Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Είναι ένας συγκεντρωτικός όρος που υπονοεί υγρό στην "υπεζωκοτική χώρο". Ουσιωδώς ενσωματώνει κάθε παθολογική εκτροπή της φυσιολογικής διακινήσεως του πλευριτικού υγρού, που έγκειται στην δράση 4 πιέσεων: ογκωτικές πιέσεις των λεμφαγγείων και τοης πλ. κοιλόττηας και υδροστατικές πιέσεις του φλεβικού δικτύου και της πλ. κοιλότητας. Μπορεί περαιτέρω να διακριθεί σε εξίδρωμα και διΐδρωμα, αλλά γι αυτό, απαιτείται παρακέντηση και λήψη δείγματος του υγρού, προς βιοχημική ανάλυση. (έλεγχος λευκωμάτων, pH, LDH, ανάλύση κυττάρων). Συνήθως, στην περιγραφή των πλευριτικών εξιδρωμάτων δεν περιλαμβάνονται και παρουσιάζονται μεμονωμένα, ο χυλοθώρακας, το εμπύημα και ο αιμοθώρακας.

Επιδημιολογία

 Επειδή η πλευριτική συλλογή μπορεί να αναγνωρισθεί σε ευρεία ποικιλία παθολογικών-πνευμονικών και εξωπνευμονικών εκτροπών, δεν είναι εύκολη η δημογραφική αξιολόγησή της. Επιπλέον, ανάλογα με τις αναπνευστικές εφεδρείες του κάθε ατόμου, είναι δυνατόν να έχει συγκεντρωθεί ικανή ποσότητα υγού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, χωρίς να έχει εμφανισεί κανένα σύμπτωμα. Καθώς το υγρό συγκεντρώνεται και καταλαμβάνει χώρο στη θωρακιική κοιλότητα, πιέζει το παρακείμενο παρέγχυμα, που το οδηγεί σε ατελεκτασία εκ συμπιέσεως, με αποτέλεσμα την εμφάνιση μειωμένης ικανότηας στην άσκηση και δύσπνοια.

παθολογική ανατομία

Φυσιολογικά, η υπεζωκοτική κοιλότητα εμεπεριέχει 15 ml πλευριτικού υγρού, που χρησιμέυει για την ευχερέστερη διολίσθηση του πνεύμονος στην υπεζωκοτική επιφάνεια, κατά τον αναπνευστικό κύκλο. Κάθε εκτροπή που απολήγει στην ανατροπή της ισορροπίας των πιέσεων που ελέγχουν τη μηχανική του πλευριτικού υγρού απολήγει σε συγκέντρωσή του. Υπάρχουν πολλά αίτια πλευριτικής συλλογής, που διακρίνονται σε εξιδρώματα και διΐδρώματα, ανάλογα μετο βιοχημικό profil του υγρού.

Το εξίδρωμα είναι αποτέλεσμα διαταραχών στη διαπερατόττηα της μικροκυκλοφορίας ή αλλοιώσεων στην παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας στους λεμφαδένες.

Το διΐδρωμα είναι  αποτέλεσμα αυξήσεως των υδροστατικών πιέσεων ή μειώσςως της τριχοειδικής ογκωτικής πιέσεως. Παραδείγματα:

απεικονιστικά ευρήματα

α. ακτινογραφία θώρακος

Η ακτινογραφία θώρακος είναι το συνηθέστερο μέσο για τη διάγνωση της πλευριτικής συλλογής, αρκεί να είναι γνωστό, ότι στην τυπική σε όρθια θέση λήψη, πλευριτικές συλλογές 250-600 ml μπορεί να μην είναι αναγνωρίσιμες. η πλαγία κατακεκλιμμένη ακτινογραφία θώρακος, με το άσχον μέρος προ τα κάτω έχει μεγαλύτερη ευαισθησία για την αναγνώριση μικρών πλευριτικών συλλογών, ΟΙ προσθιοπίσθιες σε κατάκλιση ακτινογραφίες μπορεί να αποκρύψουν μεγάλες ποσότητες πλευριτικού υγρού.

α1. πλαγία κατακεκλιμμένη ακτινογραφία

με την θέση αυτή μπορεί να αναγνωρισθούν μικρές ποσότητες πλευριτικού υγρού που συγκεντρώνεται, για λόγους βαρύτητας.

α2. σε όρθια θέση

τόσο η ΟΠ όσο και ΠΟ λήψη δεν τυγχάνουν υψηλής ευαισθησίας στην αναγνώριση μικρών πλευριτικών συλλογών. στα ευρήματα συμπεριλαμβάνονται:

κατάληψη της πλευροδιαφραγματικής γωνίας

κατάληψη της καρδιοφρενικής γωνίας

παρουσία υγρού στην πλάγια ή οριζόντια μεσολόβιο

μερικές φορές μπορεί να ανανγνωρισθεί ένας μηνίσκος πλαγίως, γραμμή Ellis-Demoiseau που κλίνει προς το μέσο επίπεδο,εκτός από τις μπεριπτώσεις του υδροπνευμοθώρακος

επί μεγάλων συλλογών, διακρίνεται ώθηση του μεσοθωρακίου προς το υγιές, αλλά εάν συνυπάρχει ατελεκτασία, η κλίση μπορεί να είναι σύστοιχη με τη συλλογή.

α3. πλάγια, σε όρθια θέση

 τα πλάγια ακτινογραφήματα μπορεί να δείξουν καλύτερη ευαισθησία και να αποκαλύψουν μικρότερες συλλογές καθώς η πλευροδιαφραγματική γωνία είναι βαθύετρη, οπισθίως.

μια υποπνευμονική συλλογή μπορεί αν αναγνωρισθεί επί ατόμων με ή χωρίς γνωστή πνευμονοπάθεια. Είναι δύσκολο να αναγνωρισθεί σε κατά μέτωπο ακτινογραφήματα. Είναι συχνότερες δεξιά και συνήθως ετερόλευρες. Μπορεία να αναγνωριστούν τα ακόλουθα ευρήματα:

δεξιά: η κορυφή του ημιδιαφράγματος εκτρέπεται πλάγια

αριστερά: αύξηση της αποστάσως μεταξύ της αεροπλήθειας της αριστερά βάσεως και του αέρα της γαστρικής φυσαλίδας.

και στις περιπτώσεις αυτές, απαιτείται η λήψη πλαγίας κατακελιμμένης ακτινογραφίας

α4. κατακεκλιμμένη ακτινογραφία

 Μεγάλες ποσότητες υγρού μπορεί να προϋπάρχουν, με μικρές ως αδιρατες αλλοιώσει στην κατακεκλιμμένη ακτινογραφία. δεν υπάρχει  Ellis-Demoiseau και το μόνο που μπορεί να αναγνωρισθεί είναι μια διάχυτη θόλωση του πάσχοντος ημιθωρακίου. Είναι, επόμένως πολύ δύσκολο να αναγνωρισθούν παρόμοιας εκτάσεως πλευριτικές συλλογές που τυχαίνει να είναι αμφοτερόπελευρες, καθώς η διάχυτη θόλωση των ημιθωρακίων θα είναι παρόμοια.

α6. αξονική τομογραφία

  Η αξονική τομογραφία είναι εξαιρετική μέθοδος για την αναγνώριση υγρού και είναι ικανή να αναγνωρίσει την υποκείμενη πνευμονοπάθεια, π.χ., κακοήθεις συλλογές ή πρωτοπαθή νεοπλάσματα. Όπως και υποδιαφραγματικά νοσήματα, όπως υποδιαφραγματικό απόστημα.

Επιπλέον, η CT μπορεί να εισφέρει στην διάκριση πλευριτικής συλλογής από το εμπύημα (βλέπε: πλευρική συλλογή vs εμπύημα).

εικόνα 2. υποδιαφραγματική συλλογή. Στη διαφορική διάγνωση εμπλεκονται: [α] ανύψωση του ημιδιαφράγματος, όπως επί ηπατομεγαλίας, παραλύσεως του φρενικού νεύρου [β] ατελεκτασία ή πύκνωση. [γ] παχυπλευρίτιδα,, όπως επί παλαιάς φυματιώσεως, ή εμπυήματος, [δ] κάτω πνευμονικός σύνδεσμος

συμπτώματα και σημεία. Η παρουσία πλευριτικής συλλογής μπορεί να διατρέχει ασυμπτωματικά, αν και συχνότερα, οι ασθενείς αναφέρουν δύσπνοια, ιδίως δύσπνοια κοπώσεως.  Η δύσπνοια είναι αποτέλεσμα μεταβολής των μηχανικών σχέζεων του διαφράγματος και του θωρακικού τοιχώματος, μάλλον, παά της πιέσεως του πνευμονικού παρεγχύματος. Η υποκείμενη πνευμονοπάθεια συχνά, εισφέρει στην διαμόρφωση της δύσπνοιας. Ο πλευριτικός πόνος, εάν υπάρχει, είναι δεικτικός φλεγμονής του τοιχωματικού υπεζωκότος, (όχι του σπλαγχνικού, επειδή στερείται απολήξεων πόνου). Η υπεζωκοτική συλλογή μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρη ή ετερόπλευρη (στην τελευταία πε΄ριπτωση 60% του συνόλου των περιπτώσεων είναι δεξιά). Η πλευριτική συλλογή, ιδίως, εάν έχει περάσει ένα κριτικό όριο, (>500 ml), συνήθως αποδίδει συγκεκριμένα κλινικά ευρήματα, επικρουστικής αμβλύτητας, μειώσεως της φωνητικής αντηχήσεως και απουσίας αναπνευστικού ψιθυρίσματος. Σποραδικά, η άνωση του διαφράγματος ή η υποδοαφραγματική συλλογή μπορεί να δώσει παρόμοια ευρήματα.
διάγνωση - η αναγνώριση της παρουσίας πλευριτικής συλλογής. Η πλευριτική συλλογή αναγνωρίζεται με την κλινική εξέταση κι επιβεβαιώνεται με την ακτινογραφία θώρακος, κλασική κια σε πλαγία κατακεκλιμμένη θέση. Εν τούτοις, η υπερηχογραφία θώρακος και η CT έχουν αποδειχθεί ότι υπερέχουν στην εντόπιση μικρών, περιορισμένων συλλογών και καθοδηγούν το εγχείρημα της παρακεντήσεως. Η εντόπιση και η εκτίμηση του μεγέθους της πλευριτικής συλλογής μπορεί να αποδειχθεί δύσκολη με την απλή ακτινογραφία, ιδιαίτερα παρουσία ατελεκτασίας, πνευμονικής πυκνώσεως, παχυπλευρίτιδας, ή ανώσεως του ημιδιαφράγματος. Παρ΄όλο ότι η παρακέντηση μπορεί να διενεργηθεί με ασφάλεια, παρά τη κλίνη του ασθενούς, προκειμένου για μεγάλες πλευριτικές συλλογές, το κατώφλι για τη διενέργεια απεικονιστικά καθοδηγοούμενης παρακεντήσεως πρέπει να είναι χαμηλό, ειδικότερα εάν η συλλογή είναι εγκυστωμένη και μικρή, τα ακτινολογικά ευρήματα, άτυπα, και ο ασθενής σε υψηλό κίνδυνο (π.χ., εκείνοι με χαμηλές αναπνευστικές εφεδρείες). .   ρό
κεφάλαιο.
κεφάλαιο.
 

θεραπεία - πρόγνωση

Η θεραπεία της πλευριτικής συλλογής στρέφεται, ουσιωδώς, στην υποκείμενη βλάβη, που την προκάλεσε (π.χ., συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κακοήθια κλπ)  Σε μερικές περιπτώσεις, η αναπνοή των ασθενών προσβάλλεται από την μεγάλη κατάληψη κι εμφανίζουν περιοριστικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού, δηλαδή υποξαιμία και υποκαπνία, ιδιαίτερα, εάν πρόκειται για ασθενείς με καρδιαγγεικά νοσήματα. Επιχειρείται παρακέντηση και παροχέτευση του υγρού. Επί πολύ μεγάλων πλευριτικών συλλογών, η παρακέντηση μπορεί να γίνι "τυφλά", μεασφάλεια, αν και η αναπτυσσόμενη υπερηχογραφία μπορεί να εισφέρει, τουλάχιστον στην επιλογή της καταλληλότερης θέσεως. Η καθοδηγούμενη από υπέρηχους παρακέντηση είναι αξιόπιστη και σύντομη και επιτρέπει την παροχέτευση των εγκυστωμένων συλλογών. μπορεί να τοποθετηθεί άνς καθετήρας, ο οποίος θα ευρίσκεται εμβαπιτσμένος σε περιέκτη με νερό, ή σε ένα αεριοστεγές κύκλωμα, ώστε να εξασφαλιστεί ότι δεν θα εισροφηθεί αέρας.

Εάν πρόκειται περί εμπυήματος, δηλαδή συλλογή με αυξημένη ενδοϋπεζωκοτική πίεση, η απομάκρυνηση του υγρού πρέπει να γίνεται σταδιακά, προς αποφυγή προκλήσεως ετερόπλευρου πνευμονικού οιδήματος, από την αιφνίδια εκτόνωση του πνευμονικού παρεγχύματος.

 Εάν το υγρό είναι ταχέως αναπαραγόμενο, παρά τις επανειλημμένς παροχετεύσεις και την εφαρμογή θεραπείας, μπορεί να επιχειρηθεί πλευρόδεση, με τη βοήθεια VATS.

διαφορική διάγνωση

1. παράλυση του διαφράγματος

2. ατελεκτασία ή πύκνωση

3. παχυπλευρίτις, π.χ., επί παλαιάς φυματιώσεως, ή εμπύηματος

4. κατώτερος πνευμονικός σύνδεσμος.