Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

|ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΘΩΡΑΚΟΣ| Η ακτινογραφία θώρακος παραμένει ευχερής, αξιόπιστη και προσιτή εξέταση και μπορεί να αποδώσει σημαντικές διαγνωστικέςκάνε κλικπληροφορίες, καθώς διαθέτει ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα. Η διερεύνισή της προϋποθέτει την υιοθέτηση μεθοδολογίας προκειμένου να αναδειχθούν όσες πληροφορίες εμπεριέχει. Η πρότυπη εκδοχή της είναι η οπισθιοπρόσθια προβλή του θώρακος, που λαμάβμνεται σε πλήρη ειπσνοή, μκε την ακτινοβολία να διαπερνά των θώρακα από την πλάτη προς το στήθος.
εκόνα 1. Οπισθοπρόσθια ακτινογρφία (η συχνότερη λήψη) θώρακος.Οι φυσιολογικοί πνεύμονες φαίνονται μαύροι(παραδίδονται συνήθως τα αρνητικά φιλμς, για λόγους οικονομίας) (*), επί των οποίων επιπροβάλλονται διάφορες γραμμοειδείς σκιάσεις, λευκές, όπως τα τοιχώματα των αεραγωγών και τα αγγεία. Οι πνευμονικές πύλες απαρτίζοντσαι από τους κύριους βρόγχους (1) και τους λοβαίους βρόγχους και τα μεγάλα αγεγιακά πρέμνα (2) και τις πνευμονικές φλέβες. Ο φυσιολογικός υπεζωκός δεν είναι ορατός στην ακτινογραφία θώρακος, αλλά στο μεσοθωράκιο, εντοπίζεται η τραχεία (3) ως διαφανής σωλήνας, στο κέντρο, με πορεία σχεδόν κατακόρυφη, με μικρές αποκλίσεις, φυσιολογικές. Φαίνεται, επίσης, το αορτικό τόξο (4), το αορτικό κομβίο, η κοινήπνευμπονική και οι δύο θυγατρικές της (5) το αριστερό όριο της καρδιάς, που αποτελείται από την αριστερή κοιλία (6) και το δεξιό όριο της καρδιάς, που απαρτίζεται από τον δεξιό κόλπο (7). Η φυσιολογική ακρδιά έχει φυσιολογικό καρθοθωρακικό δείκτη (a+b)/μεγίστη διάμετρο του θώρακος (c) πρέπει να είναι <0.5. Ο οστέϊνος κλωβός του θώρακος, όπως φαίνεται στην κατα μέτωπο ακτινογραφία, απαρτίζεται: από τις πλευρές (+), τη λαβή του στέρνου (8), την κλείδα (9), την ωμοπλάτη (10), και τα σώματα των σπονδύλων, στη μέση γραμμή. Το διάφραγμα (11)ορίζεται σαφώς, όπως και οι πλευροδιαφραγματικές γωνίες (12), οι οποίες πρέπει να επιναι οξείες και ελεύθερες. b) Η πλαγία ακτινογραφία χρησιμοποιείται για τον ακριβέστγερο εντοπισμό των ευρημάτων στην κατά μέτωπο ακτινογραφία. Οι αριθμοί και τα σύμβολα, αντιστοιχούν με εκείνα στην κατα μέτωπο ακτινογραφία.

Προβολές. Η πλέον  ικανοποιητική, για συνήθεις προσεγγίσεις, ακτινογραφία θώρακος είναι η κατά μέτωπο ακτινογραφία, Μ, οπισθιοπρόσθια και οι πλάγιες ακτινογραφίες |σύνδρομο μέσου λοβού| με τον ασθενή σε ανάλογα όρθια θέση. Ο συνδυασμός τω δύο αυτών προβολών παρέχει εξαιρετική τρισδιάστατη απεικόνιση της διερευνούμενης βλάβης. Οι ασθενείς που δεν έχουν την ικανότητα να σταθούν σε όρθια θέση, μπορεί να υποβληθούν σε προσθιοπίσθια, όρθια, ή σε κατάκλιση προβολή, που είναι χαληλότερης ποιότητας, εν γένει, λόγω της μικρότερης αποστάσεως πηγής-φιλμ, της μεγενθύσεως της επιφάνειας της καρδιάς, και συχνά λόγω της περιορισμένης ικανότητας των ασθενών αυτών να κρατήσουν την αναπνοή τους ή να λάβουν βαθειά εισπνοή.|ενδείξεις|
Πλαγία κατακεκλιμμένη ακτινογραφία θώρακος. Ο ασθενής κείται στο πλευρό του, και η πηγή τροποθετείται οριζόντια. Η τεχνική αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την ταυτοποίηση μικρών πλευριτικών συλλογών, (<100 ml), σε καλά εκτεθειμένα ακτινογραφήματα, ενώ είναι, επίσης χρήσιμη στην αναγώριση του υδραερικού επιπεδου εντός μοιας κοιλότητας ή την διευκρίνηση ενός ελέυθερου σώματος επιπλέοντος εντός του υγρού σε κοιλότητα (π.χ., μυκητιασική μπάλλα). Γενικά, τείνει να αντικατασταθεί από την υπερηχογραφία θώρακος, η οποία, φαίνεται ότι, είναι πλέον ευαίσθητη στη διάκριση μικρών πλευριτικών συλλογών  Λορδωτιική προβολή. Μπορεί να εκτελεστεί ως προσθιοπίσθια ή οπισθοπρόσθια προβολή, ο ασθενής στέκεται σε όρθια θέση, αλλά η πηγή στρέφεται κατά 15° κεφαλικώς. Το κύριο πλεονέκτημα της τροποποιήσεως αυτής είναι η αναπραγωγιμότητά της. Η ακτινογραφία σε λορδωτικήη θέση χρησιμοποιείται για: α. βελτίωση της ορατότητας των πνευμονικών κορυφών, του ανώτερου μεσοθωρακίου και της εισόδου του θώρακος και, β. για την ταυτοποίηση της ελάσσονος σχισμής σε υπόνοια ατελεκτασίας, του δεξιού μέσου λοβού. Λοξές προβολές. Οι λοξές λήψεις είνια, σπανιότερα, αναγκαίες για τον εντοπισμό μιας υπεζωκοτικής βλάβης ή βλάβης του θωρακικού τοιχώματος, (π.χ., πλευριτική πλάκα), παρ΄όλο που, εν γένει, στις περιπτώσεις αυτές προτιμάται η διενέργεια αξονικής τομογραφίας. εισπνευστική-εκπνευστική ακτινογραφία θώρακος. Η σύγκριση ακτινογραφία σε βαθειά εισπνοή και βαθειά εκπνοή μπορεί να παρέξει χρήσιμες πληροφορίες σε δύο ειδικές περιπτώσεις: Η πρώτη ένδειξη είναι η ταυτοποίηση παγιδευμένου αέρα εντός του πνεύμονος, είτε εστιακά ή γενικά. Με την παγίδευση αέρος, η διαφραγματική έκπτυξη μειώνεται συμμετρικά και η πνευμονική ακτινολογική πυκνότητα μεταβάλλεται μεταξύ εισπνοή-εκπνοής. Η δεύτερη ένδειξη είναι επί υπόνοιας πνευμοθώρακος, και όταν το ίχνος του σπλαγχνικού υπεζωκότος δεν είναι ορατό στο σύνηθες εκπενσυτικό ακτινογράφημα,ή εάν τα ευρήαμτα είναι αμφίβολα. Στις περιπτώσεις αυτές, διενεργείται ακτινογράφημα  σε βαθειά εκπνοή, όπου μπορεί να φανεί καθαρότερα το ίχνος του σπλαγχνικού υπεζωκότα. ακτινογραφία επί κλίνης. Διενεργείται με φορητές συσκευές, είναι επί τις συχνότερες ακτινογραφίες στην κλινική πράξη, παρ΄όλο ότι επιβαρύνεται με τι ευρύτερες ποιοτικές, από ημέρα σε ημέρα διακυμάνσεις. Έχει σημαντική διαγνωστική αξία, καθώς μπορεί να χρησιμεύσει σε πληθώρα κλινικών, διαγνωστικών ζητημάτων. Η ανάγκη βελτιώσεως της απεικονιστικής ποιότητας της εξετάσεως έχει από μακορύ αναγνωριστεί αν και είναι ένα δύσκολο να επιλυθεί πρόβλημα. ψηφιακή ακτινογραφία. ¨Εχουν διατεθεί ουσιώδεις βελτιώσεις στη συμβατική ακτινογραφία θώρακος κατά τη τις τελευταίες δεκαετίες, με την πλέον αξιοσημείωτη ή μετατροπή της βασισμένης στο φιλμ εικόνας σε ψηφιακή μορφή, μέσω της οποίας μπορούν να αξιοποιηθούν τα συλλεγόμενα δεδομένα. Στην ψηφιακή ακτινογραφία, η ένταση της ακτινοβολίας μετατρέπεται σε ηλεκτρικό σήμα, που, ακλούθως κατευθύνεται αμέσως (συστήματα σεληνίου) ή εμμέσως (συστήματα φωτοδιόδων). ακτινοσκόπηση. Η ακτινοσκόπηση του θώρακος ήταν δημοφιλής κατά τον πρηγούμενο αιώνα. Οι ασθενείς εξετάζονταν ακτινοσκοπικά με διάφορες προβολές, και λαμβάνονταν διάφορα στιγμιαία ακτινογραφήματα, μετ΄'α βαριούχο γεύμα, Εξετάσεις για τον καθορισμό περικαρδιακής συλλογής ήταν επίσης, μια από τις σημαντικότερες ενδείξεις της. Ημείωση της καρδιακής ώσεως και η επίταση της ώσεως του οπισθίου καρδσιακού τροιχώματος, εθεωρείτο σημείο συλλογής. Στγις λοιπές ενδείξεις περιλαμβανόταν η ανίχνευση ξένου σώματος, η παγίδευση αέρος, καθοριζόμενη από την απόκίση του μεσοθωρακίου, και, ιδίως, για την εκτίμηση της παραλύσεως του διαφράγματος. Η εκτίμηση της παραλύσεως του διαφράγματος παραμένει, ακόμη, ένδειξη της ακτινοσκοπήσεως, σήμερα.  

      
Στον επόμενο πίνακα αναλύεται ένα μνημονικός κανόνας,  προσεγγίσεως της ακτινογραφίας θώρακος

Oι ενδείξεις για διενέργεια ακτινογραφίας θώρακος αποτελούν ένα πολύ εκτεταμένο κατάλογο καθώς προοδευτικά ολοένα μεγαλύτερος αριθμός πνευμονικών και εξωπνευμονικών νοσημάτων εκδηλώνεται με ακτινολογικά ευρήματα. Οι ενδείξεις της ακτινογραφίας θώρακος έχουν τις τελευταίες δεκαετίες αυξηθεί σε μεγάλο βαθμό, καθώς προοδευτικά παρέχουν μεγαλύτερο όγκο πληροφοριών παρότι 25 χρόνια πριν. Ο λόγος του εμπλουτισμού των κλινικών πληροφοριών από την ακτινογραφία θώρακος οφείλεται στην αποτύπωση μεγάλου αριθμού ακινολογικών σημείων-παθογνωμονικών τόσο επί περιπτώσεων απειλητικών για τη ζωή νοσημάτων, αλλά ακόμη και για ιάσημες παθήσεις. Διατίθεται ευρύς κατάλογος ενδείξεων, που εάν χρησιμοποιηθεί ορθά θα απολήξει στη βράχυνση του χρόνου διαγνώσεως και στη βελτίωση του εφαρμοζομένου θεραπευτικού προγράμματος. Με την αύξηση της διαγνωστικής εμπειρίας έχουν αποδυναμωθεί μερικά ακτινολογικά σημεία που εθεωρούντο παθογνωμονικά καθώς όλες οι πνευμονοπάθειες μπορούν έστω και προσωρινά να εκδηλωθούν ακτινολογικά με οποιοδήποτε ακτινολογικό εύρημα. Η συσχέτιση των ακτινολογικών πληροφοριών προς τεκμηρίωση συγκεκριμένης διαγνώσεως είναι επομένως ζήτημα πιθανοτήτων. Επιπλέον μερικά ακτινολογικά ευρήματα ασκούν αρνητική επίδραση ή και σύγχυση στον κλινικό γιατρό καθώς κατά την πάγια τακτική ο διαγνωστικός προβληματισμός βασίζεται σε συγκεκριμένα συμπτώματα ή ομάδες συμπτωμάτων και όχι σε εναλλακτικό έλεγχο ενδεχομένων διαγνώσεων. Μερικοί έμπειροι ακτινολόγοι υποστηρίζουν ότι η εκλογή των διαφόρων διαγνωστικών ακτινολογικών τεχνικών δεν είναι δυνατόν να καθορισθούν από την ενδεχόμενη διάγνωση. Καθώς η διάγνωση είναι μετά απ' όλα το τελικό προϊόν της διαγνωστικής προσπάθειας. Επομένως αποδοτικότερη θα ήταν η διαμόρφωση καταλόγων νοσημάτων βασισμένων στη συμπτωματολογία, για τη διάγνωση των οποίων απαιτείται ακτινογραφία θώρακος. Ενδεχομένως εμφανίζεται ικανό ποσοστό αλληλοεπικαλύψεων και επαναλήψεων στους καταλόγους νοσημάτων επί τη βάση συγκεκριμένων συμπτωμάτων.
κάνε κλικΟι ενδείξεις για ακτινογραφία θώρακος έχουν επεκταθεί σε πολύ μεγάλο βαθμό, ιδιαίτερα, αφότου εισήχθη η ψηφιακή ακ τινογραφία, με καλύτερη διακριτική ικανότητα και περιορισμένη έκθεση (έως και 70% χαμηλότερη έκθεση, σε σχέση με την κλασική ακτινογραφία).|⇒απεικονιστικές μέθοδοι πνεύμονος
ενδείξεις (►►) [βλέπε: ενδείξεις απεικονιστικού ελέγχου, Τροποποίηση από: ►] διαχείρηση της ακτινολογικής συνεισφοράς (►►►)
είδη, ορολογία  (►) 
κύριες μορφοπαθολογικές οντότητες (►►►)
ατελεκτασία [βλέπε: ατελεκτασία]
πύκνωση [βλέπε: λοβώδης και τμηματική πύκνωση]
Πνευμονικές μάζες. Διάφοροι περιγραφικοί όροι χρησιμοποιούνται προκειμένου να περγράψουν 'βλάβες' στη συμβατική ακτινογραφία, όπως 'στρόγγυλη σκίαση', 'οζίδιο', 'όζος', 'νομισματοειδής σκίαση' κλπ. Το καρκίνωμα του πενύμονος είναι η συχνόερη αιτία πνευμονιλλης μάζης, αν και διάφορες άλλες παθολογικές καταστάσεις, μπορεί να προκαλέσουν την εμφάνιση παρόμοιων εικόνων: |Μικρές σκιάσεις | νομισματοειδείς σκιάσεις διαμέτρου <6 εκ.|νομισματοειδείς σκιάσεις διαμέτρου <3 εκ.| μονήρης όζος|πολλαπλοί όζοι|μεταστατικοί όγκοι στον πνεύμονα|Όροι που περιγράφουν ευρήματα, όπως εκσκαφή, αποτιτάνωση, 'ρυθμός αναπτύξεως', η παρουσία συνουδευουσών ανωμαλιών, όπως συνοδοί λεμφαδένες, καθώς, επίσης, και εάν η βλάβη είναι μονήρης ή υπάρχουν πολλαπλές όμοιες βλάβες, διευκολύνουν τη διάγνωση. Εν τούτοις, οι όροι αυτοί δεν αποτελούν αξιόπιστες περιγραφές, της αιτιολογίας, και τα ακτινολογικά ερυήαμτα πρέπει να ερμηνελύονται στα πλαίσια των υπόλοιπων κλινικοεργαστηριακών ευρημάτων, πριν ο ασθενής οδηγηθεί στην διενέργεια αξονικής τομογραφίας και βρογχοκοπικής, διαδερμικής, ή χειρουργικής λήψεως βιοπτικού υλικού.
κοιλότητες, εκσκαφή. Οι κοιλότητες είναι περιοχές υπερδιαφάνειας, εντός των ορίων μιας πνευμονικής μάζης. Είναι εύρημα που μερικές φορές απαντάται επί βρογχογενούς καρκινώματος, συνήθως πλακώδους τύπου, όπου η εκσακφή είναι έκκεντρη με ανώμαλη την εσωτερική της επιφάσνεια, ή φυματιώδους αιτιολογίας, όπότε η κοιλόττηα είναι στο κέντρο της σκιάσεως, με ομαλή, λεία την εσωτερική της επιφάνεια. Επίσης πνευμονικό έμφρακτο, απόδτημα πνεύμονος και κοκκιωομάτωση Wegener.
πνευμονική ίνωση. Η εντοπισμένη ίνωση προκαλεί τη δημιουργία πανσετοειδούς με ευρήματα έλξεως παρακειμένων δομών. Η ίνωση των άνω λοβών ποριοκαλεί, για παράδειγμα, έλξη της τραχείας, και ανύψωση της πύλης. Η γενικευμένη πνευμονική ίνωση προκαλεί μια διάχυτη θολή σκίαση λεπτού δικτύο, δικτυώδους, ή οζιδιακού τύπου μεταβολής του π[νευμονικού απρεγχύματος, ενώ η εξελιγμένη πνευμονική ίνωση απολήγει στην ανάπτυξη εικόνας μελιτοκηρύθρας, επί διάχυτης σκιάσεως, που περιέχει πολλαπλές κυκλικές διαυγάσεις διαμέτρου μερικών χιλιοστών. 

μάζες μεσοθωρακίου.  Η επινέμηση των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου από μεταστατικούς όγκοι ή λέμφωμα είναι τα συνηθέστερα αίτια μεσοθωρακικών μαζών, αν και υπάρχει ποικιλία άλλων παθήσεων, που εκδηλώνονται με μάζες στο μεσοθωράκιο. Όγκοι του θύμου, του θυρποειδούς, δερμεοιδείς κύστεις, συνήθως εδράζονται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, ενώ νευρικές βλάβες (π.χ., νευροΐνωμα) κια κύστεις του οισοφάγου, στο οπίσθιο. Η ανευρυσματιική διάταση της αορτής ή της κοιλίας μπορεί να επικονιστούν ως μάζα στο μέσο μεσοθωράκιο. H ξονική τομογραφία μπορεί να είναι χρησιμότερη, στις περιπτώσεις αυτές, αλλά μερικές φορές αναγκαιοί ή μεσοθωρακοσκόπηση και η χειρουργική εξαίρεση.

βλέπε: διαθωρακική υπερηχογραφία πνεύμονος | απεικονσιτικές μέθοδοι πνεύμονος