Home

Απεικόνιση θώρακος

© ΓΑ ΜΑΘΙΟΥΔΑΚΗΣ: ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΜΟΝΟΓΡΑΦΙΑ| (►)|περίληψη|ενδείξεις απεικονιστικού ελέγχου στην Πνευμονολογία|Ακτινοβολία κατά τις απεικονιστικές τεχνικές|
|Aκτινομορφολογία πνεύμονος|Συμβατική ακτινογραφία θώρακος|ακτινογραφικά πρότυπα παρεγχυματικών παθήσεων|Απλή ακτινογραφία θώρακος|απλή ακτινογραφία θώρακος|Αποτιτανωμένα πνευμονικά οζίδια|Αποτιτάνωση ανιούσης αορτής |αποτιτάνωση υπεζωκότος |
αρχική επισκόπηση ακτινογραφίας - ακτινολογικά σημεία
Ψηφιακή ακτινογραφία θώρακος|-ακτινογραφικά πρότυπα|Ακτινογραφικά πρότυπα|-συμβατική τομογραφία θώρακος|-συμβατική βρογχογραφία|
|Αξονική τομογραφία θώρακος|Αξονική τομογραφία υψηλής αναλύσεως|Μαγνητική τομογραφία θώρακος|Θωρακική τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίου|Ψηφιακή αγγειογραφία πνεύμονος|Σπινθηρογράφημα εκπομπής ποζιτρονίου PET|Ακτινοσκόπηση|αεροβρογχόγραμμα |ακτινογραφικά πρότυπα |αξονική τομογραφία θώρακος| ακτινογρφία θώρακος|Υπερηχογραφία θώρακος|Σπινθηρογράφημα πνεύμονος| ατελεκτασία| εικόνα νυκτερίδας, εικόνα πεταλούδας|εντόπιση λοβών και μεσολοβίων σχισμών| σημείο σιλουέττας| κοιλότητες|παθήσεις που μπορεί να προκαλέσουν κυστικές αλλοιώσεις στο πνευμονικό πρέγχυμα |λοβός της αζύγου|Μεταστάσεις στον Πνεύμονα |Μικρές σκιάσεις | αποτιτανωθέντα οζίδια/κοκκιώματα|νομισματοειδείς σκιάσεις διαμέτρου <6 εκ.|νομισματοειδείς σκιάσεις διαμέτρου <3 εκ.| μονήρης όζος|πολλαπλοί όζοι |
ορολογία  (►) - κύριες μορφοπαθολογικές οντότητες (►►►)
|παθολογικές ακτινολογικές οντότητες |πνευμονικές σκιάσεις, τύποι | |πύκνωση |σημείο προσθίου βρόγχου του άνω λοβού | σημείο συνεχούς διαφράγματος|ψηφιακή ακτινογραφία θώρακος |ακτινογραφικά πρότυπα παρεγχυματικών παθήσεων|Συμβατική ακτινογραφία θώρακος|Απλή ακτινογραφία θώρακος |ψηφιακή ακτινογραφία θώρακος | Ακτινομορφολογία Θώρακος|-συμβατική τομογραφία θώρακος |-συμβατική βρογχογραφία| αξονική τομογραφία θώρακος| μαγνητική τομογραφία θώρακος|θωρακική τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίου |ψηφιακή αγγειογραφία πνεύμονος |Σπινθηρογράφημα πνεύμονος |υπερηχογραφία θώρακος | Ακτινοβολία κατά τις απεικονιστικές τεχνικές | ακτινοσκόπηση | αεροβρογχόγραμμα |αξονική τομογραφία θώρακος |απλή ακτινογραφία θώρακος | Αποτιτανωμένα πνευμονικά οζίδια | Αποτιτάνωση ανιούσης αορτής | αποτιτάνωση υπεζωκότος | ατελεκτασία | εικόνα νυκτερίδας, εικόνα πεταλούδας | εντόπιση λοβών και μεσολοβίων σχισμών| κοιλότητες |λοβός της αζύγου| νομισματοειδείς σκιάσεις διαμέτρου <6 εκ.| Μεταστάσεις στον Πνεύμονα| Μικρές σκιάσεις| ορολογία  (►) - κύριες μορφοπαθολογικές οντότητες (►►►) | παθολογικές ακτινολογικές οντότητες | πνευμονικές σκιάσεις, τύποι| πύκνωση| σημείο tree-in-pud| σημείο προσθίου βρόγχου του άνω λοβού| σημείο συνεχούς διαφράγματος| ψηφιακή ακτινογραφία θώρακος |εικόνα μωσαϊκού| υπερηχογραφία πνεύμονος|

Περίληψη
Κατά τη διάρκεια των 3 τελευταίων δεκαετιών, η απεικόνιση του πνεύμονος έχει δεχθεί εκτεταμένες μεταβολές, αν και σε πολλές κλινικές καταστάσεις, η συμβατική ακτινογραφία θώρακος παραμένει πρώτη επιλογή, ως αναγακία και ικανή, στην απεικονιστική διάγνωση. Εν τούτοις, η ευρεία διαθεσιμότητα της αξονικής τομογραφίας, έχει εξασφαλίσει μεγάλη βελτίωση στην εκτίμηση του διαφράγματος, των μεγάλων αεραγωγών και του πνευμονικού αγγειακού δένδρου, ενώ η υψηλής διακριτικής ικανότητας αξονική τομογραφία έχει εισφέρει στης διάκριση του τύπου και της κατανομής των παθήσεων  των μικρών αεραγωγών και του παρεγχύματος.
Στο παρόν λήμμα, επιχειρείται ανασκόπηση των σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων που εφαρμόζονται σε ασθενείς με εστιακές ή διάχυτες πνευμονοπάθειες   

Απλή ακτινογραφία θώρακος
Η ακτινογραφία θώρακος αποτελεί το πρώτο βήμα στην ακτινολογική διάγνωση πνευμονοπαθειών, στις περισσότερες κλινικές διατάξεις. Οι αυτάρκεις Κλινικοί μπορούν με σχετική ευχέρεια να εντάξουν κάθε υπό μελέτη περίπτωση σε μια μείζονα διαγνωστική κατηγορία, με βάση [α] τη λήψη πλήρους ιστορικού, [β] την προσεκτική κλινική εξέταση, [γ] την ακτινογραφία θώρακος και, [δ] την καλής ποιότητας ακτινογραφία θώρακος.
Σύμφωνα με την Αμερικανική Ακτινολογική Εταιρεία στις ενδείξεις περιλαμβάνονται η διερεύνιση των συμπτωμάτων και σημείων που σχετίζονται με το αναπνευστικό και καρδιαγγειακό σύστημα, η παρακολούθηση των υπο θεραπεία παθήσεων του θώρακος, η σταδιοποίηση των ενδοθωρακικών και εξωθωρακικών νεοπλασμάτων, ο προεγχειρητικός έλεγχος των ασθενών που προγραμματίζονται για ενθοθωρακική εκτίμηση ή ασθενών που επιβαρύνονται με αυξημένη περιεγχειρητική νοσηρότητα/θνητότητα ή ακόμη και οι ασθενείς υπό μηχανική υπστηρίξη της ζωής και οι ασθενείς που έχουν υποστεί καρδιο-πνευμονική επέμβαση.
Ο καθιερωμένος ακτινολογικός έλεγχος πνευμονολογικών διαγνωστικών προβλημάτων είναι η Οπισθοπρόσθια ακτινογραφία θώρακος, που λαμβάνεται επί ασθενούς σε όρθια θέση σε συγκεκριμένη στάση και απόσταση από την πηγή ακτινοβολίας. Συχνά η ακτινολογική προσέγγιση διευκολύνεται από λήψη δεξιάς ή αριστερής πλάγιας ακτινογραφίας ή και λοξών λήψεων. Η θέση του ασθενούς επιλέγεται ώστε οι ακτίνες να κεντράρωνται κατάλληλα και λαμβάνει συγκεκριμένη στάση, ώστε οι ωμοπλάτες να τίθενται έξω από τα πνευμονικά πεδία. Η λήψη διενεργείται με τον ασθενή σε βαθειά εισπνοή, αν και –σπανιότερα- η ακτινογραφία εκπνοής είναι επίσης χρήσιμη, ιδίως, συγκρινόμενη με αντίστοιχη εισπνευστική. Ο χρόνος εκθέσεως πρέπει να είναι ο ελάχιστος δυνατός, με τη μέση ακτινοβολία να μην υπερβαίνει τα 30.3 mGy/ανά έκθεση, για ένα οπισθοπρόσθιο ακτινογράφημα. Η αποδοτική δόση ακτινοβολίας, περίπου 0.02 mSv (sievert, τοξική δόση 1), αντιστοιχεί στο 30-40% της ετήσιας πρόσληψης που κυμαίνεται από 0.5-0.9 mSv. Η απόσταση πηγής-φιλμ, πρέπει να είναι τουλάχιστον 180 cm, προς αποφυγή συγχυτικών μεγεθύνσεων, Γενικά, συνιστάται τεχνική υψηλής τάσεως, 115-150 kVp (Peak kilovoltage).  Εφόσον χρησιμοποιείται πλέγμα προκειμένου να αποφευχθεί η διάθλαση, χρησιμοποείται ένα με διάκενα 10:1 και 103 γραμμές/ίντσα.
Η ψηφιακή ακτινογραφία έχει πολλά πλεονεκτήματα, έναντι της συμβατικής, όπως ευρύτερο μήκος κύματος, που επιτρέπει τη χρήση σε περισσότερες συνθήκες εκθέσεως. Τα ψηφιακά συστήματα, αναγνωρίζουν αυτόματα το εύρος των κατάλληλων διαβαθμίσεων του γκρί, καi παράγουν απεικονιστικά δεδομένα εντός του φάσματος, ανεξάρτητα από το επίπεδο της εκθέσεως. Με τη ψηφιακή διαχείριση της εικόνας, προσαρμοσμένη στην συμβατική ακτινογραφία με ταυτόχρονη αύξηση της διαφάνειας την περιοχών με υψηλή απορρόφηση όπως είναι το μεσοθωράκιο. Συστήματα ψηφιακών ανιχνευτών που είναι ήδη διαθέσιμα, αποτελούν δίσκους αποθηκεύσεως φωσφόρου, ανιχνευτές σεληνίου ή επίπεδους ανιχνευτές, Η βελτίωση της αποδόσεως της δόσεως |ψηφιακή ακτινογραφία θώρακος|
ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ.  Η αξονική τομογραφία, ΑΤ, εισάγει επαναστατικές αλλαγές στην απεικόνιση των πνευμονοπαθειών, μετά την εισαγωγή της, το 1971, διαμορφώνοντας, ουσιαστικά νέες διαφοροδιαγνωστικές λίστες, για κάθε παθολογική εκτροπή, που αντιμετωπίζεται σε διατάξεις πρωτοβάθμιας ή δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας. Παραγκώνισε μερικές από τις παραδοσιακές διαγνωστικές τεχνικές, όπως η βρογχογραφία, ενώ  επέφερε αξιοσημείωτα αποτελέσματα στην πρόγνωση των παθολογικών εκτροπών, εξασφαλίζοντας, ειδικότερη και αποτελεσματικότερη θεραπεία. Έχει, ήδη καταστεί η δεύτερη περισσότερο διαδεδομένη παρακλινική -απεικονιστική εξέταση- μετά τη συμβατική ακτινογραφία θώρακος, τις οποίας την διαγνωστική ευαισθησία επίσης έχει σημαντικά βελτιώσει.  
 

 Η MRI έχει το πλεονέκτημα ότι δεν χρησιμοποιεί ιονίζουσα ακτινοβολία, για τη λήψη των εικόνων που παρέχει. Ιστικά πρωτόνια εκτίθενται σε ένα ισχυρό εξωτερικό μαγνητικό πεδίο οπότε επανασυντονίζονται ως προς ένα μαγνητικό φάσμα. Από το σημείο αυτό, αντανακλώνται στιγμιαία με την ε φαρμογή ώσεων  ραδιοσυχνοτήτων. Λόγω των συνεχών βελτιώσεων της διακριτικής ικανότητας και της διαγνωστικής αξίας της μεθόδου, αναμένεται στο εγγύς μέλλον, η MRI να ενσωματωθεί στην καθημερινή κλινική πράξη, αλλά, προς το παρόν, η ελικοειδής ΑΤ φαίνεται ότι συγκεντρώνει την προτίμηση των σύγχρονων ερευνητικών Κέντρων. 

ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΥ. Όπως και στην αξονική τομογραφία στη περίπτωση της αξονικής τομογραφίας, η τομογραφία μαγνητικού συντονισμού παρέχει πολυτομικές εικόνες, αλλά επιτρέπει καλύτερο χαρακτηρισμό των ιστικών παραλλαγών, επειδή διαθέτει καλύτερη ανάλυση αντιθέσεως, παρ΄ό,τι η AT. Επιπλέον, -και κυρίως αυτό-έχει το πλεονέκτημα ότι δεν χρησιμοποιεί ιονίζουσα ακτινοβολία. Με την επιστροφή τους στην προηγούμενη κατάσταση, τα ιστικά πρωτόνια εκπέμπουν ένα ηλεκτρομαγνητικό σήμα που ανιχνεύεται με κατάλληλο τρόπο.  Εάν έχει προβλεφθεί μια κατάλληλη κλίση στο μαγνητικό πεδίο η ανίχνευση του σχετικού σήαμτος μπορεί καταγραφεί σ΄ε΄να προεκλεγμένο φάσμα σώματος. Με την επεξεργασία των σημάτων, ακολούθως, διαμορφώνονται κατάλληλες τομικές εικόνες, προς διερεύνιση. Στις απεικονίσεις μαγνητικού συντονισμού (magnetic resonance imaging, MRI) ο ασθενής εκτίθεται σ΄ένα εξωτερικό μαγνητικό πεδίο, και σε μια βραχεία εκλεκτική ώση ραδιοσυχνότητας, που μιμείται ένα σταθερό πεδίο που εκπέμπει αναριπές προς την κατεύθυνση των ραδιοσυχνοτήτων. Οι τομογραφίες μαγνητικού συντονισμού έχουν περιορισμένο ρόλο στη διάγνωση κι εκτίμηση της κακοήθους πλευριτικής συλλογής, αλλά είοναι χρήσιμες για τη διάγνβωση κι εκτίμηση της σοβαρότητας της επινεμήσεως του θωρακικού τοιχώματος από τον επεκτεινόμενο όγκο.
Η εκτίμηση του πνευμονικού παρεγχύματος μέσω της τεχνικής MRI αποδυναμώνεται σε κάποιο βαθμό, λόγω δυσμενούς σχέσεως σήματος-προς- θόρυβο, λόγω της ανομοιογένειας του μαγνητικού πεδίου και της φυσιολογικής κινήσεως, που μπορεί εν μέρει να αντιρροπιστεί με την απομόνωση της καρδιάς και των πνευμόνων.
Η συμβολή της τομογραφίας μαγνητικού συντονισμού, προς το παρόν, υπολείπεται, λόγω προβλημάτων που εγείρονται από την αέναη κίνηση των πνευμόνων και της καρδιάς. Η MRI έχει αναγνωριστεί ως εξαιρετικόη απεικονιστική μέθοδος της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων, στη θωρακική κοιλότητα, ενώ για πολά χρόνια εθεωρείτο ικανοποιητικής αποδόσεως μέθοδος στην αναγνώριση προβλημάτων από το θωρακικό τοίχωμα, τον υπεζωκότα, το διάφραγμα και το μεσοθωράκιο,  εάν εχρησιμοποιείτο συνδυασμένη με ΑΤ. έτσι, επέδειξε η χρησιμότητά της στην αναγν'ώριση όγκων στο θωρακικό τοίχωμα, και στο μεσοθωράκιο. στη διάκριση μεταξύ συμπαγών μαζών και αγγειακών πυλαίων σκιάσεων, στην εκτίμηση των διαταραχών του διαφράγματος, και στη μελέτη και παρακολούθηση του λεμφώματος μεσοθωρακίου, κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας στη σταδιοποίηση του βρογχογενούς καρκίνου είναι συμπληρωματικός, σε περιπτώσεις  νεοπλασμάτων στις κορυφές, στη διευκρίνιση της επαφής ή της επινεμήσεως περικαρδίου ή μεγάλων αγγείων, όπως των πνευμονικών ή της άνω κοίλης φλέβας, επέκταση του όγκου στις υποτροπιδικές περιοχές. Ενώ η περιγραφή μονήρους όζου είναι δύσκολη για τη συμβατική ακτινογραφία, η αξονική μπορεί να εισφέρει στην ακριβή εντόπιση και τη διακρίβωση σημαντικών χαρακτηριστικών, όπως εάν εμπεριέχει αποτιτανώσεις, εκσκαφή ή λεία ή ακανθωτά εξωτερικά τοιχώματα και λεία ή ρυπαρά εσωτερικά. Πρόβλημα παραμένει η εντόπιση μονήρους όζου επί ασθενούς με εξωπνευμονικό νεόπλασμα, οπότε απαιτείται διαδερμική δια λεπτής βελόνης βιοψία υπό αξονικό έλεγχο. Σημειώνετι ότι στ περισσότερα σύχγρονα διαγνβωστικά κέντρα, προτιμάται η χρήση της ελικοειδούς ΑΤ, με την οποία παραλαμβάνονται, υπό δραστικά χαμηλότερη έκθεση σε ιονίζουδσα ακτινοβολία, ευκρινέστερες εικόνες, για τη διευκόλυνση της διαφοροδιαγνωστικής διαδικασίας των διάχυτων, διάμεσων πνευμονοπαθειών. Ένω έχει διευκρινιστεί ότι η MRI έπεται της ΑΤ στην απεικόνιση πνευμονικών δομών και των εκτροπών τους, έχουν εισαχθεί πολλές κια κπιώδεις βελτιώσεις της αποδόσεώς της, ώστε, στο άμεσο μέλλον, η MRI μπορεί να αποτελέσει βασικό διαγνωστική μέθοδο στην καθημερινή κλινική πράξη. Έχει εποιδειχθεί μεγάλο κλινικό ενδιαφέρον στην ικανότητα της MRI για τη διάγνωση και την αποτίμηση της βαρύτητας της πνευμονικής εμβολής.

Οι εφαρμογές μεθόδων πυρηνικής Ιατρικής για τη διάγνωση και εκτίμηση της κατανομής και της βαρύτητας πνευμονοπαθειών, όπως η πνευμονική εμβολή, ΠΕ, οι φλεγμονώδεις πνευμονοπάθειες ή τα νεοπλάσματα του πνεύμονος καθίστανται προοδευτικά ανεκτίμητες, στην διευκόλυνση της καθημερινής κλινικής πρακτικής. 
Το σπινθηρογράφημα αιματώσεως αποτελεί gold standard για τη διάγνωση και παρακολούθηση της εξελίξεως της ΠΕ, καθώς είναι ασφαλής μέθοδος, χαμηλού κόστους, και μη παρεμβατική.
Το σπινθηρογράφημα με ga-67 είναι χρήσιμο στην ταυτοποίηση κια τον εντοπισμό ενδοθωρακικών φλεγμονωδών καταστάσεων και λοιμώξεων.
Το FDG, PET και PET/CT χρησιμοποιούνται στη διάγνωση, τη στοχευμένη θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονος, ενώ το σπινθηρογράφημα με (MH18F) έχει υψηλή ειδικότητα κι ευαισθησία να ανιχνεύει παθογόνα, όπως ο e. colli και η λιστγερία η μονοκυτογόνος.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΜΕΣΩ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ. H συμβολή της πυρηνικής Ιατρικής στη διάγνωση πνευμονοπαθειών, κυρίως παθήσεων με διαταραχές αερισμού-αιματώσεως, όπως η Πνευμονική Εμβολή ή οι διάχυτες φλεγμονωδεις παθήσεις, όπως η σαρκοείδωση, είναι ανεκτίμητη. Μεταξύ της πληθώρας των διαθέσιμων τεχνικών, ο έλεγχος της πνευμονικής αιματώσεως, κια το σπινθηρογράφημα αερισμού, το σπινθηρογράφημα πνευμόνων με ga-67 και η τομογραφία εκπομπής πζιτρονίουέχουν μέγιστο κλινικό ενδιαφέρον. Για την διενέργεια σπινθηρογραφήματος (Radionuclide Imaging) πνευμόνων χρησιμοποιείται ανθρώπινη λευκωματίνη σημασμένη με τεχνήτιο 99m. Ενώ το σπινθηρογράφημα αερισμού διενεργείται με τη χρήση 133xenon. Παρ΄όλο ότι είναι υψηλής ευαισθησίας, τα σπινιθηρογραφήματα αιματώσεως δεν χαρακτηρίζονται από αντίστοιχη ειδικότητα, για τη διάγνωση πνευμονικών παθήσεων, επειδή πληθώρα πνευμονοπαθειών απολήγει σε μείωση της πνευμονικής αρτηριακής κυκλοφορίας στην προσβλημένη περιοχή του πνεύμονος. Η θρομβοεμβολική νόσος, χαρακτηριστικά,  προκαλεί διαταραχές στην αιμάτωση, αλλά ικανοποιητική διατήρηση του αερισμού και, επομένως, η πάθηση μπορεί να διακριθεί με την αναγνώριση αναντιστοιχίας περιοχικού αερισμού-αιματώσεως. Αντίθετα, οι παρεγχυματικές πνευμονοπάθειες συνήθως προκαλούν διαταραχές τόσο του αερισμού, όσο και της αιματώσεως στην ίδια ανατομική περιοχή (αντιστοιχισμένα ελλείμματα). |διάγνωση ΠΕ|διάγνωση φλεγμονωδών παθήσεων|διάγνωση πνευμονικού καρκίνου|
σπινθηρογράφημα εκπομπής ποζιτρονίου . Η εισφορά του σπινθηρογραφήαμτος εκπομποής ποζιτρονίου, PET, στην εκτίμηση της ΚΠΣ, δείχνει ότι παθολογική απορρόφηση στο σπινθηρογράφημα παρ΄όλο ότι η ακρίβεια κι ευαισθησία του PET στη διάγνωση κακοηθειών είναι ακόμη άγνωστη. Το PET, έχει δειχθεί, ότι είναι χρήσιμο στην εκτίμηση της εκτάσεως της παθήσεως επί κακοήθους μεσοθηλιώματος.