Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα

σύνοψη

εισαγωγή

χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθειεα

φαινότυποι

φαινομική

καρδιαγγειακές συνοσηρότητες

σκλήρυνση αρτηριών και ΧΑΠ

καρδιακή ανεπάρκεια επί ΧΑΠ

Βιβλιογραφία

εισαγωγή

Την τελευταία δεκαετία η κλινικο-εργαστηριακή έρευνα για την ΧΑΠ έχει σημειώσει αξιοπρόσεκτη πρόοδο (&), αλλά δυστυχώς, η πάθηση μετακινήθηκε από την 4η αιτία θανάτου στην 3η, παρά το γεγονός ότι οι αντικαπνιστικές προσπάθειες επιτάθηκαν, τα αποτελέσματά τους βελτιώθηκαν (&) και πληθώρα επιμέρους ζητημάτων αναφορικά με την ΧΑΠ ως πολυσυστηματικής παθήσεως διαλευκάνθηκαν. Όπως έχει κατανοηθεί, η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) ορίζεται ως μη πλήρως αναστρέψιμος περιορισμός της εκπνευστικής ροής, που συνοδεύεται από συνοσηρότητες, καταχωρημένες σε 5 ενότητες: χαμηλής εντάσεως, διάχυτη φλεγμονή, καρδιαγγειακές πάθήσεις, μεταβολικές διαταραχές, καχεξία και ψυχολογικές διαταραχές. ΜΝΗΜΟΝΙΚΟΣ ΚΑΝΟΝΑΣ: Κάτσε Φαντάρε στο ΚαΨιΜι (ΚΦΚΨΜ)

 H ανάπτυξη συννοσηροτήτων σε ασθενείς με ΧΑΠ αποτελεί ένα πολύπλοκο φαινόμενο που οφείλεται σε περισσότερους υποκείμενους μηχανισμούς. Τα πραγματικά αίτια των συννοσηροτήτων επί ΧΑΠ δεν έχουν απόλυτα κατανοηθεί, ως πολυπαραγοντικοί μηχανισμοί μεταξύ των οποίων συμπεριλαμβάνονται: 

Η χρόνια -συστηματική- φλεγμονή. Βασικό παράγοντα όχι μόνο για τη βλάβη των πνευμόνων αλλά και για την ανάπτυξη συννοσηροτήτων. Η φλεγμονή μπορεί να επηρεάσει διάφορα όργανα και ιστούς σε όλο το σώμα, συμβάλλοντας σε καταστάσεις όπως οι καρδιαγγειακές παθήσεις, ο διαβήτης και η οστεοπόρωση.

Κοινοί παράγοντες κινδύνου: Πολλές συννοσηρότητες που σχετίζονται με τη ΧΑΠ μοιράζονται κοινούς παράγοντες κινδύνου με την ίδια τη νόσο. Για παράδειγμα, το κάπνισμα αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου τόσο για τη ΧΑΠ, όσο για τον καρκίνο του πνεύμονα, όσο και για τις καρδοιαγγειακές συννοσηρότητες. Το κάπνισμα και άλλοι παράγοντες κινδύνου όπως η κακή διατροφή και η έλλειψη σωματικής άσκησης μπορούν επίσης να συμβάλουν στις καρδιαγγειακές παθήσεις, τον διαβήτη και την παχυσαρκία.

Οξειδωτικό στρες: Η ΧΑΠ οδηγεί σε αυξημένο οξειδωτικό στρες στο σώμα λόγω της χρόνιας φλεγμονής και της έκθεσης σε περιβαλλοντικές τοξίνες όπως ο καπνός του τσιγάρου. Το οξειδωτικό στρες μπορεί να βλάψει τα κύτταρα και τους ιστούς, συμβάλλοντας στην ανάπτυξη συννοσηροτήτων.

Μειωμένη ανοσολογική λειτουργία: Η ΧΑΠ μπορεί να αποδυναμώσει την ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να καταπολεμά τις λοιμώξεις, καθιστώντας τα άτομα πιο ευαίσθητα σε αναπνευστικές λοιμώξεις όπως η πνευμονία. Επιπλέον, αυτή η εξασθενημένη ανοσολογική λειτουργία μπορεί να επηρεάσει την ικανότητα του σώματος να διαχειρίζεται άλλες ασθένειες και καταστάσεις.

Επιδράσεις φαρμάκων: Ορισμένα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως στη διαχείριση της ΧΑΠ, όπως τα κορτικοστεροειδή, μπορεί να έχουν παρενέργειες που συμβάλλουν σε συννοσηρότητες. Για παράδειγμα, η μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών μπορεί να οδηγήσει σε οστεοπόρωση και αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις. Σωματική αδράνεια: Η δύσπνοια και η μειωμένη πνευμονική λειτουργία στη ΧΑΠ μπορεί να οδηγήσει σε καθιστική ζωή, η οποία μπορεί, με τη σειρά της, να συμβάλει στην παχυσαρκία, τη μυϊκή αδυναμία και άλλες συννοσηρότητες.

Διατροφικές ελλείψεις: Τα άτομα με ΧΑΠ μπορεί να έχουν δυσκολία στη διατήρηση ενός υγιούς βάρους και στην εξασφάλιση επαρκούς διατροφής, γεγονός που μπορεί να συμβάλει στην απώλεια μυϊκής μάζας και σε άλλες διατροφικές ελλείψεις που επιδεινώνουν τις συννοσηρότητες.

Αλλοιωμένη φυσιολογία: Η ΧΑΠ μπορεί να μεταβάλει τη φυσιολογία διαφόρων συστημάτων οργάνων. Για παράδειγμα, μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων, οδηγώντας σε καρδιαγγειακές παθήσεις. Μπορεί επίσης να επηρεάσει την οστική πυκνότητα, οδηγώντας σε οστεοπόρωση.

Γενετικοί παράγοντες: Γενετικοί παράγοντες μπορεί να παίζουν ρόλο τόσο στην ευαισθησία στη ΧΑΠ όσο και στην ανάπτυξη συννοσηροτήτων. Μερικά άτομα μπορεί να έχουν γενετική προδιάθεση που τους καθιστά πιο επιρρεπείς τόσο στη ΧΑΠ όσο και σε ορισμένες συννοσηρότητες.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεν θα αναπτύξουν όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ τις ίδιες συννοσηρότητες και η σοβαρότητα αυτών των καταστάσεων μπορεί να ποικίλει ευρέως μεταξύ των ατόμων.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεν θα εμφανίσουν όλοι οι πάσχοντες από ΧΑΠ τις ίδιες συννοσηρότητες και η σοβαρότητα αυτών των καταστάσεων μπορεί να ποικίλλει ευρέως μεταξύ των ατόμων. Η διαχείριση της ΧΑΠ και των σχετικών συννοσηροτήτων συνήθως περιλαμβάνει μια διεπιστημονική προσέγγιση που αντιμετωπίζει τη φλεγμονή, τους παράγοντες του τρόπου ζωής και άλλους μηχανισμούς που συμβάλλουν. Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης συνεργάζονται με ασθενείς για να αναπτύξουν εξατομικευμένα σχέδια θεραπείας που λαμβάνουν υπόψη το μοναδικό ιατρικό ιστορικό του ατόμου και τους παράγοντες κινδύνου. Η διακοπή του καπνίσματος, η τακτική σωματική δραστηριότητα, η ισορροπημένη διατροφή και τα κατάλληλα φάρμακα είναι συχνά βασικά συστατικά της διαχείρισης τόσο της ΧΑΠ όσο και των συννοσηροτήτων της.

χρόνια αποφρακτική πνευμονοπαθεια

Μεταξύ των ασθενών με ΧΑΠ, αναγνωρίζεται ευρεία ετερογένεια ως προς την κλινική εικόνα, την πρόγνωση και την απάντηση στη θεραπεία, γεγονός που καθιστά τον FEFV₁ ανεπαρκές κριτήριο προγνώσεως, χωρίς να έχει προταθεί μια εναλλακτική επιλογή (&)..Η πρωτοπαθής αποφρακτική πνευμονοπάθεια και οι συνοσηρότητες οφείλονται στη χρόνια φλεγμονή, λοιμώδους ή/και ανοσολογικής αρχής, που κινητοποιούν ένα φαύλο κύκλο, εκπτώσεως της τοπικής άμυνας και ευοδώσεως τοπικώς λαθροβιούντων δυνητικά παθογόνων μικροοργανισμών (&, &). Είναι συνδυασμένο αποτέλεσμα επιδράσεων παραγόντων κινδύνου επί ατόμων με σαφή επηρρέπεια, συνδεόμενη με τόπους, όπως ο CHRNA3/5, HHIP και FAM13A (&) κι άλλους που αναμένεται να εντοπιστούν, όπως οι τόποι  SERPINE2 και XRCC5, στο χρωμόσωμα 2q,  που θα εισφέρουν στην καλύτερη κατανόηση της ευρείας ετερογένειας της παθήσεως (&, &, &).

Από κοινού με την πρωτοπαθή πνευμονοπάθεια διαμορφώνονται διακριτοί φαινότυποι (&). Φαινοτυπικές διακρίσεις στη ΧΑπ είναι γνωστές από τον 19ο αιώνα.

 Σύμφωνα με την αναθεωρημένη περιγραφή της GOLD, η ΧΑΠ βαθμονομείται, ως προς τη βαρύτητά της, σε 4 στάδια, ανάλογα με το ποσοστό αποκλίσεως από την προβλεπόμενη τιμή του FEV1 (στάδιο Ι >80%, 50%<ΙΙ<80, 30%>ΙΙΙ>50% και στάδιο IV<30%±ΧΠΚ) επί συμπτωματικών ασθενών των οποίων η FVC είναι <70% της προβλεπόμενης τιμής του. Ορίζονται 4 φαινότυποι, ανάλογα με τα συμπτώματα, τη συχνότητα των παροξύνσεων,την αναγνώριση αναστρέψιμου βρογχοσπάσμου ή/και ηωσινοφιλίας πτυέλων, την απάντηση στη θεραπεία, το ρυθμό επιδεινώσεως της πνευμονικής λειτουργίας, ή το προσδόκιμο επιβιώσεως. Συνοψίζοντας, διακρίθηκαν 4 φαινότυποι, στα πλαίσια της ενδιάμεσης φάσεως της εξελίξεως της Ιατρικής (α΄φάση, της καρτεσιανής αντιλήψεως των μειζόνων και έλλάσσονων διαγνωστικών κριτηρίων (που υποδείχτηκε από τον Osler, 18...-της φάσεως διαστρωμένης Ιατρικής -των φαινοτύπων-  και της φάσεως της εξατομικευμένης Ιατρικής). Α: χωρίς παροξύνσεις, βρογχίτιδα ή πνευμονικό εμφύσημα, Β: το σύνδρομο επικαλύψεως ΧΑΠ-άσθματος, C: χρονία βρογχίτιδα με συχνές παροξύσνεις και, D: πνευμονικό εμφύσημα με συχνές παροξύνσεις. Οι, κατ΄αυτόν τον τρόπο διαμορφούμενοι φαινότυποι μπορεί να αναγνωρίζονται σε κάθε ένα από τα 4 στάδια κατά GOLD κι έτσι, ορίζονται 16 θεραπευτικές ομάδες (ΙΑ, ΙB, IC, ID, IIA, IIB, IIC, IID, IIIA, IIIB, IIIC, IIID και IVA, IVB, IVC, IVD) (&). Η εκτίμηση της βαρύτητας της ΧΑΠ δεν μπορεί να αποδοθεί me αναφορά σε μια μόνο -ανπνευσιτκή- παράμετρο, π.χ., τον FEV1.

φαινομική

Η συστηματική συσχέτιση των φαινοτύπων με τους γονότυπους αποτελούν αντικείμενο νεοφυών επιστημονικών πεδίων, όπως η φαινομική (phenomics), με την οποία ελπίζεται να κατανοηθούν πολυσυστηματικές παθήσεις. Η φαινομική είναι η επιστήμη της συστηματικής μετρήσεως και αναλύσεως ποιοτικών και ποσοστικών δεδομένων, περιλαμβανομένων κλινικών, βιοχημικών, και απεικονιστικών μεθόδων, για τον ακριβέστερο δυνατό περιγραφικό χαρακτηρισμό ενός φαινοτύπου. Η φαινομική, δηλάδη, επεκτείνει το ρόλο της λεπτομερούς κλινικής αξιολογήσεως στην περιοχή της γενομικής (genomics) -μια πρακτική που δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί, παρά με τη βοήθεια της τεχνητής ευφυΐας και των μεγάλων υπολογισιτκών συστημάτων. Πράγματι, με τις προόδους στις "υψηλών αποδόσεων" τεχνολογιών, οι οριοθετημένες πλέον μόνο από τις ταχύτητες εισαγωγής δεδομένων στα υπολογιστικά συστήματα, μεγάλης κλίμακος γενοτυπικές έρευνες αποτελούν συλλογές ευαίσθητων και ειδικών φαινοτυπικών πληροφοριών σε μεγάλα δείγματα πασχόντων. Οι Κλινικοί, εισφέροντες φαινομικές πληροφορίες ασκημένης διακριτικής ικανότητας, διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στις προσανατολισμένες γενομικές μελέτες, καθώς η παρατηρητικότητα προσανατολίζει ουσιωδώς την ερευνητική δραστηριότητα, μειώνοντας το ερευνητιιό σφάλμα και βελτιώνοντας τη διαγνωστική ακρίβεια, που είναι ειδοποιά χαρακτηριστικά των μελετών παρατηρήσεως (&, &). Ο σκοπός της αναφοράς σε φαινοτυπικές διακρίσεις της ΧΑΠ είναι η ταυτοποίηση υποομάδων με ενιαία προγνωστικά ή θεραπευτικά χαρακτηριστικά, αλλά, προς το παρόν, ο όρος περιβάλλεται από σημαντική σύγχυση, ενώ διολισθαίνει στην αποδοχή πληθώρας φαινοτύπων, σε βαθμό που κάθε περίπτωση αποφρακτικού ασθενούς θα μπορούσε να αποτελέσει ίδιο φαινότυπο. Καθαρά πρακτικοί λόγοι, εν τούτοις, επιβάλλουν ευρύτερες ομαδοποιήσεις, στις οποίες εντάσσονταια σθενείς με παρόμοια θεραπευτική συμπεριφορά. Η ταυτοποίηση αποδοτικών φαινοτύπων αναμένεται όχι μόνο να εισφέρει στην πρόγνωση και τη (σχεδόν) εξατομικευμένη θεραπευτική αγωγή, αλλά και να διευκολύνει την περαιτέρω κατανόηση των κρίσιμων βιολογικών και μηχανιστικών διεργασιών που αφορούν την εξέλιξη της ΧΑΠ.

 Η αποδοχή ενός φαινότυπου βασίζεται στην εκπόνηση δικτύων ελεύθερα κλίμακος, στην ανάλυση συστάδων (cluster analysis), την ανάλυση παθογενετικών διαδρομώντη και την, σε γνωστικές εφεδρείες βασισμένη, συγγραφή κειμένων (&). Η προσεκτική αξιολόγηση των αντεπιδράσεων γενοτύπου-φαινοτύπου επί μονογενικών (monogenic, χωρίς συνοσηρότητες) παθήσεων μπορεί να απολήξουν στη πρόταση νέων υποθέσεων εργασίας αναφορικά με τη βιομοριακή βάση των παθολογικών εκτροπών και τις θεραπευτικές τους επιλογές (&). 

H παρουσία συστηματική φλεγμονής, επί ΧΑΠ, μπορεί να διαμορφώνει έναν ενιαίο φαινότυπο, καθώς έχει δειχθεί ότι συνήθως συνυπάρχει με συστηματικές φλεγμονώδεις παθήσεις, όπως, από τη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ότι ο κίνδυνος συνοσηροτήτων μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ ήταν πολύ μεγαλύτερος, συγκριτικά με τον κίνδυνο συνοσηροτήτων επί ασθενών χωίς ΧΑΠ (1.17 vs 0,99). Οι Vanfleteren et al (&, 2013) διαπίστωσαν ότι η πολυσυνοσηρότητα είναι συχνή στο 98% των ασθενών με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και μπορούν να εντοπιστούν διάφορες ομάδες συνοσηροτήτων, όπως η χαμηλής εντάσεως διάχυτη φλεγμονή, καρδιαγγειακές παθήσεις, καχεξία, μεταβολικά νοσήματα και ψυχολογικές καταστάσεις. Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής είναι συμβατά με προηγουμένων, οι οποίοι, εν τούτοις, διαπίστωσαν μεγαλύτερο σχετικό κίνδυνο μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ (&, &, &, &).  Η υπέρταση (57%) και η υπερχοληστεριναιμία (55%) θεωρούνται από τις πλέον συχνές, αν και μη θανατηφόρες, συνοσηρότητες, και ακολουθούνται από την κατάθλιψη (37%), τον καταρράκτη (31%), και την οστεροπόρωση (28%) (&). Η στηθάγχη φαίνεται να  ακολουθεί (22%), το έμφραγμα του μυοκαρδίου (19%), οποιαδήποτε καρδιαγγειακό νόσημα (14%) και ο πνευμονικός καρκίνος (0.5%) (&). Είναι ενδιαφέρον να τονιστεί ότι ο βαθμός της αποφράξεως η εκτέλεση σωματικών ασκήσεων και οι περισσότεροι δείκτες φλεγμονής, ήταν συγκρίσιμοι μεταξύ των διαφόρων ομάδων. Επομένως, οι συνοσηρότητες πρέπει να αντικειμενικοποιούνται κατά την αρχική φάση της εντάξεως σε προγράμματα αποκαταστάσεως. Παραμένει ακόμη άγνωστο εάν και σε ποιά έκταση οι προαναφερόμενες ομάδες επηρεάζουν την έκβαση από την εφαρμογή προγραμμάτων αποκαταστάσεως, σε ασθενείς με ΧΑΠ, και να διακριβωθεί ποιά είναι η μικρότερη σημαντική διαφορά. Έχει, πχ., γνωστεί (&) ότι οι δυσπνοϊκοί, μη υπερκαπνικοί ασθενείς με ΧΑΠ (ΓΜ.: πιθανόν οι πάσχοντες από πνευμονικό εμφύσημα), και γνωστή καρδιακή ανεπάρκεια, με μείωση του κλάσματος εξωθήσεως (<40%) εμφανίζουν μειωμένη οξυγόνωση εγκεφάλου κατά τη διάρκεια κλιμακωτής ασκήσεως, συγκριτικά με τους αντιστοιχισμένους ασθενείς χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια. Η συνύπαρξη της χρόνιας  αποφρακτικής πνευμονοπάθειας και καρδιακής ανεπάρκειας,  είναι πολύ συχνή μεταξύ ασθενών που εισάγονται για νοσηλεία ή εντάσσονται σε προγράμματα αποκαταστάσεως, αλλά οι διαπιστώσεις αυτές χρήζουν περαιτέρω διερευνήσεως (&, &).

καρδιαγγειακές συνοσηρότητες επί ΧΑΠ

Έχει κατανοηθεί ότι η παθογένεια της ΧΑΠ δεν έχει πλήρως διαφωτιστεί . Οι ασθενείς με ΧΑΠ εκτείθενται σε αυξημένο κίνδυνο καραδιαγγεικής θνητότητας και φλεβικής θρομοβοεμβολής. Τα καρδιαγγειακά νοσήματα και η ΧΑΠ συνήθως συνυπάρχουν και μοιράζονται κοινούς προκλητικούς παράγοντες και κοινές παθογενετικές οδούς. Έχει πρόσφατα δειχθεί (&), ότι περίπου το 25% των ασθενών με καρδιαγγειακά νοσήματα εμφανίζουν κλινικοεργαστηριακά ευρήματα ΧΑΠ, οι περισσότεροι εκ των οποίων δεν έχουν διαγνωστεί ή τελοπυν υπό ανεπαρκή έλεγχο της αναπνεσυτθικής τους καταστάσεως.

βλέπε: καρδιακή ανεπάρκεια επί ΧΑΠ

Το σύνδρομο "ΧΑΠ+καρδιακές διαταραχές αποτελεί έναν περιέκτη με μεγάλο κλινικοερευνητικό ενδιαφέρον. Σε μια ικανή αναλογία ασθενών, η πνευμονική αγγειοδιασταλτική λειτουργία είναι το επικτατητικό στοιχείο του φάσματος, που οριθετείται από τη συνήθη αντίδραση των πνευμονικών αγγείων στην υποξία, η παρεγχυματική καταστροφή, και η φλεγμονή που διασπείρεται σε εξωπνευμονικούς ιστούς. Η κατά ΠΟΥ ταξινόμηση της πνευμονικής υπερτάσεως, ενώ διευκολύνει την έρευνα επί του πεδίου αυτού, τη διαχείριση των ασθενών και την κατάστρωση κλινικών ερευνών κι έχει απολήξει στη διαμόρφωση θεραπευτικών πρωτοκόλλων, δεν περιλαμβάνει τις ανωτέρω περιπτώσεις (&).  Οι ασθενείς με ΧΑΠ+ΠΥ εμφανίζουν σημαντική αύξηση των πνευμοικών αγγειακών αντιστάσεων αλλά διατηρούν σχεδόν φυσιολογικό καρδιακό δείκτη, συγκριτικά με τους ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση. Έχει δειχτεί περιορισμός στην άσκηση επί σοιβαρού συνδρόμου ΧΑΠ+ΠΥ που διακρίνεται σαφώς από τον περιορισμό αερισμού χαρακτηρίζει τους ασθενείς με ΧΑΠ και ηπια-προς-μέτρια πνευμονική υπέρταση (&).

διαταραχές πήξεως και πνευμονική και συστηματική αγγειοπάθεια

Οι αγγειακές και καρδιακές συνοσηρότητες συγκαταλέγονται μεταξύ των συχνοτέρων και σημαντικοτέρων επί ΧΑΠ, λόγω της ευθείας δυσμενούς επιδράσεώς τους στην επιβίωση των ασθενών. Οι υποκείμενοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που ευθύνονται για τις αγγειακές αλλοιώσεις επί ΧΑΠ μεσολαβούνται, κυρίως, από τη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των πνευμονικών και συστηματικών αγγείων (&), τις διαταρχές πήξεως, που επάγονται από τη συστηματική φλεγμονή (&) που έχει επιβεβαιωθεί ως κοινό υπόστρωμα επί ΧΑΠ (&), καθώς επίσης και από τους μηχανισμούς που διασφαλίζουν την ακεραιότητα του ενδοθηλίου, όπως τα κυκλοφορούντα πρόδρομα ενδοθηλιακά κύτταρα (ΠΕΚ). Η κλασική τριάδα του Virchow, δηλαδή η δυσλειτορυγία του φλεβικού ενδοθηλίου, οι διαταραχές πήξεως και η φλεβική στάση) συναντώνται στοςυ ασθενείς με ΧΑΠ κι ερμηνεύουν την προδιάθεση για φλεβικό θρομβοεμβολισμό, που παρατηρείται συχνά, 3-29%, ιδίως κατά τη διάρκεια παροξύνσεων (&). Πράγματι σε μια μελέτη παρατηρήσεως διαπιστώθηκε ότι η επίπτωση πνευμονικής εμβολής σε αποφρακτικούς ασθενείς με παρόξυνση άγνωστης αιτιολογίας ήταν 25%  (&) και επιδεινώνει τη θνητότητα από παρόξυνση ΧΑΠ (&). Τα ενδοθηλιακά κύτταρα, από κοινού με τα κυκλοφορούντα κύτταρα αιμοποιητικού ιστού (CD34+) εμπλέκονται στην ιστική επιδιόρθωση. Έχει δειχθεί ότι τα κύτταρα αυτά μειώνονται στη συστηματική κυκλοφορία, και αυξάνονται στην  πνευμονική κυκλοφορία σε ασθενείς με ΧΑΠ (&) (8.4 ± 0.6 vs. 5.9 ± 0.4 × 10⁹ κύτταρα/l, P = 0.02) (&).  Η μείωση αυτή συσχετίζεται με τη βαρύτητα της παθήσεως. Επιπλέον, η συστηματική φλεγμονή που συντηρείται επί ΧΑΠ φαίνεται ότι επάγει μια προπηκτική κατάσταση, καθώς έχει δειχτεί ότι σε σταθεροποιημένες συνθήκες, οι ασθενείς με ΧΑΠ εμφανίζουν παθολογικά αυξημένα επίπεδα του ιστικού παράγοντος και του παράγοντα VIIa (&). Ο παράγων αυτός είναι αυξημένος επί ΧΑΠ και διατηρεί προθρομβωτική και προφλεγμπονώδση δραστηριότητα επί σταθεροποιημένων περιπτώσεων σοβαρής ΧΑΠ και μπορεί να ευθύνεται σε αυξημένο κίνδυνο αγγειακών επεισοδίων, καθώς επιπλέον, ο θρόμβος ανθίσταται στη λύση του, επί ΧΑΠ (&), όπως φαίενται σε μελέτες επί ηλεκτρονικού μικροσκοπίου (&).

Εικόνα 1. κυκλοφορούν ιστικός παράγων συμπλεγματα θρομβίνης-αντιθρομβίνης, και παράγων του πλάσματος (VIIa) επί ασθενών με ΧΑΠ και μαρτύρων (&)

Δύο ώρες μετά τεχητά εφαρμοσμένης υποξαιμίας, αντίθετα, με τους μάρτυρες (&) οι ασθενείς με ΧΑΠ εμφανίζουν παθολογικά αυξημένα επίπεδα κυκλοφορούντων συμπλεγμάτων θρομβίνης-αντιθρομβίνης, ενεργοποιημένα συγκρίμματα προθρομβίνης και ιντερλευκίνης-6 (&), που απολήγουν σε   αύξηση της πήξεως, γεγονός που συνεπάγεται αύξηση της επιπτώσεως των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, σε συνδυασμό με επίταση της συστηματικής φλεγμονής (&) σε ασθενείς με ΧΑΠ. Η ΠΕ είναι συχνή σε νοσηλευμένους ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ οιασδήποτε αιτιολογίας και τα d-διμερή και τα κριτήρια Wells μπορούν να εισφέρουν διαγνωστικά, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν ειδικά κλινικά, βιολογικά, και ακτινολογικά σημεία, ενδεικτικά φλεβικής θρομβοεμβολής, αλλά πρέπει να υπονοηθεί σε περιπτωσεις με παρόξυνση ΧΑΠ που επιπλέκονται με συγκοπή ή θωρακαλγία, ή μείωση της PaCO2, επί ασθενούς που συνήθως είναι υπερκαπνικός. Οι σδιαταραχές πήξεως επί απροξύνσεως ΧΑΠ αυξάνουν τη διάρκεια νοσηλείας κατά 4.4 ημέρες και την θνητότητα στη διαέκεια του έτους κατά 30%. Η μη διάγνωση της φλεβιοκής θρομβοεμβολής και, επομένως, η μη χροήγηση αντιπηκτικής αγωγής αυξάνει τη θνητότητα κατά 25%, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας για την τρέχουσα παρόξυνση (&).  Η διαταραχή της πήξεως αίρεται μετά τρίμηνη θεραπεία με σιβαστατίνη. 

βλέπε:  ΧΑΠ και πνευμονική υπέρταση

ΧΑΠ και ισχαιμία καρδιοπάθεια, ΙΚ

Η επίπτωση της ΙΚ μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ είναι πολύ υψηλή (~27.6%) και, συχνά, διαφεύγει της διαγνώσεως (~30%) (&). Η ΧΑΠ και η ΙΚ εχουν κοινή αιτιολογία - το κάπνισμα, κοινή παθοφυσιολογική υπόσταση, τη χρόνια φλεγμονή και διαταραχές πήξεως (όπως είναι από μακρού γνωστό για την ΙΚ και, πρόσφατα για τη ΧΑΠ) κι, επομένως, ισχυρή επιδημιολογική σχέση. Επίσης, οι μεσολαβητές που αναγνωρίζονται μεταξύ ασθενών με ΧΑΠ-ΙΚ αναγνωρίζονται, επίσης σε ασθενείς με ΧΑΠ+ΙΚ. Η ΧΑΠ συνοδεύεται από χρόνια, συστηματική -χαμηλής εντάσεως (&)- φλεγμονή, που αναγνωρίζεται με αύξηση της CRP, οι συγκεντρώσεις της οποίας αυξάνονται ανάλογα με το βαθμό αποφράξεως. Η συστηματική χρόνια φλεγμονή μπορεί να ευθύνεται και για τις δομικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται στα στεφανιαία αγγεία και τον αυξημένο κίνδυνο στηθαγχικών επεισοδίων, επί ΧΑΠ (&), ενώ, επιπλέον, δεν έχει, ακόμη αποσαφηνιστεί η ενδεχόμενη συνδρομή των φαρμάκων που χορηγούνται για τη ΧΑπ, στην επίτπωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, παρ΄όλο ότι ad hoc  ανάλυση των αποτελεσμάτων της TORCH  δεν έχουν προκύψει ενοχοποιητικά στοιχεία, μετά μακροππερίοδη χορήγηση σαλμετρόλης, μόνης ή σε συνδυασμό με εισπνεόμεν α ή από του στόματος κορτικοειδή (&). Η πιθανότητα ότι το τιοτρόπιο εμφανίζει καρδιαγγειακές παρενέργειες -δοσοεξαρτώμενες- σε ασθενείς με ΧΑΠ, δεν μπορεί να αποκλεισθεί (&, &).

Η παρουσία συμπτωμάτων, συμβατών με χρόνια βρογχίτιδα, αυξάνει τη θνητότητα από ισχαιμική καρδιοπάθεια κατά 50%, ενώ η μείωση του δείκτη Tiffenau συντρέχει με αύξηση του κινδύνου για ισχαιμικό επεισόδιο κατά 30% (&).  Εν τούτοις, για κάθε 10% μείωση του δείκτη, η εκ παντός αιτίου αύξηση της θνητότητας από ΧΑΠ αυξάνεται 14%, η θνητόττηα από καρδιαγγειακά νοσήματα, κατά 28% και η σχυνότητα των μη θανατηφόρων επεισοδίων κατά 20%. Η σχέση μεταξύ ΧΑΠ και νόσου των στεφανιαίων είναι ανεξάρτητη οποιουδήποτε άλλου, συχγυτικού, παραγόντος όπως το καπνιστικό ιστορικό, η χοληστερόλη, η συστηματική υπέρταση και ο BMI (&). Επί ΙΚ η ενεργοποίηση ανοσοκυττάρων στις αθηρωματικές πλάκες επάγει την παραγωγή κυτοκινών, όπως ιντερφερόνη-γ, ο TNF-a, η IL-6, οι πρωτεΐνες οξείας φάσεως, η CRP και το αμυλοειδές (&). Όπως είναι γνωστό, οι μεσολαβητές αυτοί εμπλέκονται στην παθογένεια της ΧΑΠ, αλλά, επίπλέον, σγτην παθογένεια των καρδιαγγειακών διαταραχών μπορεί να εισφέρει, επίσης, η υποξία, η συστηματική φλεγμονή και το οξειδωτικό stress (&) καθώς επίσης μέσω μειώσης της ικανότητας αγγειοδιαστολής, όπως έχει δειχθεί στις βρογχικές αρτηρίες (&). 

εικόνα 2. παθοφυσιολογία της ΧΑΠ και της ΙΚ (&).

εικόνα 3.

προτεινόμενος μηχανισμός συνδόν την παθοφυσιολογία της ΧΑΠ με εκείνη της ΙΚ hsCRP = υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, CRP, IL-6 = ιντερλευκίνη-6, interleukin-6; MMPs = μεταλλοπρωτεάσες δικτύοθ, NO = νιτρικό οξύ, ROS = αντιδρώσες ενώσεις οξυγόνου (:reactive oxygen species) TNF-α = ογκονεκρωτικός παράγων α, tPA = ενεργοποιητής ιστικού πλασμινογόνου (βλεπε: στατίνες και ΧΑΠ).

ΧΑΠ και σκληρυνηση των αρτηριών

Αναγνωρίζεται ισχυρή συσχέτιση μεταξύ καρδιαγγειακών παθήσεων και ΧΑΠ, καθώς αποτελούν τις συχνότερες εξωπνευμονικές επιπλοκές και  κύρια αιτία εισαγωγών και θνητότητας. Ενώ αποτελούν τον μεγαλύτερο κίνδυμπ θανάτου επί ασθενών με ΧΑΠ, δεν έχει τύχει ιδιαίτερης μελέτης η επίπτωση των κλινικά αφανών παρενεργειών της παθήσεως. Μεταξύ των διαφόρων δεικτών με το μέτρο των οποίων βαθμονομείται η εξωπνευμονική επίδραση της ΧΑΠ, η αρτηριοσκλήρυνση διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο, καθώς είναι ισχυρός ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας καρδιαγγειακών επεισοδίων πέραν των κλασικών ακαρδιαγγειακών παραγόντων. Η μέτρησή της σκληρότητας των αρτηριών είναι ιδιαίτερα αποδοτική, πιστοποιημένη μέθοδος και εύκολη στη διενέργειά της για ασθενείς με ΧΑΠ, σε κλινικές διατάξεις. Προοδευτικά, ενσιχύεται η αναγνώριση του καραδιαγγειακού κιν΄δυνου σε ασθενείς με ΧΑΠ έχουν πδηγήσει τους Πνευμονολόγους να μετράνε την ταχύτητα του κύματος της αρτηριακής ώσεως, ως εξέταση ρουτίνας, Αποτελέσματα από ταυτοχρονικές μελέτες έχουν δείξει αυξημένη σκληρότητα αρτηριών, ως ανεξαρτήτου δείκτη ΧΑΠ, κι έχουν προταθεί διάφοροι μηχανισμοί, αλλά, έχει συγκεντρωθεί περιορισμένος αριθμός μετρήσεων αναφορικά με την επίδραση των διαφόρων θεραπευτικών σχημάτων για τη ΧΑΠ στην σκλήρυνση των αρτηριών, αν και πρώιμες μελέτες συνηγορούν στην θετική παρέμβασή τους.     

βιβλιογραφία

1. Porta, M., ed. (2008). A Dictionary of Epidemiology (5th ed.). New York: Oxford University Press. ISBN 9780195314496. 

2. Peinado VI, Barbera JA, Ramirez J, et al.. Endothelial dysfunction in pulmonary arteries of patients with mild COPD. Am J Physiol 1998; 274: L908–L913.

3. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Inhaled anticholinergics and risk of major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systemic review. JAMA 2008; 301: 1227–1230.

4. Singh S, Loke YK, Enright PL  et al.. Mortality associated with tiotropium mist inhaler in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011; 342.

5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. www.goldcopd.org Date last updated: February 2013. Date last accessed: February 15, 2013.