Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα εισαγωγή |ακτινολογική ανατομία πνεύμονος |
συνήθη ευρήματα από τη CT και την HRCT |-μονηρείς πνευμονικοί όζοι |-διάχυτες πνευμονοπάθειες | -εικόνα crazy paving | δικτυώδεις σκιάσεις |Ευρήματα από την HRCT 2 |εικόνα μελιτοκηρύθρας |πύκνωση αεροχώρων | σημείο tree-in-bud και (&)|εικόνα θαμβής/ορυκτής υάλου|εικόνα μωσαϊκού (παγίδευση αέρος)|κοιλότητες-εκσκαφή πνεύμονος|
βιβλιογραφία
εισαγωγή000
Η διαγνωστική απεικόνιση εμφανίζει έκδηλο εκσυγχρονισμό με την εισαγωγή της αξονικής τομογραφίας, το 1971. Με σωρεία μελετών επί των οποίων βασίστηκαν τεχνολογικές βελτιώσεις και τον καταιγιστικό τεχνολογική ανάπτυξη, η αξονική τομογραφία, έφτασε, ήδη, σε ώριμο στάδιο, ώστε να καταλάβει εξέχουσα θέση στην καθημερινή προσπέλαση  παθολογικών παθήσεων του θώρακος/πνευμόνων/μεσοσθωρακίου.

Οπωσδήποτε η προσεκτική ανάλυση των συμβατικών ακτινογραφιών εξακολουθεί να παραμένει στην πρωτοπορία των απεικονιστικών μεθοδολογιών στον πνεύμονα/θωρακικό τοίχωμα και πρέπει να αποτελεί το πρώτο βήμα της αναζητήσεως απεικονιστικής βοήθειας, σε κάθε πνευμονολογικό πρόβλημα. Η συμβατική ακτινογραφία θώρακος μπορεί να διερευνήσει μεγάλη αναλογία πνευμονολογικών προβλημάτων, όπως η πύκνωση, η ατελεκτασία, νοσήματα που εκφράζονται με αεροπλήθεια, ενδοβογχικές νεοπλασίες ή βρογχεκτασίες ποικίλης αιτιολογίας, αν και η αξονική τομογραφία παρέχει ενιαία προσέγγιση της εντοπίσεως και των χαρακτηριστικών γνωρισμάτων των παθήσεων των αεραγωγών και του πνευμονικού παρεγχύματος.
Η σημαντικότερη αποστολή της αξονικής τομογραφίας είναι η εντόπιση, περιγραφή, και αποτύπωση των χαρακτηριστικών, διαφορικών, γνωρισμάτων των παρεγχυματικών προσβολών και η ανάδειξη βρογχεκτασιών, ακόμη και σε εκείνες τις περιπτώσεις που η βρογχογραφία παραμένει επιφυλακτική. Στη διάγνωση και σταδιοποίηση του πνευμονικού καρκίνου, με την αξονική τομογραφία διευκολύνεται η ακριβής σταδιοποίηση, που αποσκοπεί στην ακριβή επιλογή των ασθενών και την εκτίμηση της προγνώσεως. Η σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονος, των πνευμονικών επιπλοκών επί παθήσεων του συνδετικού ιστού και άλλων συστηματικών παθολογικών με επινέμηση των πνευμόνων βασίζεται σε συγκερασμένες ομοφωνίες διεθνών Επιστημονικών Εταιρειών και στην ανάδειξη των ορολογικών, κυτταρολογικών και ιστοπαθολογικών ευρημάτων. Όλα τελούν υπό το συντονισμό και την καθοδήγηση της λεπτομερούς κλινικής εξετάσεως.
Η εκτίμηση των διάχυτων παρεγχυματικών βλαβών διευκολύνεται με την αναγνώριση συγκεκριμένων πρότυπων βλαβών, η ακτινογραφία θώρακος παραμένει η βασική διαγνωστική προσέγγιση, η αξονική τομογραφία παρέχει καλή απεικόνιση μικρών βλαβών (<500 mu). Η HRCT επικουρεί τη διαφορική διάγνωση με την ανάδειξη του συγκεκρριμένου πρότυπου βλάβης και την κατανομή της.
ΤΕΧΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ. H αξονική τομογραφία, ΑΤ, είναι η δεύτερη, πιό διαδεδομένη απεικονιστική τεχνική στην Πνευμονολογία, και, μαζί με την ακτινογραφία θώρακος, αποιτελούν τις δύο βασικές απεικονιστικές μεθόδους στην Πνευμονολογία. Παρ΄όλο ότι υπάρχουν περιορισμοί στη διενέργεια μιας ΑΤ του θώρακος-μεσοθωρακίου, σε ασθενείς με φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος, η ΑΤ συνήθως ακολουθεί μια απλή ακτινογραφία στην  οποία εντοπίζεται μια αδιευκρίνιστου υποστρώματος βλάβη. Η μαγνητική τομογραφία θώρακος, αντίθετα, εκτός της απεικονίσεως της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων, χρησιμοποιείται σπανιότερα στην καθημερινή κλινική πράξη. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, εν τούτοις, η μαγνητική τομογραφία μπορεί να δώσει πληροφορίες, διευκρινιστικές των ευρημάτων από την ΑΤ. Από της εισαγωγής της, η ΑΤ έχει υποστεί ποικίλες τεχνικές βελτιώσεις, από τους αρχικοί βαθμιδωτοί σαρρωτές προϋπέθεταν το κράτημα της αναπνοής του ασθενούς, για μερικά δευτερόλεπτα, διαδικσία που έπρεπε να επαναληφθεί, περίπου 25 φορές, μέσρις ότου ολοκληρωθεί μια μελέτη θώρακος. Η σπειρωτή ΑΤ, που επίσης, ονομάζεται ελικοειδής ή σάρρωση, συνεχούς όγκου, έχει υποστεί ριζική τροποποίηση του πρωτοκόλου σαρρώσεως, τεχνική στην οποία προϋποτίθεται  συνεχής κίνηση του αθενούς με ταυτόχρονη σάρρωση από μια σταθερά περιελισσόμενη πηγή ακτίνων Χ κια ανιχνευτές. Ενώ οι παλαιότεροι ελικοειδείς σαρρωτές είχαν μια μόνο σειρά ανιχνευτήρων, οι σημερινοί είναι εξοπλισμένοι με πολλαπλές σειρές λεπτών τομών, λεπτών σειρών ή πολλαπλών ανιχνευτικών σειρών, επιτρέποντας την απόκτηση πολλαπλών εικόνων, με μια μόνο ανακύκλωση της πηγής των ακτίνων Χ, γύρω από τον ασθενή. Επιτρέπει, επιπλέον, ευέλικτη αναδόμηση των εικόνωνεπιτρέποντας την δηιουργία πολών εικόνων από εικόνες διαφορετικού πάχους , καθώς, επίσης, και δυσδιάστατες και τρισιδιάστατες απεικονίσεις (βλέπε παρακείμενη εικόνα). Οι λεπτοτομικές, υψηλής ευκρίνεις ΑΤ αποτελούν ιδιαίτερο τύπο με τον οποίο παραλαμβάνονται εικόνες ανά πολύ λεπτές τομές 0.5-1.0 mm και αναδόμηση τηςεικόνας υψηλής συχνότητας, για την απραγωγή λεπτομερέστερων εικόνων. Χρησιμοποιούνται εφόσον απαιτούνται λεπτομερείς περιγραφές των παρεγχυματικών βλαβών στο πνεύμονα. Οι πολύ λεπτές αυτές τομές μπορούν να απραλμβ[ανονται με βαθμιδωτή τεχνική κατά την οποία παράγονται εικόνες πάχους 1 mm με μεσοδιαστήματα μεταξύ των εικόνων 10-20 mm. Εν τούτοις, με τη πολυτομική ελικοειδή ΑΤ έχει καταστεί δυνατή η απραγωγή συνεχών δεσμίδων ολοκλήρου του θώρακος. Παρ΄μόλο ότι η ποιότητα των εικόνων μπορεί να υπολείπεται ελαφρά με τη χρήση της πολυτομικής τεχνικής οι συνολικές πληροφορίες που παραλαμβάνονται είναι ασφαλώς σημαντικότερες. Στην πραγματικότητα, αντί της παραλαβής μικρού αριθμού αξονικών τομών με ένα εικονικό χάσμα μεταξύ τους, παραλαμβάνεται ένα συνεχές σμήνος δεδομένων, που επιρέπει τη παραγωγή πρόσθετων τομών, σε διαφορετικά εικονικά πλάνα. Για τους λόγους αυτούς, το πολυτομικό σύστημα ΑΤ έχει αντικαταστήσει την βαθμιδωτή τεχνική στα περισσότερα διαγνωστικά Κέντρα, ιδιαίτερα εφόσον η αξονική τομογραφία αποτελεί πρώτου επιπέδου ερευνητική εξέταση σε ασθενείς με πνευμονοπάθεια. Παρά το γεγονός ότι, σε μερικές περιπτώσεις, η διάγνωση ή μια περιορισμένη διαφοροδιαγνωστική λίστα που μπορεί να προταθεί βασισμένη αποκλειστικά στη μελέτη της απεικονίσεως και του τύπου κατανομής της βλάβης στα πνευμονικά πεδία, επί της ΑΤ, οι ανωμαλίες που έχουν αναπτυχθεί στους πνεύμονες πρέπει να συσχετίζονται προσεκτικά με πaρατηρήσεις από άλλες απεικονιστικές μεθόδους και με όλα τα υπόλοιπα κλινικά δεδομένα, που είναι ήδη διαθέσιμα τη στιγμή της διενέργειας της ΑΤ. Ιδιαίτερα, ποι διάμεσες και διάχυτες πνευμονοπαθειες είναι πολύ δύσκολο να διαγνωστούν, εφόσον η διάγνωση βασίζεται αποκλειστικά σε δεδομένα, αρδευόμενα από την ΑΤ. Ιδιαίτερα στις διάμεσες και διάχυτες πνευμονοπάθειες αποδεικνύονται, συχνά, πολύ δύσκολο να διαγνωστούν, εάν η διερεύνιση βασίζεται αποκλειστικά στα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας. Καταβάλλονται συνεχείς προσπάθειες βελτιώσεως της αποδόσεως της ποιότητας των εικόνων που παρέχει η ΑΤ. Περαιτέρω αύξηση τουα ριθμού των σειρών ανιχνευτών είναι ιδιαίτερα ευπρόσδεκτή και μπορεί να μειώσει περαιτέρω τον χρόνο αποκρίσεως του οργάνου. Πακέτα αυτοματοποιημένου ή ημιαυτοματοποιημένου λογισμικού θα διευκολύνουν την περαιτέρω διερεύνιση των εικόνωνκαι την καλύτερη μελέτη της πνευμονικής αιματώσεως σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή.   

ακτινολογική ανατομία πνεύμονος
Η ακριβής διερεύνση των ευρημάτων της HRCT προϋποθέτει την λεπτομερή κατανόηση της ανατομίας του φυσιολογικού πνεύμονος, και των παθολογικών αλλοιώσεων αυτής που επισυμβαίνουν στα διάφορα νοσήματα (&).  βλέπε Διάμεσος ιστός του πνεύμονος.
συνήθη ευρήματα στην αξονική τομογραφία και την υψηλής διακριτικής ικανότητας αξονική τομογραφία
α' μονήρεις πνευμονικοί όζοι. Η αξονική τομογραφία διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη μη παρεμβατική διερεύνηση της μορφολογίας ενοπαρεγχυματικού όζου, το ρυθμό αναπτύξεώς του, και τους τύπους αιματώσεώς του, και την εκτίμηση της καλοήθειας σε μερικές περιπτώσεις. Εν τούτοις, σαφής, οριστική διάγωση είναι δυνατή σε σποραδικές, μόνο, περιπτώσεις. Το κριτήριο του μεγέθους του όζου έχει αποδειχθεί περιορισμένης σημασίας, επειδή μικρά οζίδια δεν αποκλείεται να είναι νεοπλάσματα ενώ μεγάλοι όζοι δεν αποκλείεται να είναι καλοήθεις. Αναφορικά με τα όριά τους, στα περισσότερα κακοήθη οζίδια εμφανίζουν ανώμαλο, ακανθωτό περίγραμμα ενώ τα καλοήθη οζίδια έχουν λείθο και ομαλή επιφάνεια και καλώς αφοριζόμενα όρια.
Εν τούτοις, ~38% των πνευμονικών καρκινωμάτων εμφανίζοντι με οξέως περιγραμμένη παρυφή, ενώ, αντίθετα, καλοήθεις βλάβες μπορεί να απεικονίζoνται με ανώμαλα όρια λόγω περιοζώδους ινωτικής εξεργασίας. Τόσο οι καλοήθεις, όσο, όμως και οι κακοήθεις βλάβες μπορεί να εμφανίζονται ομοιογενείς. Το πάχος του τοιχώματος επί κοιλωματικών οζιδίων μπορεί να είναι χρήσιμο κριτήριο για τη διάκριση των κακοήθων από τα κλοήθη οζίδια με την πλειονότητ τν κακοήθων να εμφανίζονται λεπτοτοιχωματικά. Επιπλέον, η παρουσία ενδοοζιδιακών αποτιτανώσεων σε μονήρης οζίδια αποτελεί ισχυρή άνδειξη καλοήθειας, ιδιαίτερα εάν η αποτιτάνωση είναι είτ πεταλιώδους δομής ή συγκεντρική ή εάν εμφανίζεται κεντρική νυχοειδής ή εικόνα pop corn (εικόνα 1). Στικτός τύπος μπορεί να συναντηθεί σε κακοήθη οζίδια (εικόνα 1). Ατυχώς, μόνο λιγότερο του 1/3 των καλοήθων όζων εμπεριέχουν αποτιτανώσεις.
β' διάχυτες πνευμονοπάθειες. Οζίδια μικρότερα το 1 mm μπορεί να αναδειχθούν με τη HRCT (υψηλής διακριτικής ικανόττηας αξονική τομογραφία). Ανάλογα με την ανατομική τους κατανομή, μπορεί να χαρακτηρίζονται ως διάσπαρτα, κεντρολοβιδιακά, ή περιλεμφαγγειακά.

Διάφορετικά οζώδη πρότυπα που αναγνωρίζονται σε πληθώρα διάχυτων πνευμονοπαθειών

Εικόνα 1. Οζίδια τυχαίας κατανομής επί ασθενούς με αιματογενή μετάσταση καρκίνου του παγκρέατος
Εικόνα 2. Μικροοζίδια με κεντροβοτρυδιακή κατανομή επί ασθενούς με διάχυτη πανβρογχιολίτιδα. Διακρίνεται, επίσης κατάληψη βρογχιολίων από υγρό (tree-in-bud pattern)
Εικόνα 3. Οζίδια με περιλεμφαγγειακή κατανομή και, έτσι,βρογχοκεντρική εντόπιση. επί ασθενούς με σαρκοείδωση
αξονικές τομογραφίες μονήρων όζων στο πνευμονικό παρέγχυμα, στις οποίες φαίνονται διαφορετικά όρια (εικ. 4 και 5) ή διαφορετικές πυκνότητες (6 και 7).
εικόνα 4.  εμφανίζεται ένα οζίδιο στο προσθιοβασικό τμήμα του αριστερού κάτω λοβού, με καλώς αφοριζόμενη, λοβιώδη παρυφή, που συνήθως οφείλεται σε καλοήθη εξεργασία. Εν τούτοις, η ιστοπαθολογική εξέταση απέδειξε αδενοκαρκίνωμα.
εικόνα 5. πνευμονικό οζίδιο στο κορυφαίο τμήμα του αριστερού άνω λοβού, με ακανθώδη παρυφή, τυπική κακοήθους νεοπλάσματος.
εικόνα 6. Η ιστοπαθολογική εξέταση έδειξε ότι επρόκειτο για μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονος.
Εικόνα 7. Πνευμονικό οζίδιο στο κορυφαίο τμήμα του δεξιού κάτω λοβού σε συνάφεια με την υποτμηματική πνευμονική αρτηρία που δείχνει στικτή έκκεντρη ασβεστοποίηση Απεδείχθη ότι επρόκειτο περί χονδροσαρκώματος.

Η τυχαία κατανομή είναι δάχυτη και ομοιογενής και καταλαμβάνουν ολόκληρη την πνευμονική επιφάνεια και, συνήθως, έχουν σαφή παρυφή (εικόνα 2a). Ο τύπος αυτός οζιδιακής κατανομής αναγνωρίζεται επί αιματογενούς μεταστάσεως, και, επίσης στην κεγχροειδή φυματίωση, αλλά συναντιώνται και στην σαρκοείδωση. Σημειώνεται ότι τα οζίδια αιματογενούς διασποράς είναι ανόμοια ως προς το μέγεθός τους, λόγω αλεπαλλήλων αιματογενών ώσεων, αλλά τα οζίδια της κεγχροειδούς είναι ομοιόμορφα, λόγω ενιαίας εκθύσως. Τα κεντροβοτρυδιακά οζίδια συνήθως αντανακλούν βρογχιολικές ή περιβρογχιολικές βλάβες και, επομένως, έχουν κεντροβοτρυδιακή εντόπιση. Εάν είναι το επικρατούν εύρημα, τότε πρέπει να θεωρηθεί ως πιθανότερη διάγνωση μια πάθηση των μικρών αεραγωγών. Κεντροβοτρυδιακά οζίδια κείνται 5-10 mm μακρυά από την υπεζωκοτική επιφάνεια και συνήθως διατάσσονται ομοιομερώς. Μπορεί να αφορίζονται σαφώς ή ασαφώς και αναγνωρίζονται στις ενδοβρογχική διασπορά της φυματιώσεως ή ενός όγκου, στην πνευμονία εξ υπερευαισθησίας, στην πυριτίαση, στην αμιάντωση, στις σχετιζόμενες με αναπνευστική βρογχιολίτιδα διάμεσες πνευμονοπαθειες και στην ιστιοκύτωση Χ (Langerhans). Περιλεμφαγγειακά οζίδια αναγνωρίζονται σε σχέση με τα ενδοπνευμονικά λεμφαγγεία  και προσβάλλουν ειδικές περιοχές του πνευμονικού παρεγχύματος (εικόνα 2 c).  Πρόκειται για σαφώς αφοριζόμενα οζίδια που, συνήθως, απαντούν στη σαρκοείδωση. 'Εχουν περιβρογιαγγειακή και υποπλεύρια κατανομή ή επί καρκινωματώδους λεμφαγγιεΐτιδας (lymphangitis carcinomatosa), όπου απαντούν σε στενή σχέση με τα περιβροαγγαγγειακά έλυτρα και τα λοβιδιακά διαφραγμάτια. Περιλεμαγγειακά οζίδια αναγνωρίζoνται σε σπανιότερες παθήσεις, όπως η ανθράκωση, η πυριτίαση, και, σπανιότερα, η λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία.