Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Η οστεοπόρωση παριστά σημαντική αιτία νοσηρότητας και, γενικά, υποεκτιμάται, ακόμη και μεταξύ ατόμων, ιδίως ανδρών, με ιστορικό καταγμάτων.  Η οστική πυκνότητα μειώνεται σε ασθενείς ακόμη και με ήπια με ΧΑΠ, που εμφανίζουν οστεοπόρωσ, σε ποσοστό που κυνα΄λινεται ευρεώς, μεταξύ 9- 69% (*).  

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ΧΑΠ, χαρακτηρίζεται από χαμηλής εντάσεως συστηματική, χρόνια φλεγμονή που είναι υπεύθυνη για τις πολυάριθμες, συστηματικές εκδηλώσεις της παθήσεως, συμπεριλαμβανομένης της οστεοπορώσεως, και των καταγμάτων ευθραυστότητας. Οι επιπλοκές αυτές, είναι επίσης, γνωστές ως παρενέργειες των από του στόματος κορτικοειδών. Έχει υποτεθεί ότι χαμηλές συγκεντρώσεις εισπνεόμενων στεροειδών, λόγω των αντιφλεγμονωδών τους επιδράσεων, και των χαμηλών συγκεντρώσεών τους στο περιφερικό αίμα, πιθανόν δεν απειλούν την οστική πυκνότητα στους ασθενείς με ΧΑΠ. Πέρα από τη φλεγμονή στο τραχειοβρογχικό δένδρο ή/και το πνευμονικό παρέγυχμα, σε πρόσφατες μελέτες έχει ταυτοποηθεί  παρατεταμένης διάρκειας στραολόγηση και παραμονή κυττάρων της φλεγμονής και σχετικών μορίων στην κυκλοφορία, των ασθενών με ΧΑΠ, ακόμη και ένα η πάθησή τους είναι σταθεροποιημένη. Η αφετηρία των μορίων που συντηρούν τη χρόνια συστηματική φλεγμονή έχει  συμπερανθεί ότι είναι το τραχειοβρογχικό δένδρο/πνευμονικό παρέγχυμα. Οι παράγοντες αυτοί προάγουν χαμηλής εντάσεως, χρόνια συστηματική φλεγμονή, που αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για πληθώρα συνοσηρότητες, όπως η κόπωση, η καχεξία, η μείωη της ελεύθερης λίπους μάζης σώματος, ατροφίας των σκελετικών μυών, μεταβολικού συνδρόμου, καταθλίψεως, οστεοπορώσεως και καταγμάτων ευθραστότητας των οστών. Μεταξύ αυτών των παραγόντων κυκλοφορίας, ο ογκονεκρωτικός παράγων (ΤNF-a), η ιντερλευκίνη -6, και η C- αντιδρώσα πρωτεΐνη, ασκούν τεκμηριωμένη οστεοπορωτική δραστηριότητα. Ο ογκονεκρωτικός παράγων (ΤNF-a), που εκφράζεται από τα Τ-λεμφοκύτταρα επάγει την απώλεια οστικής μάζας, μέσω τριών μηχανισμών: [α] τα στρωματικά κύτταρα του μυελού των οστών, ενεργοποιούμενα από τον ΤNF-a, επάγουν οστεοκλαστική δραστηριότητα, μέσω παραγωγής διαφόρων μορίων, μεταξύ των οποίων τη λιγανδίνη των υποδοχεών ενεργοποιήσεως του πυρηνικού παράγοντος -Β. ον παράγοντα πουδιεγείρει τη σειρά των μακροφάγων και την IL-1. [β] Ο ΤNF-a έχει αξιόλογη αντιαποπτωτική δράση στους οστεοκλάστες, παρατείνοτας την περιόδο της ζωής τους. Τέλος, [γ[, ο ΤNF-a μπορεί να επάγει την παραγωγή οστεοκλαστών.

Παρ΄όλο ότι πριν από τις μελέτες TORCH και GLUCOLD, ο ρόλος των εισπνεόεμων στεοειδών αμφισβητείτο, ήδη έχει κατανοηθεί η επίδρασή τους στη φυσική ιστορία της παθήσεως, στη μείωση της συχνότητας και των παροξύνσεων, που συνεπάγονται επιτάχυνση της ετήσιας μειώσεως της πνευμονικής λειτορυγίας. Σε μια πρόσφατη μετανάλυση της Cochrane αποδείχτηκε ότι  τα ICS και οι μακράς δράσεως β2-διεγέρτες εισφέρουν παρόμοια αποτελέσματα ως προς τα μείζονα τελικά σημεία, όπως η σχυνότητα των παροξύνσεων.

Επιπλέον, είναι γνωστό ότι τα κορτικοειδή προκαλούν μείωση του αυξητικού αγγειακού παράγοντα, της σκελετικής αγγειογένεσης, της ενυδατώσεως των οστών και της δυνάμεώς τους. Μειώνουν τη συγκέντρωση τόσο των οστεοβλαστών, όσο και των οστεοκυττάρων, λπόγω αυξήσεως της αποπτώσεως τους. Τέλος, παρ΄όλο ότι οι συγκεντρώσεις οστεοκλαστών παραμένουν σε φυσιολογικά επίπεδα,  η παραγωγή τους μειώνεται, αλλά η διάκεια της ζωής τους επιμηκύνεται σε ασθενείς υπό κορτικοειδή. Ακόμη και τα εισπνεόμενα κορτικοειδή, των οποίων η χορήγηση θεωρείται ασφαλέστερη, λόγω χαμηλότερης βιοδιαθεσιμότητας στην κυκλοφορία, συσχετίζονται με ψαμηλότερη πυκνότητα οστικής μάζας. Σε πολλές μελέτες έχει αναγνωρισθεί ότι υψηλές δόσεις εισπνεόμενων στεροειδών επιταχύνουν την απώλεια της πυκνότητας της οστικής μάζας.

Σε μια πρόσφατη μελέτη μας (&) στην οποία τυχαιοποιήθηκαν 272 ασθενείς με ΧΑΠ, διακρινόμενοι σε ασθενείς με κατ΄επικράτηση χρονία βρογχίτιδα και σε εκείνους με πνευμονικό εμφύσημα, διακρινόμενοι ανάλογα με τις τιμές TLCO, διαπιστώθηκε διαχρονική μείωση της BMD ανάλογη με την υποκείμενη πάθηση, όπως φαίνεται στο επόμενο διάγραμμα.

(Alexandros G. Mathioudakis et al, 2013)

Από τη μελέτη μας συμπεράνθηκε ότι αν και τα από του στόματος χορηγούμενα κορτρικοειδή επάγουν την οστεοπόρωση, που επίσης συντρέχει σε ασθενείς με ΧΑΠ, η μακροπερίοδη χορήγηση χαμηλών δόσεων ICS, απομειώνουν τ διαχρονική μείωση της οστικής μάζας, αντί να την επιταχύνουν, στους ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα, ενώ δεν την επιδεινώνουν όταν χορηγούνται σε ασθενείς με πνευμονικό εμφύσημα. Εν όψει του γεγονότος ότι οι εξωπνευμονικές εκδηλώσεις της  ΧΑΠ οφείλοντια στη διατήρηση χαμηλής εντάσεως συστηματικής, χρόνιας φλεγμονής, τα ICS φαίνεται ότι επαναβαθμονομούν τόσο τη πνευμονική, όσο και τη συστηματική χρόνια φλεγμονή στους ασθενείς επί ΧΑΠ.   

βλ.: άσθμα και οστεοπόρωση