Πλευριτική Συλλογή, Εξίδρωμα - διΐδρωμα










περίληψη. Η πλευριτική συλλογή είναι ένα συνηθισμένο κλινικό πρόβλημα. Σε φυσιολογικές καταστάσεις, η υπεζωκοτική κοιλότητα, εμπεριέχει ένα λεπτό στρώμα υγρού, συστάσεως, παρόμιας εκείνης του ορού, εμπλουρισμένο με λεμφοκύτταρα και μακροφάγα, με συνολικό όγκο, περίπου 20 ml. Ο όγκος του φυσιολογικού πλευριτικού υγρού μπορεί να αυξηθεί σε τεράστιο μέγεθος, κατά τις περισσότερες παθολογικές καταστάσεις που προσβάλλουν τον υπεζωκότα. Η πλευριτική συλλογή επηρεάζει τη φυσιολογική μηχανική του αναπνευστικού συστήματος, με αποτέλεσμα, τη -συχνά- εμφάνιση δύσπνοιας, ενώ παράγεται βήχας, λόγω των ερεθισμοϋποδοχέων που ευρίσκονται στον υπεζωκότα. Είναι χρήσιμη η διάκριση της πλευρικής συλλογής σε εξίδρωμα ή διΐδρωμα, ανάλογα με βιοχημικά κιτήρια, που εισήγαε ο Light και άλλοι, που βασίζονται σις συγκεντρώσεις των πρωτεϊνών και τη LDH στο πλευριτικό υγρό και τον ορό. Γενικά, τα διΐδρώματα οφείλονται σε μεταβολές της υδροστστικής ή / και ογκοτικής πιέσεως και είναι συνήθως δευτεροπαθή καρδιακής ανεπάρκειας, ηπατικής κιρρώσεως, ή χρόνιας ουραιμίας. Αντίθετα, τα εξιδρώματα είναι απότοκα εξαγγειώσεως πλάσματος (εμπεριέχει παράγοντες πήξεως), που, τουλάχιστον εν μέρει, οφείλεται σε φλεγμονώδεις διεργασίες στον υπεζωκότα ή τον υποκείμενο πνεύμονα. Οι κυτοκίνες όπως ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας, διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην παραγωγή εξιδρωμάτων. Οι παραπνευμονικές ή κακοήθεις συλλογές αποτελούν τα συχνότερα αίτια εξιδρωματικής πλευριτικής συλλογής.
παθοφυσιολογία. [βλ.: Παθοφυσιολογία].
-Φυσιολογικό πλευριτικό υγρό, ΦΠΥ. [βλέπε: σχηματισμός ΦΠΥ]
-παθολογικός σχηματισμός πλευριτικού υγρού. [βλ.: παθολογικός σχηματισμός].
διάκριση εξιδρώματος - διϊδρώματος. ε[βλ.: εξίδρωμα-διΐδρωμα]
η ανοσολογική βάση του ΠΥ. [βλ.: ανοσολογία]
οι φυσιολογικές συνέπειες της πλευριτικής συλλογής. [βλ. φυσιολογία της πλευριτικής συλλογής].
Συμπεράσματα. [βλ.: Συμπεράσματα]
 

Γενικά, τα εξιδρώματα έχουν υψηλότερες συγκεντρώσεις λευκωμάτων, λόγω αυξημένης διαπερατόττηας τριχοειδών ή μειωμένης λεμφαγγειακής απροχετεύσεως. Σύμφωνα με τα κριτήρια των Light και συν., το εξίδρωμα διακρίνεται, επειδή:

πίνακας 1.  βιοχημικά χαρακτηριστικά πλευριτικής συλλογής
  1. Σχέση πρωτεϊνών πλ. υγρού / αίματος είναι μεγαλύτερη του 0.5
  2. Σχέση γαλακτικής δεϋδρογενάσης (LDH) πλ. υγρού / αίματος είναι μεγαλύτερη των  0.6
  3. Συγκέντρωση LDH πλ. υγρού είναι μεγαλύτερη των 2/3 της ανώτερης φυσιολογικής τιμής αίματος.



βλέπε: ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ: σύνοψη / συμπτώματα και σημεία / αναγνώριση πλευριτικής συλλογής / παθοφυσιολογία 1 / Βιοχημικός Έλεγχος / Διακρίσεις / Εξίδρωμα / Παθοφυσιολογία 2 / Διαφορική διάγνωση / παθογένεια /πλευριτική συλλογή vs εμπύημα / παρακέντηση / απεικόνιση / βιοψία υπεζωκότος / συνήθεις πλευριτικές συλλογές/ ινώδης πλεύριτιδα - ινώδης περικαρδίτιδα / Πλευροδυνία / κακοήθης πλευριτική συλλογή / θεραπεία /



Σύμφωνα με μια ευρεία μετανάλυση, υπό τους Heffner και συν[i], 1448 περιπτώσεων, αναγνωρίσθηκε ότι τα επόμενα κριτήρια μπορούν να έχουν συγκρίσιμη ευαισθησία και ειδικότητα με τα προταθέντα από τους Light και συν.  

  1. Συγκέντρωση LDH πλ. υγρού > 0.45 των ανώτερων φυσιολογικών ορίων
  2. Συγκέντρωση χοληστερόλης πλ. υγρού > 45 mg/ml
  3. Συγκέντρωση πρωτεϊνών στο πλ. υγρό > 2.9 gr/dl
Tα κριτήρια των Light και συν., και τα εναλλακτικά των Heffner και συν., ταυτοποιούν σχεδόν όλα τα εξιδρώματα ικανοποιητικά, αν και παρέχουν συγχυτικά αποτελέσματα στο 20% των διιδρωμάτων, που εσφαλμένα ταξινομούνται ως εξιδρώματα, συνήθως σε ασθενείς υπό μακροπερίοδη λήψη διουρητικών για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Στους ασθενείς, η συγκέντρωση πρωτεϊνών και LDH στο πλ. υγρό είναι μεγαλύτερη, λόγω της χρόνιας διουρήσεως[ii]. Η χρήση του κριτηρίου "πρωτεΐνες πλάσματος μείον πρωτεΐνες πλ. υγρού < 3.1 g/dl", μάλλον, παρά  το κριτήριο "πρωτεΐνες πλάσματος/πλ. υγρού >0.5, ταυτοποιούν ορθότερα το εξίδρωμα στους ασθενείς, αυτούς υπό χρόνια διούρηση[iii].  Παρ΄όλο ότι η αλβουμίνη πλ. υγρού δεν μετριέται σε κλινική βάση, επί εξιδρώματος, η διαφορά της από τη συγκέντρωση στο αίμα είναι μικρότερη των 1.2 gr/dl[iv]
Επιπλέον, είναι γνωστό ότι οι συγκεντρώσεις του N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) είναι αυξημένες επί πλευριτικών συλλογών οφειλομένων σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια[v], ενώ, πρόσφατα, αναγνωρίσθηκε η σημασία του NT-proBNP ως βιοχημικού δείκτη για την ταυτοποίηση της οφειλόμενης σε καρδιακή ανεπάρκεια πλευριτικής συλλογής[vi].  Έτσι, επί διαθέσεως του δείκτη NT-proBNP, η αύξησή του σε τιμές >1300-1400 ng/l μπορεί να είναι διαφωτιστικός στην διάκριση των χρόνιων πλευριτικών συλλογών, απότοκων καρδιακής ανεπάρκειας υπό χρόνια διούρηση.

Ταξινόμηση. Η παραγωγή παραπνευμονικού εξιδρώματος διακρίνεται σε 3 στάδια βλέπε: εικόνα), βλέπε: παραπνευμονική συλλογή. [βλ.: παθογένεια].

εξιδρωματικό στάδιο [βλ.: πλευριτική συλλογή vs εμπύημα]

Κατά το εξιδρωματικό στάδιο, συγκεντρώνεται ταχέως εξιδρωματικό υγρό στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Το πλευριτικό υγρό προέρχεται από τον διάμεσο χώρο των πνευμόνων και τα τριχοειδή του σπλαγχνικού υπεζωκότος, λόγω αυξημένης διαπερατότητας, που επάγεται από τη φλεγμονή. Το πλευριτικό υγρό έχει χαμηλή συγκέντρωση λευκοκυττάρων και LDH, ενώ η γλυκόζη και το pH κυμαίνονται στα φυσιολογικά όρια. Οι συλλογές αυτές λύονται με τη χορήγηση αντιβιωτικών, ώστε δεν απαιτείται η τοποθέτηση σωλήνος παροχετεύσεως. Το στάδιο αυτό διαρκεί 2-5 ημέρες από την εγκατάσταση της πνευμονίας.

Ινωπυώδες στάδιο

Στο στάδιο αυτό παρατηρείται βακτηριακή επινέμηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με συγκέντρωση πολυμορφοπυρήνων, βακτηρίων και αποπεσσόντων κυττάρων, ενώ διακρίνεται τάση διαμερισματοποιήσεως της συλλογής. Το pH (<7.20) και η γλυκόζη πλευριτικού υγρού (<60 ml/dl) αναγνωρίζονται χαμηλά, ενώ οι συγκεντρώσεις LDH αυξάνονται. Στο στάδιο αυτό, οι μικροβιολογικές χρώσεις και οι καλλιέργειες πλευριτικού υγρού μπορεί να αποβαίνουν θετικές. Το στάδιο αυτό διαρκεί 5-10 ημέρες μετά την εγκατάσταση της πνευμονίας.

Στάδιο οργανώσεως

Στο τελευταίο στάδιο, της οργανώσεως, προσελκύονται και αναπτύσσονται ινοβλάστες στο εξίδρωμα, προερχόμενοι από τον τοιχωματικό και σπλαγχνικό υπεζωκότα, και παράγουν μια μεμβράνη ανελαστική, γνωστή ως ”υπεζωκοτικό επένδυμα” (pleural peel). Το πλευριτικό υγρό είναι παχύρευστο και, επί ασθενούς χωρίς θεραπεία, μπορεί να παροχετευθεί αυτόματα δια του θωρακικού τοιχώματος, καταλήγοντας σε "υποχρεωτικό" συρρίγγιο (empyema thoracis necessitatis). Το θωρακικό εμπύημα μπορεί να αναπτυχθεί χωρίς προηγούμενη πνευμονική εξεργασία, όπως επί ρήξεως οισοφάγου, κακώσεως, θωρακοτομής ή βακτηριαιμίας. Το στάδιο αυτό απαιτεί διάστημα 2-3 εβδομάδων.

διάκριση εξιδρωμάτων

Η αιτιολογία των εξιδρωμάτων καταχωρείται στον πίνακα 1. Στις κοινότερες συγκαταλέγονται οι παραπνευμονικές, οι κοκοήθεις, οι απότοκες πνευμονικής εμβολής, τραύμα (πνευμοθώρακας, ρήξη οισοφάγου), νοσήματα κολλαγόνου (ιδίως ρευματοειδής αρθρίτις), σύνδρομα μετά περικαρδιεκτομή, φυματίωση, ατελεκτασία.




$$$εξίδρωμα -διΐδρωμα.  Η κατά την αντιμετώπιση μιας πλευριτικής συλλογής, πρώτο βήμα είναι η διάκρισή της σε εξίδρωμα ή διΐδρωμα, ανάλογα με τις συγκεντρώσεις πρωτεϊνών και LDH (σύμφωνα με τα κριτήρια Light). Με τη διάκριση αυτή διαφωτίζεται η αιτιολογία και διευκολύνεται η διαφορική διάγνωση, της υπό μελέτη πλευριτικής συλλογής. Τα διΐρδρώματα, συνηθέστερα, οφείλοντια σε καεδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, ουραιμία και σχημαίζονται από ανισορροπία μεταξύ των υδροστατικών και ογκοτικών πιέσεων έτσι, ώστε, η υπερβολικός σχηματισμός πλευριτικού υγρού υρπεβαίνει τη δυνατότητα παροχετεύσεως της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Τα εξιδρώματα, με τη σειρά τους, οφείλονται σε αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα, που συχνά, αλλά όχι πάντα, συνοδεύεται από μείωση της παροχετεύσεως. Οι παραπνευμονικές συλλογές, η φυματιώδης πλευρίτις κια οι κακοήθεις πευριτικές συλλογές συγκροτούν το μεγαλύερο ποσοστό των εξιδρωμάτων. Συχνότερα, η διάκριση μεταξύ διϊδρωμάτων και εξιδρωμάτων βασίζεται στα κριτήρια Light, σύμφωνα με τα οποία, μια πλευριτική συλλογή είναι εξίδρωμα εφ΄όσον ικανοποιεί τα κριτήρια αυτά (πίνακας 1). Τα κριτήρια Light έχουν υψηλή ευαισθησία για τη διάγνωση των εξιδρωμάτων, αλλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι γνωστό ότι μοορεί να συμβούν. Ιδιαίτερα, συλλλόγή που αναπτύσσεται επί ασθενούς με καρδιακή ανεπάρκεια, υπό θεραπεία με διουρητικά, μπορεί να δείξει σχέση [πρωτεϊνών ορού/υγρού>3.1 g/dl, πρόκειται περί διϊδρώματος.

η ανοσολογική βάση της πλευριτικής συλλογής. Η αύξηση της παραγωγής υγρού είναι, όπως έχει εξηγηθεί, ο βασικός μηχανισμός των εξιδρωμάτων. Καμμιά από τιε διαθέσιμε θεραπείες για την αναχαίτιση της αναπαραγώμενης συλλογής όπως η πλευρόδεση [βλ. και: πλευρόδεση] ή η αποφλοίωση, στοχεύουν στην καταστολή του μηχανισμού παραγωγής ΠΥ. Έχουν προταθεί διάφορα μόρια, ως έχοντα παθογενετικό ρόλο στο σχηματισμό ΠΥ, εκ των οποίων ο αυξητικός αγγειακός ενδοθηλιακός παράγων (vascular endothelial growth factor, VEGF) (έχει προσελκύσει ιδιαίερο ενδιαφέρον, καθώς υπάρχουν πειστικές ενδείξεις ότι ο VEGF επάγει την αγγειογένεση και την ανάπτυξη του όγκου, ώστε πολλές κλινικές μελέτες είναι, ήδη σε εξέλιξη. Ο VEGF επάγει ισχυρά την αγγειακή διαπερατόττηα, κιαμμπορεί, επίση,ς να αυξήσει τη διαπερατότητα στο χιτώνα των μεσοθηλιακών κυττάρων. In vivo, προκαλεί αγγειοδιαστολή και μπορεί να προκαλέσει αύξηση της διαπερατότητας στα τριχοειδή και φλεβίδια, διανοίγοντας τις ενδοθηλιακές, διακυτταρικές συνάψεις και επα΄γοντας τη δημιουργία ανοιγμάτων στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Επιπλέον, ο VEGF ενισχύει τη δραστηριότητα των κυστιδίων-οργανυλίων κενοτοπίων μέσω των οποίων μποεί να εξαγγειώνονται μακρομόρια και προάγουν την ενεργό διενδοθηλιακή μεταφορά ουσιών. Ο VEGF είναι παρών -σε μεγάλες ποσότητες- στο πλευριτικό και περιτοναϊκό υγρό, ποικίλης αιτιολογίας και, ειδικότερα, στις κακοήθεις συλλογές, τα εμπυήματα, το σύνδρομο ωοθηκικής υπερδιεγέρσεως, και το σύνδρομο Meig's. Η τοπική υπεζωκοτική και περιτοναϊκή παραγωγή VEGF από τα επιτόπια μεσοθηλιακά, αλλά και στρατολογούμενα κύτταρα, όπως τα κύτταρα της φλεγμονής και τα κακοήθη, πιστεύεται ότι, είναι η κυριότερη πηγή VEGF. Η παραγωγή του VEGF μπορεί να ενεργοποιηθεί από διάφορα ερεθίσματα κυτοκίνες, μεταξύ των οποίων ο μετασχηματιστικός αυξητικός παράγων -β εμφανίζεται ως ο πλέον σταθερός και ισχυρός, τόσο in vitro, όσο και in vivo. Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος, όπως και η επακόλουθη υπογλυκαιμία και οξέωση μπορεί να τη μεσοθηλιακή απελευθέρωση του VEGFκια να εξηγήσει γιατί ο VEGF είναι υψηλός στα εμπυήματα. Μελέτες σε πειραματικές διατάξεις έχουν πιστοπιήσει ότι τον ουσιώδη ρόλο του VEGF στις κακοήθεις πλευριτικές και περιτοναϊκές συλλογές και μενδιαφέροντα αποτελέσματα έχουν συναχθεί, αναφορικά με την αξία των αναστολέων του VEGF, π.χ., εξουδετερωτικά αντισώματα κατά του VEGF, αποκλειστές των υποδοχέων VEGF, και αντισώματα έναντι υποδοχέων KDR/Fli-1, για τη μείωση της αγγειακής διαπερατότηταςκαι το σχηματισμό των κακοήθων συλλογών σε μελέτες επί πειραματοζώων. Εάν τα αποτελέσαμτα αυτά μπορούν να αναπραχθούν σε κλινικές διατάξεις, η αντι-VEGF θεραπεία θα παρίστανε μια νέα θεραπευτική στρατηγική για τις υποτροπιάζουσες πλευριτικέ συλλογές.               


[i] Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA. Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Primary Study Investigators. Chest. 1997·111:970-80

[ii] Light RW. Use of pleural fluid N-terminal-pro-brain natriuretic peptide and brain natriuretic peptide in diagnosing pleural effusion due to congestive heart failure. Chest. 2009·136:656-8

[iii] Romero-Candeira S, Fernandez C, Martin C, Sanchez-Paya J, Hernandez L. Influence of diuretics on the concentration of proteins and other components of pleural transudates in patients with heart failure. Am J Med. 2001·110:681-6

[iv] Burgess LJ. Biochemical analysis of pleural, peritoneal and pericardial effusions. Clin Chim Acta. 2004·343:61-84

[v] Kolditz M, Halank M, Schiemanck CS, Schmeisser A, Hoffken G. High diagnostic accuracy of NT-proBNP for cardiac origin of pleural effusions. Eur Respir J. 2006·28:144-50

[vi] Porcel JM, Martinez-Alonso M, Cao G, Bielsa S, Sopena A, Esquerda A. Biomarkers of heart failure in pleural fluid. Chest. 2009·136:671-7