Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Ο ρόλος των εισπνεόμενων κορτικοειδών εξακολουθεί να παραμένει αντικείμενο ”διαμάχης”́ στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ΧΑΠ (►), (►).

Η διαχρονική μεταβολή της αναλογίας των ασθενών με ΧΑΠ που θεραπεύονται με εισπνεόμενα κορτικοειδή και σε συνδυασμό με LABA. Διαπιστώνεται ότι η αναλογία ασθενών υπό εισπνεόμενα κορτικοειδή είναι σημαντικά μεγαλύτερη- μια διαφορά που, διαχρονικά, τείνει να περιορίζεται (από: Anon. Respiratory Disease Specific Programme 2000–2007. Macclesfield, Adelphi Group Products, 2008).

 Τα εισπνεόμενα κορτικοειδή δεν μπορούν, από μόνα τους, να ασκήσουν ευνοϊκή επίδραση στη θνητότητα της παθήσεως και στη συχνότητα των παροξύνσεων (►),(►), αλλά επιβραδύνουν το ρυθμό ετήσιας μειώσεως του FEV₁ (►,►). Η επιβράδυνση του ετήσιου ρυθμού μειώσεωςτου FEV₁ μελετήθηκε σε μια post hoc ανάλυση των δεδομένων της μελέτης TORCH και βρέθηκε συγκρίσημος με τα αποτελέσματα που παρατηρήθηκαν μετά χορήγηση σαλμετερόλης ή συνδυασμού σαλμετερόλης/φλουτικαζόνης, γεγονός, που υποδηλώνει ότι ότι η προσθήκη εισπνεόμενων κορτικοειδών δεν εισφέρει επιπλέον όφελος στη θεραπεία με παρατεταμένη δράσεως β₂ διεγέρτες.  Ο συνδυασμός εισπνεόμενων κορτικοειδών και παρατεταμένης δράσεως διεγερτών δεν μειώνει περαιτέρω τον κίνδυνο των παροξύνσεων, εκτός από ήπιες παροξύνσεις, συγκριτικά με παρατεταμένης δράσεως διεγέρτες ή παρατεταμένης δράσεως αντιμουσακρινικούς παράγοντες. Επισημαίνεται, εν τούτοις, ότι οι ήπιες παροξύνσεις μειώνονται σε ασθενείς με FEV₁ <40% (►,►, ►).

από το σχήμα αναγνωρίζεται ότι η συχνότητα  των παροξύνσεων ανά έτος παρακολουθήσεως, σε ασθενείς [α] με ήπια ή [β] σοβαρή πάθηση. Διαπιστώνεται ότι στους ασθενείς με ήπια πάθηση, οι παροξύνσεις συνοστίζονται στα πρώτα χρόνια της παθήσεως, ενώ στους ασθενείς με σοβαρή πάθηση, καθ΄όλη τη διάρκεια της παθήσεως (►).

Ο συνδυασμός σαλμετερόλης/φλουτικαζόνης εισφέρει στην διατήρηση της μειώσεως της πνευμονικής υπερδιατάεως, για διάστημα <24 ωρών (►) κι έχει διαπιστωθεί σε προγενέστερες μελέτες ότι η υπερδιάταση μειώνεται μετά θεραπεία με φλουτικαζόνη ή μπεκλομεθαζόνη(►,►).

 Οι ασθενείς με ΧΑΠ υπό εισπνεόμενα κορτικοειδή τελούν υπό υψηλό κίνδυνο να προσβληθούν από πνευμονία, συγκριτικά με εκείνους υπό σαλμετερόλη και, νοσηλευόμενοι με πνευμονία, εμφανίζουν υψηλότερη θνητότητα, παρ΄ότι οι ασθενείς χωρίς ΧΑΠ. Στη μελέτη TORCH, διαπιστώθηκε ότι οι θεραπευόμενοι με σαλμετερόλη/φλουτικαζόνη είχαν κατά  64% αυξημένο κίνδυνο να προσβληθούν με πνευμονία, οποιαδήποτε στιγμή στο διάστημα 3 ετών, της μελέτης και παρόμοια αποτελέσματα παρελήφθησαν με την ομάδα των ασθενών που θραπευόταν μόνο με φλουτικαζόνη. Υπολογίσθηκε ότι μπορεί να καταγράφεται μια πρόσθετη περίτπωση πνευμονίας ανά 31 ασθενείς κατά τη διάρκεια του έτους υπό θεραπεία με σαλμετερόλη/φλουτικαζόνη (►). Εν τούτοις, δεν παρατηρήθηκε αύξηση των θανάτων από πνευμονία, μεταξύ των ασθενών με ΧΑΠ θεραπευομένων με το συνδυασμό σαλμετερόλη/φλουτικαζόνη. Συμπεράνθηκε ότι οι ιατροί πρέπει να αγρυπνούν για τον κίνδυνο πνευμονίας μεταξύ των ασθενών τους υπό φλουτικαζόνη με ή χωρίς σαλμετερόλη (►). Στον πίνακα καταχωρούνται οι σχετικές συχνότητες.

Ο χρόνος μέχρις επελεύσεως της πρώτης από ενάρξεως της θεραπείας πνευμονίας είναι μικρότερος επί ασθενών με φλουτικαζόνη, συγκριτικά με εκείνους υπό σαλμετερόλη ή συνδυασμού.

►

Στους  παράγοντες κινδύνου για πνευμονία, σε μια πολυπαραγοντική ανάλυση συμπεριλαμβάνονται η ηλικία >55 ετών, η χαμηλή πνευμονική λειτουργία <50%, το ΒΜΙ<25 kg/m², το ιστορικό παροξύνσεων, κατά το προηγούμενο έτος και η ημερήσια δόση εισπνεόμενων κορτικοειδών>=1000 μg/ημέρα μπεκλομεθαζόνης ή ισοδυνάμου άλλου σκευάσματος (►).

Πρόσφατες μελέτες έχουν καταδείξει πρόσθετο όφελος με τριπλή θεραπεία, LAMA, LABA και ICS, επί της εισπνευστικής ικανότητας,  το οποίο αντιστοιχεί με όφελος στην ικανόττηα στην κόπωση, και στη μείωση του αριθμού των σοβαρών παροξύνσεων, μεταξύ ΙΙΙ και IV σταδίου της παθήσεως (►,►,►).  

εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή

Διάφορες κλινικές κατευθυνόμενες οδηγίες αναγνωρίζουν τη σημασία των ICS σε ασθενείς με συχνές παροξύνσεις παρά τη χορήγηση βέλτιστης βρογχοδιασταλτικής αγωγής, και η συγχορήγησή τους με LABD παράγουν σημαντικο αποτέλεσμα στον αριθμό των παροξύνσεων και στη βελτίωση της ποιότητας της ζωής. ακόμη και εάνέχει γνωστεί ότι δεν απολήγουν σε βελτίωση της θνητότητας (&,&,&). Παρ΄όλο ότι η αναστολή των παροξύνσεων έχει αξιολογηθεί σε πλείστες μελέτες, επί σοβαρών ή πολύ σοβαρών καθ΄έξιν παροξύνσεων, στάδιο III και IV, FEV1<50%, υπάρχουν μερικές μελέτες ασθενών με λιγότερο σοβαρή απόφραξη (FEV1<60%) των οποίων τα αποτελέσματα, επίσης, υποστηρίζουν τη χρήση των ICS. Επομένως, φαίνεται ότι ο κύριος παράγων, που καθορίζει τη χρήση των ICS είναι η συχνότητα των παροξύνσεων, και όχι η βαρύτητα της αποφράξεως (&).  Επομένως, μπορεί να δοκιμαστούν και σε ασθενείς σταδίου Ι με καθ έξιν παροξύνσεις, παρά τη θεραπεία με 1-2 μακράς δράσεως βρογχοδιασταλτικά. Επί ΧΑΠ, τα ICS πρέπει πάντα να χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με LABD Σε ασθενείς σταδίου ΙΙΙ που δεν εμφανίζουν βελτίωση των συμπτωμάτων και μείωση των παροξύνσεων με LABD+ICS, πρέπει να λαμβάνουν τρια φάρμακα: LABA+LAMA+ICS, καθώς σε λίγες μελέτες με τριπλή θεραπεία αναγνωρίζουν όφελος στην πνευμονική λειτουργία, μείωση των παροξύνσεων και των νοσηλειών (&,&).

κορτικοειδή στην παρόξυνση ΧΑΠ

βλέπε: ΧΑΠ - φαινότυποι

εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή - βουδεσονίδη - φλουτικαζόνη

εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή και φυματίωση