Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contacts|ανθεκτικότητα πνευμονιοκόκκου στα αντιβιοτικά, |πενικιλλίνες, |μακρολίδια, |κινολόνες|Περίληψη. Η πνευμονία κοινότητας μπορεί να προκληθεί από τους επόμενους μικροβιολογικούς παράγοντες:Στρεπτόκοκκος της πνευμονίας (Streptococcus pneumoniae). ευθύνεται για το 80% τωνπεριπτώσεωνΑιμόφιλος της γρίπης (Haemophilus influenzae)Χρυσίζων σταφυλόκοκκος (Staphylococcus aureus): συνήθως μετά από λοίμωξη ανώτερων αναπνευστικών οδώνάτυπη πνευμονία (π.χ., οφειλόμενη στο μυκόπλασμα της πνευμονίας  Mycoplasma pneumoniae) ιοίΗ κλεμπσιέλλα της πνευμονίας Klebsiella pneumoniae προσβάλλει κλασικά τους αλκοολικούς
Ο στρεπτόκοκκος της πνευμπονίας (Streptococcus pneumoniae, pneumococcus) είναι το κοινότερο παθογόνο αίτιο για πνευμονία κοινότητας. Στα χαρακτηιστικά γνωρίσματα της πνευμονίας κοινότητας περιλαμβάνεται: Ταχεία εισβολή, υψηλός πυρετός, πλευροδυνία, επιχείλιος έρπης.
Αντιμετώπιση Κριτήρια CURB-65 για τη βαρύττηα της πνευμονίαςγχυση (abbreviated mental test score) <= 8/10), ουρία  > 7 mmol/L, αναπνευστική συχνότητα  >= 30 / minΑρτηριακή πίεση: συστολική <= 90 η διαστολική <= 60 mmHg, ηλικία >= 65 Ασθενείς με 3 ή περισσότερα από τα ανωτέρω κριτήρια θεωρούνται ότι πάσχουν από σοβαρή πνευμονίαΚατά τις κατευθυντήριες οδηγίες της Βρετανικής Θωρακικής Εταιρείας 2009:χαμηλής ή μέτρια βαρύτηατς πνευμονία: από του στόματος αμοξυκιλλίνη, ενώ πρέπει να προστίθεται μακρολίδιο, σε εισαχθέντες ασθενείς.
σοβαρή πνευμονία Ενδοφλέβια χορήγηση αμοξυκιλλίνη+κλαβουλανικό οξύ+ κλαριθρομυκίνη ή σεφοταξίμη+κλαρυθρομυκίνηΓια τη σοβαρή πνευμονία, το βρετανικό συνταγολόγιο προτείνει:Ενδοφλέβια βενζυλοπενικιλλίνη + δοσυκυκλίνη. Για απειλητική για τη ζωή λοιμώξει, το BNF συμπίπτει με την BTS Ως πνευμονία κοινότητας, περιγράφεται μια πνευμονία που αναπτύχθηκε σε άτομο που δεν νοσηλεύεται ούτε ιδρυματίζεται σε οίκο φροντίδας, ή εντός του πρώτου 48ώρου, από της εισαγωγής του σε νοσοκομείο, ίδρυμα περιθάλψεως.Τα πιθανότερα μικρόβια που ενοχοποιούνται για πνευμονία κοινότητας είναι τα καταχωρούμενα στον επόμενο πίνακα, για τους αντίστοιχους λόγους.
•Ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας είναι το συνηθέστερο μικρόβιο που ενέχσεται στις λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος.
•Η παθογένεια του μικροοργανισμού οφείελται σε μεγάλο βαθμό στην εκ πολυσακχαριδών κάψα του, με τους οποίους, επίσης, γίνεται και η ορολογική του διάκριση.
•στους παράγοντες κινδύνου που επάγουν τη οίμωξη από το παθογόνο αυτό, περιλαμβάνεται η λοίμωξη από HIVελλείμματα στη χυμοκή άμυνα, η ασπληνία, ο σακχαρώδης διαβήτης, ο καρκίνος, η κατγάχρηση οινοπνεύματος, το κάπνισμα,  κια οι ακραίες ηλικίες.
•Υπάρχουν έτοιμα kits με τα οποία είναι δυνατή η ανίχνευση του πνευμονοκοκκικού αντιγόνου στα ούρα, προς άμεση αναγνώριση του υποκείμενου λοιμογόνου παράγοντα στις λοιμώξεις. 
• ο εμβολιασμός των ενηλίκων με πολυσακχαριδικά εμβόλια ΔΕΝ μειώνει την επίπτωση της πνευμονίας κοινότητας αλλά μπορεί να περιορίζει τη βαρύτητά της.
•Αντίθετα, ο εμβολιασμός στην παιδική ηλικία με αντιοπνευμονοκοκκικό εμβόλιο, έχει υψηλή επίδοση στον περιορισμό της πνευμονιοκοκκικής νόσου στα παιδιά και μπορεί, επίσης, να προσφέρει ωφελήματα, στα μη εμβολιασμένα παιδιά και τους ενήλικες ως προστασία αγέλης (:herd protection).

αιτιοπαθογένεια πνευμονία κοινότητας
ενοχοποιούμενο παθογόνο	ευρήματα
στρεπτόκοκκος της πνευμονίας	αιφνίδια εγκατάσταση
αιμόφιλος ινφλουέτζας	προϋπάρχουσες πνευμονοπάθειες
χρυσίζων σταφυλόκοκκος	σε περιόδους μικροεπιδημιών γρίππης, ακτινολογικά ευρήματ ατήξης, βαρέως πάσχων ασθενής, χρήστης εβδοφλέβθων ουσιών
στελέχη λεγεωνέλλας	πρόσφατο ταξίδι στο εξωτερικό, συντρέχει επιδημία, σε χώρες που περιβάλλουν τη Μεσόγειο
μυκόπλσμα πνευμονίας	ηλικία<65
χλαμύδια ψιττακώσεως	επαγγελματική έκθεση εκτροφείς πουλιών
κοξιέλλα burneti	επαγγελματική έκθεση, επαφή με ζώα
Franciscella tularensis
Brucella abortus	επαφή με ζώα
gram αρνητικά	ένοικος οίκων περιθάλψεως
Pseudomonas pseudomallei	νοτιοανατολική Ασία, Βόρεια Αυστραλαί
Hantavirus pulmonary syndrome
φυματίωση	μη βιομηχανικές χώρες
πνευμονοκύστις jirovecii (carinii)	παράγοντεε κινδύνου για HIV, ιατρογενής ανσοκαταστολή

O στρεπτόκοκκος της πνευμονίας ή πνευμονιόκοκκος είναι gram θετικός διπλόκοκκος, υπεύθυνος για την πλειονότητα των λοιμώξεων παγκοσμίως (17-30%). Αποτελεί το πρωτεύοντα αίτιο της πνευμονίας κοινότητας)>50%), της μέσης ωτίτιδας (28-55%), και των η πνευμονικών λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού (8-14%). Ο πνευμονιόκοκκος μπορεί να νιχνευτεί ως σαπρόφυτο στο ρινοφάρυγγα, που ως τέτοιο, δεν προκαλεί συμπτώματα. Εν τούτοις, οι φορείς, αποτελούν τη δεξαμενή μεταδόσεως σε άλλους και, γενικά, πιστεύεται ότι ο πνευμονιόκοκκοςστο ρινοφέρυγγα είναι αίτιο λοιμώξεων κατώτερου αναπνευστικού συστήματος σε πολλές περιπτώσεις. Η επίτπωση της ρινοφαρυγγικής εποικίσεως συνδέεται στενά με με την ηλικία και την επαφή με φορείς. Στιε αναπτυσσόμενες χώρεςε, τα νεογέννητα εποκίζονται με πνευμονιόκοκκο μετ΄αμεικές ημέρες από της γεννήσεώς τους, σε ποσοστό 50-90% Πέρα από την ηλικία των δεκα ετών ο επειπολασμός ων φορέων μειώνεται σε ποσοστό<10%. Στις αναπτυγμένες χώρες, η εποίκιση του πνευμονιοκόκκοιυ συνήθως καθυστερεί μερικούς μήνες και ανάγεται σε πσοσοτό 40-50% στην ηλικλια των 2 ετών, ενώ αρχίζει να μειώνεται, πάλι, μετά την ηλικία των 5 ετών. Από περιορισμένο αριθμό δεδομένων μπορεί να συναχθεί ότι υπάρχει, γενικά, περιορισμένος αριθμός φορέών στις μεγάλες ηλικίες. Η μετάδοιση από άνθρωπο σε άνθρωπο τελείται μέσω των σταγονιδίων. παθογένεια. Ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας προκαλεί νόσο εάν μεταχθεί σε περιοχές όπου δεν σαπροφυτεί φυσιολογικά, όπως οι κυψελίδες και το μέσο ούς. Ο τρόπος μεταπτώσεως από σαπρόφυτο σε παθογόνο δεν είναι γνωστός, αλλά καταστάσεις ανοσοκαταστολής ή συνυπάρχουσα ιογενής λοίμωξη επάγειτην μξετάπτωση. Στους πνεύμονες, τα κυψελιδικά μακροφάγα φαγοκυτταρώνουν χαμηλές συγκεντρώσεις μικροβίων, αλλά η ανεπάρκεια επαρκούς καθάρσεως, απολήγει σε ενεργοποίηση απελευθερώσεως κιτοκινών, παραγόντων του συμπληρώματος και προσελκύσεως ουδετεροφίλων στην περιοχή της λοιμώξεως. Ακολούθως, τα μιρόβια μπορεί να περάσουν στην κυκλοφορία και να μεταχθούν σε άλλες περιοχές όπως οι βαλβίδες της καρδιάς, οι μήνιγγες, οι αρθρώσεις.
▣ Ο πνευμονιόκοκκος φέρει ένα εξωτερικό περίβλημα, την κάψα, από πολυσακχαρίδες, που τον βοηθάει να προστετεύεται από ανοσολογικές επιθέσεις ιδιαίτερα, να προφυλάσσεται από τον οψωνισμό, από τις ανοσοσφαιρίνες και το συμπλήρωμα και την επακόλουθη φαγοκυττάρωση. Στην πολυποικιλότητα της κάψας οφείλεται η διάκριση των διαφόρων στελεχών (>90) και η λοιμογόνος δύναμη του μικροβίου. Στον σπλήνα φιλοξενούνται μακροφάγα, 'εξειδικευμένα' στην εξόντωση του 'οψωνισθέντος' πνευμονιοκόκκου,  κι επομένβως, οι ασθενείς με ασπληνία τελούν υπό υψηλό κίνδυνο πνευμονοκοκκικής λοιμώξεως. Στα υπόλοιπα αίτια κινδύνου, ο ιός HIV, διαταραχές της χυμικής ανοσίας, ο σακχαρώδης διαβήτης, ο καρκίνος, η κατάχρηση αλκοόλ, το κάπνισμα και οι ακραίες ηλικίες.  ⚙κλινική εικόνα.
συμπτώματα και σημεία. πυρετός, ρίγη, κακουχία, μείωση του εύρους εισπνοής, ταχύπνοια (:επιπόλαιη αναπνοή) παραγωγικός βήχας, έμετοι, διάρροιες, πλευρωδυνία, ταχυκαρδία. Το χαρακτηριστικό εύρημα στην πνευμονιοκοκκική πνευμονία είναι είναι η αιφνίδια εγκατάσταση της νόσου, η πλευροδυνία, τα σκοριόχροα ή αιματοβαφή πτύελα, αν και τα ευρήματα αυτά δεν είναι ειδικά για την πνευμονιοκοκκική πνευμονία κι έχει ακτανοηθεί ότι η πνευμονικοκοκκική πνευμονία δεν μπορεί, αξιόπιστα, να διακριθεί από άλλης αιτιολογίας λοιμώξεις στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Όπως δεν μπορεί να δικριθεί η λοίμωξη που προέρχεται από ευαίσθητα ή ανθεκτικά μικρόβια στην πενικιλλίνη. Αντίθετα, έχουν επισημανθεί μερικές διαφορές, ανάλογα με τον ορότυπο. Π.χ., ο ορότυπος 1 συνδέεται με πνευμονικό εμπύημα παιδικής ηλικίας, στις ΗΠΑ και ΗΒ.
Σποραδικά, οι ασθενείς εμφανίζονται με εξωπνευμονικές εστίες, όπως η μηνιγγίτιδα, η βαρειά σήψη και η ενδοκαρδίτις. Στις σπανιότερες επιπλοκές σημειώνεται η περικαρδίτιδα, κια η περιτονίτιδα. Στην κλινική μελέτη Austrian αναφέρεται η συντρέχουσα μικροβιαιμία, η πνευμονοκοκκική πνευμονία, η μηνιγγίτιδα, κια η ενδοκαρδίτιδα. -μια σπάνια και υψηλής λοιμογόνου δυνάμεως διηθητικής πνευμονιοκοκκικής λοιμώξεως. H τριάδα Austrian αναφέρεται στην συντρέχουσα πνευμονοκοκκική πνευμονία, μηνιγγίτιδα, και ενδοκαρδίτιδα - μια σπάνια και υψηλής λοιμογόνου δυνάμεως λοίμωξη από πνευμονιόκοκκο, που φέρει το όνομα του Robert Austrian, ο οποίος είχε ιδιαίτερα εντατικά ασχοληθεί με την πνευμονοκοκκική λοίμωξη και έκτοτε φέρει το όνομά του (&, &). Οι ασθενείς με HΙV εκτίθενται σε μεγαλύτερο κίνδυνο λοιμώξεως των υπόλοιπων ανοσοκατεσταλμένων ασθενών.
διάγνωση. Η διηθητική πνευμονιοκοκκική νόσος αναγνωρίζεται με καλλιέργεια αίματος, αν και η εξέταση αυτή δεν είναι ευαίσθητη, ως πνευμονιοκοκκική λοίμωξη στην καθημερινή κλινική βάση και είναι θετική μόνο στο 5% όλων των περιπτώσεων πνευμονίας κοινότητας (&). ☯Η καλλιέργεια πτυέλων και η χρώση gram είναι χρήσιμη με κατάλληλο δείγμα πτυέλων για ανάλυση (ιδανικά περιέχει <10 επιθηλιακά κύτταρα και >25 λευκά αιμαοσφαίρια ανά οπτικό πεδίο, Χ10). Ατυχώς, σημαντικό ποσοστό ασθενών με λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού είτε δεν έχουν βήχα ή είναι ανίκανοι να παράγουν ικανό δείγμα πτυέλων. Επιπλέον, η προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών μειώνει δραστικά της διαγνωστική συχνόητα της εξετάσεως πτυέλων. ☯Ακόμη και μια απλή δόση αντιβιοτικού είναι δυνατόν να μετατρέψουν μια αναμενόμενη θετική καλλιέργεια αίματος ή πτυέλων σε αρνητική. Μια διαγνωστική εξέταση για τον πνευμονιόκοκκο με ευαισθησία 65-70% και ικανοποιητική ειδικότητα (94-100%) είναι μια ανοσοχρωματογραφική μέθοδος που ανιχνεύει συγκρίμματα των πολυσακχαριδών της πνευμονοκοκικκής κάψας. Παρ΄όλο ότι η μέθοδος αυτή είχε αρχικά πιστοποιηθεί να εφαρμίζεται σε δείγματα ούρων, έχει, επίσης, καλά αποτελέσματα σε πλευριτικό υγρό. Μπορεί να αυξήσει την αναλογία ασθενών με πνευμονία κοινότητας, στους οποίους ανιχνεύεται πνευμονιόκοκκος, κατά 25%, επιπλέον, πάνω από τους αναγνωριζόμενους με καλλιέργειες πτυέλων ή αίματος. Πρόσθετο πλεονέκτημα είναι ότι, αντίθετα με άλλες μικροβιολογικές δοκιμασίες, που βασίζονται στην καλλιέργεια του μικροβίου, η ανίχνευση του αντιγόνου, επηρεάζεται λιγότερο από την προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών. Η μέθοδος παρέχεται σε έτοιμο kit, παρά την κλίνη του ασθενούς και τα αποτελέσματα παραλαμβάνονται μετά 15 λεπτά.
εκτίμηση της βαρύτητας της πνευμονίας. |κριτήρια βαρύτητας|
η υπερηχογραφία στη διάγνωση της πνευμονίας κοινότητας  |πνευμονία|η διαθωρακική υπερηχογραφία πνεύμονος-υπεζωκότος|. Στα τελευταία χρόνια, οι διαθωρακικοί υπέρηχοι συγκρίθηκαν με την ακτινογραφία θώρακος στη διάγνωση της πνευμονίας κοινότητας και βρέθηκε ότι η μη παρεμβατική μέθοδος είναι ακριβής, συγκρίσιμη και αξιόπιστη (&, &, &). Μεταξύ ασθενών με πνευμονία κοινότητας, στους οποίους η ακτινογραφία ή αξονική τομογραφία θώρακος ήταν θετική, η ευαισθησία και ειδικότητα των υπερήχων, 93% και 98%, αντίστοιχα, ήταν επίσης πολύ υψηλή. Η θετική και αρνητική διαγνωστική αξία, η ευαισθησία και η ειδικότητα της υπερηχογραφίας εν σχέσει με την απλή ακτινογραφία θώρακος καταχωρούνται στον πίνακα (&, &). Ακόμη και με την αξονική τομογραφία, οι διαθωρακικοί υπέρηχοι εμφανίστηκαν συγκρίσιμοι, σε μια πρόσφατη δημοσίευση (&). |υπερηχογραφική απεικόνιση πνευμονίας|
Σε πολλές χώρες, ο εμβολιασμός με PPV23 παρέχεται σε νεαρούς ενήλικες που τελούν υπό υψηλό κίνδυνο πνευμονιοκοκοκκικής λοιμώξεως, καθώς επίσης και σε μεγαλύτερους ενήλικες (>65 ετών), χωρίς ειδικούς παράγοντες κινδύνου. Δεν είναι κατάλληλο για παιδιά ηλικίας <2 ετών, λόγω του σχσετικά ανώριμου ανοσολκογικού τους συστήματος. Στον ανοσοκατεσταλμένο ενήλικα, το εμβόλιο χριεάζεται να δοθεί εφ΄άπαξ, προς εξασφάλιση 5ετούς προστασίας. Σε μερικούς ανοσοκατεσταλμένους μπορεί να χορηγείται μια δεύτερη δόση μετά 5 χρόνια από τον πρώτο εμβολιασμό.

---

πινακας 1. ομάδες πληθυσμού σε κίνδυνο, για τις οποίες συνιστάται αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός
•ηλικία > 654 η <2 ετών
•άσθμα
•χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθειεα
•χρόνια νεφροπάθεια
•ανσοκαταστολή /HIV
•συμφορητική ακρδιακή ανεπάρκεια
•χρόνια ηπατοπάθεια
•διαβήτης
•καπνιστές

---

PPV-23:1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F
PPV-7: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
PPv-10:1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
PPV-13:1,3,4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F

αντιπνευμονιοκοκκικός  εμβολιασμός.  Οπρώτος αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός εισήχθη το 1977, για ενήλικες και ήταν 14δύναμος. Αργότερα, αντικαταστάθηκε από το 2δύναμο εμβόλιο, PPV23, που χρησιμοποιήθηκε σε μερικές χώρες μέχρι το 1984. Το από 23 καψικά συστατικά εμβόλιο του PPV περιέχει τους 23 συχνότερους ορότυπους που, απο κοινού, αριθμούν το 88% την λοιμώξεω στους ενήλικες και αναγνωρίζονται στελέχη με τη μεγαλύτερη αντίσταση στα αντιβιοτικά. Το εύρος της προστασίας βελτιώνεται περαιτέρω, με τις διασταυρούμενες αντιδράσεις μερικών οροτύπων που περιπέχονται στο εμβόλιο, με άλλους που δεν περιέχονται (όπως π.χ., ο ορότυπος 6Α και 6Β). Το φαινόμενο αυτό αυξάνει την κάλυψη του εμβολίου κατά επιπλέον 8%. απόδοση. Οι μπολυσακχαρίτεες που εμπεριέχονται στο PPV-23 είναι ασθννείς ανοσογενετικοί, συγκριτικά με τις πρωτεΐνες, εν γένει, και προκαλούν επαγωγή ανεξαρτήτων των Τ-λεμφοπκυττάρων  απαντήσεων. Μεταξύ 75-85% των υγιών ενηλίκων θα αναπτύξουν ικανοποιητικά επίπεδα ανισωμάτων, αλλλά οι ηλικιωμένοι κι εκείνοι με σονβαρές συνοσηρότητες, ασθενείς με HOV κια οι ασθενείς με λειτουργικό υποσπληνισμό, θα εμφανίσουν σημαντικά ασθενέστερες απαντήσεις. Επιπλέον, η σχέση μεταξύ των επιπέδων αντισωμάτων κια της προστασίας από τις λοιμώξεις δεν είναι βεβαία. Ο PPV-23 δεν έχει μετά βεβααιότητας αποδειχθεί ότι προστατεύει μαπό την πνευμονία κοινότητας. είτε σε βάση εξωτερικού ιατρείου ή ανάλογα με τις εισαγωγές στο Νοσοκομείο. Και ούτε έχει αποδειχθεί ότι προκαλεί μείωση της θνητότητας από πνευμονία κοινότητας. Ανανγνωρίζεται απόδοση μεταξύ 30-45% στη μείωση της επιπτπωσεως τοης πνευμονιοκοκκικής νόσου, ενώ μερικά δεδομένα συγκλείνουν ότι οι εμβολιασθέντες με PPV-23 εμφανίζουν που τελικά προσβάλλονται από πνευμονία κοινότητας, διατρέχουν ηπότερες μορφές, όπως αποδεικνύεται από τον περιορισμένο αριθμό εισαγωγής σε ΜΕΘ. επανεμβολιασμός. Τα επίπεδα των αντισωμάτων, μετά τον πρώτο εμβολιασμό, μειώνονται μετά 5-10 χρόνια στους ενήλικες, αλλά δεν είναι γνωστό, εάν η απόδοση του εμβολίου εξασθενεί με την πάροδο του χρόνου. Καθώς το εμβόλιο επάγει μια ανεξάρτητη των Τ-λεμφοκυττάρων απάντηση δεν είναι πιθανό ότι παράγει φαινόμενο booster με την επανάληψη του εμβολιασμού. O επανεμβολιασμός απολήγει στην παραγωγή χαμηλότερων επιπέδων αντισωμάτων, συγκριτικά με τον πρώτο εμβολιασμό και πολύ υψηλότερο βαθμό τοπικών παρενεργειών. Ο επαναλμαβανόμενος εμβολιασμός μπορεί, επιπλέον, να μειώσει τις αντιδράσεις στην πρόκληση με αντιγόνο (υποαπαντητικότητα). Επομένως, ο επανεμβολιασμός δεν πρέπει ουδέποτε να χορηγείται εντός της 3ετίας, από τον πρώτο, και μπορεί μόνο να θεωρηθεί σε επόμενα χρόνια, πέρασν της 5ετίας,  σε ασθενείς υπό υψηλό κίνδυνο πνευμονιοκοκκικής νόσου.  .