Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα μονογραφίας: |σύνοψη|αμυλοείδωση μορφές |πρωτοπαθής αμυλοείδωση|πρωτοπαθής πνευμονική αμυλοείδωση|δευτεροπαθής αμυλοείδωση|συγγενής αμυλοείδωση|οστεοπλαστική τραχειοβρογχίτιδα|σπανιότερες μορφές αμυλοειδώσεως| ιστοπαθολογία|κλινική εικόνα|θεραπεία|συστηματική αμυλοείδωση επί πολλαπλού μυελώματος |πνευμονική αμυλοείδωση|πρωτοπαθής πνευμονική αμυλοείδωση|

Η αμυλοείδωση είναι ετερογενής πάθηση, απότοκη καθηλώσεως πρωτεϊνών διαφόρου τύπου, σε κάθε μορφή, που προκαλεί σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα και σημειώνει προοδευτική αύξηση στην επίπτωση και επιπολασμό της (&). Πολυπαραγοντική και πολύμορφη μπορεί, ουσιωδώς να προσβάλει κάθε όργανο. Πιθανολογείται ότι προσβάλλοντεται μεγαλύτερη αναλογία μέσης ηλικίας, >60 ετών, ανδρών. Τα απεικονιστικά της χαρακτηριστικά είναι προβληματικά, μη ειδικά και ποικίλλοντα. Την έλλειψη ειδικότητας των απεικονιστικών μεθόδων συγχέει, επιπλέον, το γεγονός ότι η αμυλοείδωση επιπλέκει ποικιλία χρονίων παθήσεων, που εισφέρουν τα δικά τους χαρακτηριστικά στις απεικονιστικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται. περίπτωση πνευμονικής αμυλοειδώσεως Η πρωτοπαθής αμυλοείδωση είναι αποτέλεσμα παθολογικής παραγωγής και εναποθέσεως πρωτεΐνης ελαφράς αλύσου (AL) που προέρχεται από διάφορα τμήματα των ελαφρών αλύσεων των ανοσοσφαιρινών. Επειδή οι ίνες του αμυλοειδούς έχουν συγγένεια με το ασβέστιο, μπορεί να προκληθούν δευτεροπαθείς αποτιτανώσεις (&). Οι πνεύμονες προσβάλλονται στο 50% περίπου των ασθενών με αμυλοείδωση, και εμφανίζονται είτε ως εντοπισμένη ή διάχυτη παραλλαγή στο πνευμονικό παρέγχυμα ή το βρογχικό δένδρο (&, &). Η εικόνα είναι τυπική διάμεσης ή μικτής διάμεσης και κυψελιδικής επινεμήσεως, στην οποία εμπλέκονται άλλοτε άλλου βαθμού αποτιτανώσεις, σπάνια οστεοποιήσεις, που εδράζονται, κατά κύριο λόγο στις υποπλεύριες περιοχές, των μέσω και κάτω πνευμονικών πεδίων.πνευμονικές και μεσοθωρακικές αποτιτανώσεις επί πρωτοπαθούς αμυλοειδώσεως (&).
Το αμυλοειδές είναι ομάδα πρωτεϊνών που χαρακτηρίζεται από διάφορες φυσικές ιδιότητες.  Πρόκειται για αδιάλυτη πρωτεϊνούχο ύλη
1. περιγράφονται περίπου 15 είδη αμυλοειδούς που αναγνωρίζονται από τις πρόδρομες ουσίες, από τις οποίες προέρχονται.
1.1Μερικοί αναγνωρίζουν ομοιότητες με τις ανοσοσφαιρίνες. βλέπε: |βιοδείκτες στη ΧΑΠ-αμυλοειδές| Μεταξύ πολλών ταξινομήσεων, η αμυλοείδωση μπορεί να διακριθεί σε:
πρωτοπαθής, που συνδέεεται με μονοκλωνική δυσκρασία του πλάσματος.
δευτεροπαθής αμυλοείδωση, που συνήθως αναγνωρίζεται μετά ιστική καταστροφή και φλεγμονώδεις διεργασίες, όπως η φυματίωση, η ρευματοειδής αρθρίτις, το πολλαπλούν μυέλωμα, η νόσος Crohn, η αγκλοποιητική σπονδυλίτιδα, το σύνδρομο Sjogren, η δερματομυοσίτις.
σύμφυτη αμυλοείδωση ,μπορεί να ακολουθεί τον οικογενή μεσογειακό πυρετό. 
γεροντική αμυλοείδωση,
εντοπισμένη αμυλοείδωση. Μερικές φορές ταξινομείται ως ανεξάρτητη οντότητα, οπότε οι υπόλοιπες ταξινομούνται στη γενικευμένη μορφή.
συστηματική αμυλοείδωση
Η πλειονότητα των περιπτώσεων αφορά σε συστηματική μορφή.
AL. |ιστοπαθολογία| ελαφρές αλυσίδες αμυλοειδούς. Συντίθενται από πλασματοκύτταρα και εμφανίζονται σε καταστάσεις μονοκλωνικού πολλαπλασιασμού αυτών των κυττάρων
ΑΑ, συνδεόμενες με αμυλοειδές (SAA:serum associated amyloid-associated). Οι σχετικές πρωτεΐνες συντίθενται στο ήπαρ και σχηματίζουν μέρος των λιποπρωτεϊνών ΗDL3. Τυπικά, αναγνωρίζονται στις χρόνιες φλεγμονώδεις καταστάσεις ή στον οικογενή μεσογειακό πυρετό.
Aβ2M: προέρχεται από την β2-μικροσφαιρίνη και αναγνωρίζεται σε ασθενείς υπό αιμοκάθαση.
ΑTTR (αμυλοειδοτρανθυρετίνη): Αναγνωρίζεται στην γεροντική αμυλοείδωση/εγκεφαλική αγγεοιοπάθεια και αποτελεί τη κοινότερη αιτία της οικογενούς αμυλοειδώσεως.
25% των περιπτώσεων με συστηματική πρωτοπαθή αμυλοείδωση εμφανίζουν σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, ενίοτε αμφοτερόπλευρο (&). Το περιφερικό νευρικό σύστημα μπορεί, επίσης να επινεμηθεί.
Αναγνωρίζονται βλεννοδερματικές αλλοιώσεις σε ποσοστό 20-40% των περιπτώσεων, συχνά ως πρώτο εύρημα της παθήσεως. Πορφύρα μπορεί να εντοπιστεί κυρίως σε παρακείμενες πειοχές όπου προηγήθηκε μικρή κάκωση. Αναγνωρίζονται, επίσης βλατίδες, πλάκες ή οζίδια, που συνιστούν τις πλέον ευδιάκριτες περιοχές βλάβης εμφανίζονται στις δερματικές πτυχώσεις, προσβάλλουν  την κεντρική μοίρα του προσώπου, και επίσης μακρογλωσσία. Οι βλαττιδώδεις βλάβες στο δέρμα είναι συχνότερες κια μπορεί να προσβάλλουν ολόκληρο το σώμα, αν και είναι χαρακτηριστική η περιβλεφαρική εικόνα (βλ. εικόνα 1 και 2 "μάτια ρακούν", &). Οι βλάβες αυτές, πιστεύεται, ότι οφείλονται σε αναποθέσεις αμυλοειδούς στα αγγειακά τοιχώματα δημιουργώντας τριχοειδική ανεπάρκεια.
1. Epsilon;ντοπισμένη αμυλοείδωση. αφορά το 15% των περιπτώσεων αμυλοειδώσεως
Α4β2 (βήτα αμυλοειδές): αναγνωρίζεται στη Νόσο Alzheimer
ΑΑNF: κολπικός νατριουρητικός παράγων. Εντοπισμένη  κολπική αμυλοείδωση
ΑΙΑΡΡ (islet amyloid peptide): καθηλώνεται στο πάγκρεας, σε ασθενείς με τύπου ΙΙ σακχαρώδη διαβήτη.
ACal: εμφανίζεται σε όγκους του εγκεφάλου
2. οργανοειδική αμυλοείδωση
Η εναπόθεση αμυλοειδούς μπορεί να παρατηρηθεί ουσιωδώς σε οποιοδήποτε όργανο, παρ΄όλο ότι ορισμένες εντοπίσεις είναι συχνότερες κι έχουν ιδιαίτερη απεικονιστική συμπεριφορά.  εικόνα 3. εμφανείς εκχυμώσεις, αύξηση του όγκου του τοπικού ιστού, χαλαάσω του δέρματος, (ρήξη των κολλαγονικών ινών, cutis laxa)και μεσοβλεφάρια πτώση (εικόνα 3). Έτσι μπορεί να εμφανιστεί ως εστιακή, ογκόμορφη ή διάχυτη βλάβη |ακτινολογική εικόνα|.
Έτσι, επί ασθενών με χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις και ιδίως με πολλαπλούν μυέλωμα, η αμυλοείδωση πρέπει να θεωρείται ως αίτιο επιδεινώσεως ή νέων συμπτωμάτων ή απεικονιστικών ευρημάτων. Μερικές φορές, τα απεικονιστικά ευρήματα προηγούνται των κλινικών ευρημάτων κι έτσι, επιτρέπουν στον ακτινολόγο να εισφέρει τστην κλινική διαχείριση του ασθενούς. Εν τούτοις, ο ακτινολόγος (&) πρέπει να είναι εξοικειωμένος με τις ιδιότυπες και πολυποίκιλες εικόνες της αμυλοειδώσεως, αλλά και με το ιστορικό του ασθενούς, από το οποίο, μόνο, εγείρεται η υποψία της αμυλοειδώσεως.
3. Στις εντοπίσεις αυτές συμπεριλαμβάνονται:
νεφρική αμυλοείδωση. Στο 30-50% των περιπτωσεων συστηματικής μαυλοειδώσεως.
σπληνική αμυλοείδωση. Αναγνωρίζεται στο 10-20% ων περιπτώσεων.
ηπατική αμυλοείδωση. Αναγνωρίζεται στο 10-20% των περιπτώσεων.
καρδιακή αμυλοείδωση. Η καρδιά προσβάλλεται σε ποσσοτό 25-40% των περιπτώσεων |πνευμονική αμυλοείδωση|
τραχειοβρογχική αμυλοείδωση (&)
γαστρεντερική αμυλοείδωση. Το εναποτιθέμενο στο ΓΕΣ αμυλοειδές προκαλεί δυσφαγία κοιλιαλγίες, μεταβολές της συσταλτικότητας, Μπορεί να προσβληθεί η γλώσσα, μακρυγλωσσία, σε 20% των περιπτώσεων, που μπορεί να εμφανίζει εξελκώσεις πτυχώσεις, αιμορραγίες,
σκελετική αμυλοείδωση
αμυλοειδές αρθροπαθειών
4.Η πρωτοπαθής αμυλοείδωση συνοδεύει πολλαπλούν μυέλωμα
Κλινική εικόνα |κλινική εικόνα|. Η αμυλοείδωση μπορεί να προσβάλει οποιοδήποτε όργανο, αλλά στα επικρατέστερα περιλαμβάνονται οι νεφροί, η καρδιά, το περιφερικό νευρικό σύστημα, το ΓΕΣ, οι αρθρώσεις, η γλώσσα, ο σπλήν, το ήπαρ και το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα. Στα αρχικά συμπτώματα περιλαμβάνεται η κόπωση/εξάντληση και η απώλεια βάρους. Ειδικά συμπτώματα εμφανίζονται από τα όργανα που προσβάλλονται, όπως η νεφρική ανεπάρκεια, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κια η περιφερική νευροπάθεια. Η νεφρική αμυλοείδωση μπορεί να απολήξει σε νεφρωτικό σύνδρομο, και διάφορους βαθμούς νεφρικής ανεπάρκειας. Το αμυλοειδές σωρεύεται στο μυοκάρδιο ή στο περικάρδιο και μπορεί να προκαλέσει διαταραχές αγωγής, περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια, και χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Οι νευροπάθειες του αυτόνομου και αισθητικού συστήματος  και το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα είναι συχνές εντοπίσεις, αλλά, γενικά, το ΚΝΣ δεν προσβάλλεται σε όλες τις μορφές αμυλοειδώσεως. Αντίθετα, προσβάλλεται κάθε μοίρα του ΓΕΣ, με αποτέλεσμα την πρόκληση αιμορραγιών, εξελκώσεων, αποφράξεων, διάρροιας ή συνδρόμων δυσαπορροφήσεως, προκαλούμενων από προσβολή του εντέρου. Η βιοψία ορθού μπορεί να αποκαλύψει εναποθέσεις αμυλοειδούς επί συστηματικής αμυλοειδώσεως AL. Η ηπατομεγαλία είναι συνήθης επί αμυλοειδώσεως AL, αλλά η σπληνομεγαλία παρατηρείται μόνο στο 5% των περιπτώσεων. Εν τούτοις, η δυσλειτουργία του σπληνός (π.χ., παρουσία σωματίων Howell–Jolly στο περιφερικό αίμα) παρατηρείται στο 24% των περιπτώσεων. Η μακρογλωσσία αποτελεί ένα συνηθισμένο εύρημα επί αμυλοειδώσεως, παρατηρείται σε 15-20% των περιπτώσεων, Η διήθηση του θυρεοειδούς και των επινεφριδίων μπορεί να εκδηλωθούν κλινικοεργαστηριακά με υποθυρεοειδισμό ή μείωση των ορμονών των επινεφριδίων. Αναγνωρίζονται, επίσης, διαταραχές από το δέρμα. Η αμυλοείδωση συνδέεται, επίσης, με αιμορραγική διάθεση, λόγω ανεπάρκειας του παράγοντα X, κι επειδή η αμυλοείδωση προσβάλλει τα τοιχώματα των αγγείων. Κλινικώς σημαντική προσβολή του αναπνευστικού συστήματος είναι σπάνια, σε άλλες μορφές αμυλοειδώσεως, αλλά είναι συχνότερη (5-10%) στην μορφή AL. Η εντοπισμένη μορφή, συχνότερα επινεμείται το ανώτερο αναπνευστικό του ουροποιητικό και το ΓΕΣ, το δέρμα και την οφθαλμική κοιλότητα. Στις περιπτώσεις αυτές, οι αμυλοειδείς ελαφρές αλυσίδες παράγονται από κλώνους πλασματοκυττάρων ή λεμφοκυττάρων που κείνται πλησίον των θέσεων εναποθέσεως του αμυλοειδούς. Η διαγνωστική τεκμηρίωση της αμυλοειδώσεως προϋποθέτει εκτίμηση της φύσεως κι εκτάσεως του οργάνου που έχει προσβληθεί, είτε με βιοψίες στη θέση της προσβολής, ή βιοψίες υποδόριου κοιλιακού λίπους ή βιοψία μυελού που είναι θετικές σε ποσσοτό >85% σε ασθενείς με αμυλοείδωση AL. Η ανάλυση αναρροφήσεως ή βιοψίας του μυελού των οστών είναι κρίσιμης σημασίας για την αναγνώριση δυσκρασίας αίματος ή πολλαπλού μυελώματος. Η ανίχνευση ελαφρών αλυσίδων στον ορό ή τα ούρα 24-ώρου (για τον αποκλεισμό του νεφρωτικού συνδρόμου ή της νεφρικής προσβολής, καθορίζει την μονοκλωνικότητα. Σπινθηρογραφήματα με ¹²³I-σημασμένο SΑΡ είναι χρήσιμα, αλλά υψηλού κόστους, ενώ δεν είναι ευρεώς διαθέσιμα. Διενεργούνται ΗΚΓ και υπερηχοκαρδιογραφήματα για την αναγνώριση καρδιακής προσβολής που αποτελεί τη σημαντικότερη παράμετρο που καθορίζει την πρόγνωση της αμυλοειδώσεως. Επί επινεμήσεως της καρδιάς, στοο δισδιάστατο υπερηχοκαρδιογράφημα αναγνωρίοζνται πάχυνση του διαφράγματος κεντρική πάχυνση της αριστερής κοιλίας, φυσιολογική-προς-μικρή κοιλιακή κοιλότητα, μειωμένο κλάσμα εξωθήσεως, υψηλές πιέσεις στην αριστερά, (τύπος περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας). Το κλινικό χαρακτηριστικό της καρδιακής αμυλοειδώσεως είναι η επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας μετά θεραπεία με αποκλειστές διαύλων ασβεστίου.  |παθογένεια|.  
πρωτοπαθής συστηματική αμυλοείδωση επί πολλαπλού μυελώματος  Το πολλαπλούν μυέλωμα είναι δυσκρασία των πλασματοκυττάρων του μυελού των οστών και διαγιγνώσκεται ενόσω τα πλασματοκύτταρα είναι > 10%  στον μυελό των οστών και τουλάχιστον ένα από τα επόμενα: [α] μονοκλωνική πρωτεΐνη στο περιφερικό αίμα, [β] μονοκλωνική πρωτεΐνη στα ούρα, [γ] λυτικές βλάβες στα οστά. Παρουσία αναιμίας, νεφρικής ανεπάρκειας υπερασβεστιαιμίας,
Η επίπτωση της αμυλοειδώσεως επί πολλαπλού μυελώματος ποικίλει από 13-26% ενώ σε ποσοστό 15% μπορεί να αναπτυχθεί μιά από τις μορφές της αμυλοειδώσεως. Η σειριακή ανάλυση των αμινοξεών δείχνει ότι τα ινίδια της συστηματικής αμυλοειδώσεως που συνδέεται με το πολλαπλούν μυέλωμα συντίθενται από πρωτεΐνες AL (ελαφρών αλύσεων) που, με τη σειρά τους, συνδέονται με ποικιλία τελικών αλύσεων  ανοσοσφαιρινών (αμινοπέρατα) ανέπαφες ελαφρές αλύσεις ή και τα δύο (&).|αμυλοείδωδση παθογένεια| Στις συχνότερα απαντώμενες βλάβες συναντώνται πετέχειες, βλατίδες εγχυμώσεις, που παρατηρούνται παροδικά, μετά από μικροκακώσεις κια οφείλονται σε διήθηση αμυλοειδούς στο τοίχωμα των παρακείμενων αγγείων. Μπορεί να εντοπίζονται διάφορες άλλες βλάβες, όπως πλάκες θηλωματοειδείς βλάβες, και οζίδια, ορώδεις, λείες, στίλβουσες, ωχρές, μπορεί να είναι και αιμορραγικές. Προσβάλλουν κυρίως τα βλεφαρα, το χείλη, τη γλώσσα, τον αυχένα, τον ομφαλό, το βλεννογόνο του στόματος. Στις σπανιότερες βλάβες περιγράφονται ίκτερος, ωχρότης, υπέρχρωση, διηθήσεις παρόμοιες με εκείνες επί σκληροδέρματος, αλωπεκία, δυστροφία των ονύχων, χάλαση του δέρματος (cutis laxa)  και βλάβες στο τριχωτό της κεφαλής παρόμοιες με  cutis verticis girata. Πρακτικά, το αμυλοειδές μπορεί να εναποτεθεί σε οποιοδήποτε ιστό ή όργανο, όπου εμφανίζει ίδιες εκδηλώσεις. Επί πρωτοπαθούς συστηματικής αμυλοειδώσεως, το αμυλοειδές εναποτίθεται κατά βάση στο ΓΕΣ, στους λείους και σκελετικούς μύες, στα ακρπιαία, νέυρα και δέρμα, Αντίθετα, στις δευτεροπαθείς μορφές της αμυλοειδώσεως, το αμυλοειδές εναποτίθεται οπουδήποτε στον οργανισμό.
|πνευμονική αμυλοείδωση| 

βιβλιογραφία
1.Webb WR, Muller NL, Naidich DP. Diseases characterized primarily by nodular or reticulonodular opacities: high-resolution CT of the lung, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 149–191.