Home

Πλευριτική Συλλογη, Βιοχημικός Έλεγχος

LDH πλευριτικού υγρού
Επίπεδα LDH υψηλότερα των 1000 IU/L δηλώνουν εμπύημα, κακοήθη συλλογή, ρευματοειδή αρθρίτιδα, υπεζωκοτική παραγονιμίαση ή πνευμονία από Pneumocystis jirovecii, οπότε η διάγνωση πιθανολογείται με σχέση LDH πλ. υγρού/αίματος > 1, και σχέση πρωτεϊνών πλ. υγρού/αίματος > 0.5.
Γλυκόζη και pH πλευριτικού υγρού
Για τη μέτρηση του pH, δείγμα πλευριτικού υγρού συλλέγεται σε ηπαρινισμένη σύριγγα, που μεταφέρεται σε παγοκύστη,  στο εργαστήριο όπου φιλοξενείται ο αναλυτής αερίων αίματος. Από μερικούς συγγραφείς υποστηρίζεται ότι για τη μεταφορά του ηπαρινισμένου δείγματος πλευριτικού υγρού δεν είναι απαραίτητη η παγοκύστη. Το pH πλευριτικού υγρού συσχετίζεται ισχυρά με τη συγκέντρωση γλυκόζης στο πλευριτικό υγρό. Χαμηλές συγκεντρώσεις γλυκόζης πλευριτικού υγρού (30-50 mg/dL), υποδηλώνουν κακοήθη συλλογή, φυματιώδη πλευρίτιδα, ρήξη οισοφάγου, ή ερυθηματώδη λύκο, ενώ πολύ χαμηλή συγκέντρωση γλυκόζης (πχ., <30 mg/dL), περιορίζουν περαιτέρω τη διάγνωση σε ρευματοειδή αρθρίτιδα ή εμπύημα.
Τιμές pH χαμηλότερες των 7.30, με φυσιολογικό pH αρτηριακού αίματος παρατηρούνται στις ίδιες παθολογικές καταστάσεις, στις οποίες επίσης παρατηρούνται χαμηλές συγκεντρώσεις γλυκόζης πλευριτικού υγρού. Σημειώνεται ότι προκειμένου για παραπνευμονικές συλλογές, χαμηλό pH είναι ενδεικτικό επιπλεγμένης συλλογής (που απαιτεί παροχέτευση) συγκριτικά με τα διαπιστούμενα χαμηλά επίπεδα γλυκόζης πλευριτικού υγρού. Επί παραπνευμονικών συλλογών, pH πλευριτικού υγρού χαμηλότερο του 7.20 αποτελεί ένδειξη άμεσης παροχετεύσεως, ενώ pH >7.20 δηλώνει ότι η συλλογή αναμένεται να απορροφηθεί με χορήγηση αντιβιοτικών, χωρίς την εφαρμογή παροχετεύσεως.
Στις κακοήθεις συλλογές,  τιμές  pH χαμηλότερες των 7.30 συνδυάζονται με εκτεταμένη υπεζωκοτική προσβολή, πτωχότερη πρόγνωση, μεγαλύτερη πιθανότητα αποτυχίας πλευροδέσεως, και βραχύτερο χρόνο επιβιώσεως.

κλινική σημασία χαμηλής γλυκόζης και pH
στις παραπνευμονικές συλλογές, pH<7.20 καθιστά αναγκαία την παροχέτευση με σωλήνα. Στις κακοήθειες, χαμηλές τιμές pH πιστοποιούν εκτεταμένη προσβολή του υπεζωκότα, υψηλή πιθανότητα να αποβεί η κυτταρολογική εξέταση θετική και χαμηλή πιθανότητα να πετύχει η πλευρόδεση.

Άλλες δοκιμασίες πλευριτικού υγρού
Η πίεση πλευριτικού υγρού, έχει, επίσης, ελεγχθεί ως δείκτης διακρίσεως μεταξύ παραπνευμονικών συλλογών και κακοήθων εξιδρωμάτων, καθώς τα πρώτα συνδυάζονται με υψηλότερες πιέσεις που μειώνονται ταχύτερα, κατά την παροχέτευσή τους, συγκριτικά με τα δεύτερα[i]. 
Η δοκιμασία δεαμινάσης της αδενοσίνης (Adenosine deaminase) υψηλότερη των 43 U/ml, υποστηρίζει τη διάγνωση της φυματιώδους πλευρίτιδας, αν και η ευαισθησία της μεθόδου είναι μόνον 78%· επομένως, ακόμη και χαμηλότερες τιμές δεν αποκλείουν τη διάγνωση της φυματιώσεως[ii].  
Οι συγκεντρώσεις ιντερφερόνης –γ στο πλευριτικό υγρό, υψηλότερες των 140 pg/ml επίσης, υποστηρίζουν τη διάγνωση της φυματιώδους πλευριτικής συλλογής, αλλά η δοκιμασία αυτή δεν διατίθεται στην καθημερινή πράξη, σε γενικό νοσοκομείο. 
Η μέτρηση της αμυλάσης είναι αναγκαία, επί υποψίας παγκρεατικής προελεύσεως πλευριτικής συλλογής ή ρήξεως οισοφάγου, ή σε περιπτώσεις αριστερής πλευριτικής συλλογής αδιευκρίνιστης αιτιολογίας, με τη βοήθεια των προαναφερομένων δοκιμασιών. Σημειώνεται ότι αυξημένες συγκεντρώσεις αμυλάσης αναγνωρίζονται, επίσης, σε περιπτώσεις κακοήθειας. Μπορεί να διερευνηθεί ένα ισοένζυμο της αμυλάσης προς διάκριση παγκρεατικής προελεύσεως πλευριτικής συλλογής από άλλες αιτιολογίες.

Μετρήσεις χοληστερόλης ή τριγλυκεριδίων, σε γαλακτώδους χροιάς πευριτικό εξίδρωμα πρέπει να διενεργούνται σε περιπτώσεις χυλοθώρακος ή ψευδοχυλοθώρακος.

Τέλος, διενεργούνται ανοσολογικές εξετάσεις, όπως αντιπυρηνικά αντισώματα και ρευματοειδής παράγων, επί υποψίας κολλαγονώσεων.
Τα ΑΝΑ στο πλ. υγρό, αντανακλούν τις τιμές τους στον ορό, και, επομένω, δεν αποδεικνύουν τοπική παθολογία.
ΑΝΑ>1/160, ψευδώς θετικά, κυρίως σε καρκίνο,  αλλά και λοιμώξεις. Oι ασθενείς με ερυθηματώδη λύκο, τείνουν να έχουν αυξημένα επίπεδα ΑΝΑ/πλευριτικού υγρού, (>1:160-320) ενώ ο λόγος ΠΥ/ορός ΑΝΑ >1, και μειωμένα επίεπδα συμπληρώματος στο ΠΥ. Οια σθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα  έχουν ρευματοειδή παράγοντα >1:320, RA(ΠΥ/ορός)>1, και μειωμένα επίεπδα συμπληρώματος. Εν τούτοις, υπάρχει περιορισμένος αριθμός κλινικών παρατηρήσεων, για την υποστήριξη των αποτελεσμάτων των ανοσολογικών παραμέτρων στο πλευριτικό υγρό, κι έτσι, καθίσταται προβληματική η εφαρμογή των αποτελεσμάτων σε κάθε άσθενή χωριστά.

βλέπε: παραπνευμονική συλλογή κι εμπύημα

Η παρακέντηση  είναι, γενικά, ασφαλής με σπάνιες επιπλοκές, όπως η αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή, η αιμορραγία, η λοίμωξη, και ο ιατρογενής πνευμοθώρακας. Γενικά, υπάρχει περιορισμένος αριθμός αντενείξεων, αλλά ασθενείς με διαταραχές της πήξεως, και εκείνοι με υποκείμενες κυστικές πνευμονοπάθειες, τελούν υπό υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών, όπως η αιμορραγία και ο πνευμοθώρακας. Η διενέγεια προναρκώσεως δεν είναι, γενικά, απαραίτητη, επειδή οι αντιδράσεις από το πνευμονογαστρικό είναι, γενικά, περιορισμένης συχνότητας (0.6%). Η παροχέτευση μεγάλου ποσού υγρού (π.χ.  >1 l) μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονικό οίδημα εξ επανεκπτύξεως. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν βήχα, με ή χωρίς πλευρωδυνία, μετά την αφαίρεση μεγάλης ποσότητας πλευριτικού υγρού, οπότε η παρακέντηση πρέπει, αμέως, να διακοπεί. Η μανομετρία υπεζωκότος ή μέτρηση της ελαστικόττηας μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως οδηγός κατά τη διενέργεια της παρακεντήσεως(&).

ανάλυση πλευριτικού υγρού. Η ανάλυση πλευριτικού υγρού είναι κρίσιμης σημασίας για τη διάγνωση των περισσοτέρων πλευριτικών συλλογών. Η διάκριση μεταξύ διϊδρωμάτων και εξιδρωμάτων γίνεται με βάση τα κριτήρια Light, καθώς τα κριτήρια αυτά αποτελοπύν την καλύτερη μέθοδο διακρίσεως εξιδρωμάτων. Σύφωνα με αυτά, μια πλευριτική συλλογή είναι εξίδρωμα εφόσον ικανοποιείται οποιοδήποτε από τα κριτήρια αυτά, ενώ διΐδρωμα, εάν δεν ικανοποιείται ΚΑΝΕΝΑ από τα κριτήρια Light.

κριτήρια Light*
►πρωτεΐνες πλευριτικού υγρού/ορού >0.5
►LDH πλ. υγρού / LDH αίματος >0.6
►LDH πλ. υγρού >2/3 της ανώτερης φυσιολογικής τιμής της LDH αίματος

Εάν πρόκειται περί διιδρώματος, δεν απαιτούνται περαιτέρω εξετάσεις του πλ. υγρού. με την προϋπόθεση ότι συνάδουν με την κλινική εικόνα, αλλά για τα εξιδρώματα, απατείται περαιτέρω διερεύνηση. Με τα κριτήρια Light, μερικά διΐδρώματα μπορεί να θεωρηθούν ως εξιδρώματα. Πολλά από τα διιδρώματα αυτά μποεί να προέρχονται από ασθενείς με καρδιοπάθειεα, υπό έντονη διούρηση.Στην περίπτωση αυτή, αν αλέυκωμα ορού/πλ. υγρού >3.1 ή λευκωματίνη ορού/πλ. υγρού >1.2 τότε, το πλ. υγρό είναι (και πάλι  συνήθως) διΐδρωμα. Η μέτρηση των λευκοκυττάρων, της γλυκόζης και του pH του πλευριτικού εξιδρώματος, εισφέρουν στη διαγνωστική προσέγγιση του πλευριτικού εξιδρώματος. Εάν, pΗ <7.2 και γλυκόζη <40 mg/dl τότε, LDH>1000 UI/l συνήθως πρόκειται για παραπνευμονική συλλογή, κακοήθεια, φυματίωση, ρευματοειδής αρθρίτιδα και, σπανιότερα, αιμοθώρακας, σύνδρομο Churg Strauss, ρήξη οισοφάγου, ουροθώρκας, ΣΕΛ. Το πλευριτικό υγρό πρέπει να αποσταλεί για χρώση Gram, κατά προτίμηση κύβοι κυττάρων από το πλευριτικό υγρό, και καλλιέργειες για κοινά μικρόβια και μυκοβακτηρίδια. Η κυτταρολογική εξέταση του πλευριτικού υγρού πρέπει να διενεγείται επί υποψίας κακοήθειας, αλλά προς το παρόν, τουλάχιστον, καρκινικοί δείκτες ή επίπεδα κυτοκινών στο πλευριτικό υγρό έχουν περιορισμένη κλινική σημασία.

εικόνα 1. μικροσκοπική εικόνα φυματιώδους έναντι νεοπλασματικού πλ. υγρού.   Ειδικές εξετάσεις, όπως ο αιματοκρίτης πλευριτικού υγρού, αμυλάση πλ. υγρού/ούρων, το λιπδικό προφίλ του, και η δεαμινάση της αδενοσίνης (adenosine deaminase, ADA) για τον έλεγχο φυματιώδους πλ. συλλογής. πρέπει να διενεργούνται επί ενδείξεων. Γενικά, οι ασθενείς με φυματιώη πλευρίτιδα έχουν αυξημένες συγκεντρώσεις στο Πυ δεαμινάσης της αδενοσίνης που συνήθως υπερβαίνει το όριο των 45-60 Ui/l. Το κλάσμα ADA-2 περιερω, μάιλσιτα, βελτιώενι τη διαγνωστική αξία τηης εξετάσεως. Τα αυξημένα επίεπδα στο ΠΥ της ADA μπορούν επίσης να αναγνωριστούν σε ασθενείς με ρευματοειδήα ρθρίτιδα, πλευριτικές λοιμω΄ξεις, κια κακοήθειες, όπως το μεσοθηλίωμα, η καρκινωμάτωση του υπεζωκότα, και η ενδοϋπεζωκοτική διασπορά αιματολογικών κακοηθειών. Σημειώνεται εδώ, επομένως, ότι καταγράφονται περιπτώσεις ψευδώς θετικές για ADA. Μεταξύ αυτών, Λέμφωμα (112 iu/l), ρευματοειδής αρθρίτις (95 iu/l), μεσοθηλίωμα (80 iu/l), αγγειομυολίπωμα (66 iu/l), αδενοκαρκίνωμα (62 iu/l), μεσοθηλίωμα (49, iu/l), ca μαστού (48 iu/l), ουριμική πλευρίτιδα 46 iu/l).    

βιοψία υπεζωκότος. Η τυφλή βιοψία υπεζωκότος, (με βελόνη Abram's ή Cope's) έχει θέση επί κλινικής υποψίας φυματιώσεως επειδή ο υπεζωκός έχει επινεμηθεί διαχύτως.

εικόνα 2. η βελόνη ντυφλής βιοψίας Abram΄s  Επί κακοήθων πλευριτικών συλλογών, όμως, όπου οι νεοπλασματικές βλάβες είναι κατά διάσπαρτες νησίδες, η λήψη βιοπτικού δείγματος, υπό άμεση όραση, όπως με την θωρακοσκόπηση, ή με τη βοήθεια CT προώθηση βελόνας βιοψίας, είναι προτιμότερη τεχνική έναντι της τυφλής. Στις επιπλοκές της βιοψίας τοιχωματικού υπεζωκότος περιλαμβάνονται ο πόνος, ο πνευμοθώρακας, οι αντιδράσεις του πνευμονογαστρικού, και η αιμορραγία. Με τις βελτιώσεις της θωρακοσκοπήσεως, η ανοικτή θωρακατομή έχει, μάλλον, περιέλθει σε παρακμή.