελέτες, στις οποίες επιχειρείται να συνδυαστούν  μοριακές, γενετικές, κλινικοεργαστηριακές πληροφορίες, από μεγάλες φάλλαγες ασθενών με ΧΑΠ. Από τις μελέτες αυτές προσδοκάται να διατεθούν κλείδες καλύτερης κατανοήσεως των φαινότυπων της ΧΑΠ, που θα οδηγήσουν σε στοχευμένα και εξατομικευμένα θεραπευτικά προγράμματα, ώστε οι ασθενείς να λαμβάνουν φάρμακα χρήσιμα για την περίπτωσή τους και να μην φορτώνονται άλλα, που μελιγότερο/καθόλου όφελος, συνεπάγονται τις συνέπειες των παρενεργειών του (&).Υπάρχουν οι εξής επισημάνεις: [α] ΄'ενας φαινότυπος δεν είναι μοναδικός για τον κάθε ασθενή, ούτε ο κάθε ασθενής εμφανίζει το δικό του αποκλειστικά φαινότυπο. Όπως φαίνεται στο μη αναλογικό διάγραμμα του Venn, υπάρχουν επικαλύψεις αναφορικά με τον κάθε φαινότυπο της ΧΑΠ. Εντελώς πρόσφατα, ο Jørgen Vestbo (2014) έχει συμπεράνει ότι θα μπορούσαν να καταχωρηθούν οι επόμενοι φαινότυποι για την ΧΑΠ.

πίνακας 1. προτεινόμενοι φαινότυποι για τη ΧΑΠ
άσθμα
βρογχική υπεραντιδραστικότητα
αναστρεψιμότητα μετά βρογχοδδιαστολή
πνευμονικό εμφύσημα
καχεξία
χρονία βρογχίτις
συχνές παροξύνσεις
συστηματική φλεγμονή

 Ρύθμιση της θεραπείας ανάλογα με τη βαρύτητα της παθήσεως Η
βαρύτητα της αποφράξεως των αεραγωγών, κατά παράδοση, αποτιμάται με την μείωση του FEV1, ο οποίος αποτελεί και τη βασική κλείδα του θεραπευτικού σχεδίου.
σχήμα 1. Η φυσική ιστορία της ΧΑΠ, με βάση τoy διαχρονική έκπτωση του FEV1. Διαπιστώνεται ότι μετά κάθε παρόξυνση, η διαχρονική μείωση του FEV1 ακολουθεί  σε χαμηλόερο ισοϋψές, παράλληλη πορεία με την ετήσια μείωση επί υγιών. 
Έχει, όμως, ήδη κατανοηθεί ότι ο FEV1, σχετίζεται σε πολύ περιορισμένο βαθμό με τα κλινικά χαρακτηριστικά της παθήσεως και δεν μπορεί να περιγράψει τη πολυπλοκότητά της (&). Επιπλέον έχει εγγενείς ατέλειες, επειδή καταλήγει σε υπερδιάγνωση της ΧΑΠ, μεταξύ των ηλικιωμένων, που φυσιολογικά έχουν μικρότερες τιμές FEV1, λόγω των συνεπειών της ηλικιώσεως, και σε υποδιάγνωση της ΧΑΠ, στους νεότερους (ηλικίας <45 ετών), επειδή η μειωμένη τιμή του FEV1 μπορεί, ακόμη να παραμένει πάνω από το όριο του 80% της προβλεπόμενης τιμής του. Αποτέλεσμα αυτών των διαπιστώσεων ήταν η διέγερση του ερευνητικού ενδιαφέροντος προκειμένου να διαμορφωθεί ένα σύστημα κλινικοεργαστηριακής αξιολογήσεως της βαρύτητας της παθήσεως, με το οποίο θα μπορούσαν να περιγραφτούν καλύτερα τα πολύπλοκα χαρακτηριστικά της και να ταυτοποιηθούν υποομάδες ασθενών με τη μεγαλύτερη δυνατή ομοιογένεια, ώστε να διευκολυνθεί  ο καταλληλότερος θεραπευτικός σχεδιασμός. Ο απώτερος σκοπός είναι η χορήγηση των απολύτως αναγκαίων φαρμάκων, ώστε ο ασθενής να προφυλλάσσεται από τις παρενέργειες περιττών φαρμάκων, αλλά να μη στερείται το προσδοκώμενο ώφελος από τη λήψη των χρήσιμων.
Φαινοτυπικές διακρίσεις της ΧΑΠ είναι γνωστές, μετά την  περιγραφή τους από τον Dornholst, (βλέπε και 'κλινική εικόνα') τον 19ο αιώνα, ο οποίος περιέγραψες δύο διακριτές κλινικές εικόνες τον pink puffer (την εικόνα του αμιγώς εμφυσηματικού) και τον blue bloatter (την εικόνα του αμιγώς βρογχιτιδικού) (εικόνα 1 και εικόνα 2). Για πολλά χρόνια, εντούτοις, μετά την ίδρυση της GOLD (1998), υπεδείχθη ως μοναδικό κριτήριο ταξινομήσεως, κατα βαρύτητα, της ΧΑΠ, και οδηγού για τη διαμόρφωση θεραπευτικών σχημάτων, οι σπιρομετρικές τιμές ασθενών, για τους οποίους επεκλείσθη κάθε άλλο αίτιο χρόνιου περιορισμού της ροής και αποχρέμψεως. Η ΧΑΠ διακρίθηκε σε 4 στάδια βαρύτητας, και υποδείχθηκαν ιδιαίτερα θεραπευτικά σχήματα για το κάθε ένα από αυτά (πίνακας).
Η ΧΑΠ είναι ιδιαίτερα ετερογενής πάθηση κι επομένως, δεν είναι δυνατόν να οριστεί αποκλειστικά μεταβολές του FEV1, μόνο (&) και εάν εξεταστεί από διαφορετικές απόψεις, που επηρεάζουν την εγκατάσταση, την παθογένεια και τα κλινικά χαρακτηριστικά της παθήσεως, διαπιστώνονται πολύπλοκες αντεπιδράσεις των παραμέτρων αυτών και του βαθμού στον οποίο ο καθένας υπεισέρχεται προκειμένου να διαμορφωθεί το κατ΄άτομο νόσημα, που γενικεύεται ως φαινότυπος ΧΑΠ. Η ποικιλία των απαντήσεων του κάθε ξενιστή και ο διαμορφούμενος φαινότυπος έχει διεγείρει το ερευνητικό ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια(&). Είναι πιθανό, ότι το γεγονός ότι οι θεραπευτικές αποτυχίες μπορεί να επηρεάσουν τη θνητότητα της παθήσεως, και να αναστρέψουν την εξέλιξη της παθήσεως οφείλεται στην ευρεία ετερογένεια, που καθιστά κάθε περίπτωση ξεχωριστή.Αφότου διαπιστώθηκε ότι η ΧΑΠ είναι μια ιδιαίτερα ετρογενής πάθηση, η εκτεταμένη πολυμορφία της οποίας δεν θα μπορούσε να αντιπροσωπευτεί από ένα, οποιοδήποτε, σπιρομετρικό δείκτη, μόνο (&). Επιπλέον, η επίπτωση της XAΠ διαφέρει ανάλογα με τα χρησιμοποιούμενα κριτήρια για τη διάγνωσή της, όπως η σπιρομέτρηση (7.6[6.0-9.5%]) κλινική/απεικονιστική εξέταση (13.7[12.0-14.5], παραγωγικός βήχας (6.7[5.4-8.3]) (μελέτη PLATINO). Με την αντίληψη αυτή, έχει προταθεί έαν τριαξονικό σύστημα: επίπεδο συμπτωμάτων, τιμή FEV1 και ιστορικό παροξύνσεων (&), δηλαδή επιχείρειται να διαμορρφωθούν λεπτομερώς περιγραφόμενοι φαινότυποι, έναντι των οποίων να προταθούν ακριβέστερα σχεδιασμένα θεραπευτικά προγράμματα.
σχήμα 2. Στην αναγνώριση φαινοτύπων της ΧΑπ, έχουν προς το παρόν, θεωρηθεί επαρκή χαρακτηριστικά, όπως [α] τα συμπτώματα, [β] οι παροξύνσεις, [γ] η απάντηση στη θεραπεία, [δ] ο ρυθμοί εξελίξεως της παθήσεως και [ε] ο θάνατος (&).  Επομένως, ο φαινότυπος πρέπει να μπορεί να ταξινομεί ασθενείς σε διαμορφωμένες υποομάδες, με προγνωστική αξία, για τις οποίες μπορεί να ακολούθως να διαμορφωθούν θεραπευτικά πρωτόκολλα αποσκοπούντα στα βέλτιστα κλινικά αποτελέσματα (&, &, &). Η ταυτοποίηση και επίπτωση των διαφόρων φαινοτύπων της ΧΑΠ βασίστηκε στην ανασκόπηση πληθώρας μελετών, στις οποίες είχαν ενταχθεί ασθενείς διαφόρων προελεύσεων, βαρύτητας και ιδιαιτεροτήτων. Ενόσω ο υπολογιζόμενος επιπόλασμός της ΧΑΠ, παγκοσμίως, είναι 250 εκατομμύρια, ο πιθανό αριθμός φαινοτύπων μπορεί να είναι από 2-250 εκατομ. Εντούτοις, πρέπει να υπάρξει ένας συμβιβασμός μεταξύ της υπεραπλουστεύσεως του όρου -ΧΑΠ , ως ορισμού που ενσωματώνει ένα ευρύ φάσμα ασθενών, με κοινό χαρακτηριστικό τη μερικώς αναστρέψιμη μείωση της εκπνευστικής ροής, που, γενικά, οφείλεται στο κάπνισμα, και της συγχύσεως που θα δημιουργούταν, εάν εθεωρείτο κάθε ασθενής ως εκπρόσωπος μιας ανεξάρτητης 'ορφανής' παθήσεως. Το ενδιάμεσο βήμα θα μπορούσε να βασιστεί στην ταυτοποίηση και περιγραφή μερικών φαινότυπων όχι μόνο με βάση βιολογικά και επιδημιολογικά χαρακτηριστικά, αλλά, επίσης, από προγνωστικής και θεραπευτικής απόψεως, ιδίως στο επίπεδο της εξατομικευμένης ιατρικής. Μετά από παρατεταμένες, αλλά αποδοτικές συζητήσεις φορέων, Προτάθηκαν τέσσερις διαφορετικοί φαινότυποι προγνωστικής και θεραπευτικής σημασίας, βασισμένες στα κριτήρια του πινακα 1, στις κλασικά "κατ΄επικράτηση χρόνια βρογχίτιδα", κατ΄επικράτηση πνευμονικό εμφύσημα" και τις παροξύνσεις τους και, τέλος, τις εικόνες επικαλύψεων ΧΑΠ-άσθματος.  Οι σχετικές διακρίσεις μπορεί να απεικονιστούν όπως στο σχήμα 3.
 
Η εκλογή της θεραπείας βασίζεται στον κλινικό φαινότυπο, και η έντασή της βασίζεται σ΄ένα σύστημα αναγνωρίσεως της βαρύτητας πολλών διαστάσεων, σύμφωνα με τα κριτήρια, όπως οδείκτης BODE ή bODEx, τον αριθμό των παροξύσεων ετησίως, το κατά GOLD στάδιο, βαρύτητας, το αποτέλεσμα από το ερωτηματολόγιο CAT.  Εντός του αυτού επιπέδου βαρύτητας, υπάρχουν άλλες παράμετροι, με τις οποίες καθορίζεται η ένταση της θεραπείας. Μεταξύ αυτών, η ένταση των συμπτωμάτων η συχνότητα και η ένταση των παροξύνσεων, ή η επιδείνωση των σχετικών με ην υγεία δεικτών της ποιότητας της ζωής, με χρήση του ερωτηματολογίου CAT. Το ερωτηματολόγιο CAT (: COPD Assessment Test) είναι ένα προτυποποιημένο ερωτηματολόγιο, σύντομο και απλό, που έχει σχετικά πρόσφατα αναπτυχθεί, για κλινική χρήση (&, &). Η ταυτοποίηση και η στοχευμένη θεραπεία των κλινικών και παθολογικών φαινότυπων εντός του ευρυτάτου φάσματος της ΧΑΠ, θα μπορούσε, ενδεχομένως, να βελτιώσει τη θεραπεία τους (&-&). Επομένως, ο φαινότυπος θα πρέπει να μπορεί να ταυτοποίησει ασθενείς με ΧΑΠ, σε υποομάδες με προγνωστική σημασία, που θα μπορούν, με τη σειρά τους, να υποδείξουν τη βέλτιστη θεραπεία προς εξασφάλιση των καλύτερων δυνατών κλινικών αποτελεσμάτων (&, &, &). 
σχήμα 3. ,

κλινικοί φαινότυποι

Η πλέον σύγχρονη αντίληψη της διαχειρίσεως της σταθεροποιημένης ΧΑΠ είναι η βασισμένη στους φαινότυπους/βιοδείκτες της παθήσεως θεραπευτική στρατηγική. Ο όρος "φαινότυπος" χρησιμοποιείται με αυξανόμενη συχνότητα τα τελευταία χρόνια και αναφέρεται στις διαφορετικές κλινικές μορφές της ΧΑΠ, κάθε μια από τις οποίες συνοδεύεται από διαφορετική πρόγνωση. Προτείνονται τοι επόμενοι φαινότυποι για την ΧΑΠ:

πίνακας 1.  φαινότυποι της ΧΑΠ
A. σποραδικές παροξύνσεις επί ασθενών με: χρονία βρογχίτιδα ή πνευμονικό εμφύσημα
Β. επικάλυψη ΧΑΠ-άσθματος |υπνική άπνοια|
C. Συχνές παροξύνσεις επί ασθενών με κατ΄επικράτηση πνευμονικό εμφύσημα
D. Συχνές παροξύνσεις επί ασθενών με κατ΄επικράτηση χρονία βρογχίτιδα

Η εκτίμηση της βαρύτητας έχει, επίσης, αναθεωρηθεί με την ενσωμάτωση πολυδιάστατων δεικτών. Η εκτίμηση της αποφράξεως, όπως μετρήθηκε με τις διακυμάνσεις του FEV1 είναι ουσιώδης, αλλά όχι επαρκής, ενώ περισσότερων διαστάσεων δείκτες, όπως ο δείκτης BODE έχουν επιδείξει εξαιρετική προγνωστική αξία. Εάν η δοκιμασία 6λέπτης βαδίσεως δεν διενεργείται απαρέγκλιτα, η αντικατάστασή της με τον αριθμό των παροξύσνεων (δείκτης BODEx) διαθέτει συγκρίσιμες προγνωστικές ιδιότητες. Οι προτάσεις αυτές κατατείνουν στη διαμόρφωση περισσότερο εξατομικευμένης διαχειρίσεως της ΧΑΠ, σύμφωνα με τα κλινικά χαρακτηριστικά και τη βασισμένη σε πολυδιάστατους δείκτες εκτίμηση της βαρύτητας.  Πολλές από τις κατευθυντήριες οδηγίες ανανεώνονται περιοδικά, και μερικοί, επίσης ενσωμαστώνουν σύστημα αξιολογήσεως των υποδείξεών τους.
ορισμός φαινοτύπων
[α] Ασθενείς με καθ έξιν παροξύνσεις
Ο φαινότυπος της επηρρέπειας στις παροξύνσεις αναφέρεται ασεθενείς με χρονία βρογχίτιδα ή πνευμονικό εμφύσημα, οι οποίοι εμφανίζονται με 2 ή περισσότερες σοβαρές ή βαριές παροξύνσεις το χρόνο, για τις οποίες απαιτείται θεραπεία με συστηματική χορήγηση κορτικοειδών ή/και αντιβιοτικών (&). Προκειμένου να διαφοριστεί ένα νέο επεισόδιο, από το προηγούμενο, ατελώς, θεραπευθέν, οι παροξύνσεις πρέπει να απέχουν 4 περίπου εβδομάδες από τη λύση του προηγούμενου επεισοδίου, ή 6 εβδομάδες από την αρχή της παροξύνσεως για περιπτώσεις που δεν έλαβαν θεραπεία (&). Η ταυτοποίηση του φαινότυπου του "με καθ΄έξιν παροξύσνεις" βασίζεται στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς και τις αναφορές του ασθενούς, καθώς έχει πρόσφατα δειχθεί ότι οι προσωπικές μαρτυρίες του ασθενούς είναι αξιόπιστες (&). Ο φαινότυπος του επιρρεπούς στην παρόξυνση ασθενούς υπογραμμίζει την ανάγκη υποβολής ερωτήσεων αναφορικά με το ιστορικό παροξύνσεων κατά τη διάρκεια της ιατρικής εξετάσεως, προκειμένου να ταυτοποιηθούν εκείνοι οι ασθενείς με ενδείξεις για αντιφλεγμονώδη θεραπεία, συμπληρωματικής των βρογχοδιασταλτικών. Συχνές παροξύνσεις μπορεί να καταγράφονται σε οποιοδήποτε από τους 3 επόμενους φαινότυπους, χρονία βρογχίτιδα, πνευμονικό εμφύσημα και μικτό άσθμα-ΧΑΠ.
[β] ο φαινότυπος του συνδρόμου επικαλύψεως  "άσθμα-ΧΑΠ"
Το σύνδρομο 'άσθμα-ΧΑΠ' αφορά ένα φαινότυπο, στον οποίο η απόφραξη των αεραγωγών δεν είναι, μεν, πλήρως αναστρέψιμη, όπως επί αμιγούς άσθματος που συνοδεύεται από αυξημένη αναστρεψιμότητα της αποφράξεως (&) (βλέπε σχήμα 2).
Οι Gibson PG, Simpson JL 2009., στην πραναφερόμενη μελέτη τους (&), αναγνωρίζουν την ανάγκη της επαναδιατυπώσεως των ορισμών του άσθματος και της ΧΑΠ ως διακριτών παθολογικών καταστάσεων, και της θεωρήσεως περιπτώσεων, όπου οι δύο παθολογικές οντότητες, μπορεί να συνυπάρχουν, ή περιπτώσεων στις οποίες η μια παθολογική οντότητα εμπλέκεται, συσκοτίζοντας την αμιγή εικόνα της άλλης. Επισημιολογικές μελέτες υποστηρίζουν ότι ιδίως σε ηλικιωμένα άτομα, με αποφρακτικές παθήσεις, ποσοστό που προσεγγίζει το 50% μπορεί να εντοπιστεί το λεγόμενο σύνδρομο "άσθματος-ΧΑΠ" ή "σύνδρομο επικαλύψεως- overlap syndrome)". Τα άτομα αυτά εξαιρούνται από τις θεραπευτικές δοκιμές, με δυσμενείς συνέπειες στην κατανόηση της παθογένειας της ΧΑΠ. Το σύνδρομο επικαλύψεως χαρακτηρίζεται από τη αναγνώριση ευρείας διακυμάνσεως της αποφράξεως, σε συνθήκες μη πλήρους αναστρεψιμότητας.  Οι ασθενείς εμφανίζουν ευρήματα χρόνιας φλεγμονής, συμβατά με ΧΑΠ, με αύξηση των ουδερτεροφίλων των αεραγωγών, και ευρήματα ιστικής αναδιαμορφώσεως των τοιχωμάτων των αεραγωγών. Το σύνδρομο επικαλύψεως αναπτύσσεται σε περιπτώσεις με ταχεία ετήσια μείωση της πνευμονικής λειτουργίας, ατελούς αναπτύξεως του πνεύημονος ή και των δύο. Οι συνδεόμενες οντότητες μοιράζονται από κοινού τους αντίστοιχους για την κάθε μια παράγοντες κινδύνου, έτσι, ώστε, η ηλικίωση, η βρογχική αντιδραστικότητα, η έκθεση στο κάπνισμα, το άσθμα, και οι λοιμώξεις/παροξύνσεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου τόσο για τις περιπτώσεις με ατελή πνευμονική ανάπτυξη, όσο και για εκείνες με επιτάχυνση της ετήσιας εκπτώσεως της πνευμονικής λειτουργίας (&). Σε άλλες κετευθυντήριες οδηγίες, οι ασθενείς αυτοί, περιγράφονται ως "πάσχοντες με ΧΑΠ και έκδηλο ασθματικό στοιχείο" (&) ή ως άσθμα που επιπλέκει τη ΧΑΠ (&). |άσθμα-ΧΑΠ και επηρρέπεια σε μορφές υπνικής άπνοιας| Για τη διάγνωση του φαινότυπου του συνδρόμου επικαλύψεως, έχει συμφωνηθεί η αποδοχή κριτηρίων που συγκεφαλαιώνονται στον πίνακα:

πίνακας 2 μείζονα και ελάσσονα κριτήρια για τη διάγνωση του μικτού συνδρόμου ΧΑΠ-άσθμα

μείζονα ελάσσονα
[α] πολύ θετικές δοκιμασίες αναστρεψιμότητας (↑ του FEV1 >15% και > 400 ml
[β] ηωσινόφιλα πτυέλων
[γ] ατομικό ιστορικό άσθματος

[α] υψηλά επίπεδα IgE

[β] ατομικό ιστορικό ατοπίας

θετική δοκιμασία βρογχοδιαστολής (↑του FEV1 >12% και >200 ml)                              

βλέπε: άσθμα-ΧΑΠ: ομοιότητες και διαφορές
εικ. 2. Δύο χαρακτηριστικοί φαινότυποι, αριστερά ο blue bloater, δεξιά, ο pink puffer, όπως τους περιέγραψεε ο Dornholst.
[γ] ο φαινότυπος του πνευμονικού εμφυσήματος
Ο φαινότυπος του πνευμονικού εμφυσήματος συμπεριλαμβάνει εκείνοπυς τους αποφρακτικούς ασθενείς με κλινικοεργαστηριαλή διάγνωση πνευμονικού εμφυσήματος, που προσέρχονται με δύσπνοια και δυσανοχή στην άσκηση. Τείνουν να έχουν χαμηλότερο BMI (βλέπε εικόνα).
εικόνα 3. πνευμονικό εμφύσημα. 
Ο φαινότυπος του πνευμονικού εμφυσήματος, δεν συμπίπτει απολύτως με το πνευμονικό εμφύσημα, που μπορεί να αναγνωρίζεται σε οποιοδήποτε φαινότυπο, ακόμη και σε καπνιστές, χωρίς κριτήρια ΧΑΠ. Π φαινότυπος του εμφυσήματος εμφανίζει λιγότερες παροξύνσεις, συγκτιτικά με τον φαινότυπο της χρόνιας βρογχίτιδας, αλλά είναι πιθανόν ότι ασθενείς με πνευμονικό εμφύσημα, ανήκουν, επίσης, στον φαινότυπο των καθ΄έξιν παροξύνσεων, ειδικά εκείνοι, με σοβαρότερες μορφές της παθήσεως (&). Έχει αναγνωριστεί ότι πλέον εκτεταμένο πνευμονικό εμφύσημα και πάχυνση των τοιχωμάτων των αεραγωγών συνδέονται με τις παροξύνσεις επί ΧΑΠ, που είναι ανεξάρτητες του βαθμού αποφράξεως. Η ποσοτικοποίηση των ευρημάτων από τη CT μπορεί να εισφέρει στην ταυτοποίηση των υποομάδων εκείνων ασθενών με ΧΑΠ που βιώνουν συχνότερα προξύνσεις, προκειμένου να σχεδιαστούν στοχευμένα ερευνητικά πρωτόκολλα και θεραπευτικά σχήματα.
An external file that holds a picture, illustration, etc.Object name is 330_2012_2480_Fig2_HTML.jpgσχήμα 4. Στη μελέτη, από όπου η παρακείμενη εικόνα(&) συσχετίζεται το μέγεθος του δείγματος στις μελέτες παρατηρήσεως που εκπονήθηκαν, αναζητώντας τη σχέση μεταξύ του βαθμού αποφράξεως και των εαπεικονσιτκών ευρημάτων. Αναγνωρίζεται η διαχρονική αύξηση τόσο του μεγέθους του δείγματος, όσο και του αριθμού των τομών που διερευνήθηκαν, με την πάροδο του χρόνου.  Στη μετανάλυση αυτή, αναγνωρίσθηκε ησ χέση μεταξύ του FEV1%προβλ ή του δείκτη FEV1/FVC %προβλ. με την παράμετρο %LAA-950 (percentage lower attenuation area than -950 HUMLD = mean lung density; P WA% = wall area percentage. Οι σχετικοί κίνδυνοι εμφανίζονται ως εξής (&, &). Από την ιδιαίερου ενδιαφέροντος μελέτη τους αυτή, οι XueQian X. et al., 2012 διαπίστωσαν ότι οι μετρήσεις επί των τομών της CT (ειπσνευστικής/εκπνευστικής φάσεως) συσχετίζονται πολύ ισχυρά με το μέτρο της αποφράξεως, όπως αποτιμάται με συνήθεις παραμέτρους λειτορυγικού ελέγχου της αναπνοής (FEV1%προβλ, FEV1/FVC% πρβλεπ). Tο σοβαρό πνευμονικό εμφύσημα, τέλος, συνδέεται με πλέον επιφυλακτική πρόγνωση καθώς αποτελεί προγνωστικό δείκτη για μεγαλύτερη ετήσια μείωση του FEV1 (&).
[δ] ο φαινότυπος της χρόνιας βρογχίτιδας
Η χρονία βρογχίτιδα ορίστηκε στο συμπόσιο Ciba το 1958, και αναθεωρήθηκε, το 1961, από τον Π.Ο.Υ. και από την ΑTS, το 1962, ως η παρουσία επεισοδίων παραγωγικού βήχα, και αποχρέμψεως, που -αθροιστικά- έχουν διάρκεια >3 μηνών, κατά τα τελευταία 2 χρόνια (&). Με το φαινότυπο της χρόνιας βρογχίτιδας ταυτοποιούνται ασθενείς στους οποίους η χρόνια βρογχίτιδα είναι το χαρακτηριστικό τους σύμπτωμα. Η χρόνια υπερέκκριση παθολογικής συστάσεως βλέννης, στους ασθενείς με ΧΑΠ, συσχετίζεται με ευρύτερη φλεγμονή των αεραγωγών και μεγαλύτερο κίνδυνο λοιμώξεων του αναπνευστικού (&), γεγονός που εξηγεί γιατί οι ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα παροξύνσεων, παρ΄ό,τι ασθενείς με ΧΑΠ, χωρίς χρόνια υπερέκκριση παθολογικής συστάσεως βλέννης (&, &, &). Από μια πρόσφατη μελέτη (2011), αναγνωρίστηκε ότι οι ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα βιώνουν χειρότερα αναπνευσιτκά συμπτώματα, και εκτίθενται σε μεγαλύτερο κίνδυνο παροξύνσεων. Η ομάδα αυτή χρειάζεται καλύτερα στοχευμένη θεραπεία έναντι της χρόνιας υπερεκκρίσεως βλένης, και διακοπή του καπνίσματος, λοχι μόνο για την βελτίωση των συμπτωμάτων, αλλά επίσης, και για την μείωση του κινδύνου, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και της εκβάσεως της θεραπείας. Σε σημαντικό αριθμό ασθενών με χρόνια βρογχίτιδα και επανειλημμένες παροξύνσεις μπορεί να εντοπιστούν βρογχεκτασίες, εάν μελετηθούν με HRCT (&) και να ευρεθούν εποικισμένοι με δυνητικά παθογόνους μικροοργανισμούς (&).
χαρακτηρισμός φαινοτύπων     
Οι τρεις προηγούμενα περιγραφέντες φαινότυοι ΧΑΠ (ο μικτός, ο εμφυσηματικός και ο βρογχιτιδικός), είναι αμοιβαίως αποκλειστοί και η διάγνωση βασίζεται στα πλέον χαρακτηρισιτκά κλινικά ευρήματα και την ευκαμψία των διαγνωστικών κριτηρίων. ο φαινότυπος των 'καθ΄έξιν παροξύνσεων', μπορεί να συνυπάρχει με τους προηγούμενα αναφερόμενους 3 φαινότυπους, σχηματίζοντας, έτσι, 4 φαινοτυπικούς συνδυασμούς, που χρειάζονται διαφορετική διαχείριση (σχήμα 1),

σχήμα 5. Οι 4 φαινοτυπικοί συνδυασμοί με ειδικές, καθένας, απαιτήσεις διαχειρίσεως: [α] τύπος Α: ΧΑΠ χωρίς καθ΄έξιν παροξύνσεις, με εμφύσημα ή βρογχίτιδα. [β] Τύπος Β: μικτός τύπος με άσθμα, με ή χωρίς συχνές παροξύνσεις. [γ] Τύπος C: καθ΄έξιν παροξύνσεις με πνευμονικό εμφύσημα. [δ] Τύπος D: καθ έξιν παροξύνσεις με χρονία βρογχίτιδα

σύμφωνα με τον αλγόριθμ0 1.

διαγνωστικός αλγόριθμος των κλινικών φαινότυπων (&)
περιπτώσεις ασαφούς φαινότυπου
Στις περιπτώσεις που είναι δύσκολο να ταξινομηθούν, επειδή εμφανίζουν χαρακτηριστικά από περισσότερους φαινότυπους, λαμβάνεται υπ όψη το σημαντικότερο χαρακτηριστικό. Επί ασθενούς στον οποίο η HRCT έδειξε μεγάλη αναλογία πνευμοικού εμφυσήματος, ενώ εκείνος εμφανίζει υπερέκκριση βλέννης και βήχα, είναι προτιμότερο να ταξινομηθεί στην κατηγορία D, παρά στην Α ή D λόγω των απεικονιστικών του ευρημάτων.
Θεραπεία της ΧΑΠ, τύπου Α

Η θεραπεία αυτου του φαινότυπου περιλαμβάνει 1 ή δύο βρογχοδιασταλτικά  από δαιφορετικές θεραπευτικές ομάδες. Στους ασθενείς που δεν προσέρχονται με παρόξυνση, δεν έχουν ένδειξη για αντιφλεγμονώδες ή βλεννολυτικό φάρμακο.
Το πρώτο βήμα της θεραπείας της ΧΑΠ είναι τα βραχείας δράσεως βρογχοδιασταλτικά (βραχείας δράσεως β2-διεγέρτες (SABA), (όπως η σαλβουταμόλη ή η τερβουταλίνη) ή αντιχολινεργικά (SAMA). Επιπλέον, τα φάρμακα αυτά, προστιθέμενα στη βασική θεραπεία, κατ΄επίκλιση, αποτελούν πρώτης γραμμής θεραπεία, σε οποιοδήποτε στάδιο της παθήσεως (&). Εαν ο ασθενεής έχει συχνά συμπτώματα, χρειάζεται συχνή χορήγηση SABΑ, ή εμφανίζει δυσανοχή στην άσκηση η χορήγηση κανονικής θεραπείας είναι απαραίτητη. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να του χορηγηθεί ένα μακράς δράσεως βρογχοδιασταλτικό.

θεραπεία της ΧΑΠ τύπου Β

Είναι πιθανόν ότι ένας ασθενής με ΧΑΠ μικτού τύπου, μπορεί να καταχωρηθεί ως ασθματικός καπνιστής, χωρίς πλήρη αναστρεψιμότητα του βρογχοσπάσμου του (&). Το χαρακτηριστικό τους είναι ότι εμφανίζουν ηωσινοφιλική φλεγμονή των αεραγωγών, στην οποία αποδίδεται η μεγαλύτερη σπιρομετρική και κλινική απάντηση στα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή (&,&). Η χρήση iCS παό κοινού με LABD διλαιολογείται ως πρώτης γραμμής φάρμακο, στο επίεπδο βαρύτητας Ι και ΙΙ, με στόχο τη βλετίωση της πνευμονικής λειτουργίας, των αναπνευστικών συμπτωμάτων, και της μειώσεως των παροξύνσεων, εάν καταγράφωνται (&, &). Σε περιπτώσεις μεγαλύτερης σοβαρότητας, όπως στα στάδια ΙΙΙ και IV, μπορεί να καταστεία αναγκαίο να χορηγηθεί τριπλή θεραπεία, ICS/LABA +LAMA. Η τριπλή θεραπεία έχει αποδειχθεί αποδοτική σε ασθενείς με ΧΑΠ, οι οποίοι εμφανίζουν σημαντική αναστρεψιμότητα (&). Επιπλέον, το τιοτρόπιο έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό σε ασθενείς με άσθμα (&).  Επιπλέον, σε ακόμη σοβαρότερες καταστάσεις, όπως στάδιο IV, μπορεί να προστεθεί θεοφυλλίνη, ακόμη και ροφλουμιλάστη, εάν πρόκειται για ασθενείς με υπερβολικά παραγωγικό βήχα και υπερέκριση. Δεν υπάρχουν ειδικές μελέτες για την απόδοση και την ασφάλεια των φαρμάκων αυτών, σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ μικτού φαινότυπου.

Θεραπεία της ΧΑΠ, τύπου C: καθ΄έξιν παροξύνσεις επί εμφυσήματος

καθ΄έξιν παροξύνσεις-πνευμονικό εμφύσημα. Οι ασθενείς με πνευμονικό εμφύσημα μπορεί, επίσης, να εμφανίζουν συχνές παροξύνσεις και χρειάζοντιαθεραπεία που αποσκοπεί στη μείωση των παροξύνσεων και να βλετιώνει άλλες παραμέτρους της παθήσεως. Τα LABD είναι φάρμακα εκλογής για τα στάδια βαρύτητας Ι-ΙΙ, τα οποία μόνα τους ή σε συνδυασμό είναι δραστικά στη μείωση των παροξύνσεων. Σε μερικές περιπτώσεις είναι ανεπαρκή και χρειάζεται ενίσχυση της φαρμακευτικής αγωγής.
Θεραπεία της ΧΑΠ, τύπου D: καθ έξιν παροξύνσεις επί χρόνιας βρογχίτιδας

Η παρουσία βήχα και χρόνιας αποχρέμψεως είναι γνωστός παράγοντας, προκλητικός παροξύσεων (&). Το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση ασθενών σταδίου Ι είναι η χορήγηση LABD λόγω της ικανότητά τους να μειώνουν τις παροξύνσεις, Στο στάδιο ΙΙ χορηγούνται δύο φάρμακα LABD ή ένα LABD + αντιφλεγμονώδες, είτε ICS ή ροφλουμιλάστη

βλέπε, επίσης, σχετικά λήμματα
βλεννολυτικά
μακράς δράσεως βρογχοδιασταλτικά
θεοφυλλίνη
θεραπεία υποκαταστάσεως με κεκαθαρμένη α1ΑΤ
η πορεία προς την εξατομικευμένη Ιατρική στη ΧΑΠ (&)
οι βιοδείκτες στη ΧΑΠ: σύγχυση ή όφελος; (&)
η συμβολή των φαινοτύπων στην πορεία προς μια εξατομικευμένη Ιατρική στη ΧΑΠ (&, &).
οι βιοδείτικες στη ΧΑΠ (&, )
βραχείας δράσεως αντιχολινεργικά (αντιμουσκαρινικά) φαρμάκα
παρατεταμένης δράσεως αντιχολινεργικά  φάρμακα
εισπνεόμενα στεροειδή αντιβιοτικά στη σταθεροποιημένη ΧΑΠ  θεραπευτικοί αλγόριθμοι στη ΧΑΠ 
Στην επικαιροποιημένη δημοσίευση της GOLD (&) έχουν ενσωματωθεί μερικές αλλαgές ως προς τον τρόπο του σχεδιαμσού θεραπευτικών προγραμμάτων στους ασθενείς με ΧΑΠ, ενώ, επιπλόεν, άλλοι επιστημονικοί φορείς έχουν εισφέρει με τις δικές τους προτάσεις (&, &). Σύμφωνα με τις υποδείξεις της GOLD, 2013, για το θεραπευτικό σχεδιασμό των ασθενών με ΧΑΠ, πρέπει να ληφθούν υπ΄όψη όχι μόνο ο FEV1, όπως συνηθιζόταν στο παρελθόν, αλλά πέραν του σταδίου, τα συμπτώματα, η ποιότητα ζωής, και η συχνότητα των παροξύνσεων (περισσότερες παροξύσνεις και περισσότερη πυώδης απόχρεμψη, προσανατολίζει προς την χορήγηση ΙCS, ενώ διαλείποντα συμπτώματα, αλλά δυσανοχή στην άσκηση, προσανατολίζει στη χορήγηση LAMA. Συνοσηρότητε, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, εγείρει το ενδεχόμενο χορηγήσεως αναστολέων των υποδοχέων λευκοτριενίων κλπ).    

  σχήμα 6

διαβάθμιση των ασθενών με ΧΑΠ.

 Οι κλινικά λειτουργικοί φαινότυποι της ΧΑΠ, αναπαρίστανται στο σχήμα 7