Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Η διάγνωση της κακοήθους πλευριτικής συλλογής, ΚΠΣ, βασίζεται στην απλή ακτινογραφία θώρακος (: η πλευριτική συλλογή διαμορφώνει τη κλασική γραμμή Ellis Demoiseau ή το σημείο μηνίσκου, κατά μήκος στο πλάγιο τοίχωμα του θώρακος), η αξονική τομογραφία θώρακος, ακόμη και, ενδεχδομένως, η μαγνητική τομογραφία, για την ανάδειξη περιορισμένης συλλογής, η παρακέντηση υπεαωκότος (θωρακοκέντηση), η κυταρολογική ανάλυση ολόκληρης της ποσότητας του εξαχθέντος υγρού και η βιοψία τοιχωματικού υπεζωκότος και η η ιστολογική εξέταση του δείγματος. Έτσι, η διάγνωση της κακοήθους πλευριτικής συλλογής στηρίζεται μόνο στην κυτταρολογική ή ιστολογική τεκμηρίωση και η CT και, ενδεχομένως, η MRI, έχουν μόνο υποστηρικτικό ρόλο. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί η θωρακσκόπηση, μέσω της οποίας, και άμεση όραση, μπορεί να παραληφθούν βιοπτικά δείγματα, ενώ η τυφλή με βελόνη Abram's βιοψία δεν είναι κατάλληλη, λόγω της κατά νησίες επινέμηση του τοιχωματικού υπεζωκότος. Εάν ταυτοποιηθούν παθολογικά ευρήματα από τον υπεζωκότα, στη CT, η μέσω της CT -καθοδηγούμενης λήψεως βιοψία μπορεί να έχει θετικά αποτελέσματα. Τα πλάγια ακτινογραφήματα και, ενδεχομένως, η πλάγια κατακεκλιμμένη ακτινογραφία μπορεί να αναδείξει μικρές συλλογές <100 ml, ελεύθερου υγρού. Πλέον των 90% των κακοήθων νεοπλασμάτων είναι λεμφοκυτταρικά εξιδρώματα, σε μεγάλη αναλογία (>50%) αιματηρά και σε ποσοστό >11%, αιμορραγικά.  Ως εξίδρωμα ορίζεται το πλευριτικό υγρό, μετά την αφαίρεσή του, με βάση τα κριτήρια Light (πρωτεΐνες πλ. υγρού / προς πρωτεΐνες πλάσματος >0.5, LDH πλευριτικού υγρού / LDH αίματος >0.6, ή συγκέντρωση LDHπλ. υγρού > 200 IU, pH<7.30, ή σάκχαρο πλευριτικού υγρού <60 mg/dl (&, &). Η πιθανότητα ψευδούς διΐδρώματος δεν μπορεί να αποκλειστεί. Ιδιαίτερα έαν η λήψη διενεργηθεί κοντά στην ελεύθερη επιφάνεια του υγρού. Οι κυτταρολογικές εξετάσεις του πλευριτικού υγρού από τη θωρακοκέντηση έχουν διαγνωστική αξία που εκτείνεται από 62-90% (&, &). Εάν η αρχική κυτταρολογική εξέταση είναι αρνητική , πρέπει να διενεργηθεί βιοψία τοιχωματικού υπεζωκότος με επανάληψη της κυτταρολογικής. Μπορεί να χρειαστούν περισσότερα δείγματα πλευριτικού υγρού για κυτταρολογική εξέταση, πριν αποβεί θετική. Οι διαγνωστικοί αυτοί συνδιασμοί αυξάνουν τη διαγνωστική επιτυχία σε ποσόστο 80% (&). Η πιθανότητα, ψευδούς αρνητικής κυτταρολογικής εξετάσεως, δεν μπορεί να αποκλειστεί. Σε περίπτωση δύο αλληλοδιάδοχων αρνητικών εκβάσεων κυτταρολογικής εξετάσεως, πρέπει να προγραμματιστεί Ιατρική θωρακοσκόπηση ή απεικονιστική θωρακοσκόπιση (medical thoracoscopy or Video-Assisted Thoracoscopic Surgery VATS). Και οι δύο τεχικές επιτρέπουν την άμεση διερεύνηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και την αναγνώριση βλαβών στον υπεζωκότα από όπου μπορούν κατευθυνόμενα να ληφθούν βιοψίες. Η διαγνωτική αξία της ιατρικής θωρακοσκοπήσεως κυμαίνεται στο 90% με ειδικότητα 100% ενώ η διεγειρητική θνητότητα είναι <0.5% (&, &). Η ανάλυση για μεταλλάξεις υποδοχέων επιδερμικού αυξητικού παράγοντα των βιοψιών επι κακοήθειών του υπεζωκότος σε περιπτώσεις μη επιδερμοειδούς μη μικροκυτταρικού πνευμονικού καρκίνου διευκολύνουν την εφαρμογή EGFR-στοχευμένης θεραπείας (&). Η μεθυλίωση του DNA αναγνωρίζεται σε ποσοστό 59% των κακήθων συλλογών αλλά σε καμιά από τις καλοήθεις πλευριτικές συλλογές. Αποτελεί, επομένως, ένα αξιόπιστο διαφοροδιαγνωστικό κριτήριο (&).

-Κυτταρολογία πλευριτικού υγρού. Οι κυταρολογικές εξετάσεις του πλευριτικού υγρού είναι η έλάχιστα παρεμβατική μέθοδος για τη διάγνωση της ΚΠΣ. Η διαγνωστική της αξία κυμαίνεται μεταξύ 60-90% κι είναι τις περισσότερες φορές θετική επί αδενοκαρκινωμάτων, αλλά αραιότερα θετική επί καρκινώματος εκ πλακωδών κυττάρων, επί σαρκώμαος ή μεσοθηλιώματος. Παρά τις περι του αντιθέτου δοξασίες, δεν φαίνεται αληθές ότι η αποστολή της μεγαλύτερης δυνατής ποσότητας στο Κυτταρολογικό Εργαστήριο αυξάνει τη διαγνωστική αξία της μεθόδου, συγκριτικά με την τακτική κατά την οποία αποστέλλονται 20-50 ml. Μερικοί κλινικοί πιστεύουν ότι ότι η παρακσυεή κύβων, παράλληλα με την κυτταρολογική εξέταση, αυξάνει την πιθανότητα διαγνώσεως, ενώ άλλοι διατείνονται ότι η μέθοδος αυτή είναι κοστοβόρα και χωρίς πρόσθετα πλεονεκτήματα. Η χρήση νεοπλσματικών βιοδεικτών για τη διάγνωση της ΚΠΣ δεν φαίνεται ότι εισφέρει αν και μερικοί νεοπλασματικοί δείκτες, όπως το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο, το Leu-1, η μουσίνη και η επιφανειοδραστική πρωτεΐνη μπορεί να εισφέρουν στη διάκριση των αδενοκαρκινωμάτων, των αντιδραστικών μεσοθηλιακών κυττάρων και του μεσοθηλιώματος. Σε πειρπτώσεις με υπόνοια μη Hodgkin λεμφώματος, αναλύσεις με χρήση της μεθόδου κυτταρομετρίας ροής, του πλευριτικού υγρού μπορεί να διευκολύνουν τη διάγνωση.
τυφλή βιοψία υπεζωκότος. Η τυφλή βιοψία υπεζωκότος είναι λιγότερο ευαίσθητη της λήψεως πλευριτικού υγρού για κυτταρολογική εξέταση και περισσότερο παρεμβατική. Η διαγνωστιιή αξία της μεθόδου,, χαμηλή, κυμαίνεται μεταξύ 40-75%. αλλά μερικές μελέτες επισημαίνουν ότι ποσοστό 7-12% ασθενών με αρνητική κυτταρολογική εξέταση πλευριτικού υγρού, αποδίδουν θετική τυφλή βιοψία. Οι λόγοι της χαμηλής ευαισθησίας της μεθόδου είναι [α] το γεγονός ότι η δειγματοληψία διενεργείτια τυφλώς, τα πρώιμα στάδια της παθήσεως με, ακόμη, περιορισμένη επινέμηση του τοιχωματικού υπεζωκότος, οι αρχικές βλάβες περιορίζονται στον μεσοθωρκικό και διαφραγαμτικό υεπζωκότα, αποτυχία λήψεως ορθού υλικού και η απειρία του χειριστή. Πρόσφατα έχει κινηθεί το ενδιαφέρον των κλινικών στην καθοδηγητική χρήση της CT για την προώθηση της βελόνης βιοψίας, κατά τη  διενέργεια βιοψίας για τη διάγνωση της ΚΠΣ και, πράγματι, σε μια μελέτη αναγνωρίτηκε βελτίωση της διαγνωστικής αξάις της μεθόδου.
θωρακοσκόπηση και Video-υποβοηθούμενη θωρακοσκόπηση. H διαγνωστική απόδοση της θωρακσκοπήσεως και video υποβοηθούμενης θωρακσκοπήσεως (κλινική θωρακοσκόπηση (:medical) προς διάκριση από την χειρουργική) κυμαίνεται από 95-100%. H κλινική θωρακοσκόπηση έχει πλεονέκτημα έναντι της χειρουργικής, κατά το ότι μπορεί να διενεργηθεί σε αίθουσα ενδοσκοπήσεων, υπό τοπική αναισθησία, και ελαφρά καταστολή. Επιτρέποντας την άμεση επισκόπηση του υπεζωκότος, οι βιοψίες μπορούν να απραληφθούν υπό άμεση όραση,από τις ύποπτες περιοχές. εικόνα 4. α) θωρακοσκοπική άποψη απόα σθενή με μεβαλωμαική επινέμηση του υπεζωκότος από σάρκωμα. β) επινέμηση του υπεζωκότος από καρκίνο του μαστού, γ) θωρακοσκοπική άποψη υπεζωκότα από επινέμηση από πνευμονικό καρκίνο. Η δυνατότητα λήψεως δειγμάτων υπό άμεση ορατόττηα, προσδίδει στη μέθοδο πλεονέκτημα ιδιαίτερα στα πρώιμα στάδια της παθήσεως, κατά τα οποία υπάρχει εμβαλωματική επινέμηση του υπεζωκότα. Οι λόγοι της ψευδούς αρνητικής εκβάσεώς της θωρακοσκποπήσεως είναι η παρουσία συμφύσεων, πιθανόν ως αποτέλεσμα επανειλημμένων παρακεντήσεων, οι οποίες εμποδίζουν την πλήρη εξέαση του υπεζωκότος, και την λήψη μη αντιπροσωπευτικών βιοπτικών δειγμάτων. Η θωρακοσκόπηση είναι, επιπλέον, χρήσιμη στην διάκριση της νεοπλασματικής από τη παρανεοπλασματική πλευριτική συλλογή.
Βρογχοσκόπηση. Η διαγνωστική συμβολή της βρογχοσκοπήσεως είναι μικρή σε άτομα με αδιάγνωστη ΚΠΣ, είναι μικρή, και δεν επιλέγεται συστηματικά. Η βρογχοσκόπησ, αντίθετα, μπορεί να είναι χρησιμότερη επί πειρπτώσεων μεγαής συλλογής, με σύστοιχη μετατό[ιση του μεσοθωρακίου, δείγμα, αποφράξεως μεγάλου βρόγχου, ή εάν ο ασθενής εμφανίζει, επίσης, αιμόπτυση, καθώς και στις δύο περιπτώσει εγείρεται υπόνοια ενδοβρογχικής μάζας. Η βροχγοσκόπηση επιλέγεται ως μέθοδος αποκλεισμού ενδοβρογχικής μάζας, επί απουσίας επανεκπτύξεως, μετά εκκενωτική αναρρόφηση.
Παγιδευμένος Πνεύμων. Σε συνθήκες κακοήθειας, παγιδευμένος πνεύμονας, παρατηρείται όταν ο σπλαγχνικός υπεζωκός ενθυλακώνεται στον όγκο ή σε μια ινώδη ανάπτυξη. Η εξέλιξη αυτή εμποδίζει την έκπτυξη του υποκείμενου πνεύμονα, προς το πνευμονικό τοίχωμα, και στην περιοχή, όπου ο πνεύμονας δεν μπορεί να εκπτυχθεί η υπεζωκοτική πίεση καθίσταται περισσότερο αρνητική. Η μεγαλύτερη αρνητική υπεζωκοτική πίεση, απολήγει σε μετακίνηση υγρού από το διάμεσο χώρο προς τον υπεζωκοτικό χώρο, προς παραγωγή όγκου υγρού που αντιστοιχεί στις τρέχουσες, επιτόπιες συνθήκες του σχηματισμού και απορροφήσεως υγρού. Εάν το πλευριτικό υγρό, αναρροφηθεί, ο ίδιος όγκος υγρού θα αποκατασταθεί σε διάστημα 48-72 ωρών. Παρόμοια παθοφυσιολογία παρατηρείται επί υπάρξεως ενδοβρογχικής αποφράξεως. Η απουσία επανεκπτύξεως του πνεύμονος μετά εκκενωτική παρακέντηση μεγάλης πλευριτικής συλλογής, είναι δηλωτική αποφράξεως μεγάλου βρόγχου από ενδοβροχική μάζα. Παρ΄όλο ότι δεν διενεργείται κατά ρουτίνα, η μανομετρία μπορεί να εισφέρει  στην διάγνωση παγιδευμένου πνεύμονος. Η αρχική πίεση του πλευριτικού υγρού <-5 cmH₂O, η μείωσή της <-20 cmH₂O ή η ελατικότητα του πλευριτικού υγρού >19 cmH2O, μετά αφαίρεση 500 ml υγρού ενισχύουν ισχυρά την πιθανότητα υπάρξεως ενδοβρογχικής αποφράξεως και παγιδευμένου πνεύμονος. Στις καταστάσεις που συχνότερα συνδέονται με παγιδευμένο πνεύμονα συγκαταλέγονται: η παραπνευμονική συλλογή, το εμπύημα, μετά επεμβάσεις καρδίας, ιδίως εάν έχει συμπεριληφθεί μόσχευμα από την έσω μαστική, η ουραιμική, η ρευματοειδής, η φυματιώδης πλευρίτις και ο επιπλεγμένος αιμοθώρακας. Τα αίτια του ινοθώρακος, είναι παρόμοια με εκείνα  του παγιδευμένου πνεύμονος και στα κύρια αίτιά του περιλαμβάνονται ο αιμοθώρακας, το μικροβιακό και φυματιώδες εμπύημα. Η ουραιμία και η ρευματοειδής αρθρίτις έχουν, επίσης συσχετιστεί με ινοθώρακα. Η διάγνωση του παγιδευμένου πνεύμονος χρειάζεται τη διαπίστωση της χρονιότητας και της απουσίας κακοήθειας ή της ενεργού φλεγμονώδους διεργασίας. Το πλευριτικό υγρό, απότοκο από παγιδευμένο πνεύμονα έχει συγκέντρωση LDH και πρωτεϊνών στο φάσμα του διϊδρώματος . Ευρήματα που είναι συνηγορητικά παγιδευμένου πνεύμονος είναι: η μείωση της πιέσεως στο πλευριτικό υγρό, η αύξηση της ελαστικόττηας της υπεζωκοτικής κοιλότητας (μεταβολή κατά >25 cm H2) μετά την αφαίρεση 1l πλευριτικού υγρού), αποτυχία της εκπτύξεως του πνεύμονος μετά εκκενωτική παρακέντηση ή τοποθέτηση σωλήνος παροχετεύσεως και ευρήματα παχύνσεως του σπλαγχνικού υπεζωκότος στο CT. Επιβεβαιώνεται ότι πρόκειται περί παγιδευμένου πνεύμονος, όταν ο πνεύμονας εκπτύσσεται μέχρι το θωρακικό τοίχωμα, μετά διενλεργεια αποφλοιώσεως.      

[βλ.: κακοήθης πλευριτική συλλογή: γενικά - διάγνωση - θεραπεία.