Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

  Η ανάπτυξη στείρου πλευριτικού εξιδρώματος (απλή, παραπνευμονική συλλογή) είναι κοινή επίπλοκή της βακτηριακής πνευμονίας, και οι περισσότερες των περιπτώσεων λύονται με χορήγηση αντιβιοτικών, μόνο.
Mια μειονότητα ασθενών εμφανίζει δευτεροπαθή επιμόλυνση του πλευριτικού υγρού, (επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή), ώστε απαιτούν άμεση παρακέντηση για την κλινική λύση τους. Οι λοιμώδεις πλευριτικές συλλογές, -τα θωρακικά εμπυήματα- χαρακτηρίζονται, βιοχημικά, από χαμηλη τιμή pH και συγκεντρώσεις γλυκόζης, και αυξημένα επίπεδα LDH. Η πλευριτική λοίμωξη συνοδεύεται από ενεργοποίηση των μηχανισμών πήξεως και επακόλουθη εναπόθεση ινικής εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας, που απολήγει στο σχηματισμό διαφραγματίων και της συμφητικής πλευριτικής συλλογής, ώστε απαιτεί άμεση παροχέτευση. Η επέκταση της λοιμώξεως απολήγει σε συγκέντρωση πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα, θωρακικό εμπύημα. Η θεραπεία της υπεζωκοτικής λοιμώξεως  περιλαμβάνει τη χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών, παροχέτευση, θρεπτική υπσοτήριξη, και σε μερικές περιπτώσεις αποφλοίωση πνεύμονος, αλλά η ενδοϋπεζωκοτική χορήγηση ινοδωλυτικών, δεν αποδίδει ουσιώδες κλινικό αποτέλεσμα.
H φυματιώδης πλευριτική συλλογή αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα αντιδράσεως επιβραδυνομένης υπερευαισθησίας στα μυκοβακτηρίδια, στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η διάγνωση βασίζεται στην καλλιέργεια μυκοβακτηριδίων, κατά Ziel-Nielsen, ή του υπεζωκοτικού ιστού, ή μπορεί να συναχθεί από την αναγνώωριση κοκκιομάτων στον τοιχωματιλκό υπεζωκότα, επί βιοψίας υπεζωκότος. Η θεραπεία της φυματιώδους πλευρίτιδας περιλαμβάνει τα ίδια αντιφυματικά σχήματα όπως αυτά χορηγούνται στην πνευμονική φυματίωση, ενώ η χρήση κορτικοειδών δεν έχει ανεπιφύλακτα υπστηριχθεί., αν και μπορεί να απολήξει σε βεκλτίωση των συμπτωμάτων, διευκολύνοντας την παροχέτευση.  
Το εμπύημα, ακτινολογικά, ομοιάζει με την πλευριτική συλλογή, και μπορεί να μιμείται περιφερικό πνευμονικό απόστημα, ιδίως στη αξονική τομογραφία, αν και διάφορα χαρακτηριστικά ευρήματα διευκολύνουν τη διάκριση μεταξύ των δύο. Στα ευρήματα που εισφέρουν στη διάκριση μεταξύ πλευριτικής συλλογής και εμπυήματος συμπεριλαμβάνονται:

βλέπε: σημείο διηρεμένου υπεζωκότα / πλευριτική συλλογή: διακρίσεις

παραπνευμονική συλλογή - εμπύημα

Εμπύημα. Σχεδόν 50% των ασθενών με πνευμονία αναπτύσσουν παραπνευμονικήες συλλογές, εμπύημα, που πρέπει να αντιμετωπιστεί αμέσως, προς αποτροπή εξελίξεως προς εμπύημα. Πρέπει, έγκαιρα να χορηγηθούν κατάλληλα αντιβιοτικά, και να διενεγηθεί δοκιμαστική κι εκκενωτική παρακέντηση και να διενεργηθούν οι κατάλληλες βιοχημικές, μικροβιολογικές και ανοσολογικές εξετάσεις, από τις οποίες θα εξαρτηθεί και η περαιτέρω διαχείρισή του. Εμπύημα παράγεται, εάν το πλευριτικό υγρό μολυνθεί, και επιβαρύνεται από σημαντική νοσηρότηα και θνητότητα (μέχρι 20%). Το εμπύημα χαρακτηρίζεται από ουδετεροφιλία, χαμηλό pΗ και συγκέντρωση γλυκόζης, ενώ μπορεί να εμφανιστεί και ως αμιγές πύον. Τα εμπυήματα είναι συχνά   και δεν επιτρέπουν την πλήρη τους παροχέτευση. Πρέπει, έγκαιρα, να τοποθεητθεί σωλήνας παροχετεύσεως, καλύτερα υπό απεικονιστική καθοδήγηση, αλλά εάν το υγρό δεν μπορεί, σε ικανοποιητικό βαθμό, να παροχετευτεί πρέπει να διενεργηθεί χειρουργική παροχέτευση με VATS ή θωρκοσκόπηση.

βλέπε: παραπνευμονική συλλογή κι εμπύημα 

Εισαγωγή. Το εμπύημα περιγράφηκε, αρχικά, από τον Ιπποκράτη, ~το 500 π.Χ., και, έκτοτε, παραμένει ένα σύνηθες κλινικό πρόβλημα, ποθυ προσβάλλει ~ 60000 άτομα, κατ' έτος, στις ΗΠΑ και ΗΒ, με δείκτη θνητότητας ~15%. Το φυματιώδες εμπύημα προκαλεί σημαντική νοσηρότητα, σε ενδημικές περιοχές, και μπορεί να είναι από τις συχνότερες εκδηλώσεις της φυματιώσεως σε περιπτώσεις πρωτοπαθούς φυματιώσεως ή συνοσηρότητας επί ασθενών με HIV. [βλ.: εξίδρωμα]
Αιτιολογία. Η βακτηριολογία της πλευριτικής συλλογής ποικίλλει, και υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ της λοιμώξεως κοινότητας, έναντι της νοσοκομειακής. Ο συνηθέστερος παθογόνος μικροοργανισμός που προκαλεί εμπύημα είναι διάμεσος στρεπτόκοκκος,  (~30% των περιπτώσεων), ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας (~14%) και ο σταφυλόκοκκος (~ 12%). Τα αναερόβια είναι παρόντα στο 1/5 των περιπτώσεων. Οι νοσοκομειακές πλευριτικές λοιμώξεις χαρακτηρίζονται από μεγαλ΄θυτερη αναλογία ανθεκτικών στελεχών, όπως ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος (50% των περιπτώσεων), εκ των οποίων περίπου  το 50% αφορούν σε στελέχη ανθεκτικά στη μεθκιλλίνη, εντεροβακτηρίδια (~20%) και ενερόκοκκοι (~12%). Υπεζωκοτικές λοιμώξεις (εξιδρώματα/πυοθώρκας) κλασικά αναπύσσονται ως επιπλοκή πνευμονίας, αν και δεν αποκλείεται να είναι απότοκο κακώσεως του θώρακος ή ιατρικών παρεμβάσεων. Στους προδιαθεσικούς παράγοντες περιλαμβάνετια ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ, η οισοφαγική παλινδρόμηση, και η λήψη εξαρτησιογόνων ουσιών. Οι αναερόβιες λοιμώξεις οφείλονται ιδίως στην εισρόφηση και κακής οντικής υγιεινής, αλλά σε πάνω από το 1/3 των ασθενών με εμπύημα δεν διαπιστώνεται προδιαθεσικός παράγοντας. 
                                               εικόνα 1. Ταξινόμηση και παθοφυσιολογία του εμπυήματος.  παθολογική ανατομία. Για την ανάπτυξη υπεζωκοτικής λοιμώξεως αναγκαιοί η αρχική υπεζωκοτική συλλογή [βλ.: ταξινόμηση]. 60% των περιπτώσεων στείρας, παραπνευμονικής συλλογής αποτελούν επιπλοκές πνευμονίας, αλλά οι περισσότερες εξ αυτών λύονται -ανεπίπλεκτες παραπνευμονικες συλλογές-μετά θεραπεία με αντιβιοτικά, που χορηγούνται για την πνευμονία. Μια μειονότητα εξ αυτών αποτελούν πρωτοπαθείς επινεμήσεις λοιμώξεως του κατώτερου αναπνευστικού -επιπλεγμένες παραπνευμονικές συλλογές- και απαιτούν άμεση παροχέτευση. Ο μεταβολισμός των βακτηριδίων και η φαγοκύτωση από ουδετερόφιλα συνεπάγονται παραγωγή γαλακτικού οξεός, και αύξηση της χρησιμοποιήσως γλυκόζης, με αποτέλεσμα τα βιοχημικά χαρακτηριστικά, που βλέπουμε στις περιπτώσεις αυτές. Η ανάπτυξη της λοιμώξεως συνοδεύεται με ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξεως, κα ανασολή της της ινοδωλύσεως, εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Ο επακόλουθος σχηματισμός ινικής, σχηματίζει εγκυστώσεις στην πλευριτική κοιλότητα, εντός της οποίας πακτώνεται το υγρό, κι εμποδίζεται, έτσι, η ευχερής παροχέτευσή του. Η  επέκταση της λοιμώξεως, συνήθως απολήγεισ το σχηματισμό πύου, στον υπεζωκοτικό χώρο, δηλαδή την οργάνωση του εμπυήματος. Μετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα, η υπεζωκοτική λοίμωξη εισέρχεται στο στάδιο της οργανώσεως, που χαρακτηρίζεται από στατολόγηση ινοβλαστών, και την ανάπτυξη παχυπλευρίτιδας.  Οι εξελίξεις αυτές εμποδίζουν την επανέκπτυξη του πνεύμονος, και, συνήθως απαιτούν χειρουργική θωρακοτομή και αποφλοίωση. Οι περισσότερες πλευριτικές συλλογές που οφείλονται στη φυματίωση είναι αντιδράσεις υπερευαιθησίας επιβραδυνομένου τύπου, στο μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως, στον υπεζωκοτικό χώρο, και χαρακτηρίζονται από χαμηλό βακτηριακό φορτίο,  συγκριτικά με τις μη μυκοβακτηριακές λοιμώξεις του υπεζωκότος. Σποραδικά, αναπτύσσεται αληθές φυματιώδες εμπύημα, όταν το ΠΥ είναι πυώδες, αλλά θετικό για μυκοβακτηρίδια.
κλινικά ευρήματα. Οι υπεζωκοτικές λοιμώξεις, συνήθως, εκδηλώνονται με συμπτώματα πνευμονίας, όπως πυρετός, βήχας, θωρακαλγία, και δύσπνοια, και φυσικά σημεία πλευριτικής συλλογής. Οι ασθενείς μπορεί να προσέρχονται με πλέον ακαθόριστα συμπτώματα, όπως απώλεια βάρους, οπότε η διάγνωση είναι μη αναμενόμενη. Δεν υπάρχουν κλινικά χαρακτηριστικά που αξιόπιστα να αποκαλύπτουν την πάθηση ή την ανάγκη για παροχέτευση του ΠΥ και, επομένως πρέπει να διευκολύνεται η διεξαγωγή εμπεριστατωμένης έρευνας, στην οποία συμπεριλαμβάνεται η δοκιμαστική παρακέντηση. Η δοκιμαστική παρακέντηση είναι είναι η χρησιμότερη διαγνωστική πράξη. Η αναγνώριση πυώδους ΠΥ ή/και η παρουσία μικροβίων στο ΠΥ απαιτούν την άμεση κατά Gram χρώση ή την καλλιέργεια, που αποβαίνει θετική στις περισσότερες των περιπτώσεων, και επιβάλλει την άμεση παροχέτευση του υγρού. Εάν ο βιοχημικός έλεγχος εμφανίσει χαρακτηριστικά ευρήματα, συμβατά με την κλινική εικόνα, η διάγνωση της λοιμώξεως είναι σχεδόν βέβαιη, και η άμεση παροχέτευση επιτακτική.  Από τις προαναφερόμενες παραμέτρους, η χαμηλή τιμή του pH είναι η πλέον χρήσιμη διαγνωστικά, αν και πρέπει να σημειωθεί ότι η υπζωκοτική λοίμωξη δεν είναι το μόνο αίτιο του χαμηλού pH_{πλευριτικού υγρού}, αλλά επίσης παρατηρείται επί κακοήθειών, ρευματοειδούς αρθρίτιδας, φυματιώδους πλευιρτικής συλλογής, ρήξεως του οισοφάγου, και ερυθηματώδους λύκου/πλευριτικής συλλογής. Η καλλιέργεια του ΠΥ αποδίδει βακτηριολογική διάγνωση στο ~60% των περιπτώσεων, αλλά οι καλλιέργειες αίματος αποβαίνουν θετικές σε μικρή αναλογία ασθενών με ΠΥ, αλλά σε αυτούς, είναι το μόνο διαγνωστικό τεστ κι, επομένως, πρέπει να προγραμματίζεται σε όλους τους ασθενείς με λοίμωξη του υπεζωκότος. Η ακτινογραφία θώρακος ποικίλλει από περίπτωση σε περίπτωση, αλλά συχνότερα εμφανίζει ευρήματα εγκυστωμένης πλευριτικής συλλογής.
εικόνα 2. [α] εμπύημα αριστερού ημιθωρακίου. [β] στρόγγυλη αριστερά υπεζωκοτική σκίαση που οφείλεται σε εμπύημα.
Η εικόνα μπορεί να είναι στρόγγυλη ή να έχει το γνωστό σχήμα της ελέυθερης παρουσάις υγρού (Ellis-Damoiseau) ή να συγχέεται με κακοήθεια του υπεζωκότος ή του πνεύμονος. Οι υπέρηχοι, τυπικά, δείχνουν ομοιογενή ηχογενή συλλογή, και διευκολύνουν τη διενέργεια παρακεντήσεως μικρών ή εγκυστωμένων συλλογών. Στις αξονικές τομογραφίες με χρήση σκιαστικού, οι πλευριτικές λοιμώξεις χαρακτηριστικά απεικονίζονται με ενισχυμένο παχυσμένο υπεαζωκότα, με ενίσχυση του εξωϋπεζωκοτικού, υποπλεύριου λίπους. Η CT μπορεί να βαοηθήσει στην καθοδήγηση της προωθήσεως του καθετήρος αναρροφήσεως, σε ασθενείς με εγκυστωμένη συλλογή κια μπορεί, σπανιότερα, να αποκαλύψει, απόφραξη κεντρικότερου βρόγχου. Η φυμ,ατιώδης πλευριτική συλλογή μπορεί να διατρέχει ασυμπτωματικά... [βλέπε φυματίωση].
εικόνα 3. υπερηχογράφημα θώρακος, πλευριτική συλλογή, εγκυστώσεις.
Παθογένεια. Η ανάπτυξη του εμπυήματος αφορά στην επιμόλυνση μιας, προηγούμενα στείρας, πλευριτικής συλλογής. [βλ.: ταξινόμηση], προς επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή, που χαρακτήριζεται από την επινέμηση από παθογόνα και εναπόθεση ινικής, εντός της υπεαζωκοτικής κοιλότητας (εικ. 1). Ο αρχικός σχηματισμός ενός στείρου εξιδρώματος (εξιδρωματικό στάδιο), διαμεσολαβείται από  i.αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας, που ακολουθείται από, ii, μετανάστευση ουδετεροφίλων στην υπεζωκοτική κοιλότητα και, iii. την παραγωγή προφλεγμονωδών κυτοκινών, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται η ιντερλκευκίνη-8, και ο ογκονεκρωτικός παράγων, TNF-a. Τα υπεζωκοτικά μεσοθηλιακά κύτταρα, πιστεύεται ότι, διαδραματίσουν κρίσιμο ρόλο, στην εξέλιξη της φλεγμονής, καθώς είναι ικανά να διεξάγουν φαγοκυττάρωση και να απράγουν ΝΟ, να εκφράζουν μόρια συγκολλήσεως, που διευκολύνουν την προσέλκυση των ουδετεροφίλων και μονοπύρηνων κυττάρων, ενός της υπεζωκοτικής κοιλότητας, και να απελευθερώνουν προφλεγμονώδεις κυτοκίνες. Περαιτέρω αύξηση της μεοσθηλιακής διαπερατόττηας στον υπεζωκότα, επιτρέπει την είσοδο μικροβίων στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ενεργοποίηση του συστήματος πήξεως και αναστολή της ινοδολύσεως, (ινοπυώδες στάδιο). Η σχέση μεταξύ της φλεγμονής και του συστήαμτος  'πήξεως./ινοδωλύσεως" εντός της υπεαζωκοτικής κοιλότητας, είναι πολύπλοκη και όχι καλά διευκρινισμένη. Το, κατ΄αυτόν τον τρόπο, λοιμώδες πλευριτικό υγρό χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα  ενεργοποητού του αναστολέως -2 του πλασμινογόνου και από μειωμένα επίπεδα ενεργοποιητή του ιστικού πλασμινογόνου, απελευιθέρωση των αναστολέων του ενεργοποιητού του πλασμινογόνου, από τα υπεζωκοτικά μεσοθηλιακά κύτταρα. όΛες οι εξελίξεις αυτές πυροδοτούνται από τον TNF-a. Δεσμίδες ινικής, εντός του υπεζωκοτικού χώρου μπορεί, αργότερα, να δρουν ως δίκτυο για τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών, απολήγοντας στον σχηματισμό της ινοελαστικής υφής παχυπλευρίτιδας (στάδιο οργανώσεως). ΤΑ μεσοθηλιακά κύτταρα του υπεζωκότος μπορεί, πάλι, να παίζουν κρίσιμο ρόλο στο στάδιο αυτό, καθώς έχει δειχθεί ότι απελευθερώνουν αυξητικούς απράγοντες για τους ινοβλάστες, ενισχύοντας τον μετασχηματιστικό αυξητικό παράγοντα -β , και τους αυξητικούς παράγοντες που προέρχονται από τα αιμοπετάλια.