Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα: |σύνοψη|πρωτοπαθής αμυλοείδωση|δευτεροπαθής αμυλοείδωση|συγγενής (οικογενής) αμυλοείδωση|τραχειοβρογχική αμυλοείδωση|οστεοπλαστική τραχειοβρογχίτιδα|ιστοπαθολογία|κλινική εικόνα|θεραπεία|σπάνιες μορφές αμυλοειδώσεως|πνευμονική αμυλοείδωση|

Η τραχειοβρογχική αμυλοείδωση, ΤΒΑ,  αποτελεί σπάνια μορφή αμυλοειδώσεως. Μερικοί περιγράφουν τραχειοβρογχική  αμυλοείδωση, επίσης. Αποτελεί την μοναδική μορφή αμυλοειδώσεως με εναποθέσεις αμυλοειδους στους αεραγωγούς από τον λάρυγγα μέχρι τα τελικά βρογχιόλια. Είναι σπάνια πάθηση κι έχουν μέχρι το 2002 Ακόμη και στα κέντρα αναφοράς, δημοσιεύονται λιγότερες από 1-2 περιπτώσεις τραχειοβρογχικής αμυλοειδώσεως το χρόνο.
αιτιολογία - Οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν σε περίσσεια εναποθέσεων ελαφρών αλύσεων που παράγονται από εντοπισμένες συναθροίσεις πλασματοκυττάρων ή κυττάρων BALT.
κλινική εικόνα |κλινική εικόνα| - Η στένωση ή προσβολή του ρινοφάρυγγα, των παραρρινίων κόλπων, του λάρυγγος, της τραχείας, ή των βρόγχων αποτελούν αφορμή σε συμπτώματα όπως οτ βράγχος φωνής, η δύσπνοια, η αιμόπτυση, ο βήχας, η ατελεκτασία, η υπεοτροπιάζουσα πνευμονία, ή οι χρόνιες λοιμώξεις. Επί ΤΒΑ δεν προσβάλλεται το πνευμονικό παρέγχυμα. Στα βρογχοσκοπικά ευρήματα συμπεριλαμβάνονται μονήρεις ή πολυεστιακές υποβλεννογόνιες πλάκες ή οζίδια ή άλλοτε άλλου βαθμού στένωση της τραχείας ή των βρόγχων. Μερικές περιπτώσεις συνοδεύονται από   οστεοπλαστική τραχειοβρογχοπάθεια, μια σπάνια πάθηση, η οποία χαρακτηρίζεται από αποτιτανώσεις ή χόνδρινους υποβλεννογόνιους όζους, στο τραχειοβρογχικό δένδρο. Η αμυλοείδωση που προσβάλλει την τραχεία μπορεί να προκαλέσει σοβαρή, ως θανατηφόρα απόφραξη της ροής. Οι δοκιμασίες λειτουργικού ελέγχου αναπνοής σε ασθενείς με εγγύς απόφραξη είναι δηλωτικές κεντρικής αποφράξεως. Η σπιρομέτρηση ροής -όγκου εμφανίζει επιπέδωση το σκέλος της ειπνευστικής, όσο και εκπνευστικής καμπύλης, συμβατή με σταθερή απόφραξη των ανώγερων αναπνευστικών οδών. Η επινέμηση της άπω μοίρας της τραχείας, ή και των βρόγχων μπορεί να εμφανίζονται με εικόνα παγιδεύσεως αέρος. Η καμπύλη ροής-όγκου μπορεί μπορεί να είναι φυσιολογική ή συμβατή με αποφρακτικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού. Η διαμόρφωση της καμπύλης όγκου-ροής, συνήθως, μπορεί να διακρίνει την κεντρική από την περιφερική στένωση. Η σπιρομέτρηση είναι ανεκτίμητη στη διάγνωση του αποφρακτικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού. Η υπολογιστική τομογραφία πνεύμονος αναδεικνύουν τραχειακή ή βρογχική πάχυνση έχει την ικανότητα να διακρίνει την πάχυνση του τοιχώματος της τραχείας ή των βρόγχων, οζίδια ή πλάκες, ανώμαλα στενωμενους αυλούς αεραγωγών, ή και ετεροτροφικές αποτιτανώσεις του τοιχώματος της τραχείας, σε ασθενείς με από μκρού χρονολογουμένης τραχειοβρογχικής αμυλοειδώσεως. Στις μεταποφρακτικές διαταραχές συμπεριλαμβάνονται ατελεκτασία, βρογχεκτασία, και πύκνωση ή πνευμονική  υπερδιάταση.
θεραπεία- διαχείριση
Η ΤΒΑ εξελίσσεται αθόρυβα και αργά, καθώς το 1/3 των ασθενών με μέτρια ή ήπια ΤΒΑ των κεντρικών αεραγωγών καταλήγουν σε 7-12 έτη, μετά τη διάγνωση. Οι συμπτωματικές εστίες, όπως του λάρυγγος, της τραχείας των μεγάλων βρόγχων απαιτούν διαλείπουσα βρογχοσκοπική διαστολή ή ξέση, χειρουργική εξαίρεση, θεραπεία με laser , τραχειοστομία, η τραχειακή αφαίρεση. Η υποτροπή είναι συχνή, και η στένωση των αεραγωγών μπορεί να επιδεινώσει την κατάσταση. Ατυχώς, οι επαναλήψεις της βρογχοσκοπήσεως ή οι θεραπείες με laser διαλύει το τοίχωμα των αεραγωγών και προάγει την εγκατάσταση κολαγόνου. Σπανιότερα, απαιτείται η διάνοιξη τραχειοστομίας. Έχει χρησιμοποιηθεί ακτινοθεραπεία με εξωτερική πηγή χωρίς γνωστά αποτελέσματα για τη σοβαρή απόφραξη αεραγωγών. Στους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες περιλαμβάνεται η κολχικίννη, ή τα στεροειδή, με αμφίβολά αποτελέσματα. Επειδή η ΤΒΑ είναι εντοπισμένη πάθηση, οι συστηματικά χορηγούμενοι φαρμακολογικοί παράγοντες θα πρέπει, γενικά, να αποφεύγονται |πνευμονική αμυλοείδωση| 

Ιστοπαθολογία Το αμυλειδές είναι ομοιγενής άμορφη ηωσινοφιλική ουσία που συνδέει τη χρωστική ερυθρό του Κογκό ενώ χρωματίζεται, επίσης, με sulfated alcian blue, κι εμφανίζεται πορτοκαλέρυθρη στην απλή μικροσκοπία. 
εικόνα 1. αμυλεοειδές υπό το μικροσκόπιο πολώσεως φωτός, μετά χρώση με ερυθρό του Κογκό.
Μετά οξείδωση, το αμυλοειδές ΑΑ χάνει το αρχικό του χρωματισμό μετά χρώση με ερυθρό του Κογκό και προσλαμβάνει χροιά μήλου, ενώ το αμυλοειδές AL διατηρεί την αρχική του χροιά. Γενικά, υπάρχουν περισσότερα των 15 ειδών αμυλοειδή που μοιράζονται κοινά μορφολογικά χαρακτηριστικά, και χρησιμοποιούνται ανοσοϊστοχημικές τεχνικές, προκειμένου να διακριθούν κ και λ αλυσίδες, πρωτεΐνές που συνδέονται με τους τύπους του αμυλοειδούς. ΤΑ ινίδια στην αμυλοείδωση AL προέρχονται από τις κυκλοφορούσες μονοκλωνικές ελαφρές αλυσίδες που παράγονται από πλασματοκύττρα επί δυσκρασίας αίματος. Στις εντοπισμένες μορφές της αμυλοειδώσεως AL οι ελαφρές αλυσίδες παράγονται από ένα κλώνο λεμφοπλασματοκυττάρων που εντοπίζονται εγγύς των εναποθέσεων αμυλοειδούς. Η κλινική έκφραση της παθήσεως καθορίζεται από την έκταση και την ανατομική κατανομή των εναποθέε4ωφν αμυλοειδούς.  
πρωτοπαθής αμυλοείδωση. Η πρωτοπαθής αμυλοείδωση, ΠΑ,  χαρακτηρίζεται από εναπόθεση αλυσίδων μονοκλωνικών κ και λ ανοσοσφαιρινών (Αμυλοειδές AL) και μπορεί να ιδιοπαθής ή συνδεόμενη με διάφορες δυσκρασίες αίματος, π.χ., πολλαπλούν μυέλωμα. |παθογένεια| συστηματική αμυλοείδωση επί πολαπλού μυελώματος|πρωτοπαθής, συστηματική αμυλοείδωση επί πολλαπλού μυελώματος|. Αναγνωρίζονται τόσο συστηματικές, όσο και εντοπισμένες μορφές αμυλοειδώσεως. Η αμυλοείδωση AL είναι η συχνότερη μορφή.
θεραπεία. Η πρόγνωση της αμυλοειδώσεως AL καθορίζεται από τις επινεμήσεις εξωπνευμονικών οργάνων. Η μέση επιβίωση αθεράπευτων περιπτώσεων, δεν υπερβαίνει τα 1-2 έτη. Οι περισσότεροι από τους θανάτους οφείλονται σε καρδιακές, νεφρικές ή νευρολογικές διαταραχές. Η πολυοργανική επινέμηση ευθύνεται για την πτωχή πρόγνωση. Η βέλτιστη θεραπεία για την αμυλοείδωση AL δεν έχει διευκρινιστεί. Για τις μορφές με δυσκρασία αίματος (πολλαπλούν μυέλωμα) χορηγούνται αλκυλιωτικοί παράγοντες (μελφελάνη) + πρεδνιζολόνη και 25% των ασθενών απαντούν ικανοποιητικά, αλλά με περιορισμένη β ελτίωση της επιβιώσεως (8-10 μήνες) Η κολχικίνη και η α-ιντερφερόνη έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές. Η χορήγηση υψηλών δόσεων χημιεοθεραπείας ακολουθούμενη από μμεταμόσχευση αρχέογονων κυττάρων περιφερικού αίματος (peripheral
blood stem cell transplantation, SCT) επιτυγχάνει υποστροφή στο 65% των ασθενών και αποτελεί την περισσότερο ελπιδοφόρο θεραπεία, παρ΄όλο ότι δεν αποκλείονται απότερες υποτροπές και δεν έχει διευκρινιστεί το μέγεθος της παρατάσεως της επβιώσεως. Μερικοί υποστηρίζουν την ευνοϊκή δράση της θαλιδομίδης, της βινκριστίνης, της αδριαμυκίνης, και της δεξαμεθαζόνης και της 4΄δεοξυ-δοξορουμπικίνης (ανθρακυκλίνη), με σποραδικές ακταγραφές αποτελεσμάτων. Στους νέους παράγοντες που αποσκοπούν στη σταθεροποίηση των πρωτεϊνών από τις οποίες συντίθεται το αμυλοειδές, στηναναστολή του σχηματισμού των ινιδίων, ή που ενισχύουν την αποδόμησή τους, τελούν υπό εντατική έρευνα, αλλά δεν έχουν ακόμη απελευθερωθεί στη καθημερινή κλινική χρήση. Στα φάρμακα αυτά συμπεριλαμβάνονται τα μιμητικά των γλυκοζαμινογλυκάνων και οι αναστολείς SAP. Επιπλέο όμως η θεραπεία πρέπει να στοχοποιεί το όργανο που προσβλήθηκε. κι επίσης πρέπει να δίνεται προσοχή στη θεραπεία των επιπλοκών.
δευτεροπαθής αμυλοείδωση. Η δευτεροπαθής αμυλοείδωση, ΔΑ, είναι αποτέλεσμα εναποθέσεως αμυλοειδούς που σχηματίζχεται από SAA, που είναι οξείας φάσεως πρωτεΐνες σε απάντηση φλεγμονώδους εξεργασίας. Στον άνθρωπο, οι εναποθέσεις αμυλοειδούς στη ΔΑ συντίθενται από τμήματα τουλάχιστον 5 διαφοερετικά μοριακά συγκρίματα. Το αμυλοειδές ΑΑ αναγνωρίζεται σττο 1-5% ασθενών με χρόνιες, διάφορες φλεγμονώδεις παθήσεις, όπως η οστεομυελίτις, η φυματίωση, οι βρογχεκτασίες, η λέπρα, η ελονοσία ο οικογενής μεσογειακός πυρετός οι παθήσεις του συνδετικού ιστού, και η φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου. Η δευτεροπαθήγς αμυλοείδωση μπορεί να επιπλέξει το καρκίνο του νεφρού και άλλες κακοήθειες, σχεδόν όλες εκ των οποίων φέρουν αμυλοειδές ΑΑ. Δεδομένης της σημαντικής μειώσεως των χρόνιων φλεγμονωδών παθήσεων στις αναπτυγμένες χώρες, η αμυλοείδωση ΑΑ έχει ακταστεί ιδιαίτερα σπάνια.
κλινική εικόνα. Η εγκατάσταση της ΔΑ κυμαίνεται από μερικούς μήνες, μέχρι μερικά χρόνια μετά την προσβολή από το πρωτοπαθές φλεγμονώδες νόσημα. Στα όργαν απου πρσβάλλονται μακτά προτίμηση περιλαμβάνονται οι νεφροί (90%) το ΓΕΣ (22%), το ήπαρ (5%), τα νεύρα (3%), οι λεμφαδένες (2%), ενώ η επινέμηση των πνευμόνων είναι σπάνια (1%). Η επιβίωση εξαρτάται, νασικά, α από την προσβολή των νεφρών. Η νεφρική ανεπάρκεια συνοπδεύεται από μέση επιβίωση 11 μηνών, συγκριτικά με την επιβίωση στους ασθενείς χωρίς νεφρική προσβολή, 57 μήνες. Αντθετα με την ΠΑ, η καρδιακή προσβολή είναι σπάνια στη ΔΑ, ενώ η μακρογλωσσία δεν είναι σύνηθες φαινόμενο, όπως, π.χ., στην αμυλοείδωση ATTR.
συγγενής αμυλοείδωση. Η συγγενής ή η οικογενής αμυλοείδωση, ΣΑ, αποτελεί το 4% όλων των μορφών αμυλοειδώσεως. Οι περισσότερες περιπτώσεις οφείλονται σε μεταλλάξεις του γονιδίου TTR που ευρίσκεται στο χρωμόσωμα 18, για το οποίο, εν γέρνει, περιγράφονται περισσότερες των 50 διαφορετικών μεταλλάξεων, επί ΣΑ, αν και μεταλλάξεις της απολιποπρωτεΐνης Α-1, της γελσολίνης, του ινοδογόνου Α α, κια της λυζοζύμης, επίσης απολήγουν σε αμυλοείδωση.
κλινική εικόνα. Η ΣΑ, συνήθως, εμφανίζεται μετά την ηλικία των 50 ετών. Στις συχνότερες εντοπίσεις της αναφέρονται η νευροπάθεια (>80%), η νευροπάθεια του αυτόνομου (>70%), η μυοκαρδιοπάθεια (>50%), το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (>40%), και η νεφροπάθειεα (<20%). Δεν απρατηρείται μακρογλωσσία στην μορφή αυτή αμυλοειδώσεως. Η πνευμονική εντόπιση είναι σπάνια επί ΣΑ (<4%). Οι ανσοϊστοχημικές χρώσεις επί δειγμάτων υποδορίου λίπιυς ή μυελού των οστών, για την ανίχνευση TTR επιβεβαιώνουν τη διάγνωση. ΜΕλέτες μοριακής γενετικής σε δείγματα περιφερικού αίματος καθορίζουν την ειδική μετγάλλαξη TTR. Θεραπεία. Η επιβίωση ασθενών με αμυλοείδωση ΑTTR, ΣΑ, ποικίλλει, ανάλογ α τε τις μεταλλάξεις που την προκάλεσαν, αλλά η μέση επιβίωση είναι 4-7 χρόνια, μετά τη διάγνωση. Η συχνότερη αιτία θανάτου είναι η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ή ο αιφνίδιος καραδιακός θάνατος και η εξάντληση από τη χρόνια νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Σε μια μελέτη, η χρόνια η μέση επιβίωση ήταν 3.4 έτη, μεταξύ ασθενών με ATTR με μυοκαρδιοπάθεια κα  ι 7 έτη, χωρίς μυοκαρδιοπάθεια. Οι ασθενείς με συγγενή αμυλοείδωση η θεραπεία των ειδικών επιπλοκών της π.χ., οριοστατική υπόταση, ορμονική ανεπάρκεια και καρδιακή αρρυθμία έχει κρίσιμη σημασία για την επιβίωση. Εφόσον η TTR παράγεται στο ήπαρ, η μεταμόσχευση ήπατος είναι η βέλτιστη θεραπεία, καθώς μπορεί να αποτραπεί η περαιτέρω εναπόθεση αμυλοειδούς και μπορεί να απολήξει σε μείωση των εναποθέσεων και βελτίωση της κλινικής εικόνας. Η συνδυασμένη μεταμόσχευση καρδιά-ήπατος έχει αποδειχθεί επιτυχής σε μικρό αριθμό ασθενών. 
σπανιότερες μορφές αμυλοειδώσεως. Περιγρα΄φεται η αμυλοείδωση των ηλικιωμένων, που αναγνωρίζεται, συχνά, ως τυχαίο εύρημα. Νεκροτομικές μελέτες έχουν δείξει ότι η γεροντική αμυλοείδωση απαντάται σχεδόν στο 10% των άνω των 80 ετών ασθενών, και 50% των ασθενών, άνω των 90 ετών. Οι εναποθέσεις αμυλοειδούς στις περιπτώσεις αυτές ανευρίσκονται τυψαία κκαι δεν προκαλούν την εμφάνιση συμπτωμάτων. Στις υπόλοιπες, σπάνιες μορφές αμυλοειδώσεως περιλαμβάνεται η β2-μικροσφαιρίνη, επί χρονίας νεφρικής ανεπάρκειας, σε ασθενείς υπό διάλυση, η εκ β-πρωτεΐνης αμυλοείδωση επί ασθενών με νόσο Alzheimer η πρκαλσιτονίνη στο καρκίνωμα του θυρεειδούς, και τα αμυλοειδή πολυπεπτίδια στα νησίδια του παγκρέατος επί ασθενών με σακχαρώση διαβήτη τύπου ΙΙ.