δικτυώδεις σκιάσεις

δικτυώδεις σκιάσεις. Δικτυώδεις σκιάσεις αντανακλούν πάχυνση του διαμέσου δικτύου του πνευμονικού παρεγχύματος. Η πάχυνση των διαλοβιδιακών διαφραγματίων και η διαμόρφωση εικόνων μελιττοκηρύθρας, αποτελούν τα συχνότερα πρότυπα στην καθημερινή κλινική πράξη. Η πάχυνση των διαλοβιδιακών διαφραγματίων έχει χαρακτηριστική απεικόνιση επειδή σχηματίζουν τα όρια του δευτερογενούς βοτρυδίου. Η πάχυνση μπορεί να είναι ομαλή, οζώδης, ή ανώμαλη, χαρακτηριστικά τα οποία εισφέρουν στην αναγνώριση της υποκείμενης παθολογικής καταστάσεως. Στις συνήθεις καταστάσεις με ομαλή πάχυνση των βροτρυδιακών διαφραγματίων περιλαμβάνεται το πνευμονικό οίδημα και η λεμφαγγειακή διασπορά νεοπλάσματος.Οι δικτυώδεις σκιάσεις είναι αποτέλεσμα παχύνσεως του διάμεσου ιστού του πνεύμονος από υγρό, ινώδες υλικό ή διηθήσεως από κύτταρα άλλα υλικά. Οι γραμμικές ή δικτυώδεις σκιάσεις μπορεί να εκδηλώνονται με το 'σημείο διαμετωπίσεως - interface sign', με ευρήματα που ερμηνεύονται ως πάχυνση του περιβρογχαγγειακού ελύτρου, παρεγχυματικές ταινίες, υποπλεύρια πάχυνση του συνδετικού ιστού, εικόνες μελιττοκηρύθρας, ανώμαλες γραμμικές σκιάσεις, και υποπλεύριες γραμμές (εικόινα 2).
σημείο διαμετωπίσεως. Η παρουσία ανώμαλης διαμετωπίσεως μεταξύ αεριζόμενου πνεύμονος (4,7) δεν είναι ειδική και, συνήθως, αναγνωρίζεται στο 89% των ασθενών με διαταραχές του διάμεσου ιστού, ανεξαρτήτως αιτιολογίας (εικόνα 4). Το σημεία διαμετωπίσεως συνήθως εμφανίζεται ως αποτέλεσμα αυξήσεως του εκ συνδετικού ιστού δικτυώσεως του πνεύμονος, της παρουσίας λεπτών γραμμικών σκιάσεων που αναφέρονται στους βρόγχους, τα αγγεία ή τον υπεζωκότα. Αυτοί οι δικτυωτοί σχηματισμοί μπορεί να παριστούν πάχυνση του ενδολοβιδίου συνδετικού ιστού, πάχυνση των ενδολοβιδίων διάμεσων ινών ή επουλώσεις παλαιών βλαβών (εικόνα 4). Το σημείο διαμετωπίσεως αναγνωρίζεται σε ασθενείς με ινωτικές βλάβες και σε ποσοστό ανώμαλων υπεζωκοτικών επιφανειών ή ανώμαλων αγγειακών διαγραφών, 94% και 98%, αντίστοιχα (8), σε ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση.
πάχυνση περιβρογχαγγειακού ελύτρου. Οι κεντρικοί βρόγχοι και τα συνοδά τους αγγεία περιβάλλονται από μια ισχυρή ταινία συνδετικού ιστού, που ονομάζεται περιβρογχαγγειακό έλυτρο, που εκτείνεται από το επίπεδο των πνευμονικών πυλών ως την περιφέρεια του πνεύμονος. Στην περιφέρεια του πνεύμονος το περιβρογχαγγειακό έλυτρο περιβάλλει τα κεντροβοτρυδιακά αρτηριόλια και βρογχιόλια και, ακόμη περιφερικότερα, υποστηρίζει τους κυψελωτούς σάκκους και πόρους(εικ 3). Το έλυτρο αυτό ονομάζεται επίσης, "αξονικός διάμεσος χώρος" (10). Η πάχυνση του περιπυλαίου περιβρογχαγγειακού διάμεσου ιστού παρατηρείται σε ποικιλία πνευμονοπαθειών που προκαλούν γενικευμένη διαταραχή του διάμεσου ιστού (3, 11, 12, 13). Η πάχυνση του περιβροαγχαγγειακού δικτύου είναι, πχ., κοινή σε ασθενείς με λεμφαγγειακή διασπορά καρκινώματος (11, 12, 14), λέμφωμα (15), λευχαιμία (16), λεμφοπαραγωγικές παθήσεις, όπως η λεμοφοκυτταρική διάμεση πνευμονία (17, 18, 19) διάμεσο πνευμονικό οίδημα, παθήσεις που απολήγουν σε περιλεμφαγγειακή κατανομή οζιδίων ή/και πνευμονική ίνωση, όπως η σαρκοείδωση (20), που κατά προτίμηση προσβάλλει το περιβρογχαγγειακό έλυτρο (21). Περιβρογαγγειακή ίνωση περιγράφεται, επίσης, στο 65% των ασθενών με μη ειδική διάμεση πνευμονία (22) και στο 22% των ασθενών με χρόνια πνευμονία εξ υπερευαισθησίας (23). Επειδή τα παχυσμένα περιβρογχαγγειακά έλυτρα δεν μπορούν να διακριθούν την υποκείμενη σκίαση του βρογχικού τοιχώματος ή της πνευμονικής αρτηρίας, η ανωμαλία αυτή συνήθως, αναγνωρίζεται στην HRCT ως επίταση της παχύνσεως του βρογχικού τοιχώματος ή αύξηση της διαμέτρου κλάδων της βρογχικής αρτηρίας (11). Η διάκριση της παχύνσεως των βρογχικών τοιχωμάτων είναι εμφανής και είναι ακριβώς ανάλογο του σημείου της "βρογχικής περιχειρίδας" που αναγνωρίζεται στην απλή ακτινογραφία επί ασθενών με διάμεση πνευμονοπάθεια. Στους ασθενείς με διάμεσο πνευμονικό εμφύσημα, ο αέρας φαίνεται, κατά κανόνα, εντός του περιβρογχαγγειακού ελύτρου, καθιστώντας διακριτά τα αγγεία και τους βρόγχους (24, 25, 26). Η πάχυνση του βρογχαγγειακού ελύτρου μπορεί να απεικονίζεται ομαλή (όπως επί λευχαιμίας, λεμφώματος, λεμφογενούς διασποράς συμπαγούς όγκου ή διάμεσου πνευμονικού οιδήματος), ανώμαλη (όπως επί περιβρογχαγγειακής ινώσεως και ινώσεως παρακείμενου πνευμονικού τμήματος) ή κομβοειδής (όπως ιδίως επί σαρκοειδώσεως και λεμφογενούς διασποράς), ανάλογα με την υποκείμενη παθολογοανατομική εκτροπή (πίνακας 1).
Η πάχυνση του περβογχαγγειακού ελύτρου είναι εύκολο να αναγνωριστεί, ιδίως εάν είναι αξιοσημείωτου μεγέθους, όπως σε περιπτώσεις όπου το τοίχωμα του βρόγχου είναι μερικά mm παχύ ή οι βρογχαγγειακές κατασκευές εμφανίζουν σημεία διαμετωπίσεως (βλέπε § 1) ή οζίδια. Αντίθετα, η διάγνωση μικρών παχύνσεων του βρογχαγγειακού ελύτρου μπορεί να είναι δυσχερής και, σε ικανό βαθμό, υποκειμενική, ιδίως ενόσω η διαταραχή είναιθ διάχυτη και συμμετρική. Παρ΄όλο ότι -φυσιολογικά- το τοίχωμα ενός βρόγχου δεν μπορεί να υπερβαίνει το 1/6 με 1/10 της εγκάρσια διαμέτρου του (29), δεν υπάρχουν αξιόπιστα κριτήρια ορισμού του παχυσμένου βρογχικού τοιχώματος και του περιβάλλοντος διάμεσου ιστού (30).
Σε ασθενείς με πνευμονική ίνωση και πάχυνση του περιοβρογχαγγειακού ελύτρου αναγνωρίζεται συχνά, διάταση βρογχικών τμημάτων, οφειλόμενη σε εξ έλξεως βρογχεκτασίες (3, 4, 5, 6), λόγω έλξεως από το ινωτικό παρέγχυμα. Οι εξ έλξεως βρογχεκτασίες φαίνονται τυπικά ως κιρσοειδείς σχηματισμοί και προσβάλλουν τους τμηματικούς ή υποτμηματικούς βρόγχους και συχνότερα αναγνωρίζονται στην περιπυλαία περιοχή σε ασθενείς με σημαντική πνευμονική ίνωση (20, 33) (βλέπε εικόνα 1). Μπορεί, επίσης, να προσβληθούν μικροί βρόγχοι ή βρογχιόλια, οπότε η βλάβη ονομάζεται εξ έλξεως βρογχιολεκτασία ( εικόνα 1 και εικόνα 10). Εν τούτοις, οι δύο διακριτές οντότητες, η αληθής βρογχεκτασία και η πνευμονική ίνωση, μπορεί να διακριθούν με ευχέρεια στην HRCT, επειδή στη δεύτερη περίπτωση αναγνωρίζονται άλλα ευρήματα συμβατά με πνευμονική ίνωση, όπως η εικόνα μελιττοκηρύθρας, η πάχυνση των μεσολοβίων σχισμών, και το σημείο διαμετωπίσεως - εικόνες που, συνήθως, απουσιάζουν στις αμιγείς βρογχεκτασίες. Επιπλέον, στις αληθείς βρογχεκτασίες, οι διεσταλμένοι βρόγχοι και τα παχυσμένα τοιχώματά τους, συνήθως εμφανίζονται μεγαλύτερα παρ΄ό,τι οι παρακείμενες αρτηρίες, παρέχοντας την εικόνα του σφραγιδόλιθου (εικόνα 10) (34, 35, 36, 37, 38). Επί αληθούς παχύνσεως του περιβρογχαγγειακού ελύτρου, από την άλλη, η σχέση μεταξύ της διαμέτρου του βρόγχου και της αρτηρίας παραμένει φυσιολογική και στην HRCT φαίνονται ισομεγέθεις.
Παθήσεις που προκαλούν πάχυνση του βρογχαγγειακού ελύτρου συνήθως συνεπάγονται επίταση της σκιαγραφήσεως των κεντρολοβιδιακών αρτηριών που φυσιολογικά εμφανίζονται ως 'σημεία', σχήματος Υ, ή σκιάσεις σχήματος Χ. Τα ευρήματα αυτά συνιστούν πάχυνση των ενδολοβιδιακών τμημάτων του διάμεσου ιστού, που επίσης ονομάζεται κεντροβοτρυδιακός διάμεσος ιστός (3, 7, 12, 39).
Η κυψελιδική πρωτεϊνωση, χαρακτηρίζεται από συνδυθασμό ομαλής παχύνσεως μεσολοβιδίων διαφραγματίων και εικόνα θαμβής υάλου (βλέπε εικόνα)

**Πρότυπα παχύνσεως ενδολοβιδιακών διαφραγματίων**
Εικόνα 1. γραμμικές και δικτυώδεις σκιάσεις που μπορεί να εντοπιστούν στην HRCT.
Εικόνα 2. πάχυνση ενδολοβιδιακών διαφραγμάτων επί πνευμονικού οιδήματος. Σημειώνεται η ομαλή παρυφή των παχυσμένων διαφραγματίων, στην πνευμονική κορυφή, τα οποία οριοθετούν το δευτερογενές βοτρύδιο.
εικόνα 3. πάχυνση των διαφραγματίων των δευτερογενών λοβιδίων σε ασθενή με λεμφαγγειακή διασπορά καρκίνου του μαστού, που κείνται, κυρίως, στο οπίσθιο τμήμα του δεξιού άνω λοβού. Με προσεκτική παρατήρηση μπορεί να αναγνωριστεί ότι η διαγραφή των διαφραγματίων είναι περισσότερο ανώμαλη, παρ΄ότι στην περίπτωση της εικόνας 1.
εικόνα 4. Σημείο διαμετωπίσεως
εικόνα 5.
εικόνα 6.