Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Λήμμα υπό επεξεργασία

περιεχόμενα
υπερηχογραφία θώρακος μέρος 2ο |η υπερηχογραφία στην Πνευμονολογία |Διαθωρακικό υπερηχογράφημα για Πνευμονολόγους | γενικά |φυσιολογική υπερηχογραφική απεικόνιση του πνεύμονα |ενδείξεις|παθολογικές εικόνες|πλευριτική συλλογή| ανατομία|εγκυστωμένη πλευριτική συλλογή|παχυπλευρίτις| κακοήθης πλευριτική συλλογή|υπεζωκοτικές μάζες |πνευμονία - πύκνωση |παραπνευμονική συλλογή κι εμπύημα |πνευμοθώρακας |η υπερηχογραφία θώρακος στην Πνευμονολογία |ανατομία |η διαγνωστική χρήση του θωρακικού υπερηχογραφήματος |πνευμονική διολισθήση ή ώση |πνευμοθώρακας |υδροπνευμοθώρακας| Υπερηχογράφημα πνεύμονος επί πνευμονικών εκδηλώσεων παθήσεων συνδετικού ιστού|διαθωρακικό υπερηχογράφημα| βιβλιογραφία

Από τον φυσιολογικό αεροπληθή πνεύμονα δεν μεταβιβάζετοντα οι υψήσυχνες συχνότητες της υπερηχογραφίας κι έτσι, η υπερηχογραφία δεν μπορεί να αποτελέσει απεικονισιτκή βάση για τη διερεύνιση του πνευμονικού παρεγχύματος. Είναι, όμως χρήσιμης μέθοδος για τη διερεύνιση του υπεζκότος, και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την εντόπιση εγκυστωμένων συλλογών, όπου μπορεί να καθοδήγσει τηςν ασφαλή παραχοέτευσή τους. 
Οι εφαρμογές της υπερηχογραφίας στην απεικόνιση παθολογικών καταστάσεων του θώρακος περιοριζονται επειδή ούτε ο αεριζόμενος πνεύμονας ούτε τα οστά μεταδίδουν τον ήχο. Αντίθετα, τα όργανα αυτά απορροφούν και αντανακλούν ηχητική ενέργεια, αντίστοιχα, και έτσι, παρεμποδίζουν τη συγκέντρωση πληροφοριών περί της ακουστικής διαμετωπίσεως πίσω από τις πλευρές, ή εντός περιοχών που καταλαμβάνει αεριζόμενος πνευμονικός ιστός. Οπωσδήποτε η υπερηχογραφία πνεύμονος είναι άκρως επικουρική στην ταυτοποίηση πλευριτικού υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, και, ιδίως, στην οδήγηση της βελόνης παρακεντήσεως και στην παροχέτευση του υγρού.
ενδείξεις
Η διαθωρακική υπερηχογραφία χρησιμοποιείται συνηθέστερα για τη διάγνωση των υπεζωκοτικών, διαφραγματικών και των υπερηχοδιαφραγματικών ανωμαλιών. Ο ρόλος της είναι περιορισμένος στην εκτίμηση πνευμονικών μαζών ή πνευμονιών που εφάπτονται στο θωρακικό τοίχωμα, το διάφραγμα ή το μεσοθωράκιο και τον έλεγχο υπάρξεως πλευριτικού υγρού. Επιπλέον, εισφέρουν ως εναλλακτική μέθοδο για την οδήγηση της βελόνης παρακεντήσεως, βιοψίας, ή παροχετεύσεως εμπυήματος ή εφαρμογή σκληροθεραπείας.

ο θόρυβος στην υπερηχογραφία θώρακος

Η ποιότητα μιας ιατρικής εικόνας υπερήχων συχνά υποβαθμίζεται λόγω της ύπαρξης θορύβου. Οι εικόνες υπερήχων που λαμβάνονται με απλή γραμμική ή τομεακή σάρωση δείχνουν μια κοκκώδη εμφάνιση, που ονομάζεται θόρυβος (speckle). Ένας παλμός υπερήχων με πεπερασμένο μήκος και πλάτος συναντά ταυτόχρονα ένα πλήθος σκεδαστών κατά τη διάδοσή του στο εσωτερικό μιας ανατομικής δομής. Τα διάφορα οπισθοσκεδαζόμενα κύματα δημιουργούνται και αυτά με τη σειρά τους ταυτόχρονα κατά τη διάδοση του παλμού. Κατά την επιστροφή τους προς την πηγή των υπερήχων υπόκεινται άλλοτε σε ενισχυτική και άλλοτε σε αφαιρετική συμβολή ανάλογα με τη διαφορά φάσης μεταξύ τους. Αυτή η εναλλαγή μεταξύ ενισχυτικής και αφαιρετικής συμβολής προκαλεί μια ανομοιογενή κατανομή των εντάσεων των επιστρεφόμενων κυμάτων. Αυτή η κατανομή δεν ανταποκρίνεται πραγματικά στην υπό εξέταση δομή αλλά περισσότερο αναπαριστά το «μοτίβο» της συμβολής της κατανομής των σκεδαστών. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται Speckle και αποτελεί τον κατεξοχήν θόρυβο που υπάρχει στις υπερηχογραφικές εικόνες. (Zhang et al. 2006:916) Ο θόρυβος που όπως λέχθηκε εμφανίζεται ως ένα κοκκώδες πρότυπο και που σχηματίζεται από εποικοδομητικές και καταστρεπτικές παρεμβολές των υπερηχητικών κυμάτων, μειώνει σημαντικά την αντίθεση της εικόνας και αποκρύπτει πολλές λεπτομέρειές της. Επιπλέον, ο θόρυβος κάνει πιο δύσκολη την ανάλυση εικόνας και την κατανόηση, π.χ. την κατανομή, την καταχώριση και την ανίχνευση με υπολογιστή. Αυτό συμβαίνει ιδιαίτερα στα όργανα όπως το ήπαρ και τα νεφρά όπου οι υποκείμενες δομές είναι πολύ μικρές. Η αποτελεσματική μείωση του θορύβου είναι σημαντική για τη βελτίωση της ποιότητας της εικόνας και τη βελτίωση της κατανόησης της απεικόνισης ιατρικών υπερήχων. Αυτό υποβοηθά περισσότερο τη διαδικασία ανάλυσης και κατάτμησης της εικόνας υπερήχων για την εξόρυξη ιατρικής πληροφορίας καθώς και τη διατήρηση της δομής των ιστών. Ωστόσο θα πρέπει να προσεχθεί ότι η υπερβολική καταστολή του θορύβου διαταράσσει την ερμηνεία των εικόνων υπερήχων που περιέχουν αλλοιώσεις δεδομένου ότι μέρος του θορύβου παρέχει διαγνωστικές πληροφορίες. (Park et al 2014:32).

Ο θόρυβος εικόνας μπορεί να διαχωριστεί σε δύο βασικές κατηγορίες, τον αθροιστικό και πολλαπλασιαστικό θόρυβο. Ο αθροιστικός θόρυβος ακολουθεί την γκαουσιανή κατανομή και είναι ο ίδιος σε κάθε εικονοστοιχείο (pixel) της εικόνας. Εξαιτίας της φύσης του θορύβου αυτού δύναται να αφαιρεθεί εύκολα χωρίς να αλλοιώνεται σε μεγάλο βαθμό η εικόνα. Η περίπτωση του πολλαπλασιαστικού θορύβου είναι πιο περίπλοκη, εφ’ όσον τις πλείστες φορές είναι έμφυτος θόρυβος που συναντάμε στις εικόνες υπερήχων και έχει αρνητικές επιπτώσεις στην επεξεργασία και ορθή ερμηνεία και διάγνωση των αποτελεσμάτων. Η φύση του θορύβου αυτού δυσχεραίνει την εφαρμογή φίλτρου για απάλειψη του θορύβου αφού υπάρχει μια μεγάλη πιθανότητα να καταστραφούν καίρια χαρακτηριστικά τις εικόνας. (Acton 2002:5).

Η υπερηχογραφία θώρακος στην Πνευμονολογία
  Η υπερηχογραφική εξέταση του θώρακος είναι μια ταχέως διευρυνόμενη τεχνική εφαρμογής των υπερήχων και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση πολλών περιφερικών παθήσεων του πνευμονικού παρεγχύματος, του υπεζωκότος, και του θωρακικού τοιχώματος. Η υπερηχογραφία θώρακος που διενεργείται με φορητή συσκευή, παρά τη κλίνη του ασθενούς, οι απεικονιστικές τεχνικές μειονεκτούν, λόγω της φορητότητας των συσκευών και των δυσκολιών να διακριθούν παρεγχυματικές βλάβες από παθήσεις του υπεζωκότος. Οι θωρακικοί υπέρηχοι χρησιμοποιούνται με μεγαλύτερη συχνότητα για την καθοδήγηση παρεμβατικών τεχνικών, όπως η βιοψία κι η προώθηση καθετήρος παροχετεύσεως υπεζωκότος.  Η διαγνωστική υπερηχογραφία θώρακος είναι χρήσιμη μέθοδος για την απεικόνιση παθολογικών καταστάσεων του θώρακος επειδή, ενώ ουσιωδώς είναι βιολογικά εντελώς ακίνδυνη, αποτελεί μια πραγματικού χρόνου εξέταση με πολυεπίπεδη απεικονιστική ισχύ και διενεργείται 'παρά τη κλίνη του ασθενούς', ακόμη και σε μονάδα εντατικής θεραπείας και σε διατάξεις Επειγόντων Περιστατικών ή από εξωνοσοκομειακές μονάδες ανανήψεως. Μπορεί να επικεντρωθεί στην περιοχή τού πόνου ή των ψηλαφητικών ή στηθακουστικών ευρημάτων. Επιπλέον, μπορεί να χρησιμοποιηθεί φορητή συσκευή, στην ΜΕΘ ή στα ΤΕΠ.
γενικά

❶ Μεθοδολογία. Η διαθωρακική Υοπερηχογραφία πνεύμονος -ΔΥΠ- διενεργείται με του διθέσιμου στο εμπόριο 2-διάστατους ανιχνευτήρες, συτχνότητας μεταξύ 1.6-5 mHz, καθώς δεν αναγακαιούν doppler αναλύσεις.    
❷ Υπερηχογραφήματα διενεργούνται στο πρόσθιο και πλάγιο ημιθωράκιο, ο ανιχνευτήρας κινείται από το 2ο μεσοπλεύριο μέχρι το 4ο (5ο, δεξιά) μεσοπλεύριο διάστημα, από την παραστερνική γραμμή μέχρι την μασχαλιαία, τόσο στο δεξιό, όσο και στο αριστερό ημιθωράκιο.  

Οι ιατρικοί υπέρηχοι χρησιμοποιούν ηχητικά κύματα στο φάσμα μεταξύ 3.5-12 ΜHz που παράγονται από έναν πομπό, για τη διερεύνηση ιστών. Τα ηχητικά κύματα εξασθενούν καθώς προωθούνται δια των ιστών. Μερικά ή το σύνολο των κυμάτων αυτών αντανακλώνται στην διεπαφή των διαφόρων ιστών όπου υπαρχει διαφορά στις ιστικές αντιστάσεις. Τα επιστρέφοντα κύματα εντοπίζονται από τον σαρωτή και μετατρέπονται σε εικόνα. Η κατανόηση των νόμων της φυσικής στα στερά και υγρά διευκολύνει την πληρέστερη κατανόηση των προσλαμβανόμενων εικόνων και βελτιστοποιεί την τεχνική σαρώσεως. Tα υγρά μέσα είναι εξαιρετικοί αγωγοί των ηχητικών κυμάτων κι εμφανίζονται μαύρα στους υπερήχους,  ενώ ο αέρας, ουσιωδώς, παγιδεύει τη μετάδοση των κυμάτων και παράγει μαι εικόνα 'χιονοκαταιγίδας. Τα εσωτερικά όργανα, όπως το ήπαρ ή ο σπλήν, εμφανίζουν ποικιλία ηχογένειας, που εξαρτάται από την αναλογία των ηχητικών κυμάτων που αντανακλώνται. Το μέγιστο βάθος και η ανάλυση μιας υπερηχογραφικής εικόνας εξαρτάται από τη συχνότητα των εκπεμπομένων κυμάτων. Χαμηλές συχνότητες παράγουν μακρύτερα μήκη κύματος και, επομένως, καλύτερη διείσδυση στους ιστούς, αλλά χαμηλότερη ανάλυση. Υψηλότερες συχνότητες παράγουν βραχύτερα κύματα που εξασφαλίζουν καλύτερη ανάλυση και υπό μεγαλύτερη συχνότητα ανανεώσεως, αλλά πτωχή ιστική διείσδυση. Επομένως, υψηλότερες συχνότητες είναι χρησιμότερες για τη μελέτη της περιφέρειας των πνευμόνων με υψηλή ανάλυση, όπως η 'πνευμονική διολίσθηση' (βλ. παρακάτω) κι άλλα ευρήματα πνευμοθώρακος, όπως και για τη μελέτη των παραεικόνων, όπως η 'ουρά κομήτη'. Οι χαμηλές συχνότητες χρησιμοποιούνται για την απεικόνιση βαθύτερων ιστικών δομών, όπως για τον έλεγχο της πνευμονικής πυκνώσεως και της πλευριτικής συλλογής. Επομένως, ένας ανιχνευτήρας για τα αγγεία χρησιμοποιείται για την αναγνώριση πνευμοθώρακος.
Στην ύπτια θέση, μπορούν να απεικονστούν πρόσθιες και πλάγιες μοίρες του πνεύμονος, ενώ η πλάγια κατακεκλιμμένη θέση για τη μελέτη οπισθίων μοιρών. Έξη περιοχές ευθυγραμμίζονται με την οπίσθια και πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, που πρέπει να εξετάζονται συστηματικά: Οι άνω και κάτω μοίρες του προσθίου, πλάγιου και οπίσθιου θωρακικού τοιχώματος
.

ανατομία
φυσιολογική υπερηχογραφική απεικόνιση του πνεύμονα
Η διαθωρακική υπερηχογραφία εισφέρει στη διάγνωση περιφερικών-παρεγχυματικών βλαβών, υπεζωκοτικών αλλοιώσεων, και νοσημάτων του θωρακικού τοιχώματος. Η μεγίστη απεικόνιση του πνεύμονος και του υπεζωκότος, διενεργείται με τον έλεγχο δια μέσου των μεσοπλεύριων διαστημάτων κατά τη διάρκεια ήρεμης αναπνοής, για φυσιολογικές κινήσεις του πνεύμονος και με κράτημα της αναπνοής, όταν απαιτείται λεπτομερέστερη μελέτη της υποθωρακικής βλάβης. Εάν χρησιμοποιηθεί έγχρωμο Doppler η ευαισθησία του πρέπει να ρυθμιστεί σε πολύ χαμηλή ροή. Οι διαθωρακικοί υπέρηχοι μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως οδηγοί για την προώθηση μιας βελόνης αναρροφήσεως ή λήψεως βιοπτικού δείγματος, ή για την τοποθέτηση σωλήνος (pleurocath) παροχετεύσεως της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
Η υπερηχογραφία θώρακος μπορεί να διενεργηθεί με μια από τις σύγχρονες συσκευές, πολλές είναι φορητές, 2-5 MHz με καμπυλόγραμμο ανιχνευτήρα που επιτρέπει την απεικόνιση βαθύτερων δομών και σαρωτή που επιτρέπει ευρύτερο πεδίο σαρώσεως, μέσω μικρού ακουστικού παραθύρου. Το θωρακικό τοίχωμα, ο υπεζωκός και το πνευμονικό παρέγχυμα μπορούν να σαρωθούν με ευχέρεια με τον καμπυλόγραμμο μετατροπέα. Όταν εντοπιστεί μια διαταραχή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας γραμικός ανιχνευτήρας 7.5-10 mHz για την παροχή εικόνων από το θωρακικό τοίχωμα, τον υπεζωκότα, και το πνευμονικό παρέγχυμα. Χρήσιμες εικόνες διαβαθμίσεως του γκρί, όσο και το έγχρωμο Doppler. Με την ανύψωση του χεριού πάνω από το κεφάλι του ασθενούς μπορεί να αυξηθούν τα μεσοπλεύρια διαστήματα και να διευκολυνθεί η σάρωση με τον άσθενή σε όρθια ή κατακεκλιμμένη θέση. Ο οπίσθιος θώρακας απεικονίζεται καλύτερα με τον ασθενή σε καθιστή/όρθια θέση ενώ οι πρόσθιες και πλάγιες μοίρες μπορεί να προσεγγιστούν ευχερέστερα σε πλαγία κατακεκλιμμένη θέση. Πριν από τη διενέργεια του υπερηχογραφήματος πρέπει να μελετάται με προσοχή η ακτινογραφία θώρακος προκειμένου να απομονωθεί η περιοχή ενδιαφέροντος. Η μέγιστη απεικόνιση του πνεύμονος και της υπεζωκοτικής κοιλότητας εξασφαλίζεται με σάρωση δια των μεσοπλευρίων διαστημάτων. Το υπερηχογράφημα πρέπει να διενεργείται με τον ασθενή σε ήρεμη αναπνοή, προκειμένου να διευκολύνεται η αξιολόγηση της πνευμονικής κινητικότητας και σε κατάσταση κρατήματος της αναπνοής, όταν έχει εντοπιστεί μια βλάβη, που πρέπει να μελετηθεί διεξοδικά, με γκρι λήψεις ή έγχρωμο Doppler. Στις γκρί λήψεις, η ηχογένεια μιας βλάβης μπορεί να συγκριθεί με εκείνη του ήπατος, και χαρακτηρίζεται ως υποηχοϊκή, ισοηχοϊκή και υπερηχοϊκή. Επί χρήσεως του εγχρώμου Doppler η ευαισθησία του πρέπει να ρυθμιστεί σε χαμηλή ροή (τυπικά σε 0.25 m/sec) (&).
Η υπερηχογραφική διερεύνηση του θώρακος περιορίζεται από την παρουσία αέρος μέσα στους πνεύμονες, που, όπως προειπώθηκε, είναι πτωχός αγωγός των ηχητικών κυμάτων και την ακουστική σκίαση που παράγεται από τις οστέϊνες δομές που περιβάλλουν τον θώρακα, όπως οι πλευρές και η ωμοπλάτη. Η μηχανική βάση της περηχογραφίας θώρακος βασίζεται στο γεγονός ότι όσο λιγότρος ο αέρας στους πνεύμονες, τόσο ευκολότερα αναγνωρίζονται οι ενδοπνευμονικές διαταραχές  (&)

Εντούτοις, η δημιουργία ενός 'ακουστικού παραθύρου' έχει επιτρέψει την αξιόπιστη και αποδοτική μελέτη του θώρακος, παρουσία παθολογικής καταστάσεως στον υπεζωκότα, όπως η πλευριτική συλλογή, ή του πνευμονικού παρεγχύματος, όπως η πύκνωση με ή χωρίς αεροβρογχόγραμμα (πνευμονία) ή ενός όγκου που επινεμείται τον υπεζωκότα. Όπως φαίνεται στις εικόνες 2-3, η υπερηχογραφική απεικόνιση του θώρακα είναι διαυγής, με όρους υπερηχογραφίας. Με τον ανιχνευτήρα τοποθετημένο εγκάρσια, οι πλευρές απεικονίζονται ως επάλληλα καμπυλόγραμμα μορφώματα, καταλείποντας μια οπίσθια ακουστική σκίαση (εικ. 2, σημείο 5).
Το δέρμα του θωρακικού τοιχώματος εμφανίζεται στις διαθωρακικές υπερηχογραφικές εικόνες ως ηχογενές στρώμα, πάχους 1-3 mm. Το υποδόριο λίπος είναι ακριβώς κάτω από το δέρμα. Οι μεγάλοι μύες που ευρίσκονται ακριβώς από κάτω είναι: ο θωρακικός, ο serratus, ο πλατύς ραχιαίος, και ο τραπεζοειδής. Στην διαθωρακική υπερηχογραφία, οι σκελετικοί μύες εμφανίζονται ενιαίοι ως πολλαπλές λωρίδες ηχογένειας πάνω από ένα υποηχογενές φόντο σε επιμήκεις λήψεις και ως πολλαπλές ηχογενείς κουκίδες πάνω από ένα υποηχογενές φόντο στις εγκάρσιες λήψεις. Οι διαθωρακικοί υπέρηχοι χρησιμοποιούνται για την μέτρηση της εκτάσεως μιας ανωμαλίας, όπως το απόστημα ενός μυός.  Στην εικόνα 4 (δεξιά), διακρίνεται διχαλωτή 3η πλευρά δεξιού ημιθωρακίου (σπάνια διαμαρτία περί τη διάπλαση (<0.2%), αλλά και πιθανόν εύρημα επί συνδρόμου Gorlin). επί συνδρόμου Poland. Οι βαθύτερες μοίρες του θωρακικού τοιχώματoς αποτελούνται από τις πλευρές του μεσοπλεύριους μύες, και τον τοιχωματικό και σπλαγχνικό υπεζωκότα. Ο τοιχωματικός και σπλαγχνικός υπεζωκός συνήθως απεικονίζεται ως μονήρης ηχογενής γραμμή, πάχους όχι μεγαλύτερη των 2 mm., που 'γλυστράει' ή 'χάνεται' πίσω από τις γραμμές των πλευρών, με την αναπνοή, εάν χρησιμοποιείται ανιχνευτήρας χαμηλής συχνότητας ή ως δύο παράλληλες γραμμές, όταν χρησιμοποιείται ανιχνευτήρας υψηλής συχνότητας. Ο φυσιολογικός, αεριζόμενος πνεύμονας αναστέλλει την επέκταση των κυμάτων και χαρακτηρίζεται από μια εικόνα 'χιονοθυέλλης'  που προκαλείται από την αναδόνηση που μειώνει την ένταση των ήχων, όσο περισσότερο μεγαλώνει η απόσταση από την πηγή. Συνήθως, μόνο η επιπολής επιφάνεια των πλευρών μπορούν να εντοπιστούν υπερηχογραφικά, Οι ατέλειες της μεθόδου επιφέρουν τη δημιουργία ορισμένων artifacts (: παραεικόνων/ τεχνουργημάτων) στον υπεζωκότα και στις βάσεις των πνευμόνων, με μορφή ουρά κομήτου. Τα διαφράγματα εμφανίζονται ως λαμπερές κεκαμμένες γραμμές που κινούνται πάνω-κάτω με την αναπνοή. Το ήπαρ και ο σπλήν αναγνωρίζονται ευχερώς με τις χαρακτηριστικές υπερηχογραφικές τους απεικονίσεις κάτω από το δεξιό και αριστερό ημιδιάφραγμα, αντίστοιχ
σημειώσεις επί της τεχνικής
Η τεχνική για τους θωρακικούς υπερήχους έχει περιγραφεί με λεπτομέρειες (&).Lung ultrasound for the evaluation of pulmonary
congestion in outpatients: a comparison with clinical assessment, natriuretic peptides, and echocardiography.

1.Braunwald E. Harrison’s principles of internal medicine. 15th ed. New York:McGraw-Hill; 2001