Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα|η υπερηχογραφία θώρακος στην Πνευμονολογία|ανατομία|η διαγνωστική χρήση του θωρακικού υπερηχογραφήματος|θωρακικό τοίχωμα|πύκνωση|πλευριτική συλλογή|πνευμονική διολισθήση ή  ώση|πνευμοθώρακας| υδροπνευμοθώρακας|διαθωρακική υπερηχογραφία πνεύμονος, μέρος Α'||||||||||βιβλιογραφία|

ΓΕΝΙΚΑ ΤΕΧΝΙΚA ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΕΙΚΟΝΕΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ.
Για λόγους προσυμπτωματικής διαγνώσεως, συνήθως χρησιμοποιείται ένας χαμηλής συχνότητας (3.5 mHz) ανιχνευτήρας ενώ για τις ανάγκες λεπτομερέστερης καταγραφής διαταραχών του θωρακικού τοιχώματος, χρησιμοποιείται ανιχνευτήρας υψηλής συχνότητας (8mHz).
|ανατομία
Στο υπερηχογράφημα θώρακος, το φυσιολογικό θωρακικό τοίχωμα εμφανίζεται ως επάλληλα στρώματα ηχογενούς μαλακού ιστού, που παριστούν τους μυϊκούς χιτώνες και τις περιτονίες. Κάτω από τους μυϊκούς χιτώνες, οι πλευρές απεικονίζονται ως καμπυλόγραμμες, ανοικτόγραμμες, κατασκευές, στις εγκάρσιες σαρώσεις που συνοδεύονται με την οπίσθια ακουστική σκίαση. Όταν σαρώνονται οι πλευρές, κατά μήκος του επιμήκους άξονά τους, εμφανίζονται ως συνεχής ηχογενής μαλακή γραμμή.  Με έναν ανιχνευτήρα υψηλής διακριτικής ικανότητας, ο σπλαγχνικός και τοιχωματικός υπεζωκότας μπορεί να επικονίζονται ως δυο ηχογενείς γραμμές βαθύτερα στις πλευρές. Ο σπλαγχνικός υπεζωκός φαίνεται παχύτερος του τοιχωματικού (&) και σε λήψεις πραγματικού χρόνου, τα δύο πέταλα του υπεζωκότος φαίνονται να γλυστρούν το ένα επί του άλλου (πνευμονική διολίσθηση). Η εικόνα αυτή είναι παθογνωμονική απουσίας πνευμοθώρακος. Με ανιχνευτήρα 3.5 mHz η διάκριση μεταξύ τους μπορεί να μην είναι εφικτή και συνήθως απεικονίζονται ως ηχογενείς ταινίες, πάχους περίπου 2 mm. Εν τούτοις, η κίνηση του πνεύμονος έναντι του θωρακικού τοιχώματος, που περιγράφεται ως σημείο 'διολισθήσεως του πνεύμονος' πρέπει να είναι εμφανής (&).  Πέρα από τη διαμετωπική θέση του πνεύμονος-υπεζωκότος, ο πνεύμων είναι ένα αεροπληθές όργανο και δεν επιτρέπει περαιτέρω απεικόνιση του παρεγχύματος, μέσω υπερήχων. Εν τούτοις, η μεγάλη αλλαγή της ακουστικής εντάσεως στη διαμετώπιση πνεύμονος-υπεζωκότος απολήγει στην αποτύπωση οριζόντιων παραεικόνων (:artifacts) που φαίνονται ως αλληλουχία ηχογενών παράλληλων γραμμών σε ίση απόσταση το ένα από το άλλο, κάτω από τη γραμμή του υπεζωκότος, που προσομοιάζουν ως "ουρά κομήτη" (&), που αρχίζουν από την διαμετώπιση του υπεζωκότος με τον πνεύμονα.

Γραμμές Α: https://d.pr/free/i/qTMseF|. παράλληλες με τη γραμμή του υπεζωκότα.
Γραμμές Β:
Γραμμές Β: https://d.pr/free/i/AEj3au | εξικνούνται από διαφορετικά σημεέια της γραμμής του υπεζωκότος.  
Γραμμές Ζ¨https://d.pr/free/i/4hsxum |. Δεν διασπούν τις γραμμές Α και δεν φτάνουν μέχει τοην άκρη του παραθύρου.

Η απεικόνιση αυτών των παραεικόνων επί υγιούς ενήλικος, συνήθως φαίνεται καλύτερα στο τελευταίο μεσοπλεύριο διάστημα πάνω από το διάφραγμα. Με ένα καμπυλόγραμμο ανιχνευτήρα οι γραμμές αυτές φαίνονται να προχωράνε έξω από το χείλος της σαρώσεως. Οι παραεικόνες αυτές, εικόνες ουράς κομήτη,  είναι απότοκες των υποϋπεζωκοτικών μεσολοβίων διαφραγματίων που είναι πλούσια σε νμερό και περιβάλλονται από τον αέρα των κλυψελίδων. Επομένως, τα τεχνουργήματα (παραεικόνες) αυτά αποτελούν σαφείς δομές και χωρίζονται το ένα με τ΄άλλο κατά 7 mm (δηλαδή παριστούν τα όρια του δευτερογενούς λοβιδίου) (&).

Η αορτή και η άνω κοίλη φλέβα μπορεί να διακριθούν επί επιστερνικής απεικονίσεως του μεσοθωρακίου. Το διάφραγμα αναγνωρίζεται καλύτερα μέσω των τελευταίων μεσοπλευρίων διαστημάτων και φαίνεται ως ηχογενής γραμμή, πάχους 1 mm πάνω από το ήπαρ και τον σπλήνα. Κατά τη διάρκεια της εισπνοής, πρέπει να αναγνωρίζεται η φυσιολογική, προς τα κάτω κίνηση του διαφράγματος. Για την απεικόνιση του πνεύμονος χρησιμοποιείται φάσμα 3.5-12 mHz υψηλότερες συχνότητες χρησιμοποιούνται για την απεικόνιση περιφερικών μοιρών του πνεύμονος, με υψηλότερη ανάλυση, προκειμένου να εντοπιστεί, π.χ., το σημείο του 'διολισθαίνοντος πνεύμονος' και άλλων σημείων για τη διάγνωση του πνευμοθώρακος. Όπως και για την εντόπιση και μελέτη των 'σημείων κομήτου' (βλέπε παρακάτω). Οι χαμηλές συχνότητες χρησιμοποιούνται για την απεικόνιση βαθύτερα εδραζομένων δομών, όπως επί πνευμονίας και πλ. συλλογών. Έτσι, χρησιμοποιείται αγγειακός ανιχνευτήρας για τη διάγνωση πνευμοθώρακος, και ανιχνευτήρας υπερήχων για τη διάγνωση πνευμονίας και πλευριτικής συλλογής.
θωρακικό τοίχωμα. Μάζες μαλακού ιστού, όπως απόστημα, λίπωμα, και ποικιλία άλλων βλαβών, μπορεί να αποτυπωθεί υπερηχογραφικά, Οι βλάβες αυτές είναι, κατά κανόνα, καλοήθεις, αλλά η κυμαινόμενη ηχογένειά τους και τα μη ειδικά υπερηχογραφικά ευρήματα, καθιστούν τη διαφοροδιάγνωση δυσχερή. Οι υπερκλείδιοι και οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες συνήθως αναγνωρίζονται και οι υπέρηχοι μπορεί να εισφέρουν ακόμη και στη διάκριση μεταξύ καλοήθων ή κακοήθων λεμφαδένων. Υποηχογενείς μάζες που διασπούν μια φυσιολογική δομή, π.χ., μιας πλευράς, μπορεί να αποκαλύτπει οστική μετάσταση και μπορεί να ειδωθεί με υπερήχους. 
υπεζωκός. Οι διαθωρακικοί υπέρηχοι χρησιμοποιούνται συνηθέστερα για τη διερεύνιση των πλευριτικών συλλογών, και είναι περισσότερο ευαίθητοι από την πλαγία κατακεκλιμμένη ακτινογραφία, στη διάκριση περιορισμένων ή εγκυστωμένων πλευριτικών συλλογών|πλευριτική συλλογή| 

βασική εικόνα,  (&) 

https://d.pr/free/i/6Va1bg.
Η διαγνωστική χρήση του θωρακικού υπερηχογραφήματος.
[transducer=μορφομετατροπέας, probe= ανιχνευτήρας, gain=όφελος, artifact=παραεικόνα]
Η θωρακική υπερηχογραφία διενεργείται με τον εξεταζόμενο σε καθιστή θέση. Εξ ορισμού, ο ανιχνευτήρας κρατείται σε επιμήκη θέση και κεφαλικό προσανατολισμό. Με στάνταρντ ρυθμίσεις, αυτό σημαίνει ότι στην αριστερή πλευρά της σαρώσεως, απεικονίζονται κεφαλικές δομές. Η γνώση του ελέγχου της συσκευής είναι ουσιώδης για την αξιολόγηση των εικόνων. Ολική, κοντινή και μακρυνή εστίαση (:gain) πρέπει να ρυθμίζονται κατάλληλα για λήψη ποιοτικά βέλτιστων εικόνων. Το βάθος πρέπει να ρυθμίζεται ώστε να εντοπίζεται η δομή που αναζητείται στο μέσο της οθόνης, και το σημείο εστιάσεως πρέπει να ρυθμίζεται για την καλύτερη ποιότητα της εικόνας.
Οι σαρώσεις πρέπει να εκτελούνται με μια προβλεφθείσα σειρά επιμήκων κινήσεων του ανιχνευτήρα. Εκτελούνται πολλές σαρώσεις έτσι, ώστε ολόκληρο το θωρακικό τοίχωμα να εξετάζεται μεθοδικά σε πολλαπλά μεσόπλευρια διαστήματα. Με τον τρόπο αυτό, διαμορφώνεται μια τρισδιάστατη απεικόνιση του θώρακος, με την παραγωγή επάλληλων δισδιάστατων 'τομογραφιών'. Εάν εντοπιστεί μια ανωμαλία, κατά τη διάρκεια της σαρώσεως, ο εξεταστής επικεντρώνει επ΄αυτής. Ο ανιχνευτήρας ακουμπάει με σταθερή πίεση επί του θωρακικού τοιχώματος πάνω από ένα μεσοπλεύριο διάστημα. Το εγγύς μεσοπλεύριο διάστημα εξετάζεται με τη διολίσθηση του μετατροπέα στο επόμενο μεσοπλεύριο διάστημα, κάθετα επί του θωρακικού τοιχώματος του εξεταζόμενου. Ο δείκτης (σημείο) του ανιχνευτήρα κείται, πάντα, κεφαλικά και ο ανιχνευτήρας κινείται πάνω-κάτω. Ακολούθως, μετακινείται πλάγια και διενεργούνται πάλι κεφαλοουραίες κινήσεις (εικόνα 2). Με τον τρόπο αυτό, πετυχαίνεται μια σάρωση καθώς ο ανισχνευτήρας κινείται επί του θωρακικού τοιχώματος. Με τον τρόπο αυτό, επίσης, παραλαμβάνονται εικόνες, όπου οι πλευρές και οι 'πλευρική σκιά' διακρίνονται από τις δύο πλευρές της παραλαμβανόμενης εικόνας. Η υπεζωκοτική γραμμή διακρίνεται περίπου 5 mm βαθύτερα της πλευράς (εικόνα 2). ⇒Η υπεζωκοτική γραμμή που φαίνεται φωτεινή ηχογενής γραμμή, εξετάζεται εάν κινείται, με τις αναπνευστικές κινήσεις ή τις καρδιακές ώσεις, και παριστά κινήσεις του σπλαγχνικού υπεζωκότα πάνω στον τοιχωματικό. Η κίνηση αυτή καλείται 'διολίσθηση του πνεύμονος' όταν είναι αποτέλεσμα αναπνευστικών κινήσεων ή 'πνευμονική ώση', όταν είναι αποτέλεσμα καρδιακής ώσεως. Η μείωση του βάθους και της εστίασης, απολήγει σε καλύτερη απεικόνιση του υπεζωκότος (πνευμοθώρακας).
οστά-αεριζόμενος πνεύμονας
Τα οστά αναχαιτίζουν την πορεία των υπερήχων. έτσι, ώστε εάν μια βλάβη κείται βαθειά πίσω από μια πλευρά ο ανιχνευτήρας πρέπει να βυθιστεί στο μεσοπλεύριο διάστημα, πάνω ή και κάτω από την πλευρά.   Ο αεριζόμενος πνεύμονας, επίσης, αναστέλλει τη μετάδοση των υπερήχων. έτσι, ώστε, το ήπαρ και ο επλήν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως υπερηχογραφικό παράθυρο δια γωνιώσεως του ανιχνευτήρα, έτσι ώστε η σάρωση διέρχεται από το ήπαρ ή τον σπλήνα, πριν φωτογραφήσει τους πνεύμονες. Η πύκνωση και η πλευριτική συλλογή μεταδίδουν τους υπερήχους πολύ καλά, και μπορεί να προσφέρουν ένα παράθυρο για την εξέταση του μεσοθωρακίου. και του πνεύμονος (εικ1).
Το θωρακικό υπερηχογράφημα μπορεί να ολοκληρωθεί ως βασικό συμπλήρωμα της κλινικής εξετάσεως και ως συμπλήρωμα της απλής ακτινογραφίας θώρακος και της αξονικής τομογραφίας. Επεικτείνεται πέραν από την υπερηχογραφική μελέτη της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
σάρωση φυσιολογικού πνεύμονος
Ο ανιχνευτήρας τοποθετείται σε μεσοπλεύριο διάστημα, με το δείκτη του προς τα επάνω. Οι πλευρές παράγουν ανηχοϊκή σκίαση (μαύρο), αλλά μεταξύ τους παράγεται υπερηχοϊκή εικόνα, 0.5 cm απόσταση από τον ανιχνευτήρα. Η γραμμή αυτή παριστά τη διαμετώπιση μεταξύ των μαλακών ιστών του θωρακικού τοιχώματος και του αεριζόμενου πνεύμονος - (γραμμή υπεζωκότος). Ο αέρας, στον  αεριζόμενο πνεύμονα, διακόπτει την προώθηση του υπέρηχου, έτσι, που τελικά, η υπερηχογραφική εικόνα είναι παραεικόνα (: artifacts). Οι παραεικόνες αυτές εξορμώνται από την υπεζωκοτική γραμμή. Περιγράφονται δύο τύποι των παραεικόνων αυτών:
οι γραμμές Α. \Οι υπερηχοϊκές αυτές γραμμές αυτές είναι παράλληλες της γραμμής υπεζωκότος, διατάσονται παράλληλα και σε ίσες απσοτάσεις μεταξύ τους είναι ακίνητες και παριστούν αναδονήσεις της γραμμής υπεζωκότος. Στα 2/3 των εξεταζομένων φυσιολογικών πνευμόνων είναι ο μόνος τύπος παραεικόνων που μπορεί να εγγραφεί.
οι γραμμές Β
Περιγράφονται, ακόμη, οι γραμμές Ζ και οι γραμμές Ε

πύκνωση
https://d.pr/free/i/FsCnvS | https://d.pr/free/i/qAZrmP |
https://d.pr/free/i/l6yvqx|https://d.pr/free/i/sSl3xe | 
https://d.pr/free/i/ztWGZy | https://d.pr/free/i/QTrniy
|https://d.pr/free/i/tmKVMG|Τυπική υπερηχογραφική εικόνα μικροβιακής πνευμονίας. 
https://d.pr/free/i/Hs5aLU| υπέρηχο πνεύμονος: Εικόνα μαζικής πλευριτικής συλλογής, ΡΙ, με εγκκλωβισμένο πνεύμονα, C, που 'επιπλέει' 

.πλευριτική συλλογή
Η κλασική εικόνα μιας πλευριτικής συλλογής είναι ένα ελεύθερο ηχούς στρώμα μεταξύ του σπλαγχνικού και τοιχωμαικού υπεζωκότος.Το σχήμα της πλευριτικής συλλογής μπορεί να κυμαίνεται, ανάλογα με την αναπνεσυτική φάση και τη θέση του ασθενούς. Σε φλεγμονώδεις συλλογές, η διολίσθηση του πνεύμονος πάνω από τη συλλογή μπορεί να ελλείπει ως αποτέλεσμα συμφύσεων μεταξύ τοιχωματικού και σπλαγχνικού υπεζωκότος (&).
https://d.pr/free/i/SXnHqVΕικόνα 1. Μεγάλη, ανηχοϊκή πλευριτική συλλογή με παθητική ατελεκτασία του περιβάλλοντος πνευμονικού ιστoύ (εικόνα ελέυθερης γλωσσοειδούς δομής- ίδια περίπτωση).
  Η υπερηχογραφική εικόνα της πλευριτικής συλλογής εξαρτάται από την αιτία, τη φύση και τη χορνιότητά της. Έτσι, αναγνωρίζονται 4 διαφορετικοί υπερηχογραφικοί τύποι, βάσει της εσωτερικής τους ηχογένειας: [α] ανηχοϊκός τύπος, [β] επιπλεγμένος, αλλά χωρίς να φέρει διαφραγμάτια, [γ] επιπλεγμένος με διαφραγμάτια, [δ] ηχωγενής. Τα διΐδρώματα είναι πάντα ανηχοϊκά, χωρίς διαφραγμάτια, με ελεύθερο υγρό, ενώ αντίθετα, τα εξιδρώματα είναι συνήθως επιπλεγμένες με διαφραγμάτια ηχογενείς συλλογές. Οι κακοήθεις πλευριτικές συλλογές είναι, συνήθως ανηχοϊκές. Ο ατελκτατικός πνέυμων εντός μιας μεγάλης πλευρειτικής συλλογής μπορεί να εμφανίζεται ως γλωσσοειδής δομή, μέσα στην περιοχή της πλευριτικής συλλογής. Οι φλεγμονώδεις συλλογές φέρουν συνήθως δεσμίδες ηχογενούς υλικού και διαφραγμάτια, που έχουν άλλοτε άλλης εκτάσεως κινητικότητα με τις αναπνευστικές κινήσεις ή την καρδιακή ώση (βλ. εικόνα 1). Ο όγκος του πλευριτικού υγρού μπορεί να εκιμηθεί και υπάχουν έτοιμα λογισμικά, ενσωματωμένα σε κάθε συσκευή θωρακικής υπερηχογραφίας. Γενικά τηρείται η ακόλουθη κατάταξη: i. ελάχιστη. εάν το ηχοελέυθερο διάστημα περιορίζεται μόνο στην πλευριδιαφραγματική γωνία. ii. μικρή: εάν ο χώρος της συλλογής είναι μεγαλύτερος της πλευροφρενικής γωνίας, αλλά ακόμη εντός των ορίων που καλύπεται από τον εκ 3.5 mHz probe. iii. μέσης εκτάσεως: εάν ο όγκος είναι μεγλύτερος του ενός, αλλά μικρότερος των δύο probes. και, τέλος, iv. μεγάλη συλλογή, εάν είναι μεγαλύγτερη των 2 probes. Τόσο οι κικές συλλογές, όσο και η πάχυνση του υπεζωκότος φαίνονται υποηχοϊκές στο υπερηχογράφημα. έτσι, ώστε, η διάκρισή τους μπορεί να είναι δύσκολη, αλλά ένα σημαντικό κριτήριο, υπέρ της συλλογής είναι η κινητικότητά της σε πραγματικό χρόνο υπερηχογραφίας. Οι μταστατικές πλευριτικές συλλογές και τα κακοήθη μεσοθηλιώματα μπορεί να απεικονιστούν ως πολυποειδή οζίδια ή ανώμαλη πάχυνησ υπεζωκότος. Συχνά συνοδεύονται με μεγάλες πλευριτικές συλλογές. Οι καλοήθεις όγκοι του υπεζωκότος είναι σπάνιοι. 
πνευμοθώρακας
Η παρά τη κλίνη του ασθενούς υπερηχογραφία θώρακος είναι χρήσιμη για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό του πνευμοθώρακος. Παρ΄όλο ότι μπορεί με ευχέρεια να εντοπιστεί στην απλή ακτινογραφία θώρακος, ένας μικρός πνευμοθώρακας μπορεί να διαφύγει επί ακτινογραφίας σε κατακεκλιμμένη θέση, όπως στις ΜΕΘ. Τα φορητά ακτινογραφήματα επί ασθενών σε ΜΕΘ είναι δύσκολο να διερευνηθούν λόγω της πληθώρας των παραεικόνων, των τεχνικών ατελειών, και των συνήθως εκτεταμένων πνευμονικών αλλοιώσεων, που μπορεί να συσκοτίσουν ή να μιμηθούν πνευμοθώρακα.
'Η παρουσία 'πνευμονικής διολισθήσεως ή ώσεως' (βλέπε κατά τη διαμετώπιση του υπεζωκότος) είναι απόλυτη ένδειξη ότι δεν υπάρχει πνευμοθώρακας στη θέση που εξετάζεται, ενώ μπορεί, σύντομα, να εξεταστούν πολλές θέσεις, προκειμένου να αποκλειστεί, ολοσχερώς, ο πνευμοθώρακας. Τα κρίσιμα υπερηχογραφικά ευρήματα για τη διάγνωση του πνευμοθώρακος είναι: [α] απουσία της πνευμονικής διολισθήσεως/ώσεως. [β] επίταση των οριζόντιων γραμμοειδών παραεικόνων. [γ] απώλεια των δίκην ουρά κομήτη παραεικόνων, [δ] διαπλάτυνση της γραμμής του υεποζωκότος, ώστε να φαίνεται ως ταινία.  Ο συνδυασμός [α] +[γ] μπορεί να αποδώσουν ευαισθησία των υπερήχων στην αναγνώριση πνευμοθώρακος 100% και ειδικόττηα 96.5%και αρνητική διαγνωστική αξία 100% (&), αν και η χρήση μόνο του [α] δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο παρουσία πνευμοθώρακος, επειδή απουσία πνευμονικής διολισθήσεως αναγνωρίζεται επίσης επί πλευροδέσεως, αμιαντωσικής παχυπλευρίτιδας, ή επί ARDS.
Το σημείο κουρτίνας (courtain sign) περιγράφει παραεικόνες αναδονήσεων που εξορμώνται από τον αέρα που υπάρχει  στον υπεζωκότα που επισκιάζει την υποκείμενη πλευριτική συλλογή κατά τη διάρκεια της εισπνοής, και επιτρέπει την οριστικοποίηση της διαγνώσεως. Έτσι, με βάση το 'σημείο κουρτίνας', είναι δυνατή η εντόπιση υδροπνευμοθώρακος.
Επίσης έχει βρεθεί ότι οι υπέρηχοι είναι περισσότερο ευαίσθητοι από την ακτινογραφία στην εντόπιση πνευμοθώρακος με εξαίρεση τις περιπτώσεις της διαδερμικής βιοψίας πνεύμονος (&). Παρ΄όλο ότι οι υπέρηχοι είναι χρήσιμοι στη διάγνωση του πνευμοθώρακος με την τεχνική αυτή δεν είναι δυνατή η εκτίμηση του μεγέθους του, και μπορεί να είναι περιθορισμένης αξίας σε αθενείς με υποδόριο εμφύσημα ή αποτιτάνωση του υπεζωκότος, λόγω ακουστικών παραεικόνων που οφείλονται στις βλάβες αυτές, που συσκοτίζουν την απεικόνιση της υπεζωκοτικής διαμετωπίσεως (&).
πνευμονία και πνευμονικό απόστημα
Η λοβώδης και τμηματική πνευμονία που επινεμούνται τον υπεζωκότα και οι πυκνώσεις που εδράζονται επί του υπεζωκότος, μπορούν να εντοπίζονται υπερηχογραφικά, αν και, γενικά, το μέγεθος της πνευμονίας φαίνεται μικτόετρο στους υπερήχους, παρ΄ό,τι στην ακτινογραφία θώρακος. Αυτό οφείλεταια στο γεγονός ότι οι περιφερική άλω της πνευμονίας είναι περισσότερο αεροπληθής με αποτέλεσμα να χάνεται από την υπερηχογραφική καταγραφή της (&). Η μη λοιμώδους αιτιολογίας πύκνωση
βιβλιογραφία
1. Mathis G. Thoraxsonography. II. Peripheral pulmonary consolidation. Ultrasound Med Biol 1997; 23:1141-1153.