Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

αναγνώριση πλευριτικής συλλογής

Το υγρό είναι άριστος αγωγός των υπερήχων και φαίνεται μαύρο στις υπερηχογραφικές εικόνες, ενώ ο αέρας ουσιαστικά αναστέλλει την αγωγή και παράγει μια εικόνα 'χιονοστιβάδας'. Οι υπέρηχοι έχουν υψηλή ευαισθησία στη διάκριση πλευριτικών συλλογών, συγκριτικά με την κλινική εξέταση ή τη συμβατική ακτινογραφία θώρακος, ακόμη και εκείνη σε πλάγια κατακεκλιμμένη θέση. Η υπερηχογραφική απεικόνιση της πλευριτικής συλλογής είναι ανηχοϊκές ή υποηχοϊκές περιοχές, μεταξύ του τοιχωματικού και σπλαγχνικού υπεζωκότα, που αλλάζουν σχήμα με τις αναπνευστικές κινήσεις (βλ. πλευριτική συλλογή).

πιν.1  διαθωρακικό υπερηχογράφημα πνεύμονος: παθολογικές εικόνες

εικόνα 1. Τοξοειδής απεικόνιση της δεξιάς υπεζωκοτικής κοιλότητας που εμπεριέχει μεγάλη, ανηχοϊκή, πλευριτική συλλογή. Η απόσταση μέχρι την πλευριτική συλλογή (από το τοίχωμα) είναι 1.73 cm και η απόσταση στο 1/4 του βάθους του υγρού, 4.02 cm.	https://d.pr/free/i/UBNLPv
εικόνα 2. Πλευριτική συλλογή, ελεύθερου υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα (ανηχοϊκή). Α: θωρακικό τοίχωμα, Β: πλευριτική συλλογή, C: πνεύμονες, D: διάφραγμα.	https://d.pr/free/i/jZSpdl
εικόνα 3. πλευριτική συλλογή [βλ.: εξίρωμα-εμπύημα]
εικόνα 4. πλευριτική συλλογή εξιδρωματικού υγρού με διαφραγμάτια (&).
εικόνα 5. εγκυστωμένη πλευριτική συλλογή. Α: θωρακικό τοίχωμα, B: πλευριτικό υγρό, μέσα σε μια εγκύστωση, C: το τοίχωμα του διαφραγματίου που κάνει την εγκύστωση και D: πνεύμονας.	https://d.pr/free/i/mwOsrw
εικόνα 6. εγκυστωμένη πλευριτική συλλογή
εικόνα 7. Εγκάρσια απεικόνιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας που δείχνει ατελεκτασικό πνευμονικό παρέγχυμα που περιβάλλεται από πλευριτική συλλογή. Η απόσταση μέχρι του σημείου ώστε να προσεγγιστεί το υγρό χωρίς να αγγιχθεί το πνευμονικό παρέγχυμα είναι 3.57 cm.	https://d.pr/free/i/eLN30N
εικόνα 8. Τοξοειδής υπερηχογραφική απεικόνιση που δείχνει ατελεκτασικό τμήμα πνεύμονος, περιβαλλόμενο από πλευριτική συλλογή - ανηχοϊκή περιοχή-.	https://d.pr/free/i/eshI67
εικόνα 9. εγκυστωμένη πλευριτική συλλογή
εικόνα 10. εγκυστωμένη πλευριτική συλλογή

παχυπλευρίτις

Μερικές φορές, μια μικρή πλευριτική συλλογή μπορεί να μη διακρίνεται από την παχυπλευρίτιδα, που απεικονίζεται ως ανηχοϊκή ή υποηχοϊκή ταινία. Η παρουσία χαοτικής γραμμικής δέσμης χρωμάτων μεταξύ του τοιχωματικού και περισπλάγχνιου πετάλου του υπεζωκότα, όπως απεικονίζεταισ το έγχρωμο Doppler, έχει υψηλή ευαισθησία στη διάκριση του πλευριτικού υγρού, από την σε διαβάθμιση του γκρί, που είναι γνωστό κια ως 'χρωμαστικό σημείο υγρού'. Εν τούοις, η διερεύνηση των ευρημάτων αυτών μπορεί να είναι πέραν των δεξιοτήτων ενός μη ακτινλόγου παρατηρητή.

κακοήθης πλευριτική συλλογή. Με την υπερηχογραφία θώρακος διευκολύνεται η διαφορική διάγνωση των κακοήθων πλευριτικών συλλογών. Η παρουσία διαφραγματίων ή οζωδών αλλοιώσεων ή ένα πρότυπο ηχογενούς ταινίας επί ασθενούς με γνωστή κακοήθεια είναι ιδιαίτερα συνηγορητικά ευρήματα της κακοήθους συλλογής. Η υπερηχογραφία θώρακος μπορεί να εισφέρει ικανοποιητικά στην ανίχνευση υπεζωκοτικών βλαβών, σε ασθενείς με κακοήθεις πλευριτικές συλλογές, ΚΠΣ, και, όπως προειπώθηκε, είναι επίσης, χρήσιμη στον εντοπισμό του καλύερου σημείου για τη διενέργεια της παρακεντήσεως, προς αποφυγή των επιπλοκών, όπως ο πνευμοθώρακας.

υπεζωκοτικές μάζες

Γενικά, τα καλοήθη υπεζωκοτικά νεοπλάσματα (λίπωμα, σβάννωμα, χόνδρωμα και οι καλοήθεις ινώδεις όγκοι) είναι ασυνήθεις και δεν καλύπτουν, παρά το 5% των όγκων του υπεζωκότος. Στο διαθωρακικό υπερηχογράφημα, εμφανίζονται ως καλώς αφοριζόμενες μέσης ηχογένειας μάζες που, μερικές φορές συνοδεύονται από μικρές πλευριτικές συλλογές. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα δεν επιτρέπουν διαφοροποίηση των καλοήθων νεοπλασμάτων, αλλά τα διακρίνουν από τα κακοήθη. 

Τα κακοήθη νεοπλάσματα, που εντοπίζονται στον υπεζωκότα είναι τα μεσοθηλιώματα το λέμφωμα και οι μεταστάσεις.  

πνευμονική πύκνωση |πνευμονία|η συμβολή των υπερήχων στη διάγνωση της πνευμονίας κοινότητας|.
Η διαθωρακική υπερηχογραφία έχει για μεγάλο διάστημα περιοριστεί στη διάγνωση της πλευριτικής συλλογής κι έχει χρησιμοποιηθεί ως οδηγός για την προώθηση καθετήρος παροχετεύσεως της υπεζωκοτικής κοιλότητας ή των τεχνικών λήψεως βιοπτικών δειγμάτων. Την τελευταία δεκαετία, εν τούτοις, έχει, προοδευτικά δειχθεί ότι αποτελεί εξαιρετικά αξιόπιστη μέθοδο στη διάγνωση  πνευμονοπαθειών, όπως η πνευμονία και ο Πνευμοθώρακας (&, &). Η χρήση της διαθωρακικής υπερηχογραφάις έχει κερδίσει δημοφιλία τόσο στη ΜΕΘ, όσο και στον Πνευμονολογικό θάλαμο, κι έχει προδευτικά αναγνωριστεί ότι αποτελεί ικανοποιητική μέθοδο για τη διάγνωση και διαχείριση της πνευμονίας κοινότητας (&, &, &, &) (βλέπε πίνακα). Η ευαισθησία (95%), η ειδικότητα ( (96%) και η θετική διαγνωστική αξία 97% για τη διιάγνωση της πνευμονίας και τη διάκρισή της από την ατελεκτασία. Κλινικά, επομένως, η υπερηχογραφία πνεύμονος είναι απόλυτα ικανοποιητική για τη διαχείρηση της πνευμονίας κοινότητας (CHEST 2009; 135:1421-1425)).

πιν2 Ατελεκτασία - πύκνωση- με ή χωρίς αεροβρογόγραμμα

πύκνωση με αεροβοργχόγραμμα	https://d.pr/free/i/1BtF45 (CHEST 2009; 135:1421-1425)
εικ. 11 Πνευμονική πύκνωση με αεροβρογχόγραμμα, περιβαλλόμενη από πλευριτική συλλογή. Η πλευριτική συλλογή διευκολύνει την υπερηχογραφική απεικόνιση της πνευμονίας. Α: θωρακικό τοίχωμα, Β: πλευριτική συλλογή, C: πύκνωση, D: αεροβρογχόγραμμα	https://d.pr/free/i/n7HZg6
Εικ. 12 ατελεκτασία, πύκνωση με αεροβρογχόγραμμα και πλευριτική συλλογή
Εικ. 13 το αεροβρογχόγραμμα εμφανίζεται τυπικά στο κέντρο της εικόνας.
Εικ. 14 ατελεκτασία πύκνωση με αεροβρογχόγραμμα και παραπνευμονική συλλογή στο δεξιό κάτω πνευμονικό πεδίο.
Εικ. 15 πνευμονία με αεροβρογχόγραμμα
εικόνα 16. πνευμονία με αεροβρογχόγραμμα, στάδιο ηπατώσεως	https://d.pr/free/i/qhN7cH
Εικόνα 17.   πνευμονία και υπεραγγείωση
Εικόνα 18.   πνευμονία του δεξιού άνω λοβού με πύκνωση αεροχώρων, αεροβρογχόγραμμα
Εικόνα 19.   πνευμονία του δεξιού άνω λοβού με πύκνωση αεροχώρων, αεροβρογχόγραμμα και υπεραιμάτωση (με Doppler)
εικόνα 20. φυσιολογικό υπερηχογράφημα πνεύμονος  γραμμές Α: Παράλληλες με τον υπεωκότα, 7 mm απόσταση
https://d.pr/free/i/oWQyZI
πλευριτική συλλογή αριστερού ημιθωρακίου. Αριστερά, σπλήν. Κέντρο πλευριτική συλλογή, δεξιά, πύκνωση πνεύμονος.

Η πνευμονική πύκνωση είναι υπερηχογραφικά ορατή, παρουσία παρακείμενης πλευριτικής συλλογής που δρα ως ακουστικό παράθυρο  (εικ. 1) ή εάν απ΄ευθείας επινεμείται τον υπεζωκότα. Εμφανίζεται ως οκύαιχμη ανώμαλη ηχογενής περιοχή με αέρο- ή υγρο-βρογχόγραμμα. Στο έγχρωμο doppler φαίνονται δικλαδιζόμενα σωληνώδη σχήματα όπου η το χρώμα ροής είναι ορατό.

παραπνευμονική συλλογή κι εμπύημα

Οι παραπνευμονικές συλλογές είναι συνήθως υπερηχοϊκές χωρίς διαφραγμάτια, ακκόμη και αχοϊκές. Οι υπέρηχοι είναι πλέον ευαίσθητοι στη διάκριση διαφραγματίων, παρ΄ό,τι η αξονική τομογραφία. Εν τούτοις, η αξονική είνια προτιμότερη σε περιπτώσεις περίπλοκων υπεζωκοτικοπαρεγχυματικών παθήσεων καθώς υπέρέχουν στην διαγραφή της σχέσεως μεαξύ εγκυστώμένων συλλογών παρεγχυματικής πυκνώσεως και του μεσοθωρακίου. Η παορυσία διαγραγματίων δεν επιβεβαιώνει την παρουσία εγκυστώσεως καθώς το υγεό μπορεί, ακόμη και τότε να παραμένει ελέυθερα κινούμενο στο ημιθωράκιο. Σε μια μελέτη 36 ασθενών με επιβεβαιωμένη παραπνευμονική συλλογή, δεν βρέθηκε κάποια συσχέτιση μεταξύ της υπερηχογραφικής απεικονίσεως και της σταδιοποίησεως κατά Light του εμπυήματος, την παρουσία πυώδους συλλογής και της ανάγκης παροχετεύσεως, ενώ σε άλλες μελέτες δείχτηκε ότι η υπερηχογραφική εκτίμηση εγκυστωμένης συλλογής απέληξε σε επιφυλακτικότερη έκβαση. Μερικοί έχουν δείξει ότι η υπερηχογραφική απεικόνιση διαφραγματίων επί παραπνευμονικής συλλογής συνεπάγεται παράταση των ημερών νοσηλείας, παράταση του χρόνου παραμονής του σωλήνος παροχετεύσεως, αύξηση της πιθανότητας χορηγήσεως ινωδολυτικής θεραπείας και χειρουργικής αποφλοιώσεως. Οι Shankar e al., βρήκαν ότι οι υπερηχογραφικά εγκυστωμένες πλευριτικές συλλογές λύθηκαν σε ποσοστό 62.5% μετά εισαγωγή σωλήνος παροχετεύσεως, ενώ 85% μεταξύ εκείνων που χωρίς εγκύστωση. Η εξελισσόμενη πλευριτική λοίμωξη, παρά την επαρκή θεραπεία με αντιβιοτικά, οφείλεται, μ μερικές φορές, στην ακατάλληλη θέση του σωλήνος παροχευτεύσεως ιδιαίτερα, παρουσία διαφραγμάτων. Σε δύο μελέτες (3, 4, 5) έχουν καταδείξει τη χρησιμότητα της καθοδηγούμενης με υπερήχους προώθηση του σωλήνος παροχετεύσεως παραπνευμονικών συλλογών ή εμπυήμάτων με γενικό πσοστό επιτυχίας 78% και 72%. Οι αποτυχίες μπορεί να οφείλονται είτε στη χρήση στενών σωλήνων ή επίμονος πνευμοθώρακας, ή αναδίπλωση του υπεζωκότος.

πνευμοθώρακας

H ξομνική τομογραφία θώρακος είναι το gold standard για τη διάγνωση του πνευμποθώρακος, αλλά δεν αποτελεί τη μέθοδο εκλογής, λόγω του υψηλού της κόστους, της περιορισμένης της διαθεσιμότητας, και, πάνω απ΄όλα, του γεγονότος ότι εκθέτει τον ασθενή σε μεγάλα ποσά ιονίζουσα ακτινοβολίας (πολύ μεγαλύτερα της συμβατικής ακτινογραφίας θώρακος). Στην καθημερινξή κλινική πράξη, επί υποψίας πνευμοθώρακος λαμβάνεται οπισθοπρόσθιο ακτινογράφημα σε θέση βαθειάς εισπνοής. ΚΑτά παράδοση λαμβάνεται, επίση,ς κια ένα ακτινογρα΄φημα σε θέση εκπνοής, αν και πολλοί, ήδη πιστεύουν ότι το εκπνευστικό ακτινογραφήμα δεν επηρεάζει τη διαχείρηση ούτε βελτιώνει τη διαγνωστική αξία της ακτινογραφίας (&, &, &).

Η παρουσία πνευμοθώρακος ή υδροπνευμοθώρακος μπορεί να τεκμηριωθεί υπερηχογραφικά, από την απουσία υπεζωκοτικής διολισθήσεως ή την παρουσία ψευδοαντιχήσεων (reverberation artefact). Η χρησιμότητα των υπερήχων στη διάγνωση πνευμοθώρακος είναι περιορισμένη σε νοσκομειακή περιβάλλον, λόγω της ευχερούς διαθεσιμότητας των ακτινολογικών εξετάσεων και των συγχυτικών αποτελεσμάτων των δημοσιευμένων εργασιών. Σε 53 ασθενείς, σε μια σειρά, που υποβλήθηκαν σε διαβρογχική βιοψία ή απομάκρυνση του σωλήνος παροχετεύσεως, οι θωρακικοί υπέρηχοι με τη βοήθεια μοροφμετατροπέα υψηλής συχνότητας, και λήψη κορυφαίων εικόνων, η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου ήταν 100% για την ανίχνευση του πνευμοθώρακος που προκλήθηκε μετά τους χειρισμούς συγκριτικά με την ακτινογραφία ή την αξονική τομογραφία που έδειξε χαμηλότερη ευαισθησία στην αναγνώριση πνευμοθώρακος μετά βιοψία πνεύμονος. Μια πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη οι υπέρηχοι αναδείχθηκαν λιγότερο ευαίσθητοι και ειδικοί σε ασθενείς με πνευμονικό εμφύσημα (6). Ο πνευμοθώρακας ανιχνεύεται αμέσως με το υπερηχογράφημα, και η τεχνική αυτή ενδείκνυται ιδιαίτερα στις εγκύους και τα μικρά παιδιά (που είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην ιονίζουσα ακτινοβολία), όπως και σε πολυτρυαματίες και ασθενείς στην ΜΕΘ, των οποίων η μετακίνηση δεν είναι ευχερής. Με τους υπερήχους μπορεί να διατεθούν επίσης ποσοτικά δεδομένα, αξιοποιήσιμα στην περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς (&).   Η αναγνώριση πνευμοθώρακος επί ενός υπερηχογραφήματος βασίζεται στα επόμενα ευρήματα:

υπερηχογραφικές ιεκόνες πνευμοθώρακος

Εικόνα 21. Φυσιολογικός πνεύμων. Δεν υπάρχει πνευμοθώρακας	https://d.pr/free/i/X8uRS3
εικόνα 22. Απεικόνιση του παγιδευθέντος αέρος εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας. το σημείο πνεύμονος, πρέπει να αναζητηθεί
εικόνα 23. ουρά κομήτη. Έλλειψη της ουράς κομήτη είναι συμβατή με πονευμοθώρακα
εικόνα 23. αριστερά: φυσιολογικό ημιθωράκιο. Δεξιά  'σημείο πνεύμονος' : πνευμοθώρακας	https://d.pr/free/i/YT0XgA

βιβλιογραφία

1. ultrsasoundcases.info (http://www.ultrasoundcases.info/Slide-View.aspx?cat=454&case=833)

2. Chen KY, Liaw YS, Wang HC, et al. Sonographic septation: a useful prognostic indicator of acute thoracic empyema. J Ultrasound Med 2000;19:837e43.

3. Shankar S, Gulati M, Kang M, et al. Image-guided percutaneous drainage of thoracic empyema: can sonography predict the outcome? Eur Radiol 2000;10:495e9.

4. Silverman SG, Mueller PR, Saini S, et al. Thoracic empyema: management with image-guided catheter drainage. Radiology 1988;169:5e9.
5. Maskell NA, Davies CW, Nunn AJ, et al. Controlled trial of intrapleural
streptokinase for pleural infection. N Engl J Med 2005;352:865e74.

6. Slater A, Goodwin M, Anderson KE, et al. COPD can mimic the appearance of pneumothorax on thoracic ultrasound. Chest 2006, 129: 545e50. (2).

7. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden G, Read R, Verheij TJ, Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases: Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections--full versio. Clin Microbiol Infect 2011, 17(Suppl 6):E1-E59.

βαθμός ελικοειδούς αναλύσεως στην τεχνική Β (Β-mode), και η απεικόνιση ροής στο Doppler μπορούν να εισφέρουν στην διάγνωση βλαβών στο θωρακικό τοίχωμα. Με τη διαθωρακική υπερηχογραφία μπορεί να διακριθεί μια θωρακική μάζα, π.χ., όγκος μαστού, και μπορεί να οδηγήσει την προώθηση μιας βελόνης βιοψίας μέσα στον νεοπλασματικό ιστό. Να διακριθεί, τέλος, μια μάζα στον μαστό, από εκείνη στο θωρακικό τοίχωμα (&).