Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 περιεχόμενα| εισαγωγή| αρχές θεραπείας|ανάγκη ταυτοποιήσεως του υπεύθυνου μικροοργανισμού |σοβαρή πνευμονία| εσωτερικοί vs εξωτερικοί ασθενείς|αρχές θεραπείας πνευμονίας κοινότητας|επιλογή κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος|ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ| αντιμικοροβιακά φάρμακα| συμπληρωματική θεραπεία| μονοθεραπεία vs συνδυασμός αντιβιοτικών| ανθεκτικός πνευμονιόκοκκος|α. στις πενικιλλίνες|β. στα μακρολίδια|γ. στις κινολόνες|||βιβλιογραφία|||||||||

κάνε κλικκάνε κλικ

εισαγωγή Η αρχική αντιμετώπιση της πνευμονίας κοινότητας εξαρτάται από τη βαρύτητά της, τις υποκείμενς συνοσηρότητες, κια τους παράγοντες κινδύνους, όπως το κάπνισμα, και η ικανότητα συμμορφώσεως του ασθενούς με τις απαιτήσεις της θεραπείας. Η πρώτη απόφαση, μετά τη διάγνωση και βαθμονόμηση της βαρύτητας της πνευμονίας, αφορά στην αναγκαιότητα νοσηλείας ή τη θεραπεία στο σπίτι.
εσωτερικοί vs εξωτερικοί ασθενείς
συμπληρωματική θεραπεία της πνευμονίας κοινότητας Eίναι ανάγκη να ταυτοποιηθεί ο υπεύθυνος παθογεντικό παράγων;
Στην κοινότητα, ~95% των περιπτώσεων πνευμονίας, αντιμετωπίζονται εμπειρικά, χωρίς περαιτέρω έλεγχο και ο ρόλος της μικροβιολογικής τεκμηριώσεως δεν έχει επιβεβαιωθεί, αλλά επίκλησή της γίνεται, μόνο όταν αποτύχει η αρχική, εμπειρική θεραπεία. 
Αντίθετα, οι μικροβιολογικές εξετάσεις στους νοσοκομειακούς ασθενείς αποτελούν ρουτίνα, αν κια σε μια μελέτη πνευμονάις κοινότητας, στην οποία διενεργήθηκε ενδελεχής μικροβιολογικός έλεγχος, ο υπεύθυνος αιτιολογικός παράγοντας, κατέστη δυνατό, να εντοπιστεί μόνο σε ποσοστό 25-50%.
Oi λόγοι των περιορισμένων αποτελεσμάτων είναι πολλοί και σ΄αυτούς συγκαταλέγονται, η προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών, η ανεπαρκής λήψη διεγμάτων, καθυστερήσεις στη μεταφορά τους, κια η χρήση όχι πρότυπων εργαστηριακών μεθόδοων, με χαμηλή ευαισθησία τεχνικών, που εξαρτώνται από την παορυσία άθικτων και βιώσιμων παθογόνωνμμικροβίων, για την έκβαση των αποτελεσμάτων. Οι δυσκολίες αυτές, μπορεί να υπερβανθούν με την εισαγωγή νέων μικροβιολογικών τεχνικών, αλλά επειδή η εμπειρική χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών, με καλά αποτελε΄σματα σε ασθενείς όχι βαριά πάσχοντες, μπορεί να γίνει ανεκτό, όπως η λλοίμωξη των αεραγωγών ή η πνευμονία κοινότητας να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά χωρίς προηγούμενη ενδελεχή μικροβιολογική έρευνα, σε ασθενείς κοινότητας με μέτριας βαρύτητας νόσο. Στους νοσοκομειακούς ή ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, εν τούτοις, ο μικροβιολογικός έλεγχος είναι απαραίτητος, δεδομένου ότι είναι αναγκαίο να διακριθεί η λοιμώδης αό τη λοιμώδη φύση της παθολογικής καταστάσεως που αντιμετωπίζεται.
 αρχές θεραπείας πνευμονίας κοινότητας

πρότυπη θεραπεία της πνευμονία ςκοινότητας δεν έχει μεταβληθεί τα 30 τελευταία χρόνια, κσι η νοσηρόττηα και θνητότητα παραμένουν υψηλές, παρ΄όλη τις βελτιώσεις που έχουν, γενικά, επιτευχεί στην αντιμικροβιακή θεραπεία.

• όλοι οι ασθενείς θεραπεύονται για πνευμονιόκοκκο + άτυπα +- άλλα παθογόνα, ανάλογα με παράγοντες κινδύνου
• Η εμπειρική θεραπεία προσανατολίζεται έναντι δυνητικά ανθεκτικού πνευμονοκόκκου, τόσο επί εξωτερικών, όσο και επί εσωτερικών ασθενών.
• Κινολόνες ή μακρολίδες+β-λακταμικά πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με πνευμονία, υπό υψηλό κίνδυνο για ανθεκτικό πνευμονιόκοκκο.
• η πρώτη δόση της θεραπεάις πρέπει να χοηγηθεί μέσα στο 4ωρο από της εισαγωγής του
• Μονοθεραεπία με μακρολίδια επιλέγεται σε εξωτερικούς ή εσωτερικούς ασθενείς χωρίς συμπαροματούσες καρδιοπνευμονικές παθήσεις, με βεβαιότητα ότι δεν πρόκειται για ανθεκτικό πνευμονιόκοκκο και ότι δεν πρόκειται για μόλυνση με gram αρνητικά μικρόβια (: δηλαδή άτομα από οίκους φροντίδας, ηλικία>65 ετών, συνοσηρότητες).
• Τα αντιψευδομοναδικά φάρμακα πρέπει να κραούνται για ψευδομοναδικές λοιμώξεις
• η βανκομυκίνη χρησιμοποιείται προσεκτικά και τελεί υπό περιορισμό
• Όλες οι κινολόνες δεν είναι ισοδύναμες αναφορικά με την δράση τους στον πνευμονιόκοκκο και είναι εκτεθειμένες σε δυνητική ανάπτυξη επιλεκτικής ανθεκτικότητας
• οι διασωληνωμένοι ασθενείς, υπό μηχανική αναπνοπή, δεν πρέπει να θεραπεύονται με μονοθεραπεία με κινολόνες

Behera: Text book of pulmonary medicine, 2010 σελίς 269

➤Θεραπεία με αντιβιοτικά. Παρ΄όλο ότι η επιλογή του αντιβιοτικού εμπίπτει σε τοπικές ιδιαιτερότητες, ανθεκτικότητας κι ευαισθησίας, στις κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνεται: α. η αρχικά, εμπειρική επιλογή και άμεση έναρξη χορηγήσεώς τους, πριν την αποστολή των αποτελεσμάτων από τις καλλιέργειες; αίματος και πτυέλων. Οποιαδήποτε θεραπεία κι άν επιλεγεί, πρέπει να καλύπτει τον παθογόνο στρεπτόκοκκο της πνευμονίας. Μπορεί να προταθούν οι επόμενες υποδείξεις:
➢ amoxicillin 500 mg 8ωρο (tds) ή
➢ moxifloxacin 400 mg Χ1 Η ή
➢ erythromycin 500 mg 6ωρο (qds).
★προκειμένου για σοβαρή πνευμονία κοινότητας:
➢ moxifloxacin 400 mg Χ1 Η +
➢ benzylpenicillin 1.2 g IV 6/ωρο ή
➢ levofloxacin 500 mg IV daily.

Ο συχνότερος αιτιολογικός παράγων της πνευμονίας είναι ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας. Επομένως, κάθε θεραπευτικό σχήμα για πνευμονία πρέπει να ενσωματώνει  θεραπευτικά μέσα έναντι του πνευμονιοκόκκου. Επιπλέον, κάθε μορφής πρόληψη πρέπει, κυρίως, να στρέφεται στην ανοσοποίηση έναντι στελεχών πνευμονιοκόκκου.
Λόγω της νοσηρότητας και σχετικά υψηλής θνητότητας (3η αιτία θανάτου από λοιμώξεις), ελέγχεται το ενδεχόμενο της χρήσεως συστηματικών κορτικοειδών, ως συμπληρωματική, αντιφλεγμονώδη θεραπεία, παρ΄όλο ότι στη διαθέσιμη βιβλιογραφία απαντούν αντικορυόμενες απόψεις. Τα ερωτήματα αναφορικά με το αν εξασφαλίζεται (αντιφλεγμονώδες) όφελος ή προκαλείται βλάβη (λόγω περαιτέρω εκπτώσεως της τομικής άμυνας) με τη χρήση κορτικοειδών δεν έχουν οριστικά επιλυθεί, ιδίως σε συνήθεις κλινικές διατάξεις νοσηλείας.
Η μεγαλύτερη (~800 νοσηλευομένων ασθενών με πνευμονία), προσώρας, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακαο πολυκεντρική κλινική μελέτη, με την οποία επιχείρειται να διερευνηθεί η δράση των κορτικοειδών ως συμπληρωματκής θεραπείας  στην αντιμικροβιακή αγωγή για την πνευμονία κοινότητας, Μς =ε την μελέτη αυτή επιχειρήθηκε να απτιμηθούν τα οφελήματα κια οι ζημίοες από τη συμπληρωματική χορήγηση κορτικοειδών στη θεραπεία της πνευμονίας κοινότητας (&).
Υπάρχει μεγάλη επιφύλαξη αναφορικά με τη σκοπιμότητα χορηγήσεων κορτικοειδών σε περιπτώσεις με πνευμονία κοινότητας και οι διεθνείς ομοφωνίες είτε δεν αναφέρουν σχετικά ή τοποθετούνται αρνητικά. Διπλές -τυφλές, τυχαιοποιημένες μελέτες ελεγχόμενες με εικονικό φάσρμακαο, με τις οποίες εξετάστηκε η συστηματική χορήγηση κορτικοειδών στη θεραπεία της βαρειάς πνευμονάις κοινότηας. Σε μια από αυτές, διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στη θνητότητα της λοιμώξεως, που ευνοούσε τη χορήγηση κορτικοειδών, αν και σχολιάστηκε ότι μπορεί να είναι αποτέλεσμα ανατροπής τη βαρύτητας της πνευμονίας, καθώς σε μια άλλη δεν διαπιστώθηκε ανάλογα αποτέλεσμα (&). Η βαρύτητα της πνευμονίας, η θνητότητα, οι συνοσηρότητες, εκλογή του κοριτκοεστεροειδούς και του αντιβιοτικού και ο κατάλληλος χρόνος που πρέπει να χορηγηθούν, όπως επίσης και μεροληψίες στην αναγνώριση των λκινδύνων στις διάφορες μελέτες. Λόγω της ευρείας ετερογένειας των μελετών αυτών κια της άγνωστης,, ουσιωδώς, επιτπωσεως της χρήσεως κορτικοειδών, το ΘΠ δεν ενθαρρύνει τη συ,μπληρωματική χορήγηση κορτικοειδών στην πνευμονία κοινότητας, ακόμη και μετά τη βέλτιση επιλογή αντιβιοτικών (&).
επιλογή κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος
μονοθεραπεία vs συνδυασμών για την πνευμονία από ανθεκτικού Acinetobacter baumannii - μια πολυκεντιρκή μελέτη  και ανάλυση μελέτης φαλάγων
Η θεραπεία της λοιμώξεως από πολυανθεκτικό Acinetobacter baumannii αποτελεί σοβαρό κλινικό πρόβλημα, λόγω της σπανιόττηας σχετικων δεδομένων. Ακόμη και εάν είναι συνηθσιμένη η χορήγηση συνδυασμών περισσοτέρων αντιβιοτικών πρέπει να διατεθούν περισσότερα δεδομένα, προκειμένου να αποδειχθεί η καλύτερη απόδοση έναντι της μονοθεραπείας. Σε μια πρόσφατη μελέτη (&) δεν υποστηρίχθηκε η πολιτική της χορηγήσεως συνδυασμών αντιβιοτικών, έναντι της μονοθεραπείας, με κύριο τελικό σημείο τη βελτίωση της θνητότητας.
ανθεκτικός πνευμονιόκοκκος. 
[α] στην πενικιλλίνη. Στελέχη ανθεκτικού στην πενικιλλίνη ποικίλλουν ανά τον κόσμο. Αναγνωρίζονται πολύ υψηλές αναλογίες ανθιεκτινών στελεχών σε πολλές χώρες της Ανατολικής Ασίας, (>70%), όπως στην Κορέα και το Βιετνάμ. Ενώ σημαντικά υψηλές σε ευρωπαϊκές χώρες, όπως στην Ισπανία και τη Γαλλία (40-50%). Μέτρια ανθεκτικότητα αναγνωρίζεται στις ΗΠΑ (<20%), αλλά χαμηλές στη Δανία κια το ΗΒ (<4%). Επιπλέον, υψηλό ποσοστό (>60%) των ανθεκτικών στην πενικιλλίνη στελεχών πνευμονιοκόκκου είναι, επίσης, ανθεκτικά σε άλλα αντιβιοτικά, όπως η ερυθρομυκίνη, η τετρτακυκλίνη, η κλινδαμυκίνη, η κοτρομοξαζόλη και η χλωραμφενικόλη. Οι περιοχικές επιπτώσεις ανθεκτικών στρελεχών σε άλλες χώρες διαμορφώνουν ένα πολύπλοκο, γεωγραφικό pasle, που παρατηρείται ακόμη και μέσα στις διάφορες χώρες. Η διασπορά νέων ανθεκτικών στελεχών έχει αποδειχθεί ο βασικός απράγοντας στην ολική διασπορά ανθεκτικότητας. Στην Ισπανία, οι ορότυποι 6,9,14,19 και 23 ευθύνονται για το 83% των ανθεκτικών στην πενικιλλίνη στελεχών πνευμονιοκόκκου. Η ανθεκτικότητα έναντι των πενικιλλινών κι άλλων λακταμικών αντιβιοτικών οφείλεται σε μεταβολές των 6 πρωτεϊνών που δεσμεύουν τις πενικιλλίνες (ΡΒΡ), άναντι των οποίων διαφέρει η συγγένεια κάθε αντιβιοτικού. Διαφορετικές μεταβολές απολήγουν σε διαφορετικα επίεπδα ανθεκτικότητας όπως και σε διαφορετική επιρρέπεια στα άλλα αντιβιοτικά, όπως η αμοξυκιλλίνη, οι κεφλοσπορίνες και οι καραβαπεμένες. Ευτυχώς, ιδιαίτερα υψηλή ανθεκτικότητα (ΜΙC >=8 μg/ml) είναι σπάνια. Υψηλές δόσεις από του στόματος αμοξυκιλλίνης θα επιτύχει το στόχο (>40%) διαστήματα δόσεων πάνω από το MIC για τις αναπνεσυτικέ ςλοιμώξεις που οφείλονται σε στελέχη πνευμονιοκόκκου, με χαμηλές ή μελτριες συγκεντρώσεις ανθεκτικών στελεχών (MIC<4μg/ml). Διατίθενται δεδομένα, με τα οποία μπορεί να υποστηριχθεί ότι οι ανθεκτικοί πνευμονιόκοκκοι έχουν, επίσης, μικρότερη λοιμογόνο δύναμη, συγκριτικά με τα ευαίσθητα στελέχη κι έτσι μικρότερη βακτηραιμική νόσο. Σε μη τυχαιοποιημένες μελέτες δεν είχει διαπιστωθεί αύξηση της θνητότηας σε εσωτερικούς ασθενείς με λοίμωξη του αναπνεσυτικού από ανθεκτικό πνευμονιόκοκκο που θεραπεύτηκαν με  υψηλές δόσεις β-λακταμικών αντιβιοτικών, όπως οι πενικιλλίνες και οι κεφαλοσπορίνες.
[β] στα μακρολίδια. Η ανθεκτικότητα του πνευμονιοκόκκου στα μακρολίδια οφείελται σε δύο μηχανισμούς:
β1. τροποποίηση της θέσεως στόχου που κωδικοποιείται στο γονίδιο ermB. Εντοπίζεται σε όλο τον κόσμο.
β2. αντλία εξωθήσεως. μέσω της οποίας εξωθείται το φάρμακο έξω από το εσωτερικό του μικροβίου, που κωδικοποιείται στο γονίδιο mefA. Ο μηχανισμός αυτός ενδημεί στις ΗΠΑ. Αντίθετα, με την ανθεκτικότητα στα β-λακταμιικά αντιβιοτικά, η ανθεκτικότητα στα μακρολίδια συνοδεύεται με επιδείνωση της εκβάσεως επί ασθενών με λοίμωξη του αναπνευστικού που αντιμετωπίστηκαν με μονοθεραπεία με μακρολίδια. Σε μια ελεγχόμενη κλινική δοκιμή αναγνωρίστηκε  ότι υπό θεραπεία με μακρολίδιο 25% των 76 ασθενών που εντάχθηκαν στη μελε΄τη ανέπτυξαν βακτηριαιμία, συγκριτικά με 136 μάρτυρες, πάσχοντες από ευαίσθητα στελέχη πνευμονιοκόκκου, που δεν ανέπτυξαν βακτηριαιμία. Η ανθεκτικότητα του πνευμονιοκόκκου στα μακρολίδια είναι σημαντικότεορ πρόβλημα παρ΄ότι η ανθεκτικότητα στα β-λακταμικά, σε πολές περιοχές στην Ασία, όπυ εντοπίζονται ανθεκτικόττηες στα μακρολίδια >70% με πολύ υψηλά επίεπδα mIC>128 MG/.L). Αντίθετα, η ανθεκτικότητα στα μακρολίδια είναι χαμηλή στο ΗΒ (<9%). Σγτελέχη πνευμονιοκόκκου που εκφράζουν ermB και mefA έχουν εμφανιστεί με αυξανόμενη συχνότητα στις ΗΠΑ. Σχεδόν όλα τα στελέχη αυτά έχουν υψηλή ανθεκτικότητα σε πολλά αντιβιοτικά όπωβς στην πενικιλλίνη, μακορλίδια, κια τετρακυκλίνες. Ικανή αναλόγία εξ αυτών είναι, επίσης ανθεκτικά σε αμοκυκιλλίνηυ+κλαβουλανικό οξύ. 
[γ] ανθεκτικότητα στις κινολόνες. Ανθεκτικά στις κινολόνες στελέχη πνευμονιοκόκκου προέρχονται από εμταλλάξεις στα γονίδια gyrA και parC που κωδικοποιούν την γυράση του DNA και την τροποϊσομεράση IV, αντίστοιχα. Η μετγάλλαξη σε οποπιοδήποτε από τα δύο γονίδια οδηγεί σε μείωση της ευασισθησίας στις κινολόνες, αλλά η επακόλουθη μετάλλαξη κια στο άλλο γονίδιο συνεπάγεται πλήρη ανθεκτικότητα. Επομένως, η εμφάνιση ανθεκλτικότητας, κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είνια πιθανόν να συνβεί από στελέχη τα οποία έφεραν ήδη την πρώτη μετάλλαξη. Επομε΄νως, η πρξηγούμενη έκθεση σε κινολόνες είναι δυνητικός απράγοντας κινδύνου να έχουν  αναπτυχθεί ανθεκτικά στελέχη. Η πιθανότητα αυτή βαίνει μειούμενη από την λεβοφλαξίνη προς την μοξιφλοξασίνη (λιγότερο πιθανή). Στην Κίνα και το ΧογκΚογκ έχει αναφερθεί αυξημέμνη επίτπωση ανθεκτικών πνευμονιοκοκόκκων στις κινολόνες. Η μονοθεραπεία με κινολόνες για λοιμώξεις από πνευμονιόκοκκο εξάρουν την ανθεκτικότητα και συνδέονται με θεραπευτικές αποτυχίες.
Κλινικές αναφορές στη θεραπεία με αντιβιοτικά λοιμώξεων του αναπνευστικού από ανθεκτικά στελέχη πνευμονιοκόκκων. Λοιμώξεις από ανθεκτικό στις πενικιλλίνες πνευμονιόκοκκο μπορούν αναντιμετωπιστούν με υψηλές δόσεις πενικιλλινών και κεφαλοσπορίνες χωρίς κλινικές αποτυχίες. Αυτό υπσοτηρίζεται από την κλινική εμπειρία εκ της χρήσεως πενικιλλινών στη θεραπεία των πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων του αναπνευστικού. Αντίθετα, η χρήση μακολιδίων συσχετίζεται με αριθμό θεραπευτικών αποτυχιών. Επί μονοθεραπείας με μακρολίδια για μια πνευμονοκοκκική λοίμωξη η πιθανόττηα της ανθεκτικότητας πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψη. Η θεραπεία με κινολόνες συσχετίζεται με αριθμό αποτυχιών, εάν έχει προηγηθεί χορήγηση, στο διάστημα του προηγούμενου τριμήνου και πρέπει να ληφθεί υπ όψη σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες λοιμώξεις. .