Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα: |πρωτοπαθής αμυλοείδωση|δευτεροπαθής αμυλοείδωση|συγγενής (οικογενής) αμυλοείδωση|επινέμηση των πνευμόνων από αμυλοείδωση|τραχειοβρογχική αμυλοείδωση|οστεοπλαστική τραχειοβρογχίτιδα|ιστοπαθολογία|κλινική εικόνα|θεραπεία|τραχειοβρογχική αμυλοείδωση α'|τραχειοβρογχική αμυλοείδωση β'|σπάνιες μορφές αμυλοειδώσεως|πνευμονική αμυλοείδωση|ενδοθωρακική λεμφαδενοπάθεια|πλευριτική συλλογή, επιπλέκουσα αμυλοείδωση|σπάνιες επιπλοκές από αμυλοείδωση| πρωτοπαθής, πνευμονική αμυλοείδωση||
επινέμηση των πνευμόνων από αμυλοείδωση. Κλινικά σημαντική πνευμονική επινέμηση παραταρείται στο <20-20% ασθενών με αμυλοείδωση AL (δευτεροπαθή) αλλά εναπόθεσεις αμυλοειδούς στα πνευμονικά αγγεία αναγνωρίζονται σε ποσσοτό 90% των ασθενών.  Αντίθετα, η πνευμονική επινέμηση είναι σπάνια στις μορφές AA και ATTR αμυλοειδώσεως. αλλά και όταν συμβεί, είναι ενελώς τυχαίο εύρημα (π.χ., διάχυτη πάχυνση των κυψελιδικών τοιχωμάτων χωρίς κλινικλά συμπτώματα). Γενικά, περιγράφονται 5 τύποι εξωαγγειακής πνευμονικής επινεμήσεως στην δευτεροπαθή αμυλοείδωση, AL, συστηματική ή εντοπισμένη |τραχειοβρογχική αμυλοείδωση|. Στους τύπους αυτούς περιλαμβάνονται: i. διάχυτη διάμεση ή αμυλοείδωση των κυψλδικών τοιχωμάτων, ii. οζώδης πάθηση, iii. ενδοθωρακιική αδενοπάθεια, iv.υποπεζωκοτική αμυλοείδωση και, v. διαφραγματική εναπόθεση και άλλες εναποθέσεις.
i. διάχυτη, διάμεση αμυλοείδωση Η διάχυτη αμυλοείδωση κυψελιδική, είναι ασυνήθης επιπλοκή συστηματικής ή εντοπισμένης αμυλοειδώσεως AL. Εναποθέσεις αμυλοειδούς AL στα κυψελιδικά τοιχώματα (εικόνα 4) και τον διάμεσο ιστό μπορεί να συνδυάζεται με δικτυοζώδεις ή μικροοζώδεις βλάβες με ή χωρίς πλευριτική συλλογή, στην ακτινογραφία θώρακος. Στην αξονική τομογραφία αναδεικνύονται δικτυακές σκιάσεις  πάχυνση των ενδολοβιδιακών διαφραγμάτων μικρά 2-4 mm οζίδια στις υποπλεύριες περιοχές, εικόνα μελιττοκηρύθρας και σκιάσεις τύπου θα,βής υάλου. Από τον ΛΕΑ αναγνωρίζονται περιοριστικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού, μείωση της TLCO, και διεύρυνηση της κυψελιδοαρτηριακής διαφοράς οξυγόνου. Παθολογοανατομικά, αναγνωρίζεται επινέμηση των πνευμονικών αγγείων, αν και η κλινικά σημαντική πνευμονική υπέρταση είναι σπάνια. Η πνευμονική επινέμηση σπάνια είναι σοβαρή, καθώς η κυψελιδική αμυλοείδωση δεν προκαλεί συμπτώματα. Η πρόγνωση καθορίζεται από την επινέμηση της καρδιάς. Σε μια μελέτη δευτερογενούς αμυλοειδώσεως, AL, με καρδιακή ανεπάρκεια, (κλάσμα εξωθήσεως <40%) η μέση επιβίωση δεν ξεπερνούσε τις 12 εβδομάδες, συγκριτικά με τους 16 μήνες της κυψελιδικής αμυλοειδώσεως με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία.
ii. οζώδης αμυλοείδωση, αμυλοείδωμα. Εντοπισμένα οζίδια εναποθέσεως αμυλοειδούς (αμυλοείδωμα) συνήθως αντανακλούν μια τοπική ανοσολογική εκτροπή του bronchus-associated lymphoid tissue
(BALT), αν και σπανιότερα επιπλέκουν τη δευτεροπαθή αμυλοείδωση AL. Αδρά, οι όζοι, επί οζώδους αμυλοειδώσεως AL, είναι γρκιζωπού χρώματος και εμφανίζονται ως ανώμαλές, άμορφες. ακύτταρες μάζες, αμυλοιειδούς που αντικαθιστούν το πνευμονικό παρέγχυμα, που, συνήθως, περιβάλλονται από λεμφοππλασματκυτταρική διήθηση. Το αμυλοειδές AL μπορεί να εντοπιστεί στα αγγεία και στο διάμεσο χώρο,. που παράκειται στα οζίδια., Μπορεί, ταυτόχρονα, να ανευρίσκονται ίνωση, αποτιτάνωση, οστεοποίηση, γιγαντοκύτταρα, κια μονπούρηνα κύτταρα της φλεγμονής.
απεικονιστικά. Η ακτινογραφία θώρακος και η αξονική τομογραφία απεικονίζονται όζοι μεγέθους από 0.4-15 cm με προτίμηση στους κάτω λοβούς. Αποτιτανώσεις είναι παρούσες σε ποσσοτό 25-50%, αλλά μπορεί, επίσης να εντοπίζεται εναπόθεση οστού ή χόνδρου. Η εκσκαφή είναι σπάνια. Οι όζοι αυξάνονονται σε μέγεθος, αργά, με την πάροδο του χρόνου. Οι περισσότεροι ασθενείς απραμένουν ασυμπτωματικοί αν και δεν αποκλείεται να προσέλθουν για βήχα ή αιμόπτυση. Ο λειτουργικός έλεγχος αναπνοής παραμένει φυσιολογικός.
θεραπεία. Η πρόγνωση της οζώδους αμυλοειδώσεως πνεύμονος είναι, συνήθως, εξαιρετική. Εφ΄όσον δεν υπάρχουν συστηματικές παθήσεις δεν χορηγείται χημειοθεραπεία, αλλά ενδείκνυται χειρουργική εξαίρεση όζων που προκαλούν συμπτώματα.
ενδοθωρακική λεμφαδενοπάθεια. Πυλαία και μεσοθωρακική αδενοπάθεια, λόγω εναποθέσεως αμυλοειδούς παρατηρείται σε 8% των ασθενών με δευτεροπαθή αμυλοείδωση AL μπορεί, επίσης, να εντοπιστεί στην τραχειοβρογχική αμυλοείδωση.
πλευριτική συλλογή επιπλέκουσα την πρωτοπαθή αμυλοείδωση. Η αμυλοείδωση AL μπορεί να επιπλακεί με πλευριτική συλλογή, απότοκη χρόνιας συμφορητικής καρδιοπάθειας, νεφρωτικού συνδρόμου, ή εναποθέσεων αμυλοειδούς κατά μήκος του υπεζωκότος. Εάν πρόκειται περί διΐδρώμαστος, η χρόνια συμφορητική καρδιοπάθεια, το νεφρωτικό σύνδρομο είναι η αρμόζουσα αιτιολογία, ενώ εξιδρωματικές αιμορραγικές συλλογές υποδηλώνουν απ΄ευθείας εναποθέσεις κατά μήκος της υπεζωκοτικής επιφάνειας. Σπανιότερα, μπορεί να παρατηρηθούν χυλοθώρακας, σε ασθενείς με εκτεταμένο φορτίο αμυλοειδούς.
σπάνιες επιπλοκες από αμυλοείδωση AL Στιε σπανιότερες επιπλοκες από AL συγκαταλέγονται η αδυναμία των αναπνευστικών μυών, λόγω εναποθυέσεως αμυλοειδούς στο διάφραγμα, αποφρακτικού τύπου υπνοαπνοϊκό σύνδρομο (δευτεροπαθούς στην επινέμηση της γλώσσας), παράλυση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, βράγψος φωνής ή συριγμός, λόγω εναποθέσεως αμυλοειδούς στον υπογλωττιδικό λάρυγγα, και πνευμονικό οριακής ζώνης λέμφωμξα τύπου MALT (mucosa -associated lymphoid tissue). 
πρωτοπαθής πνευμονική αμυλοείδωση, ΠΠΑ.
Ο όρος αναφέρεται στην μορφή αμυλοειδώσεως που περιορίζεται στους πνεύμονες και τα υποστηρικτικά τους όργανα (τραχειοβρογχικό δένδρο, υπεζωκός, πύλη, ή λεμφαδένες του μεσοθωρακίου). Από την Mayo Clinic έχουν ανακοινωθεί 55 περιπτώσεις με ΠΠΑ, μεταξύ των ετών 1980-1993, 35, από τις οποίες ήταν AL, 2, AA, 11, εντοπισμένη πνευμονική αμυλοείδωση, 6, γεροντική αμυλοείδωση, και 1 περίπτωση, οικογενής. Σε μια ανασκόπηση 126 περιπτπώεων εντοπισμένης AL αμυλοειδώσεως ταυτοποιήθηκαν 3 κύριες μορφές: 1) τραχειοβρογχική πάθηση (53%), 2)οζώδεις σκιάσεις (44%), και διάχθυτες σκιάσεις (3%). Η πολυοζώδης παρεγχυματική αμυλοείδωση συνοδευόμενη με λεπτοτοιχωματικές πνευμονικές κύστεις, έχει περιγραφεί σ΄έναν ασθενή με σύνδρομο Sjogren. 
τραχειοβρογχική αμυλοείδωση, ΤΒΑ.   Η ΤΒΑ μπορεί να είναι η μόνη θέση προσβολής με υποβλεννογόνιες εναποθέσεις αμυλοειδούς στους αεραγωγούς που εκτείνονται από τον λάρυγγα μέχρι τα περιφερικά βρογχιόλια. Είναι σπάνια. Σε μια ανασκόπηση του 2002, είχαν επισημανθεί μόλις 140 περιπτώσεις ΤΒΑ. Ακόμη και σε μεγάλα κέντρα αναφοράς, δεν καταγράφονται περισσότερες από 1-2 περιπτώσεις ΤΒΑ το χρόνο. 

αιτιολογία.  Οι περισσότερες περιπτώσεις TBA οφείλονται σε εναποθέσεις λεφρών αλυσίδων που παράγονται τοπικά από συναθροίσεις πλασματοκυττάρων ή BALT. 
κλινική εικόνα.  Στένωση ή επινέμηση του ρινοφάρυγγα των παραρινίων κόλπων, του μλάρυγγα, της τραχείας ή τνω βρόγχων, μπορεί να προκαλούν την εμφάνιση συμπτωμάτων όπως βράγχος φωνής, συρρίτοντες ήχους, δύσπνοια, συριγμό, αιμόπτυησ, βήχα, ατελεκτασία, υποτροπιάζουσα πνευμονία, ή χρόνιες λοιμώξεις. Επί ΤΒΑ το πνευμονικό παρέγχυμα δεν επινεμείται. Στα βρογχοσκοπικά ευρήματα επί ΤΒΑ περιλαμβάνονται μονήρεις ή πολυεστιακές υποβλεννογόνιες πλάκες, ή οζίδια και ποικίλου βαθμού στένωση της τραχείας ή βρόγχων.   ερικές περιπτώσεις εμφανίζονται με οστεοπλαστική τραχειοβρογχοπάθεια που είναι σπάνια πάθηση, χαρακτηριζόμενη από οστεοποιούμενους ή χονδροποιούμενους υποβλεννογόνιους όζους στο τραχειοβρογχικό δένδρο. Η αμυλοείδωση που προισβάλει την τραχεία μπορεί να προκαλέσει σιβαρή, ακόμη και θανατηφόρα στένωσή της. Οι δοκιμασίες ΛΕΑ σε ασθενείς με κεντρική εντόπιση εναποθέσεων αμυλοειδούς αναδεικνύουν μείωση της εισπνευστικής κι εκπνευστικής ροής που είναι συμβατή με σταθερή απόφραξη ανώτερων αναπνευστικών οδών. Η επινέμηση της άπω τραχείας ή βρόγχων μπορεί να εκδηλωθούν με εικόνα παγιδεύσεως αέρος, αλλά οι ροές μπορεί να είναι φυσιολογικές ή μειωμένες. Από τη μελέτη της μορφολογίας της καμπύλης ροής-όγκου διακρίνεται η κεντρική από την περιφεική απόφραξη. και, γενικά, η σπιρομέτρη είναι αναντικατάστατη για τη διάκριση της εξελίξεως της αποφράξεως. Η ελικοειδής αξονική τομογραφία είναι χρήσιμη εξέταση για την εντόπιση και τον έλεγχο του βαθμού της αποφράξεως, και την παρακολο΄θυθηση της εξελίξεως της παθήσεως. Στις αξονικές τομογρσφίες μπορεί να αναγνωριστεί η πάχυνση των τοιχωμάτων των αεραγωγών, οζίδια, ή πλάκες, ανώμαλες στενώσεις των αυλών των αεραγωγών, και ετεροτροπικες αποτιτανώσεις του τοιχώματος των βρόγχων, σε ασθενείς με από μακρού χρονολογούμενης ΤΒΑ. Επίσης, μεταποφρακτικά φαινόμενα, όπως ατελεκτασία, βρογχεκτασίες, πυκνώσεις και υπεραερισμός.
θεραπεία. Η εξέλιξη της ΤΒΑ είναι βραδεία.  το 1/3 των ασθενών με κεντρικής εντοπίσεως ή σοβαρή πάθηση, εδραζόμενη στους μεσομεγέθεις αεραγωγούς καταλήγουν από σταδιακά επιδεινούμενη χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, εντός 7-12 έτη, από τη διαγνώσεως. Εστίες, από τις οποίες εξορμώνται συμπτώματα περιλαμβάνοιυν την τραχεία, τον λάρυγγα, ή βρόγχους που χρειάζονται διοαλείπουσα ενδοβρογχική διαστολή, ή απόξεση, χειρουργική εκτιμή, θεραπεία με laser, τραχειοστομία, ή τραχειακή εκτομή. Η υποτροπή, εν τούτοις, είναι συχνή και η στένωση των αεραγωγών μπορεί να επανέλθει. Ατυχώς, η επανειλημμένες βρογχσοκοπήσεις ή οι θεραεπίες με laser απογυμνώνουν του βρόγχους και προκαλούν την εναπόθεση κολλαγόνου. Σε σπάνιες περιπτώσεις απαιτείται τραχειοστομία.Έχει χρησιμοποιηθεί η ακτινοθεραπεία με άγνωστα απτοελέσματα, για σοβαρή απόφραξη αεραγωγών. Από τους χημειοθερασπευτικούς παράγοντες, η κολχικίνη, ή τα κορτικοστεροειδή είναι αμφιβόλου αποτελεσματικότητας. Επειδή η ΤΒΑ είναι εντοπισμένη οι συστηματικά χορηγούμενοι παράγοντεςες, πρέπει, γενικώς, να αποφεύγονται.