Home

Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια - παρόξυνση

σύνοψη

Σύμφωνα με την ομάδα εργασίας που συστήθηκε από την ERS και την ATS, ως παρόξυνση νοείται η αύξηση στα αναπνευστικά συμπτώματα, για την οποία απαιτείται θεραπευτική αναπροσαρμογή. Πρώτος ο Laenec είχε περιγράψει την χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και είχε αντιληφθεί ότι η φυσική τηςιστορία ανακόπτεται από παροξύνσεις, ις οποίες ονόμαζε 'οξεία καταρροή'.  Στη συνέχεια,  η GOLD ταξινομεί τη σοβαρότητα των παροξύνσεων ΧΑΠ ως ήπια όταν αναφέρονται μόνο συμπτώματα και ο ασθενής αντιμετωπίζεται με εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης. μέτρια όταν ο ασθενής λαμβάνει αντιβιοτικά, συστηματικά κορτικοστεροειδή ή και τα δύο. και σοβαρή όταν ο ασθενής επισκέπτεται ένα δωμάτιο επειγόντων περιστατικών ή νοσηλεύεται λόγω του συμβάντος . Χωρίς να αρνούμαστε τη θεραπευτική πρόοδο που έχει σημειωθεί στην πρόληψη των ECOPDs  η θεραπεία των επεισοδίων per se παρέμεινε σχετικά αμετάβλητη. )

  Οι παροξύνσεις είναι συχνό φαινόμενο στη διαδρομή της ΧΑΠ. Στην πραγματικότητα. οι παροξύνσεις από κοινού με τις συννοσηρότητες και την ένταση των καθημερινών συμπτωμάτων είναι οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν την έκβαση της ΧΑΠ, την ποιόττηα ζωής των ασθενών, τους δείκτες νοσηρότητας, τη θνητότητά της, ακόμη και την κατανάλωση πόρων για την καθόλη διαχείρισή της.  Πάνω από 150 χρόνια αργότερα, ο Anthonisen και οι συνεργάτες του ( 4) παρείχε έναν ορισμό, παρόμοιο με αυτόν του Laennec, που παρέμεινε σχετικά αμετάβλητος τα τελευταία 35 χρόνια και αποτελεί τη βάση του ορισμού της Ευρωπαϊκής Αναπνευστικής Εταιρείας/Αμερικανικής Εταιρείας Θώρακος: «Σε έναν ασθενή με υποκείμενη ΧΑΠ, οι παροξύνσεις είναι επεισόδια αυξανόμενων αναπνευστικών συμπτωμάτων. ιδιαίτερα δύσπνοια, βήχας και παραγωγή πτυέλων και αυξημένη πύηση των πτυέλων» ( 5 ). Ένας ελαφρώς τροποποιημένος ορισμός έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως στο ερευνητικό πεδίο: «Μια παρατεταμένη επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς από τη σταθερή κατάσταση και πέρα ​​από τις κανονικές καθημερινές διακυμάνσεις, που απαιτεί αλλαγή στην τακτική φαρμακευτική αγωγή σε έναν ασθενή με υποκείμενη ΧΑΠ». Αυτός ο ορισμός είναι παρόμοιος με αυτόν στο έγγραφο στρατηγικής της Παγκόσμιας Πρωτοβουλίας για τη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (GOLD), το οποίο αναφέρει, «Μια οξεία επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων που οδηγεί σε πρόσθετη θεραπεία». Στη συνέχεια, το GOLD ταξινομεί τη σοβαρότητα της ECOPD ως ήπια όταν αναφέρονται μόνο συμπτώματα και ο ασθενής αντιμετωπίζεται με εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης. μέτρια όταν ο ασθενής λαμβάνει αντιβιοτικά, συστηματικά κορτικοστεροειδή ή και τα δύο. και σοβαρή όταν ο ασθενής επισκέπτεται ένα δωμάτιο επειγόντων περιστατικών ή νοσηλεύεται λόγω του συμβάντος.

Οι ενταγμένοι σε πολυκεντρικές κλινικές δοκιμές ασθενείς εμφανίζουν 1-3 παροξύνσεις κατ΄έτος. Πρέπει να επισημανθεί ότι σημαντικό μέρος των παροξύνσεων(>2/3 του συνόλου) δεν καταγράφονται, επειδή υποεκτιμώνται από τον ασθενή ή αντιμετωπίζονται χωρίς επίκληση ιατρικής βοήθειας. Η συχνότητα των παροξύνσεων εξαρτάται από τους υιοθετημένους ορισμούς της.

Σε μια ευρείας κλίμακας μελέτη παρατηρήσεως διαπιστώθηκε ότι ο αριθμός των παροξύνσεων συχετίζεται, ασθενώς,  με το βαθμό των παροξύνσεων. Επομένως, στην πρόκληση των παροξύνσεων υπεισέρχονται παράγοντες άλλοι, εκτός, της εντάσεως της αποφράξεως.

Σε πολλές μελέτες έχει επιβεβαιωθεί ότι η ποιότητα ζωής των ασθενών εξαρτάται από τον αριθμό και την ένταση των παροξύνσεων. 

Έχει δειχθεί ότι ~50-75% του συνολικού κόστους υγείας στις ΗΠΑ και την Ευρώπη οφείλεται σε νοσηλείες για παροξύνσεις ΧΑΠ (&). Σε πολλές χώρες επιχειρείται η μείωση του υψηλού κόστους, με πρόληψη των παροξύνσεων και πρώιμη έναρξη της θεραπείας σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (&). Πρόσφατες μελέτες έχουν εν τούτοις, επισημάνει δυσκολίες στη λήψη ορθής λήψης θεραπευτικής αποφάσεως μεταξύ των γενικών ιατρών, καθώς και εσφαλμένες αποφάσεις λόγω φόβου, διαγνωστικής αμφιβολίας, θεραπευτικών δισταγμών ή υπερβολών ή ανεπαρκούς υποιστηρίξεως απο το σύστημα υγείας (&).  

φάρμακα που αναστέλλουν τις παροξύνσεις.

στον επόμενο πίνακα καταχωρούνται τα λαμβανόμενα μέτρα για την πρόληψη των παροξύνσεων

μέτρα για την πρόληψη των παροξύνσεων
με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα διακοπή καπνίσματος
χορήγηση LABA: σαλμετερόλη, φορμοτερόλη
τιοτρόπιο
συνδυασμένη θεραπεία, LABA+ICS
αντιγριππικός εμβολιασμός 2 φορές το χρόνο
φυσική άσκηση
σχέδιασμός αυτοδιαχειρίσεως
επεμβάσεις μειώσεως όγκου
αμφισβητούμενη αποτελεσματικότητα
 		 θεοφυλλίνη
προφυλακιτκή χορήγηση αντιβιοτικών σε επιλεγμένες περιπτώσεις
ανοσοτροποποιητές
βλεννολυτικοί παράγοντες
αντιοξειδωτικά

διαγνωστικοί και προγνωστικοί βιοδείκτες 

αντιβιοτικά

βλέπε: υπόθεση φαύλου κύκλου

  Βρογχοδιασταλτικά, LABA (long-acting β2-agonists). Οι παλαιότεροι ενθυμούνται ότι τα βραχέως δρώντα βρογχοδιασταλτικά δεν χορηγούνταν, συστηματικά σε ασθενείς με ΧΑΠ. Επομένως, δεν υπάρχει σχετική εμπειρία. Το πλείστον των κλινικών δοκιμών δεν έχει σχεδιαστεί με σκοπό τη διευκρίνιση της δράσεως των LABA επί των παροξύνσεων της ΧΑΠ. Επομένως, δεν υπάρχουν δεδομένα, αναφορικά με τη δράση τους, ως μονοθεραπεία, στην μείωση της συχνότητας των παροξύνσεων. Πρωτόλεια δεδομένα της δράσεως της σαλμετερόλης+φλουτικαζόνης για διάστημα <3 μηνών, δεν εμπεριέχουν περιγραφές επί της δράσεως στη συχνότητα των παροξύνσεων, αν και έχει μκαταγραφεί επιμήκυνση του μεσοδιαστήματος μεταξύ των παροξύνσεων. Η μελέτη TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) έδειξε σημαντική (15%, p<0.001) μείωση των μέτριων-προς-σοβαρών παροξύνσεων με τη σαλμετερόλη, συγκρινόμενη με εικονικό φάρμακο, σε μια μελέτη που συμπεριελήφθη μεγάλος αριθμός ασθενών, που παρακολουθήθηκε επί 3 χρόνια. Τα αποτελέσματα της TORCH επιβεβαίωσαν αποτελέσματα μικρότερων μελετών, (1 έτους, περιορισμένο δείγμα), με σαλμετερόλη ή φλουτικαζόνη. Το βρωμιούχο τιοτρόπιο επιφέρει βελτίωση του FEV1, μείωση της συχνότητας των παροξύνσεων και βελτίωση της ποιότητας ζωής, στους ασθενείς κάθε σταδίου ΧΑΠ. Η παρατεταμένη και επίμονη βρογχοδιαστολή που εξασφαλίζει, μπορεί να επιφέρει μείωση των σοβαρών τουλάχιστον παροξύνσεων, που απαιτούν νοσοκομειακή φορντίδα. Σε πρόσφατες μελέτες, όμως, σχεδιασμένες για την εκτίμηση της επιδράσεως του τιοτροπίου στη συχνότητα τν παροξύνσεων, διαπιστώθηκε, μεταξύ 1829 ασθενών που συμμετείχαν, λαμβάνοντας τιοτρόπιο, επί 6 μήνες, σημαντική μείωση της συχνότητας των παροξύνσεων (p=0.037), των εισαγωγών (p=0.047), των έκτακτων ιατρικών επισκέψεων (p=0.019) και των ημερών με λήψη αντιβιοτικών (p=0.015). Στην επόμενη μελέτη, διάρκειας 1 έτους, το τιοτρόπιο έδειξε σημαντική (p<0.001) μείωση των παροξύνσεων (1.57 παροξύνσεις/έτος) μεταξύ των 1010 ασθενών σε τιοτρόπιο έναντι των μαρτύρων-ασθενών (2.41 παροξύνσεις /έτος).  Τέλος, στη μελέτη UPLIFT (:  Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium) συμπεριελήφθησαν 5993 αθενείς που παρακολουθήθηκαν επί 4 χρόνια, αποδείχθηκε σημαντική μείωση των παροξύνσεων και αύξηση του μεσοδιαστήματος μεταξύ τους, κατά 16.7 μήνες (μάρτυρες: 12.3 μήνες), μείωση του κινδύνου εισαγωγής και μείωση του αριθμού των παροξύνσεων κατά 14%. Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι η ομάδα των μαρτύρων αποτελούνταν από ασθενείς με ΧΑΠ, που ελάμβαναν LABA+ICS. Ο μηχανισμός, μέσω του οποίου το τιοτρόπιο ή τα LABA αναστέλλουν τις παροξύνσεις δεν είναι γνωστός. Σε μια τυχαιοποιημένη διπλή, τυφλή μελέτη, διάρκειας 1 έτους, στην  οποία παρατηρήθηκε 52% μείωση των παροξύνσεων, χωρίς ταυτόχρονη μείωση της στη αποβολή πτυέλων, ή τα επίπεδα των δεικτών φλεγμονής και, αντίθετα, σημειώθηκε αύξηση των συγκεντρώσεων της IL-8 στους ασθενείς υπό τιοτρόπιο. Συμπεράνθηκε ότι η μείωση των παροξύνσεων μπορεί να οφείλεται στην σταθεροποίηση των αεραγωγών, λόγω της παρατεταμένης βρογχοδιαστολής που εξασφάλισε το τιοτρόπιο και στη μείωση της παγιδεύσεως αέρα. Αυτό επιβεβαιώνεται από το γεγονός ότι η συχνότητα των παροξύνσεων μειώνεται μετά επεμβάσεις μειώσεως όγκου σε ασθενείς, στους οποίους η αναπνευστική λειτουργία βελτιώνεται, μετά την επέμβαση. Ο μηχανισμός αυτός μπορεί, επίσης, να εξασφαλίζει τη μείωση των παροξύνσεων, σε ασθενείς υπό LΑΒΑ. 

  Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, ICS.  Σύμφωνα με τις οδηγίες της GOLD, τα ΙCS χορηγούνται στους ασθενείς με ΧΑΠ, με FEV1<50% προβλ., και συχνές παροξύνσεις (>2/έτος), λόγω της ικανότητάς τους να αναστέλουν την επιδείνωση της παθήσεως. Η σημαντική απόδοση των ICS στους ασθματικούς ασθενείς ενθάρρυνε την επέκτασή τους στη θεραπεία της ΧΑΠ. Η χρήση τους δικαιολογείται αφότου αναγνωρίσθηκε ο ρόλος της φλεγμονής στην παθογένεια της ΧΑΠ. Η χρήση ΙCS  δεν έχει αποδειχθεί ότι ασκεί ευνοϊκή επίδραση στην εξέλιξη της ΧΑΠ, σε σειρά κλινικών  μελετών που σχεδιάστηκαν με σκοπό τον έλεγχο επί των παροξύνσεων, σε ασθενείς με διαφορετικά επίπεδα FEV1 και διαφορετικό καπνιστικό ιστορικό. Εν τούτοις, στη μελέτη TORCH απεδείχθη βελτίωση κατά 18% στη συχνότητα των σοβαρών παροξύνσεων σε ασθενείς που θεραπεύοντο με 500 mg φλουτικαζόνης έναντι (p<0.001) εκείνων που ελάμβαναν εικονικό φάρμακο. Επιπλέον, η βελτίωση αυτή ήταν ακόμη μεγαλύτερη (35%) σε εκείνους τους ασθενείς στους οποίους η παρόξυνση υποχωρούσε μετά συστηματική λήψη, κορτικοστεροειδών, έναντι εκείνων που ανελάμβαναν μετά χορήγηση εισπνοών. Σε ασθενείς σε στάδιο ΙΙ, επετεύχθη μείωση των παροξύνσεων από 0.82/έτος σε 0.68/έτος. Παραμένει προς διευκρίνιση, εάν χαμηλές ή υψηλές δόσεις ICS έχουν καλύτερα αποτελέσματα και λιγότερες παρενέργεριες.

  1. συνδυασμοί LABA και  ICS
  2. βλεννολυτικά
  3. Ανοσοτροποποιητές. Οι ανοσοτροποιητές, λυοφιλοποιημένα βακτηριακά εκχυλίσματα, που χορηγούνται από του στόματος, με σκοπό τηυ βελτίωση των συμπτωμάτων και την αποφυγή των παροξύνσεων. Σε μια μεταανάλυση, διαπιστώθηκε ότι το μόνο όφελος που προέκυψε από 13 τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, ήταν η μείωση της εντάσεως των συμπτωμάτων και της διάρκειας των παροξύνσεων.  Η Inmunoferon® είναι ένας ανοσοτροποποιητής ικανός να επανεγκαταστήσει, μερικώς, την κυτοτοξική ικανότητα των κυττάρων NK και να αυξήσει τη φαγοκυτταρική ικανότητα των μακροφάγων και ουδετεροφίλων, που, όπως είναι γνωστό, βλαπτονται επί ΧΑΠ. 
  4. αντιγριππικός και αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός. αποδίδουν στον π[εριορισμό των λοιμώκξεων του κατώτερου αναπνεσυτικού συστήματος ασθενών με ΧΑΠ.
  5. οδηγίες διατροφής
flash Card: παρόξυνση ΧΑΠ

Συχνά στην κλινική πράξη, αντιμετωπίζεται η περίπτωση προσελεύσεως ασθενούς με υπόνοια λοιμωδους παροξύνσεως ΧΑΠ, χωρίς ακτινολογικές ενεδείξεις πυκνώσεως. Ο αιμόφιλος μπορεί να είναι ο υπεύθυνος αιτιολογικός παράγοντας, επειδή ο πνευμονιόκοκκος θα είχε προκαλέσει μεταβολή της ακτινολογικής εικόνας εμπλουτίζοντάς την με πύκνωση.

Ο αιμόφιλος της γρίπης (Haemophilus influenzae) είναι το συχνότερο αίτιο λοιμώδους παροξύνσεως ΧΑΠ. Ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπιστεί με ένα σχήμα αμοξυκιλλίνης ή τετρακυκλίνης σε συνδυασμό με πρεδιζόνη.
 

ΧΑΠ: διαχείριση παροξύνσεων

Στα συχνότερα μικροβιακά αίτια παροξύσνεως, συμπεριλαμβάνονται:

  • Haemophilus influenzae (ο πλέον συχνός αιτιολογικός παράγοντας)
  • ο πνευμονιόκοκκος, Streptococcus pneumoniae
  • Η καταρροϊκή μοραξέλλα, Moraxella catarrhalis

Οι αναπνευστικοί ιοί, ευθύνονται για περίπου το 30% των παροξύνσεων, Respiratory viruses account for around 30% of exacerbations, με τον ανθρώπινο ρινοϊό, να είναι το σπουδαιότερο παθογόνο .

Οι κατευθυντήριες οδηγίες της NICE, 2010 συνιστούν τα:

  • αύξηση της συχνότητας των εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών και έλεγχος του ενδεχομένου χορηγήσεώς τους μέσω μηχανικού νεφελοποιητού.
  • χορήγηση πρεδνιζόνης 30 mg Η για 7-14 ημέρες.
  • Είναι κοινή πρακτική, για όλους τους ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ, να λαμβάνουν αντιβιοτικά. Η NICE δεν υποστηρίζει την προσέγγιση αυτή, εκτός παρά μόνο εάν παρατηρηθεί πυώδης μεταβολή της αποχρέμψεως ή κλινικά ευρήματα πνευμονίας.

  Στον επόμενο πίνακα καταχωρούνται αποτελέσματα προσεκτικά σχεδιασμένων μελετών, της αποδόσεως της φαρμακοθεραπείας στην πρόληψη των παροξύνσεων

μείωση των παροξύνσεων με φαρμακοθεραπεία
υπεύθυνος ερευνητής φάρμακο δόση μείωση των παροξύνσεων %
Seemungal ερυθρομυκίνη 250          mg / 12 h 35
Sethi μοξιφλοξασίνη 400 mg·ημέρα−1 για 5 ημέρες κάθε 2 μήνες 25
Calverley φλουτικαζόνη 500 μg/ 12 h 18
Kardos φλουτικαζόνη 500 μg/ 12 h 35
Szafranski βουδεσονίδη 320 μg/ 12 h 15
Calverley σαλμετερόλη 50 μg/12 h 15
Stockley σαλμετερόλη 50 μg/12 h 30
Dusser τιοτρόπιο 18 μg·ημέρα−1 27
Barr τιοτρόπιο 18 μg·ημέρα−1 14
Hubbard βουδεσονίδη+φορμοτερόλη 320 μg/ 12 h 25
Calverley φλουτικαζόνη+σαλμετερόλη 500/50 μg/ 12 h 25
Ferguson φλουτικαζόνη+σαλμετερόλη 250/50 μg/ 12 h 30.5
Zheng καρβοκυστεΐνη 1500 mg·ημέρα−1 25
Decramer Ν-ακετυλοκυστεΐνη 600 mg·ημέρα−1 21

θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή στη Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

βλέπε: παρόξυνση ΧΑΠ

βιβλιογραφία

1. Toy EL, Gallagher KF, Stanley EL, Swensen AR, Duh MH. The economic impact of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and exacerbation definition: a review. COPD. 2010;7(3):214–228
2. Wilkinson TM, Donaldson GC, Hurst JR, Seemungal TA, Wedzicha JA. Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(12):1298–130