διάκριση εξιδώματος διϊδρώματος
πίνακας 1. διάκριση εξιδρωμάτων - διϊδρωμάτων. |
διΐδρώματα |
κοινά: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση, νεφρωτικό σύνδρομο, υπολευκωματιναιμία από άλλα αίτια. ασυνήθη: συμφητική περικαρδίτις, διαφραγματική μετανάστευση από περιοτοναϊκή διάλυση, συλλογή, απότοκη ατελκτασικού πνεύμονος, απόφραξη της άνω κοίλης φλεβός, υποθυροειδισμός |
εξιδρώματα (&) |
κοινά: παραπνευμονική συλλογή, φυματιώδης πλευρίτις, κακοήθεια, αιμοθώρακας (τραυματικός), πνευμονική εμβολή, ρευματοειδής αρθρίτις, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος), παγκρεατίτις (οξεία παγκρεατίτις, παγκρεατική ψευδοκύστις), δευτεροπαθής σε υποδιαφραγματική λοίμωξη, (ηπατικό απόστημα), ασυνήθη: φαρμακοεπάγωγες (δασαδινίβη, αμιοδαρόνη, νιτροφουραντοΐνη, φαινυντοΐνη, μεθοτρεξάτη), ρήξη λεμφικών αγγεών (χυλοθώρακας, ψευδοχυλοθώρακας, λεμφαγγειολυομυομάτωση, σύνδρομο κίτρινων νυχιών), ρήξη οισοφάγου, μετατόπιση καθετήρος κεντρικής φλεβικής πιέσεως, σαρκοείδωση, καλοήθης αμιάντωση, υποθυρεοειδισμός, σύνδρομο ωθηκικής υπερδιεγέρσεως, μεταακτινοβολία, μυκητιασικές/ποαρασιτικές λοιμώξεις, σύνδρομο Meig, διαρροή ΕΝΥ, ινώδης, ουραιμική πλευρίτις, κρυπτογενής ινώδης πλευρίτις. |
1. Παραπνευμονικές πλ. συλλογές για την υπερηχογραφική της απεικόνιση, βλέπε: παραπνευμονική συλλογή κι εμπύημα/ παραπνευμονική συλλογή κι εμπύημα /Περίπου 50% των μικροβιακών πνευμονιών συνοδεύονται από παραπνευμονικές συλλογές που όταν επιπλέκονται, απαιτούν παροχέτευση. Η ιογενής πνευμονία και το μυκόπλασμα συνοδεύονται από μικρής εκτάσεως πλευριτικά εξιδρώματα, μόνο στο 20% των περιπτώσεων, ενώ το 70% των θωρακικών εμπυημάτων, οφείλεται σε μικροβιακή πνευμονία. Μεγάλο ποσοστό εξιδρωμάτων εμφανίζεται μετά καρδιοθωρακοχειρουργικές επεμβάσεις. Στις περιπτώσεις αυτές, συνήθως ανευρίσκονται σταφυλόκκος χρυσίζων ή αναερόβια. Οι κακώσεις του θώρακος μπορεί να απολήξουν σε ενοφθαλμισμό μικροβίων και λοίμωξη της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Απουσία θωρακοχειρουργικής επεμβάσεως ή κακώσεως, ο λοιμογόνος παράγοντας μπορεί να προέρχεται από αιματογενή διασπορά ή επέκταση της λοιμώξεως από άλλα, παρακείμενα ή απομακρυσμένα όργανα, όπως η ρήξη οισοφάγου, η εκκολπωματίτις, η περικαρδίτις, η μεσοθωρακίτις, η οστεομυελίτις, η χολαγγειΐτις ή το υποδιαφραγματικό απόστημα.Οι παραπνευμονικές συλλογές κατατάσσονται σε 3 κατηγορίες, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του εξιδρώματος
2. Ανεπίπλεκτες παραπνευμονικές συλλογές
Εξιδρώματα, εμπλουτισμένα με ουδετερόφιλα, που παριστούν διείσδυση του του διαμέσου υγρού, λόγω της φλεγμονής, που συνοδεύει τη λοίμωξη. Κατά βαρύτητα κατηγορία 1: Το πάχος τους ελεύθερου υγρού είναι μικρότερο των 10mm, στην πλάγια κατακεκλιμμένη ακτινογραφία, ενώ δεν έχει διενεργηθεί gram χρώση, καλλιέργεια και μέτρηση pH, Κατηγορία 2: Εντάσσονται συλλογές με πάχος υγρού > 10 mmκαι μικρότερο του ημίσεος του ημιθωρακίου (στην πλαγία κατακεκλιμμένη ακτινογραφία)., αλλά τα αποτελέσματα της gram χρώσεως και των καλλιεργειών είναι αρνητικά και το pH>7.2
3. Επιπελγμένες παραπνευμονικές συλλογές
Οφείλονται σε μικροβαική επινέμηση του πλευριτικού γυρού, που αποδεινύεται με θετική gram χρώη και καλλιέργειες (μπορεί να αποβαίνου και αρνητικές, λόγω της ταχείας αποσύρσεως των μικροβίων από την υπεζωκοτική κοιλότητα, αλλά η LDH και η συγκέντρωση των ουδετεροφίλων είναι πολύ αυξημένη, και το pH <7.20 (οξέωση πλευρτικού υγρού). Στην κατα αβρύττηα ταξινόμηση καταχωρείται στην κατηγορία 3. Το υγρό είναι θολό και ταξινομείται ως επιπλεγμένο επειδή απαιτεί παροχέτευση, πέραν της χοργήσεως αντιβιοτικών, ή και έγχυση ινοδολυτικών.
4. Θωρακικό εμπύημα
Ο όρος εισήχθη από τον Αριστοτέλη (300 πΧ.)· ο Ιπποκράτης το θεράπευε με ανοικτή παροχέτευση και υποδηλώνει την παραγωγή πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Επί αιώνες χρησιμοποιήθηκε η κελιστή παροχέτευση (Hewitt 1876), αλλά στις σύγχρονες μεθόδους αντιμετωπίσεως έχει εισαχθεί η θωρακοπλαστική, η αποφλοίωση και η (εκτός χειρουργείου) ιατρική μέσω video θωρακοσκόπηση (med VATS). Ταξινομείταις την κατηγορία 4. Από πειραματικές διατάξεις έχει αναγνωρισθεί ότι προαπαιτείται πλευριτικό εξλιδρωμα πριν αναπτυχθεί θωρακικό εμπύημα επειδή δεν παράγεται απί πρηγούμενα ”ξηρού” υπεζωκότος.
Ενέχεται πληθώρα αιτιολογιών, όπως η πνευμονία (50%), και η προηγηθείσα θωρακοτομή (30%), συγκαταλέγονται κακώσεις του θώρακος ή επιλοιμώξεις της υπεζωκοτικής κοιλότητας, υποδιαφραγματικά αποστήματα, ρήξη οισοφάγου, μεσοθωρακίτιδα, οστεομυελίτιδα, περικαρδίτιδα, χολαγγειΐτιδα, ή εκκολπωματίτιδα οισοφάγου. Εναλλακτικά, ο παθογόνος μικροοργανισμός μπορεί να προέρχεται από απομακρυσμένα όργανα, μεταφερόμενος αιματογενώς ή λεμφογενώς.
Παράγοντες κινδύνου
[α] ηλικία· παροτίμηση στα παιδιά και τους υπερήλικες. [β] οι χρόνιες παθήσεις, [γ] η πνευμονία που απαιτεί νοσοκομειακή φροντίδα (υποξαιμία, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, υπόταση), [δ] συνοσηρότητες, όπως βρογχεκτασίες, η ρευματοειδής αρθρίτις, ο αλκοολισμός, ο σακχαρώδης διαβήτης, και η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
Γενικά, προτείνονται 7 κλινικοί προδιαθετικοί παράγοντες: |
1. Συγκέντρωση λευκωματίνης < 30 g/L,
2. Να+ <130 mmol/L
3. Συγκέντρωση αιμοπεταλίων < 400 X 109/L
4. Επίπεδα CRP > 100 mg/L
5. Ιστορικό αλκοολισμού
6. Ενδοφλέβια λήψη εξαρτησιογόνων ουσιών
7. Ενώ το ιστορικό ΧΑΠ συνοδευόταν με μείωση του σχετικού κινδύνου για παραπνευμονική συλλογή ή θωρακικού εμπυήματος επί πνευμονίας.
|
5. άλλα εξιδρώματα
Κακοήθεις συλλογές
Οι νεοπλασματικές συλλογές αποτελούν τη δεύτερη συχνότερη αιτία πλευριτικών συλλογών, καθώς 36% των νεοπλασμάτων του πνεύμονα, 25% του μαστoύ και 10% των λεμφωμάτων, συνοδεύονται από πλευριτικά εξιδρώματα (
&). Τυπικά, στο εξίδρωμα επικρατούν τα μονοπύρηνα με φυσιολογικές συγκεντρώσεις σακχάρου (>60 mg/dl) και θετικές κυτταρολογικές εξετάσεις. Χαμηλά επίπεδα σακχάρου υποδηλώνουν εκτεταμένη πάθηση και πτωχή πρόγνωση.
Πνευμονική εμβολή
Συνήθως αιματοβαφείς, συνοδεύονται με πόνο (πλευρίτιδα) και δύσπνοια. Αυξάνονται σε πογκο, επί 24-48 ώρες μετά την έναρξη των αντιπηκτιών, αλλά δεν απαιτούν παροχέτευση, εκτός και εάν προκαλούν διαταραχές στη μηχανική της αναπνοής. υπ΄ρχουνα ναφορές περί διϊδρώματος, επί πνευμονικής εμβολής, αλλά είναι πιθανότερο ότι οφείλονται στην ατελεκτασία που προκαλεί η εμβολή.
Φυματίωση
Τυπικά, το κατ΄επικράτηση λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα, επί φυματιώσεως εμπλουτίζεται από μεσοθηλιακά κύτταρα και μπορεί να υπάρχει χωρίς εμφανείς παρεγχυματικές αλλοιώσεις. Η συγκέντρωση σακχάρου είναι, συνήθως, χαμηλή (<60 mg/dl) και η δεαμινάση της αδενοσίνης υψηλή (: ADA>70 IU/L). Σημειώνεται ότι η δεαμινάση της αδενοσίνης αυξάνεται και στο 1/ε των περιπτώσεων μεσοθηλιώματος (&, &) Οι καλιέργειες αποβαίνουν συχνά θετικές (25%), αλλά ενδέχεται οι απλές χρώσεις να είναι αρνητικές. Μπορεί, όμως, να διαπιστωθεί και το αντίθετο: Οι απλές χρώσεις να είναι θετικές (;πτώματα μικροβίων), αλλά οι καλλιέργειες αρνητικές[i]. H Θωρακοσκοπική βιοψία υπεζωκότος αποβαίνει θετική σε ποσοστό >80%. Η δερμοαντίδραση Mantoux μπορεί να είναι αρχικά αρνητική (στάδιο ανεργίας), αλλά, μετά 6-8 εβδομάδες, αποβαίνει θετική (στάδιο αλλεργία). Πρόκειται για πλευριτική συλλογή που ακολουθεί πρωτοπαθή φυματίωση, η οποία υποστρέφεται χωρίς (με επιπλοκές) ή με τη χορήγηση διπλού (τριπλού) θεραπευτικού σχήματος. Σε περιπτώσεις αυτόματης υποχωρήσεως, αναμένεται σε ποσοστό 65% να αναπτυχθεί πνευμονική ή εξωπνευμονική φυματίωση στο διάστημα της επόμενης πενταετίας. Οι πλευριτικές συλλογές μπορεί να είναι ασυμπτωματικές, ή να εμφανίζονται με απώλεια βάρους, πλευρωδυνία, ή πυρετό. Πρόκειται περί εξιδρωμάτων με επίεπδα πρωτεϊνών, συνήθως >5 g/dl., pH και γλυκόζη, ελαφρά μειωμένα, σε μικρή αναλογία ασθενών. Το υγρό είναι χαρακτηριστικά λεμφοκυτταρικό. Η διάγνωση τίθεται με την καλλιέργεια του μυκοβακτηριδίου στο πλευριτικό υγρό, ή δείγμα τοιχωματικού υπεζωκότα, που παραλαμβάνεται με τυφλή βιοψία με βελόνη Abram's. ΟΙ ευαισθησία της μεθόδους κυμαίνεται από 10-47% για τις καλλιέργειες του ΠΥ, 39-48% για την ιστολογική εξέταση του βιοπτικού υλικού παρελήφθη από τη βιοψία υπεζωκότος, και 56-82% για την καλλιέργεια του βιοπτικού δείγματος. Η καλλιέργεια, πλέον της ιστολογικής εξετάσεως, των βιοποιτικών δειγμάτων αυξάνουν τη διαγνωστική απόδοση, συγκριτικά με την ιστολογική εξέταση, μόνο, και η ευαοισθησία της καλλιέργεια πλευριτικού ιστού αυξάνεται με τον αριθμό των ληφθέντων δειγμάτων. Η διαγνωστική αξία βιοχημικών παραμέτρων, όπως η μέτρηση της δεαμινάσης της αδενοσίνης, ADA, επηρεάζεται, τόσο από την ενδημία της περιοχής, όσο κια από την πιθανόττηα εναλλακτικών διαγνώσεων. Οι αυξημένες συγκεντρώσεις ADA είναι δεικτικές της διαγνώσεως της φυματιώσεως σε περιοχές με υψηλούς επιδημιολογικούς δείκτες φυματιώσεως, ιδιαίερα σε μικρής ηλικάις ασθενείς, στους οποίους το εμπύημα πρέπει να αποκλειστεί. Αυξημένες τιμές ADA είναι περιορισμένης αξάις στους ηλικιωμένους ασθενείς και σε περιοχές όπου η φυματίωση είναι ασυνήθης, επειδή η πιθανότητα εναλλακτικής διαγνώσεως αυξάνεται. Η χαμηλή τιμή ADA μπορεί, εν τούτοις, να είναι χρήσιμη, καθώς υποδηλώνει ότι η διάγνωση της φυματιώσεως δεν μπορεί να είναι πιθανή,
Η θεραπεία της φυματιώδους πλευρίτιδας περιλαμβάνει τα ίδια θεραπευτικά σχήματα, όπως αυτά χρησιμοποιούνται για σην πνευμονική φυματίωση. Παρ΄όλο ότι η φυματιώδης πλευρίτιδα συνήθως λύεται αυτόματα, απουσία θεραπείας, μέχρι το 65% των αθεράπευτων ασθενών, αναπτύσσουν πνευμονική φυματίωση στα ακόλουθα 5 χρόνια. Η χρήση κορικεοιδών στη θεραπεία της φυματιώδους πλευρίτιδας δεν έχει επιβεβαιωθεί, κλινικά, παρ΄όλο ότι μπορεί να απολήξει σε βελτίωση των συμπτωμάτων, διευκολύνοντας την παροχέτευση του ΠΥ. Μέχρι 50% τν θεραπευόμενων ασθενών αργότερα, αναποτύσσουν παχυπλευρίτιδα, παρ΄όλο ότι είναι σπάνια η σοβαρή λειτουργική έκπτωση. Η θεραπεία με στεροειδή ή παροχέτευση ή παροχέτευση δεν φαίνεται ότι αναστέλλει αυτή την εξέλιξη.
Νοσήματα κολλαγόνου
Τα, απότοκα ρευματοειδούς αρθρίτιδας, συνήθως μέσου όγκου, ετερόπλευρα, πλευριτικά εξιδρώματα χαρακτηρίζονται από τον μονοπυρηνικό τους τύπο, τα πολύ χαμηλά επίπεδα σακχάρου (<10 mg/dl), τους υψηλούς τίτλους ρευματοειδούς παράγοντες (>640) και την θολή μακροσκοπική τους εικόνα (ψευδοχυλοειδή ή χοληστερινούχα εξιδρώματα). Τα απότοκα συστηματικού ερυθηματώδους λύκου είναι αμφοτερόπλευρα πολυμορφοπύρηνικά εξιδρώματα, και συνήθως έχουν τίτλο ΑΝΑ μεγαλύτερο εκείνου στο περιφερικό αίμα.
Ιδιοπαθή εξιδρώματα
Περίπου 20% των εξιδρωμάτων παραμένει αδιευκρίνιστης αιτιολογίας, παρά τον ενδελεχή παρακλινικό έλεγχο και τις επανειλημμένς παρακεντήσεις. Στις παθήσεις που μπορεί να υπεκφεύγουν εντάσσονται η έκθεση σε αμίαντο στο απώτερο παρελθόν, η λήψη ορισμένων φαρμάκων, αμιοδαρόνη, νιτροφουραντοΐνη, ισονιαζίδη (λυκοειδές σύνδρομο), ηπατικός υδροθώρακας, επί κιρρωτικούα σεθνούς. Οι αδιάγνωστης αιτιολογίας, μετά την αρχική αξιολόγηση, θεωρούνται καλοήθους διαδρομής και παραμένουν χωρίς οριστική διάγνωση, εφόσον ικανοποιούνται τα επόμενα κριτήρια:
Οι ασθενείς είναι κλινικά σταθεροί·
Δεν εμφανίζουν απώλεια βάρους·
Τα αποτελέσματα της δοκιμασίας Mantoux είναι αρνητικά και οι συγκεντρώσεις ADA πλευριτικού υγρού παραμένουν κάτω των 43 U/ml·
Οι ασθενείς δεν αναφέρουν πυρετική κίνηση·
Τα λεμφοκύτταρα στο πλευριτικό υγρό είναι <95% των κυττάρων
Η πλευριτική συλλογή έχει μέγεθος μικρότερο του 50% του ημιθωρακίου.
Εκτιμάται, εν τούτοις, ότι σε ποσοστό 20% των ασθενών με αδιάγνωστο πλευριτικό εξίδρωμα έχουν ειδικής φύσεως πάθηση, χωρίς να αποκλείεται η κακοήθεια. Για το λόγο αυτόν, πρέπει να επιχειρείται: [α] βρογχοσκόπηση· [β] χειρουργική θωρακοσκόπηση, με την οποία ταξινομείται το 92% των ”ιδιοπαθών” πλευριτικών συλλογών· [γ] ιατρική θωρακοσκόπηση η οποία επιτρέπει, επίσης, την πλήρη παροχέτευση και την τοποθέτηση ταλκ για πλευρόεση· [δ] η ερευνητική θωρακτομή, η οποία πρέπει να αποφασίζεται μετά εκτίμηση συμπαρομαρτούντων παραγότων, όπως οι κίνδυνοι της γενικής αναισθησίας και η ευερεθιστότητα του δύστροπου ασθενούς, ο οποίος αποβλέπει στην διάγνωση μιας δυνητικά ανάιτης εκτροπής.
Εξιδρώματα ποικίλης αιτιολογίας
Επί ατελεκτασίας
Συνήθως πρόκειται περί δίιδρωμάτων. Μπορεί να είναι εξιδρώματα, ως απότοκα μετεγχειρητικών επιπλοκών, παρατεταμένου κλινοστατισμού, και αδράνειας. Δεν υπακούουν σε ενιαία διαγνωστικά κριτήρια, αλλά συνήθως εκδηλώνονται με φυσιολογικές συγκεντρώσεις σακχάρου και χαμηλό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (1000-2000 /mm3). Η διάγνωση τίθεται εξ αποκλεισμού άλλων αιτίων, όπως η ρήξη οισοφάγου, η παγκρεατίριδα (πολυμορφοπυρηνικό εξίδρωμα και υψηλή αμυλάση με φυσιολογική ή χαμηλή συγκέντρωης σακχάρου (<30 g/dl). Μια μορφή της ομάδας είναι η συλλογή επί αποκλεισμένου πνεύμονος (trapped lung), οπότε παράγεται υγρό, προκειμένου να καλύψει τον αδιάθετο όγκο εκ του μη εκπτυχθέντος πνεύμονος του θώρακος.
Σύνδρομο Dressler
Απότοκο εμφράγματος μυοκαρδίου ή προηγηθείσης περικαρδιεκτομής, σε επεμβάεις ανοικτής καρδίας. Πολυμορφοπυρηνικό εξίδρωμα, χωρίς ειδικούς χαρακτήρες.
Χυλοθώρακας
Προκαλείται μετά ρήξη του θωρακικού πόρου και χαρακτηρίζεται από την παρουσία χυλομικρών και συγκέντρωση τριγλυκεριδίων, >110 mg/dl, στο πλευριτικόμ υγρό. Στις κοινότερες αιτίες χυλοθώρακος συγκαταλέγονται η κάκωση (μπορεί να προηγείται εβδομάδες από της εμφανίσεως και μπορεί να είναι ήπια, όπως η υπερέκταση), το τρύμα (χειρουργικό ήγ άλλο), το λέμφωμα. εικόνα 1. μεγάλη πλευριτική συλλογή.
διαφορική διάγνωση: Η αιτιολογία μεγάλης και ετερόπλευρης πλευριτικής συλλογής μπορεί να αναγνωρίζεται μεταξύ:
[α] νεόπλασμα--βρογχογενές καρκίνωμα (συνήθως αδενοκαρκίνωμα), μεσοθηλίωμα (συνήθως η πλευριτική συλλογή είναι περιορισμένη), μεταστάσεις στον υπεζωκότα (συχνότερα από νεόπλασμα μαστού), λέμφωμα.
[β] λοιμώξεις-- παραπνευμονική συλλογή, εμπύημα, επέκταση από υποδιαφραγματική λοίμωξη,
[γ] χυλοθώρακας-- διαρραγείς/προσβληθείς θωρακικός πόρος. διήθηση του υπεζωκότος, π.χ., λέμφωμα.
[δ] αιμορραγία -- κάκωση, ιατρογενές τραύμα
Εικόνα 2. Μεγάλη πλευριτική συλλογή δεξιά. Ο προσεκτικός κλινικός διαπιστώνει ότι η απώθηση του μεσοθωρακίου κάνει την καρδιακή σκιά να φαίνεται μεγαλύτερη, και, εξ άλλου, σπάνια η καρδιακή ανεπάρκεια εμφανίζει τόσο ευμεγέθη συλλογή. ϊσως είναι δύκολο να παρατηρηθεί η έλλειψη του δεξιού μαστού, συνεπεία, προηγηθείσης μαστεκτομής, λόγω νεοπλάσματος μαστού.
[i] Grofton (199). Pleurisy In GrftonQ Pulmonary diseases/