Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Η διάγνωση της κακοήθους πλευριτικής συλλογής, ΚΠΣ, βασίζεται στην απλή ακτινογραφία θώρακος (: η πλευριτική συλλογή διαμορφώνει τη κλασική γραμμή Ellis Demoiseau ή το σημείο μηνίσκου, κατά μήκος στο πλάγιο τοίχωμα του θώρακος), η αξονική τομογραφία θώρακος, ακόμη και, ενδεχδομένως, η μαγνητική τομογραφία, για την ανάδειξη περιορισμένης συλλογής, η παρακέντηση υπεαωκότος (θωρακοκέντηση), η κυταρολογική ανάλυση ολόκληρης της ποσότητας του εξαχθέντος υγρού και η βιοψία τοιχωματικού υπεζωκότος και η η ιστολογική εξέταση του δείγματος. Έτσι, η διάγνωση της κακοήθους πλευριτικής συλλογής στηρίζεται μόνο στην κυτταρολογική ή ιστολογική τεκμηρίωση και η CT και, ενδεχομένως, η MRI, έχουν μόνο υποστηρικτικό ρόλο. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί η θωρακσκόπηση, μέσω της οποίας, και άμεση όραση, μπορεί να παραληφθούν βιοπτικά δείγματα, ενώ η τυφλή με βελόνη Abram's βιοψία δεν είναι κατάλληλη, λόγω της κατά νησίες επινέμηση του τοιχωματικού υπεζωκότος. Εάν ταυτοποιηθούν παθολογικά ευρήματα από τον υπεζωκότα, στη CT, η μέσω της CT -καθοδηγούμενης λήψεως βιοψία μπορεί να έχει θετικά αποτελέσματα. Τα πλάγια ακτινογραφήματα και, ενδεχομένως, η πλάγια κατακεκλιμμένη ακτινογραφία μπορεί να αναδείξει μικρές συλλογές <100 ml, ελεύθερου υγρού. Πλέον των 90% των κακοήθων νεοπλασμάτων είναι λεμφοκυτταρικά εξιδρώματα, σε μεγάλη αναλογία (>50%) αιματηρά και σε ποσοστό >11%, αιμορραγικά.  Ως εξίδρωμα ορίζεται το πλευριτικό υγρό, μετά την αφαίρεσή του, με βάση τα κριτήρια Light (πρωτεΐνες πλ. υγρού / προς πρωτεΐνες πλάσματος >0.5, LDH πλευριτικού υγρού / LDH αίματος >0.6, ή συγκέντρωση LDHπλ. υγρού > 200 IU, pH<7.30, ή σάκχαρο πλευριτικού υγρού <60 mg/dl (&, &). Η πιθανότητα ψευδούς διΐδρώματος δεν μπορεί να αποκλειστεί. Ιδιαίτερα έαν η λήψη διενεργηθεί κοντά στην ελεύθερη επιφάνεια του υγρού. Οι κυτταρολογικές εξετάσεις του πλευριτικού υγρού από τη θωρακοκέντηση έχουν διαγνωστική αξία που εκτείνεται από 62-90% (&, &). Εάν η αρχική κυτταρολογική εξέταση είναι αρνητική , πρέπει να διενεργηθεί βιοψία τοιχωματικού υπεζωκότος με επανάληψη της κυτταρολογικής. Μπορεί να χρειαστούν περισσότερα δείγματα πλευριτικού υγρού για κυτταρολογική εξέταση, πριν αποβεί θετική. Οι διαγνωστικοί αυτοί συνδιασμοί αυξάνουν τη διαγνωστική επιτυχία σε ποσόστο 80% (&). Η πιθανότητα, ψευδούς αρνητικής κυτταρολογικής εξετάσεως, δεν μπορεί να αποκλειστεί. Σε περίπτωση δύο αλληλοδιάδοχων αρνητικών εκβάσεων κυτταρολογικής εξετάσεως, πρέπει να προγραμματιστεί Ιατρική θωρακοσκόπηση ή απεικονιστική θωρακοσκόπιση (medical thoracoscopy or Video-Assisted Thoracoscopic Surgery VATS). Και οι δύο τεχικές επιτρέπουν την άμεση διερεύνηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και την αναγνώριση βλαβών στον υπεζωκότα από όπου μπορούν κατευθυνόμενα να ληφθούν βιοψίες. Η διαγνωτική αξία της ιατρικής θωρακοσκοπήσεως κυμαίνεται στο 90% με ειδικότητα 100% ενώ η διεγειρητική θνητότητα είναι <0.5% (&, &). Η ανάλυση για μεταλλάξεις υποδοχέων επιδερμικού αυξητικού παράγοντα των βιοψιών επι κακοήθειών του υπεζωκότος σε περιπτώσεις μη επιδερμοειδούς μη μικροκυτταρικού πνευμονικού καρκίνου διευκολύνουν την εφαρμογή EGFR-στοχευμένης θεραπείας (&). Η μεθυλίωση του DNA αναγνωρίζεται σε ποσοστό 59% των κακήθων συλλογών αλλά σε καμιά από τις καλοήθεις πλευριτικές συλλογές. Αποτελεί, επομένως, ένα αξιόπιστο διαφοροδιαγνωστικό κριτήριο (&).

-Κυτταρολογία πλευριτικού υγρού. Οι κυταρολογικές εξετάσεις του πλευριτικού υγρού είναι η έλάχιστα παρεμβατική μέθοδος για τη διάγνωση της ΚΠΣ. Η διαγνωστική της αξία κυμαίνεται μεταξύ 60-90% κι είναι τις περισσότερες φορές θετική επί αδενοκαρκινωμάτων, αλλά αραιότερα θετική επί καρκινώματος εκ πλακωδών κυττάρων, επί σαρκώμαος ή μεσοθηλιώματος. Παρά τις περι του αντιθέτου δοξασίες, δεν φαίνεται αληθές ότι η αποστολή της μεγαλύτερης δυνατής ποσότητας στο Κυτταρολογικό Εργαστήριο αυξάνει τη διαγνωστική αξία της μεθόδου, συγκριτικά με την τακτική κατά την οποία αποστέλλονται 20-50 ml. Μερικοί κλινικοί πιστεύουν ότι ότι η παρακσυεή κύβων, παράλληλα με την κυτταρολογική εξέταση, αυξάνει την πιθανότητα διαγνώσεως, ενώ άλλοι διατείνονται ότι η μέθοδος αυτή είναι κοστοβόρα και χωρίς πρόσθετα πλεονεκτήματα. Η χρήση νεοπλσματικών βιοδεικτών για τη διάγνωση της ΚΠΣ δεν φαίνεται ότι εισφέρει αν και μερικοί νεοπλασματικοί δείκτες, όπως το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο, το Leu-1, η μουσίνη και η επιφανειοδραστική πρωτεΐνη μπορεί να εισφέρουν στη διάκριση των αδενοκαρκινωμάτων, των αντιδραστικών μεσοθηλιακών κυττάρων και του μεσοθηλιώματος. Σε πειρπτώσεις με υπόνοια μη Hodgkin λεμφώματος, αναλύσεις με χρήση της μεθόδου κυτταρομετρίας ροής, του πλευριτικού υγρού μπορεί να διευκολύνουν τη διάγνωση.
τυφλή βιοψία υπεζωκότος. Η τυφλή βιοψία υπεζωκότος είναι λιγότερο ευαίσθητη της λήψεως πλευριτικού υγρού για κυτταρολογική εξέταση και περισσότερο παρεμβατική. Η διαγνωστιιή αξία της μεθόδου,, χαμηλή, κυμαίνεται μεταξύ 40-75%. αλλά μερικές μελέτες επισημαίνουν ότι ποσοστό 7-12% ασθενών με αρνητική κυτταρολογική εξέταση πλευριτικού υγρού, αποδίδουν θετική τυφλή βιοψία. Οι λόγοι της χαμηλής ευαισθησίας της μεθόδου είναι [α] το γεγονός ότι η δειγματοληψία διενεργείτια τυφλώς, τα πρώιμα στάδια της παθήσεως με, ακόμη, περιορισμένη επινέμηση του τοιχωματικού υπεζωκότος, οι αρχικές βλάβες περιορίζονται στον μεσοθωρκικό και διαφραγαμτικό υεπζωκότα, αποτυχία λήψεως ορθού υλικού και η απειρία του χειριστή. Πρόσφατα έχει κινηθεί το ενδιαφέρον των κλινικών στην καθοδηγητική χρήση της CT για την προώθηση της βελόνης βιοψίας, κατά τη  διενέργεια βιοψίας για τη διάγνωση της ΚΠΣ και, πράγματι, σε μια μελέτη αναγνωρίτηκε βελτίωση της διαγνωστικής αξάις της μεθόδου.
θωρακοσκόπηση και Video-υποβοηθούμενη θωρακοσκόπηση. H διαγνωστική απόδοση της θωρακσκοπήσεως και video υποβοηθούμενης θωρακσκοπήσεως (κλινική θωρακοσκόπηση (:medical) προς διάκριση από την χειρουργική) κυμαίνεται από 95-100%. H κλινική θωρακοσκόπηση έχει πλεονέκτημα έναντι της χειρουργικής, κατά το ότι μπορεί να διενεργηθεί σε αίθουσα ενδοσκοπήσεων, υπό τοπική αναισθησία, και ελαφρά καταστολή.