Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΠΣ. Για τους ασθενείς με κακοήθη πλευριτική συλλογή, ΚΠΣ, χορηγείται παρηγορητική θεραπεία, όπως εκκενωτική παρακέντηση, σε δυσπνοϊκούς ασθενείς, με ΚΠΣ, προκειμένου να αποτιμηθεί ο βaθμός αποκρίσεως και η συχνότητα υποτροπής. Η ταχεία επανεμφάνιση της πλευριτικής συλλογής, μετά την εκκενωτική παρακέντηση, επιβάλλει την άμεσh λήψη θεραπευτικών μέτρων, ενώ αντίθετα, ο ασθενής μπορεί να τεθεί σε παρακολούθηση και αναμονή.Εάν, μετά την εκκενωτική παρακέντηση (τουλάχιστον 500 ml) η δύσπνοια δεν υποχωρεί, πρέπει να θεωρηθούν άλλα αίτια, όπως,  i. λεμφαγγειακή καρκινωμάτων (: lymphangitic carcinomatosis), ιι, ενδοβρογχική απόφραξη, iii. θρομβοεμβολισμός και iv. εμβολή με καρκινικά κύτταρα. Η πνευμονική έκπτυξη μετά εκκενωτική παρακέντηση πρέπει να αξιολογηθεί. Η μη επίτευξη πνευμονιλής εκπτύξεως είναι συμβατή με παγιδευμένο πνεύμονα, οφειλόμενο σε εκτεταμένη διήθηση κεντρικών βρόγχων από καρκινικά κύτταρα και βρογχική απόφραξη. Σε μερικούς ασθενείς με σμαντική δύσπνοια, και μεγάλη συλλογή, επιλέγεται η παροχέτευση, μέσω τοποθετήσεως καθετήρος, και εφαρμογή χημικής πλευροδέσεως, ή θωρακσοκόπηση και εφαρμογή ταλκ.    
χημειοθεραπεία. Οι ΚΠΣ που είναι πιθανό να απαντήσουν στη χημειοθεραπεία, είναι οι οφειλόμενες στο ΜΚΠ, το καρκίνωμα του μαστού και το λέμφωμα. Επίσης, ΚΠΣ οφειλόμενες σε καρκίνωμα του προστάτη, των οωθηκών, του θυροειδούς, και αρχεγόνων κυττάρων, μπορεί, επίσης, να είναι χημειοευαίσθητες. Στους ασθενείς με τις προαναφερόμενες κακοήθειες, που δεν έχουν συμπτώματα ή κατατρύχονται από ήπια συμπτώματα, χορηγούνται, υπό κλινική παρακολούθηση κύκλοι χημειοθεραπείας, ενώ, αντίθετα, ΚΠΣ που οφείλονται σε άλλους τύπους νεοπλασμάτων, πλήν των προαναφερομένων δεν είναι πιθανό να ανταποκριθούν σε κάποιο σχήμα χημειοθεραπείας. 
ακτινοθεραπεία. Γενικά, η χορήγηση ακτινοθεραπείας στο ημιθωράκιο αντενδείκνυται για την αντιμετώπιση των ΚΠΣ, επειδή η πιθανότητα της μετακτινικής πνευμονίτιδας είναι σοβαρότερη του πιθανού οφέλους από την ακτινοθεραπεία. Αντίθετα, η χορήγηση ακτινοβολίας στο μεσοθωράκιο μπορεί να αποβεί επωφελής, στη θεραπεία ΚΠΣ οφειλόμενες σε επινέμηση των μεσοθωρακικών λεμφαδένων από λέμφωμα, ή μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονος.
Εκκενωτική παρακέντρηση. Επανειλημμένες εκκενωτικές παρακεντήσεις μπορεί να είναι η κατάλληλη θεραπεία για εξελιγμένη πάθηση, με χαμηλό performance status και περιορισμένο προσδόκιμο επιβιώσεως. Για τους υπόλοιπους ασθενείς, που βιώνουν υποτροπές της πλευριτικής συλλογής, εμτά την αρχική εκκενωτική παρακέντηση, προτείνετια η τοποθέτηση σωλήνος παροχετεύσεως, κι εφαρμογή χημικής πλευροδέσεως, ή θωρακοσκόπηση και τοποθέτηση ταλκ. καθώς οι επανελιμημμένες παρακεντήσει μπορεί να απολήξοιυν πολλαπλές συμφύσεις που μειώνουν τις πιθανόττητες επιτυχούς πλευροδέσεως, Επιπλέον, η καθυστέρηση να διενεργηθεί η πλευρόδεση μπορεί να απολήξει στη δραστική αύξηση του νεοπλασματικού φορτίου στον υπεζωκοτικό χώρο που συνεπάγεται μείωση της αποδόσεως του εγχειρήματος της πλευροδέσεως ή της δηλιουργίας παγιδευμένου πνεύμονος, που αποκλείει τη διενέργεια της πλευροδέσεως. Ο όγκος του υγρού που μπορεί με ασφάλεια να αφαιρεθεί από την υπεζωκοτική κοιλότητα, κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας εκκενωτικής παρακεντήσεως είναι άγνωστος. Η παρακολούθηση της υπεζωκοτικής πιέσεως, κατά τη διάρκεια της παρακεντήσεως μπορεί να διενεργείται κατά τη διάρκεια της παρακεντήσεως και να εξακολουθεί να αφαιρείται υγρό, ενόσω η υπεζωκοτική πίεση  δεν πέφτει κάτω από τις -20 cmH2O. Καθώς η μέτρηση της υπεζωκοτικής πιέσεως δεν αποτελεί ρουτίνα, κατά τη διενέργεια εκκενωτικών παρακεντήσεων, οι περισσότεροι κλινικοί βασίζονται στην ανάτπυξη συμπτωμάτων, όπως επίμονος βήχας, αίσθημα συσφίγξεως στο θώρακα ή δύσπνοια και η αφαίρεση υγρού σε κάθε συνεδρία δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1.0l. Σε ασθενείς χωρίς σύστοιχη παρέκλιση του διαφράγματος κι λόγω της πιθανότητας απότομης μειώσεως της υπεζωκοτικής πιέσεως, προτείνεται ότι το μέγιστον ποσό που μπορεί με ασφάλεια να αφαιρείται σε κάθε συνεδρία εκκενωτικής απρακεντήσεως σδεν πρέπει να υπερβαίνει τα 300-500l.

Θεραπεία. Η θεραπεία της κακοήθους πλευριτικής συλλογής εξαρτάται από την υποκείμενη πλευριτική συλλογή. Στην περίπτωση των πρωτοπαθών κακοηθειών του υπεζωκότος, όπως π.χ., του μεσοθηλιώματος, η εξαίρεση μπορεί να είναι μια πιθανότητα θεραπείας σε άκρως επιλεγμένες περιπτώσεις. Γενικά, και, βέβαια, σε περιπτώσεις διάχυτης πλευριτικής μεταστατικής συλλογής, η συτηματική θεραπεία ή η ακτινοθεραπεία είναι οι μόνες επιλογές.  Οι θεραπείες αυτές συζητούνται στα επί μέρους θέματα:

• μεσοθηλίωμα
• βρογχογενής καρκίνος
• καρκίνος του μαστού
• διηθητικό θύμωμα
• λέμφωμα

Οι κύριοι στόχοι της θεραπείας της κακοήθους πλευριτικής συλλογής είναι παροχέτευση του εξιρδώματος, η βελτίωση των συμπτωμάτων, και η αναχαίτιση της υποτροπής Η θεραπευτική παροχέτευση και η αναρρόφηση του υγρού απότελεί το πρωταρχικό μέλημα που, επιπλέον, θα εισφέρει στην αναγνώριση των αιτιών της δύσπνοιας, εφόσον η τελευταία θα υποχωρήσει με την αποκατάσταση του πνευμονικού όγκου. Η παρακέντηση έχει μικρή σημασία ως θεραπευτικό μέσο, καθώς πλέον του 98% των ασθενών η συλλογή τους θα υποτροπιάσει στις επόμενες 30 ημέρες, ενώ η χημιοθεραπεία μπορεί να αποδιεχθεί επωφελής στην αναχαίτιση της αναπαραγωγής, μόνο στους ευαίσθητους στη χημειοθεραπεία ΜΜΚ όγκους. Εάν ο ασθενής έχει θεραπευτικό όφελος από την παροχέτευση και διπαιστώνεται επανέκπτυξη του πνεύμονος μετά την αφαίρεση του υγρού, πρέπει να θεωρηθεί η πιθανότητα της πλευροδέσεως
[α]πλευρόδεση
Γενικά, υπαρχουν δύο τύποι πλευροδέσεως: Η μηχανική, που επιδιώκεται, μέσω της τοποθετήσεως παραχοτευτικού καθετήρος, που δρ αμηχανικά για την ανάπτυξη συμφύσεων και η χημική πλευρόδεση. Ως χημική πλευρόδεση ορίζεται η προώθηση σκληρυντικών ουσιών στην υπεζωκοτική κοιλότητα, μετά την πλήρη παροχέτευσή της, αλλά ο ιδανικός σκληρυντικός παράγων αποτελεί αντικείμενο συζητήσεων. Το απαλλαγμένο αμιάντου ταλκ (σε σωματίδια διαμέτρου >15 μm) θεωρείται, προσώρας, ο καλύτερος σκληρυντικός παράγων, συγκρινόμενος με άλλους συκληρυντικούς παράγοντες ή την παρταμονή του καθετήρος επί διάστημα μετά την παροχέτευση του υγρού, ωστε να προκληθεί μηχανική διέγερση ουλοποιήσεως (βλ.: εκκενωτική παρακέντηση).

Η ενδοϋπεζωκοτική ενστάλλαξη ταλκ [βλ.: πλευρόδεση] συνεπάγεται ταχεία αναβάθμιση του αυξητικού παράγοντος των ινοβλαστών ( basic fibroblast growth factor, b-FGF) στο πλευριτικό υγρό, ενώ in vitro το ταλκ διεγείρει την απελευθέρωση b-FGF από τα μεσοθηλιακά κύτταρα. Έχει παρατηρηθεί αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ της μάζης όγκου και των επιπέδων b-FGF, ενδεικτικής ότι οι ασθενείς με μεγαλύτερους όγκους είχαν χαμηλότερες συγκεντρώσεις αυξητικού παράγοντος, κι επομένως, περισσότερες πιθανότητες αποτυχίας της πλευροδέσεως. Επομένως, η επιτυχής έκβαση της πλευροδέσεως με ταλκ, προϋποθέτει άθικτα μεοσθηλιακά κύτταρα, τα οποία, διεγειρόμενα να παράγουν ικανές ποσότητες b-FGF που επάγει τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών, και επακόλουθη πλευριτική ίνωση. 

 Σημειώνεται ότι πλευρόδεση μπορεί να διενεργηθεί κατά την διενέργεια κλινικής θωρακοσκοπήσεως, εάν η διάγνωση της κακοήθειας έχει, ήδη, τεθεί.
 Συνιστάται η αποφυγή αναρροφήσεως περισσοτέρων του 1.5 l πλευριτικού υγρού σε κάθε συνεδρία, για την αποφυγή αιφνίδιας εκπτύξεως του ατελεκτασικού πνεύμονος και προκλήσεως ετερόπλεςυρου πνευμονικού οιδήματος εξ εκπτύξεως και η άμεση διακοπή επί εμφανίσεως συμπτωμάτων αιφνίδια πνευμονικής εκπτύξεως (δύσπνοια, θωρακαλγία, επίμονος βήχας). Η αναρρόφηση μπορεί να επαναλαμβάνεται αν διαστήματα 2 ωρών σε περιπτώσεις αιφνίδιας εμφανίσεως συμπτωμάτων. Έχει αναγνωριστεί ότι το ταλκ διεγείρει τα μεσοθηλιακά κύτταρα κι έτσι, έχει τηη ικανότητα να προάγει την ενδοϋπεζωκοτική ίνωση. Επάγει, επίσης, την αγγειογενετική δράση στην υπεζωκοτική κοιλότητα και προάγει την απόπτωση των κακοήυθων μεσοθηλιακών κυττάρων αλλά δεν επηρεάζει τα φυσιολογικά μεσοθηλιακά κύτταρα. Η χημική πλευρόδεση είναι όσο αποδοτική είναι η χειρουργική πλευρόδεση, και, κατ΄αυτήν  αποφεύγεται η ανα΄γκη χορηγήσεως γενικής αναισθησίας. Εναλλακτικά, μπορεί να προταθεί η εισαγωγή καθετήρος αναρροφήσεως. Σε ασθενείς, στους οποίους η χημική πλευρόδεση αποτυγχάνει, μπορεί να δοκιμαστεί η πλευροπεριτοναϊκή διαφυγή, ή η εφαρμογή ενός μικρού αυλού καθετήρος. Εάν ο ασθενής δεν έχει βελτίωση των συμπτωμάτων του, μετά την αφαίρεση του υγρού, δηλαδή υπάρχει παγιδευμένος πνεύμονας, τότε η πλευρόδεση δεν ενδείκνυται.

Η κακοήθης πλευριτική συλλογή - διαχείριση
Η παρουσία κακοήθους πλευριτικής συλλογής συνήθως συνιστά  δυσάρεστη εμπλοκή κι εξελιγμένη πάθηση και ο πρωτεύων στόχος είναι στη διαχείριση των κακοηθειών είναι η παρηγορητική ανακούφιση από τον πόνο και τα συμπτώματα που προκαλεί η κατάληψη ενδοθωρακικού χώρου (&). Ο πνευμονικός καρκίνος και ο καρκίνος του μαστού είναι συνήθεις μεταστατικοί όγκοι στον υπεζωκότα (40% και 25%, αντίστοιχα) και, σε κάθε περίπτωση, περίπου το 10% όλων των κακήθων πλευριτικών συλλογών οφείλονται σε πρωτοπαθείς όγκους, με το κακόηθες μεσοθηλίωμα να ευθύνεται για τη μεγαλύτερη αναλογία αυτών (~90%), ενώ η κακοήθης συλλογή άγνωστης πρωτοπαθούς εστίας αφορά μόνο σε ποσοστό<10 των περιπτώσεων. Σύμφωνα με την IASLC (: International Association for the Study of Lung Cancer)η υπερζωκοτική επινέμηση από πνευμονικό καρκίνο είτε μέσω υπεζωκοτικής συλλογής ή μέσω υπερζωκοτικής επινεμήσεως χωρίς άλλες ενδείξεις μεταστικών εστιών, έχει αναθεωρηθεί στην κατηγορία M1a στάδιο IV (&). Η κακοήθης πλευριτική συλλογή αφορά το 1/5 όλων των πλευστικών συλλογών και προσαβάλλει πολλές ασθενείς με καρκίνο του μαστού (μέχρι και 50%) και ασθενείς με πνευμονικό καρίνωμα (25%). μέχρι 90% των ασθενών με υπεζωκοτικό μεσοθηλίωμα, που παριστά μια ενδημική πάθηση, από την οποία αναμένονται 200000 θάνατοι στην Ευρώπη, στα επόμενα 30 χρόνια. Σε επίπεδο, ~ 20% των ασθενών με νεοπλάσματα, η κακοήθης συλλογή αποτελεί το πρώτο εύρηημα προσελεύσεως. Η κακοήθης συλλογή διαγιγνμώσκεται αποκλειστικά με κυτταρολογική ή ιστολογική εξέταση, καθώς η CT και η RMI μπορεί ν α απρέχουν υποστηρικτικά της διαγνώσεως  ευρήματα, αλλά όχι τεκμηρίωση οριστικής διαγνώσεως.

κακοήθης πλευριτική συλλογή: γενικά - διάγνωση - θεραπεία

θεραπεία γενετικής αυτοχειρίας (suicide gene therapy) . Οι θεραπείες με χρήση αυτόχειρων γονιδίων είναι μια καινοφανής μεθοδολογία, με την οποία εισάγονται ιϊκά ή μικροβιακά γονίδια μέσα σε νεοπλασματικά κύτταρα που, ακολούθως τροποποιούν μη κυτταροτοξικά φάρμακα σε κυτταροτοξικά. Ο μη κυτταροτοξικός παράγων έχει από πριν χορηγηθεί ενδοφλεβίως ή με τοπικές εγχύσεις. Έχουν ευρέως χρησιμοποιηθεί δύο μείζονα συστήματα, εκείνο του γονιδίου της κινάσης της θυμιδίνης του απλού έρπητος, και η αδεαμινάση της κυτοσίνης του escherichia coli. Με το πρώτο σύστημα μετατρέπεται το προφάρμακο ganciclovir σε μονοφωσφορικό παράγωγο και στη συνέχεια τριφωσφορικό, εντός του κακοήθους κυττάρου. Το σεύτερο σύστημα μετατρέπει την 5-φθοριοκυτοσίνη στην κυτοτοξική 5-φθοριακίλη. Η μέθοδος της δεαμινάσης έχει προηγουμένως χρησιμοποιηθεί με θετικά αποτελέσματα σε ασθενείς κακοήθεις πλευριτικές συλλογές απότοκες ΜΜΚΠ ή ΜΚΠ. Έχει εκπονηθεί ένας αλγόριθμος που καθορίζει την μεθοδολογία της χορηγήσεως της θεραπεάις αυτής μαζί με τα κριτήρια με τα οποία επιλέγονται οι υποψήφιοι ασθενείς για τη θεραπεία (&). Εν τούτοις απαιτούνται ευρύτερες κλινικές μελέτες προκειμένου να διασαφηνιστεί έαν η θερπαεία του είδους αυτού μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την τοπική θεραπεία του πνευμονικού καρκίνου ή θα χρησιμοποιηθεί απλώς ως μια επιπλέον μέθοδος πλευροδέσεως (&).

υπερηχογραφική απεικόνιση όγκων του υπεζωκότος, βλέπε: υπεζωκοτικές μάζες