διαθωρακική υπερηχογραφία πνεύμονος-υπεζωκότος μέρος 1ο

 

Περίληψη

 
Γενικά, η υπερηχογραφία έχει αναδειχθεί σε ποικιλία παθολογικών εκτροπών διαφόρων συστημάτων επειδή προσφέρει αριθμό πλεονεκτημάτων, συγκριτικά με τις απεικονιστικές, ακτινολογικές μεθόδους, όπως [α] η απουσία ιονίζουσας ακτινοβολίας, [β] η διαθεσιμότητα και η φορητότητα των αναγκαίων συσκευών, [γ] το σχετικά χαμηλό κόστος τους και, [δ] η δυνατότητα μελέτης σε πραγματικό χρόνο, 'παρά τη κλίνη του ασθενούς'. Με τα χαρακτηριστικά αυτά, οι υπέρηχοι καθίστανται μέθοδος πρώτης επιλογής, προκειμένου να εξεταστούν ασθενείς, ιδιαίτερα επιρρεπείς στις παρενέργειες της ακτινοβολίας, όπως τα μικρά παιδιά και οι έγκυες, όπως και ασθενείς που μπορεί να μετακινηθούν με δυσκολία, όπως οι χρόνιοι κατακεκλιμμένοι και οι νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ.  Λόγω της φορητότητάς τους, μπορούν, επίσης να χρησιμοποιηθούν από ιατρικές ομάδες άμεσης βοήθειας, έξω από νοσκομειακές εγκαταστάσεις.
Εν τούτοις, δεν υπαρχουν κατευθυντήριες οδηγίες, με βάση τις οποίες, οι διαθωρακικοί υπέρηχοι μπορούν να αντικαταστήσουν 'παραδοσιακότερες' απεικονιστικές τεχνικές, όπως η συμβατική ακτινογραφία θώρακος και η αξονική τομογραφία,  για τη διαγνωστική τεκμηρίωση πνευμονοπαθειών, όπως η πνευμονία (&).  
Η κατανόηση τεχνικών εξελίξεων, όπως η μελέτη των ιστικών αρμονικών, επί υπερηχογραφίας Doppler, και η χρήση νέων σκιαγραφικών παραγόντων υπερηχογραφίας, έχουν βοηθήσει στην εισφορά των νέων αυτών τεχνικών στη διάγνωση και διαχείριση παθήσεων διαφόρων ειδικοτήτων, όπως της κοιλιάς, του κινητικού συστήματος και του μαστού,
Στις παθήσεις των πνευμόνων, εν τούτοις, η υπερηχογραφία έχει διαδραματίσει εντελώς περιορισμένο ρόλο επειδή κυρίως, το 99% των κυμάτων που επέμπονται από τον πομπό, αντανακλώνται στη διαμετώπιση υπεζωκότος και πνεύμονος λόγω της μεγάλης διαφοράς στην ακουστική ένταση μεταξύ των μαλακών ιστών και του αεροπληθούς πνεύμονος, αλλά και της αποδυναμώσεως των υπερηχητικών κυμάτων προωθούμενων σε αερώδεις δομές. 
Εν τούτοις, σε πολλές μελέτες έχει δειχθεί η χρησιμότητα των υπερήχων σε μη καρδιολογικές παθήσεις του θώρακος. Σε μια απ΄αυτές, των Lichtenstein et al. στην  οποία επιχειρήθηκε να συγκριθεί η διαγνωστική αξία της υπερηχογραφίας, εν σχέσει με άλλες μεθόδους, διαπιστώθηκε ότι η διαθωρακική υπερηχογραφία είναι μέθοδος ευαίσθητη, ειδική και αναπαραγώγιμη, για τη διάγνωση των κυριοτέρων παθολογικών καταστάσεων από τον πνεύμονα επί ασθενών με ARDS, ώστε μπορεί να θεωρηθεί ως ελκυστική εναλλακτική μέθοδος της ακτινογραφίας θώρακος και της αξονικής τομογραφίας. Στις περιπτώσεις αυτές, η διαγνωστική ακρίβεια της διαθωρακικής υπερηχογραφίας ήταν 93% για πλευριτική συλλογή παρ΄ό,τι η ακρόαση (63%) ή η προσθιοπίσθια ακτινογραφία στη σύστοιχη πλάγια κατακεκλιμμένη θέση (47%).
Λήμμα υπό επεξεργασία
Από τα συμπεράσματα μιας πρόσφατα δημοσιευθείσης μετααναλύσεως (&) υποστηρίζεται ότι η διενέργεια διαθωρακικού υπερηχογραφήματος πνεύμονος, από επαρκώς εκπαιδευμένους πνευμονολόγους είναι μέθοδος υψηλής ευαισθησίας, ειδικότητας και διαγνωστικής αξίας και πρέπει οι Πνευμονολόγοι να ενθαρρυνθούν να εκπαιδευτούν στην εφαρμογή της

περιεχόμενα
υπερηχογραφία θώρακος μέρος 2ο |η υπερηχογραφία στην Πνευμονολογία |Διαθωρακικό υπερηχογράφημα για Πνευμονολόγους | γενικά |φυσιολογική υπερηχογραφική απεικόνιση του πνεύμονα |ενδείξεις|παθολογικές εικόνες|πλευριτική συλλογή| ανατομία|εγκυστωμένη πλευριτική συλλογή|παχυπλευρίτις| κακοήθης πλευριτική συλλογή|υπεζωκοτικές μάζες |πνευμονία - πύκνωση |παραπνευμονική συλλογή κι εμπύημα |πνευμοθώρακας |η υπερηχογραφία θώρακος στην Πνευμονολογία |ανατομία |η διαγνωστική χρήση του θωρακικού υπερηχογραφήματος |πνευμονική διολισθήση ή ώση |πνευμοθώρακας |υδροπνευμοθώρακας| Υπερηχογράφημα πνεύμονος επί πνευμονικών εκδηλώσεων παθήσεων συνδετικού ιστού|διαθωρακικό υπερηχογράφημα| βιβλιογραφία




Από τον φυσιολογικό αεροπληθή πνεύμονα δεν μεταβιβάζετοντα οι υψήσυχνες συχνότητες της υπερηχογραφίας κι έτσι, η υπερηχογραφία δεν μπορεί να αποτελέσει απεικονισιτκή βάση για τη διερεύνιση του πνευμονικού παρεγχύματος. Είναι, όμως χρήσιμης μέθοδος για τη διερεύνιση του υπεζκότος, και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την εντόπιση εγκυστωμένων συλλογών, όπου μπορεί να καθοδήγσει τηςν ασφαλή παραχοέτευσή τους
Οι εφαρμογές της υπερηχογραφίας στην απεικόνιση παθολογικών καταστάσεων του θώρακος περιοριζονται επειδή ούτε ο αεριζόμενος πνεύμονας ούτε τα οστά μεταδίδουν τον ήχο. Αντίθετα, τα όργανα αυτά απορροφούν και αντανακλούν ηχητική ενέργεια, αντίστοιχα, και έτσι, παρεμποδίζουν τη συγκέντρωση πληροφοριών περί της ακουστικής διαμετωπίσεως πίσω από τις πλευρές, ή εντός περιοχών που καταλαμβάνει αεριζόμενος πνευμονικός ιστός. Οπωσδήποτε η υπερηχογραφία πνεύμονος είναι άκρως επικουρική στην ταυτοποίηση πλευριτικού υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, και, ιδίως, στην οδήγηση της βελόνης παρακεντήσεως και στην παροχέτευση του υγρού.
ενδείξεις
Η διαθωραική υπερηχογραφία χρησιμοποιείται συνηθέστερα για τη διάγνωση των υπεζωκοτικών, διαφραγματικών και των υπερηχοϊδιαφραγματικών ανωμαλιών. Ο ρόλος της είναι περιορισμένος στην εκτίμηση πνευμονικών μαζών ή πνευμονιών που εφάπτονται στο θωρακικό τοίχωμα, το διάφραγμα ή το μεσοθωράκιο και τον έλεγχο υπάρξεως πλευριτικού υγρού. Επιπλέον, εισφέρουν ως εναλλακτική μέθοδο για την οδήγηση της βελόνης παρακεντήσεως, βιοψίας, ή παροχετεύσεως εμπυήματος ή εφαρμογή σκληροθεραπείας.
Η υπερηχογραφία θώρακος στην Πνευμονολογία
  Η υπερηχογραφική εξέταση του θώρακος είναι μια ταχέως διευρυνόμενη τεχνική εφαρμογής των υπερήχων και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση πολλών περιφερικών παθήσεων του πνευμονικού παρεγχύματος, του υπεζωκότος, και του θωρακικού τοιχώματος. Η υπερηχογραφία θώρακος διενεργείται με φορητή συσκευή, παρά τη κλίνη του ασθενούς, όπου οι απεικονιστικές τεχνικές μειονεκτούν, λόγω της φορητότητας των συσκευών και των δυσκολιών να διακριθούν παρεγχυματικές βλάβες από παθήσεις του υπεζωκότος. Οι θωρακικοί υπέρηχοι χρησιμοποιούνται με μεγαλύτερη συχνότητα για την καθοδήγηση παρεμβατικών τεχνικών, όπως η βιοψία κι η προώθηση καθετήρος παροχετεύσεως υπεζωκότος.  Η διαγνωστική υπερηχογραφία θώρακος είναι χρήσιμη μέθοδος για την απεικόνιση παθολογικών καταστάσεων του θώρακος επειδή, ενώ ουσιωδώς είναι βιολογικά εντελώς ακίνδυνη, αποτελεί μια πραγματικού χρόνου εξέταση με πολυεπίπεδη απεικονιστική ισχύ και διενεργείται 'παρά τη κλίνη του ασθενούς', ακόμη και σε μονάδα εντατικής θεραπείας και σε διατάξεις Επειγόντων Περιστατικών ή από εξωνοσοκομειακές μονάδες ανανήψεως. Μπορεί να επικεντρωθεί στην περιοχή τού πόνου ή των ψηλαφητικών ή στηθακουστικών ευρημάτων. Επιπλέον, μπορεί να χρησιμοποιηθεί φορητή συσκευή, στην ΜΕΘ ή στα ΤΕΠ.
γενικά
Οι ιατρικοί υπέρηχοι χρησιμοποιούν ηχητικά κύματα στο φάσμα μεταξύ 3.5-12 ΜHz που παράγονται από έναν πομπό, για τη διερεύνηση ιστών. Τα ηχητικά κύματα εξασθενούν καθώς προωθούνται δια των ιστών. Μερικά ή το σύνολο των κυμάτων αυτών αντανακλώνται στην διεπαφή των διαφόρων ιστών όπου υπαρχει διαφορά στις ιστικές αντιστάσεις. Τα επιστρέφοντα κύματα εντοπίζονται από τον σαρωτή και μετατρέπονται σε εικόνα. Η κατανόηση των νόμων της φυσικής στα στερά και υγρά διευκολύνει την πληρέστερη κατανόηση των προσλαμβανόμενων εικόνων και βελτιστοποιεί την τεχνική σαρώσεως. Tα υγρά μέσα είναι εξαιρετικοί αγωγοί των ηχητικών κυμάτων κι εμφανίζονται μαύρα στους υπερήχους,  ενώ ο αέρας, ουσιωδώς, παγιδεύει τη μετάδοση των κυμάτων και παράγει μαι εικόνα 'χιονοκαταιγίδας. Τα εσωτερικά όργανα, όπως το ήπαρ ή ο σπλήν, εμφανίζουν ποικιλία ηχογένειας, που εξαρτάται από την αναλογία των ηχητικών κυμάτων που αντανακλώνται. Το μέγιστο βάθος και η ανάλυση μιας υπερηχογραφικής εικόνας εξαρτάται από τη συχνότητα των εκπεμπομένων κυμάτων. Χαμηλές συχνότητες παράγουν μακρύτερα μήκη κύματος και, επομένως, καλύτερη διείσδυση στους ιστούς, αλλά χαμηλότερη ανάλυση. Υψηλότερες συχνότητες παράγουν βραχύτερα κύματα που εξασφαλίζουν καλύτερη ανάλυση και υπό μεγαλύτερη συχνότητα ανανεώσεως, αλλά πτωχή ιστική διείσδυση. Επομένως, υψηλότερες συχνότητες είναι χρησιμότερες για τη μελέτη της περιφέρειας των πνευμόνων με υψηλή ανάλυση, όπως η 'πνευμονική διολίσθηση' (βλ. παρακάτω) κι άλλα ευρήματα πνευμοθώρακος, όπως και για τη μελέτη των παραεικόνων, όπως η 'ουρά κομήτη'. Οι χαμηλές συχνότητες χρησιμοποιούνται για την απεικόνιση βαθύτερων ιστικών δομών, όπως για τον έλεγχο της πνευμονικής πυκνώσεως και της πλευριτικής συλλογής. Επομένως, ένας ανιχνευτήρας για τα αγγεία χρησιμοποιείται για την αναγνώριση πνευμοθώρακος.
Στην ύπτια θέση, μπορούν να απεικονστούν πρόσθιες και πλάγιες μοίρες του πνεύμονος, ενώ η πλάγια κατακεκλιμμένη θέση για τη μελέτη οπισθίων μοιρών. Έξη περιοχές ευθυγραμμίζονται με την οπίσθια και πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, που πρέπει να εξατάζονται συστηματικά: Οι άνω και κάτω μοίρες του προσθίου, πλάγιου και οπίσθιου θωρακικού τοιχώματος.
ανατομία
φυσιολογική υπερηχογραφική απεικόνιση του πνεύμονα
Η διαθωρακική υπερηχογραφία εισφέρει στη διάγνωση περιφερικών-παρεγχυματικών βλαβών, υπεζωκοτικών αλλοιώσεων, και νοσημάτων του θωρακικού τοιχώματος. Η μεγίστη απεικόνιση του πνεύμονος και του υπεζωκότος, διενεργείται με τον έλεγχο δια μέσου των μεσοπλεύριων διαστημάτων κατά τη διάρκεια ήρεμης αναπνοής, για φυσιολογικές κινήσεις του πνεύμονος και με κράτημα της αναπνοής, όταν απαιτείται λεπτομερέστερη μελέτη της υποθωρακικής βλάβης. Εάν χρησιμοποιηθεί έγχρωμο Doppler η ευαισθησία του πρέπει να ρυθμιστεί σε πολύ χαμηλή ροή. Οι διαθωρακικοί υπέρηχοι μπορεί να χρησιμοποιηθούν ως οδηγοί για την προώθηση μιας βελόνης αναρροφήσεως ή λήψεως βιοπτικού δείγματος, ή για την τοποθέτηση σωλήνος (pleurocath) παροχετεύσεως της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
Η υπερηχογραφία θώρακος μπορεί να διενεργηθεί με μια από τις σύγχρονες συσκευές, πολλές είναι φορητές, 2-5 MHz με καμπυλόγραμμο ανιχνευτήρα που επιτρέπει την απεικόνιση βαθύτερων δομών και σαρωτή που επιτρέπει ευρύτερο πεδίο σαρώσεως, μέσω μικρού ακουστικού παραθύρου. Το θωρακικό τοίχωμα, ο υπεζωκός και το πνευμονικό παρέγχυμα μπορούν να σαρωθούν με ευχέρεια με τον καμπυλόγραμμο μετατροπέα. Όταν εντοπιστεί μια διαταραχή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας γραμικός ανιχνευτήρας 7.5-10 mHz για την παροχή εικόνων από το θωρακικό τοίχωμα, τον υπεζωκότα, και το πνευμονικό παρέγχυμα. Χρήσιμες εικόνες διαβαθμίσεως του γκρί, όσο και το έγχρωμο Doppler. Με την ανύψωση του χεριού πάνω από το κεφάλι του ασθενούς μπορεί να αυξηθούν τα μεσοπλεύρια διαστήματα και να διευκολυνθεί η σάρωση με τον άσθενή σε όρθια ή κατακεκλιμμένη θέση. Ο οπίσθιος θώρακας απεικονίζεται καλύτερα με τον ασθενή σε καθιστή/όρθια θέση ενώ οι πρόσθιες και πλάγιες μοίρες μπορεί να προσεγγιστούν ευχερέστερα σε πλαγία κατακεκλιμμένη θέση. Πριν από τη διενέργεια του υπερηχογραφήματος πρέπει να μελετάται με προσοχή η ακτινογραφία θώρακος προκειμένου να απομονωθεί η περιοχή ενδιαφέροντος. Η μέγιστη απεικόνιση του πνεύμονος και της υπεζωκοτικής κοιλότητας εξασφαλίζεται με σάρωση δια των μεσοπλευρίων διαστημάτων. Το υπερηχογράφημα πρέπει να διενεργείται με τον ασθενή σε ήρεμη αναπνοή, προκειμένου να διευκολύνεται η αξιολόγηση της πνευμονικής κινητικότητας και σε κατάσταση κρατήματος της αναπνοής, όταν έχει εντοπιστεί μια βλάβη, που πρέπει να μελετηθεί διεξοδικά, με γκρι λήψεις ή έγχρωμο Doppler. Στις γκρί λήψεις, η ηχογένεια μιας βλάβης μπορεί να συγκριθεί με εκείνη του ήπατος, και χαρακτηρίζεται ως υποηχοϊκή, ισοηχοϊκή και υπερηχοϊκή. Επί χρήσεως του εγχρώμου Doppler η ευαισθησία του πρέπει να ρυθμιστεί σε χαμηλή ροή (τυπικά σε 0.25 m/sec) (&).
Η υπερηχογραφική διερεύνηση του θώρακος περιορίζεται από την παρουσία αέρος μέσα στους πνεύμονες, που, όπως προειπώθηκε, είναι πτωχός αγωγός των ηχητικών κυμάτων και την ακουστική σκίαση που παράγεται από τις οστέϊνες δομές που περιβάλλουν τον θώρακα, όπως οι πλευρές και η ωμοπλάτη.

εικόνα 1. Υπερηχογραφική σάρωση πνεύμονος-θώρακος. πάνω αριστερά: οπίσθια σάρωση, πάνω μέση: πρόσθια σάρωση, πάνω δεξιά: πλάγια σάρωση Α. πρόσθια σάρωση. Β. μεσομασχαλιαία σάρωση. C. Οπίσθια σάρωση. Ο ανιχνευτήρας τοποθετείται σταθερά επί ενός μεσοπλευρίου διαστήματος και κινείται κεφλουραία επί του θώρακος του σε καθιστή θέση ευρισκομένου εξεταζόμενου.

Εικόνα 2. (αριστερά) φυσιολογική απεικόνιση πνεύμονος (δεξιά) πνευμονία με αεροβρογχόγραμμα
εικόνα 2. φυσιολογική υπερηχογραφική εικόνα πνεύμονος. 1. πλευρές. 2. υπεζωκός. 3. ακουστική σκίαση πλευρών.

Εικόνα 3. φυσιολογική υπερηχογραφική απεικόνιση πνεύμονος. 1. μαλακοί ιστοί. 2. υπεζωκός. 3. πλευρά. 4. μοίρες φυσιολογικού πνεύμονος. 5. ακουστική σκίαση πλευράς. 

εικόνα 4. διχαλωτή 3η πλευρά δεξιού ημιθωρακίου (σπάνια διαμαρτία περί τη διάπλαση (<0.2%), αλλά και πιθανόν εύρημα επί συνδρόμου Gorlin). 
εικόνα 5. τοξοειδής απεικόνιση πλευρών
εικόνα 6.  φυσιολογικό. Περίπτωση από ΠΚΑ.
   
   

Εντούτοις, η δημιουργία ενός 'ακουστικού παραθύρου' έχει επιτρέψει την αξιόπιστη και αποδοτική μελέτη του θώρακος, παρουσία παθολογικής καταστάσεως στον υπεζωκότα, όπως η πλευριτική συλλογή, ή του πνευμονικού παρεγχύματος, όπως η πύκνωση με ή χωρίς αεροβρογχόγραμμα (πνευμονία) ή ενός όγκου που επινεμείται τον υπεζωκότα. Όπως φαίνεται στις εικόνες 2-3, η υπερηχογραφική απεικόνιση του θώρακα είναι διαυγής, με όρους υπερηχογραφίας. Με τον ανιχνευτήρα τοποθετημένο εγκάρσια, οι πλευρές απεικονίζονται ως επάλληλα καμπυλόγραμμα μορφώματα, καταλείποντας μια οπίσθια ακουστική σκίαση (εικ. 2, σημείο 5).
Το δέρμα του θωρακικού τοιχώματος εμφανίζεται στις διαθωρακικές υπερηχογραφικές εικόνες ως ηχογενές στρώμα, πάχους 1-3 mm. Το υποδόριο λίπος είναι ακριβώς κάτω από το δέρμα. Οι μεγάλοι μύες που ευρίσκονται ακριβώς από κάτω είναι: ο θωρακικός, ο serratus, ο πλατύς ραχιαίος, και ο τραπεζοειδής. Στην διαθωρακική υπερηχογραφία, οι σκελετικοί μύες εμφανίζονται ενιαίοι ως πολλαπλές λωρίδες ηχογένειας πάνω από ένα υποηχογενές φόντο σε επιμήκεις λήψεις και ως πολλαπλές ηχογενείς κουκίδες πάνω από ένα υποηχογενές φόντο στις εγκάρσιες λήψεις. Οι διαθωρακικοί υπέρηχοι χρησιμοποιούνται για την μέτρηση της εκτάσεως μιας ανωμαλίας, όπως το απόστημα ενός μυός.  Στην εικόνα 4 (δεξιά), διακρίνεται διχαλωτή 3η πλευρά δεξιού ημιθωρακίου (σπάνια διαμαρτία περί τη διάπλαση (<0.2%), αλλά και πιθανόν εύρημα επί συνδρόμου Gorlin). επί συνδρόμου Poland. Οι βαθύτερες μοίρες του θωρακικού τοιχώματoς αποτελούνται από τις πλευρές του μεσοπλεύριους μύες, και τον τοιχωματικό και σπλαγχνικό υπεζωκότα. Ο τοιχωματικός και σπλαγχνικός υπεζωκός συνήθως απεικονίζεται ως μονήρης ηχογενής γραμμή, πάχους όχι μεγαλύτερη των 2 mm., που 'γλυστράει' ή 'χάνεται' πίσω από τις γραμμές των πλευρών, με την αναπνοή, εάν χρησιμοποιείται ανιχνευτήρας χαμηλής συχνότητας ή ως δύο παράλληλες γραμμές, όταν χρησιμοποιείται ανιχνευτήρας υψηλής συχνότητας. Ο φυσιολογικός, αεριζόμενος πνεύμονας αναστέλλει την επέκταση των κυμάτων και χαρακτηρίζεται από μια εικόνα 'χιονοθυέλλης'  που προκαλείται από την αναδόνηση που μειώνει την ένταση των ήχων, όσο περισσότερο μεγαλώνει η απόσταση από την πηγή. Συνήθως, μόνο η επιπολής επιφάνεια των πλευρών μπορούν να εντοπιστούν υπερηχογραφικά, Οι ατέλειες της μεθόδου επιφέρουν τη δημιουργία ορισμένων artifacts (: παραεικόνων/ τεχνουργημάτων) στον υπεζωκότα και στις βάσεις των πνευμόνων, με μορφή ουρά κομήτου. Τα διαφράγματα εμφανίζονται ως λαμπερές κεκαμμένες γραμμές που κινούνται πάνω-κάτω με την αναπνοή. Το ήπαρ και ο σπλήν αναγνωρίζονται ευχερώς με τις χαρακτηριστικές υπερηχογραφικές τους απεικονίσεις κάτω από το δεξιό και αριστερό ημιδιάφραγμα, αντίστοιχα.
σημειώσεις επί της τεχνικής
Η τεχνική για τους θωρακικούς υπερήχους έχει περιγραφεί με λεπτομέρειες (&).Lung ultrasound for the evaluation of pulmonary
congestion in outpatients: a comparison with clinical assessment, natriuretic peptides, and echocardiography.

1.Braunwald E. Harrison’s principles of internal medicine. 15th ed. New York:McGraw-Hill; 2001