Όπως είναι γνωστό, η χορήγηση εισπνεόμενων ή/και από του στόματος κορτικοειδών αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στη θεραπεία του οξέως, χρόνιου ή και επιμένοντος άσθματος (&,&,&,&). Η χορήγηση κορτικοειδών στη θεραπεία των παροξύνσεων της Χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, ΧΑΠ, είναι πλέον αδιαμφισβήτη (&,&,&,&,). Οι παροξύνσεις της ΧΑΠ, συνήθως, οφείλονται σε επιλοιμώξεις, ώστε η χρήση κορτικοειδών συνδυάζεται με άλλες χορηγήσεις, όπως αντιβιοτικά, χορήγηση εμπλουτισμένων μιγμάτων οξυγόνου, και βρογχοδιασταλτικών. Τόσο οι εισπνεόμενες μορφές, γλυκοκορτικοειδών, όσο και οι από του στόματος χορηγούμενες, συνταγογραφούνται ευρύτατα επί ασθενών με ΧΑΠ, κυρίως μάλλον ως επέκταση της αποδοτικής χρήσεώς τους στο άσθμα. Η αιτιολογία για την ευρεία χρήση τους βασίζεται στην  αντιφλεγμονώδη τους δράση. Παρ΄όλο, ότι γενικά, το άσθμα θεωρείται διαφορετική πάθηση από ό,τι η ΧΑΠ, μερικοί ασθενείς με αποφρακτική πνευμονοπάθεια δεν μπορούν να διακριθούν ως πάσχοντες από άσθμα ή ΧΑΠ, ακόμη και με τη βοήθεια πλήρους κλινικοεργαστηριακού ελέγχου (&). Οποτεδήποτε το άσθμα παραμένει σημαντικό ενδεχόμενο, η χορήγηση κορτικοειδών κρίνεται σχεδόν πάντα απαραίτητη. Επιπλέον, ασθενείς με διαπιστωμένη τυπική ΧΑΠ, εμφανίζουν βελτίωση μετά χορήγηση κορτικοειδών, που αναδεικνύεται συχνότερα με βελτίωση του FEV1, συνήθως μετά βραχυπερίοδη θεραπεία με κορτικοειδή (&,&,&,&,&,&,&,&,). Τέλος, η δεδομένη ευρεία αλληλεπικάλυψη άσθματος/ΧΑΠ αποτελεί πρόσθετο συνηγορητικό παράγοντα χορηγήσεως κορτικοειδών.

 Στην παθογένεια της ΧΑΠ συγκαταλέγονται αποδομητικές διεργασίες στο τραχειοβρογχικό δένδρο και το πνευμονικό παρέγχυμα, πέραν των με άλλοτε άλλη συχνότητα επαναλαμβανομένων παροξύνσεων. Οι βασικοί μηχανισμοί της χρόνιας ή οξείας παθήσεως φαίνεται ότι διαφέρουν μεταξύ τους, αν και η φλεγμονή αποτελεί συνοδό χαρακτηριστικό τους. Η πρωιμότερη βλάβη στην ΧΑΠ  είναι η χρόνια φλεγμονή των περιφερικών αεραγωγών, και φλεγμονώδεις παράγοντες αναγνωρίζονται στην αλληλουχία των διεργασιών που καταλήγουν στην παρόξυνση (&,&,&).

 Η κλινική αποδοτικότητα των εισπνεόμενων ή/και συστημαρτικά χορηγούμενων στεροειδών έχει καταδειχθεί, τόσο σε περιπτώσεις παροξύνσεως, όσο και επί σταθεροποιημένης ΧΑΠ.

[α] παρόξυνση ΧΑΠ -- Είναι γνωστό ότι οι παροξύνσεις ΧΑΠ εισφέρουν σε σημαντικό ποσοστό στη διαμόρφωση του συνολικού κόστους της παθήσεως, θεραπευτικές πρωτοβουλίες που θα βελτιώσουν ή θα εμποδίσουν την επιδείνωσή τους έχουν πρόδηλο ενδιαφέρον. Διατίθενται δύο ευρείες ανασκοπήσεις, οι οποίες συνδυάζουν τα αποτελέσματα διπλών-τυφλών, τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο, της συστηματικής χορηγήσεως κορτικοειδών σε ασθενείς με ΧΑΠ (&,&).  Απ΄αυτές στην πρώτη είχε διαπιστωθεί ότι, η χορήγηση κοπρικοειδών σε περιπτώσεις παροξύνσεως ΧΑΠ, απέφερε ικανοποιητική απόδοση της υπόλοιπης χορηγούμενης θεραπείας, ενώ στη δεύτερη διαπιστώθηκε ότι η βραχυπερίοδος χορήγηση συστηματικών κορτικοειδών απέφερε ευνοϊκό αποτέλεσμα και βελτίωση στις σπιρομετρικές τιμές και την κλινική έκβαση. Η βελτίωση από τη θεραπεία με κορτικοειδή φαίνεται ότι εμφανίζει την μεγίστη της τιμή στις 72 ώρες, μετά την εφαρμογή της. Μεταξύ των επιπλοκών αναμένονται η υπεργλυκαιμία, και άλλες παρενέργειες (&).

[β] νοσηλευόμενοι ασθενείς --Έχει διαπιστωθεί σε σωρεία τυχαιοποιημένων μελετών ότι οι ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ που νοσηλεύονται και λαμβάνουν συστηματικά κορτικοειδή, βελτιώνονται ταχύτερα, από άλλους που δέχονται θεραπεία εξωνοσοκομειακή και εισπνεόμενα ή από του στόματος κορτικοειδή. Η βέλτιση διάρκεια νοσηλείας δεν έχει παραμένει ασαφής. Παρότι οι διεθνείς οδηγίες προτείνουν 7-14 ημέρες (&), πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες δείχνουν καλύτερο αποτέλεσμα με πενθήμερα σχήματα (REDUCE TRIAL, Καμία διαφορά στη συχνότητα νέας παροξύνσεως στο επόμενο εξάμηνο, με μικρότερη έκθεση σε στεροειδή). Στον πίνακα καταχωρούνται οι αντιστοιχίες των διαφόρων τύπων στεροειδών και η αντιφλεγμονώδη/μεταλλοκορτικοειδική τους δράση. Δεν έχει επίσης, ακόμη επιτευχθεί ομοφωνία αναφορικά με τη βέλτιστη δόση και απαιτιούνται κλινικές δοκιμές για τον εντοπισμό της ιδανικής αρχικής δόσεως. Η από του στόματος θεραπεία θεωρείται ικανοποιητική επί ασθενών που έχουν τη δυνατότητα λήψεως τροφής,

Σε μια εξαιρετικά σχεδιασμένη μελέτη, την Veterans Affairs Cooperative Study of Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations (SCCOPE), στην οποία τυχαιοποιήθηκαν 271 ασθενείς με χαμηλό FEV1:767 προκειμένου να λάβουν είτε επί 2 εβδομάδες ή επί 8 εβδομάδες συστηματικά κoρτικοειδή ή εικονικό φάρμακο (&), διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση 125 mg IV ημερησίως μεθυλοπρεδνιζολόνης/6 ωρο, για 3 ημέρες, μετά τις οποίες βαθμιαία μείωση με περδνιζόνη, δεν απεκομίσθησαν σημαντικά αποτελέσματα, στην έκβαση στις αποτυχίες και στις επανεισαγωγές για παρόξυνση, τον αριθμό των διασωληνώσεων ή των θανάτων.  Στα δευτερεύοντα τελικά σημεία, διαπιστώθηκε βελτίωση του FEV1, Δεν υπήρχε διαφορά στις ομάδες των 2  ή 8 εβδομάδων θεραπείας. Ο αριθμός των κλινικών αποτυχιών ήταν κατά 10% μικρότερος στην ομάδα της πρεδνιζολόνης, συγκριτικά με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου, εν τούτοις (p=0.04). Εν τούτοις, όμως, το όφελος από τη χορήγηση των κορτικοειδών στις παροξύνσεις της ΧΑΠ επιβεβαιώθηκε σε μιά άλλη, μικρότερη, μελέτη, στην οποία χορηγήθηκαν μικρότερες δόσεις κορτιζόνης ή εικονικό φάρμακο (&).  Στη μελέτη αυτή, 55 νοσηλευθέντες ασθενείς  διακρίθηκαν σε δύο ομάδες η μία από τις οποίες έλαβε 30 mg από του στόματος πρεδνιζολόνη για 14 ημέρες και η άλλη εικονικό φάρμακο. Η ομάδα της πρεδνιζολόνης εμφάνισε βελτίωση του FEV1, μικρότερο αριθμό αποτυχιών και σημαντικά μικρότερο αριθμό ημερών νοσηλείας (7 έναντι 9 ημερών).

  Η διάρκεια της συστηματικής χορηγήσεως κορτικοειδών μελετήθηκε, επίσης, σε μια μικρή μελέτη, 36 ασθενών τυχαιοποιημένων ασθενών σε δύο ομάδες, η μια από τις οποίες έλαβε ενδοφλεβίως πρεδιζολόνη Χ4 ημερησίως, Χ3 ημέρες, ενώ η άλλη ομάδα έλαβε το ίδιο σχήμα, που ακολουθήθηκε από σταδιακή μείωση, διάρκειας 7 ημερών (&). Διαπιστώθηκε ότι το δεύτερο (δεκαήμερο) σχήμα, απέληξε σε ευνοϊκότερη έκβαση στη μείωση των παροξύνσεων και απέληξε σε βελτίωση του FEV1 και της paO2 και σε μικρότερο, αλλά στατιστικά σημαντικό βαθμό μείωση της δύσπνοιας κοπώσεως. Εν τούτοις, ο ρυθμός παροξύνσεων στη διάρκεια των επομένων έξη μηνών δεν διέφερε μεταξύ των δύο ομάδων της μελέτης. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι το δεκαήμερο σχήμα ήταν καλύτερο του 3ημέρου.  

Η από του στόματος χορήγηση έχει βρεθεί ισοδύναμη με την ενδοφλέβια χορήγηση σε περιπτώσεις ασθματικών κρίσεων, γεγονός που δεν αποτελεί έκπληξη, δεδομένης της άριστης βιοδιαθεσιμότητας των από του στόματος κορτικοειδών. 

[γ] παροξύνσεις επί εξωνοσοκομειακών ασθενών  --Παρ΄όλο ότι διαφέρουν ως προς τη βαρύτητά τους, οι εξωνοσκομειακές και οι ενδονοσοκομειακές παροξύνσεις δεν διαφέρουν ως προς την αιτιολογία τους. Εν τούτοις, της αιτιολογίας μιας παροξύνσεως και τον προσδιορισμό του βέλτιστου θεραπευτικού προγράμματος είναι σε πλεονεκτικότερη θέση οι ενδονοσοκομειακοί ασθενείς, καθώς είναι δυσχερέστερο να αποτιμηθεί η δράση των κορτικοειδών στους εξωτερικούς ασθενείς.  Γενικά, πιστεύεται ότι τα συστηματικά χορηγούμενα κορτικοειδή εξασφαλίζουν καλύτερα αποτελέσματα στις συνθήκες της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας (&, &). Σε μια προσεκτικά σχεδιασμένη και άριστα εκτελεσθείσα μελέτη, όπου εντάχθηκαν 146 ασθενείς, αμέσως μετά την έξοδό τους από τη ΜΕΘ, διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς που έλαβαν δεκαήμερη θεραπεία με κορτικοειδή είχαν λιγότερες πιθανότητες να επιστρέψουν στη ΜΕθ, ή να προστρέξουν πάλι σε ιατρική βοήθεια για επίταση της δύσπνοιας, στο υπό έλεγχο διάστημα, των επόμενων 30 ημερών (&). Η θεραπεία με πρεδνιζόνη απέληξε σε μείωση των επεισοδίων δύσπνοιας και βελτίωση του FEV1 (34 Vs 15%, την 10η ημέρα). 

[δ] σταθεροποιημένη ΧΑΠ -- Οι περισσότερες μελέτες αφορούν βραχυχρόνιες χορηγήσεις κορτικοειδών σε εξωτερικούς ασθενείς με σταθεροποιημένη ΧΑΠ. Από μια μελέτη διαπιστώθηκε ότι 6 από τους 46 ασθενείς (14%) καταχωρήθηκαν ότι απάντησαν στη θεραπεία με μεθυλοπρεδνιζολόνη , 36 mg PO, ημερησίως (glucocorticoid-responders, &). Σε μερικές δεν επιβεβαιώθηκαν ευνοϊκά αποτελέσματα από τη χορήγηση κορτικοειδών και οι συγγραφείς τους απέδωσαν τα θετικά αποτελέσματα άλλων μελέτων σε μεροληπτικές επιλογές (&). Στην προσιτή μας βιβλιογραφία έχουν επισημανθεί τρεις μεταναλύσεις με τις οποίες επιχειρήθηκε να απαντηθεί το ερώτημα της ενδεχόμενης βελτιώσεως μετά θεραπεία με κορτικοειδή στη σταθεροποιημένη ΧΑΠ (&,&,&). Εξ αυτών η πρώτη κατέληξε ότι οι ασθενείς με σταθεροποιημένη ΧΑΠ που έλαβαν από του στόματος κορτικοειδή εμφάνισαν βελτίωση κατά 20% ή μεγαλύτερη στον FEV1, σε συχνότητα 10% περίπου, συγκριτικά με τους αντιστοιχισμένους ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Στη δεύτερη εξ αυτών,  διαπιστώθηκε ότι στις σχετικές μελέτες που συμπεριέλαβε, δεν ακολουθήθηκαν συστηματικά μεθολογικά κριτήρια και, επομένως, δεν πρέπει να θεωρούνται ασφαλή τα εξαγόμενα αποτελέσματα. Και, τέλος στην 3η μετανάλυση δεν διαπιστώθηκαν αξιόλογα αποτελέσματα μετά βραχυχρόνια θεραπεία με κορτικοειδή σε ασθενείς με σταθεροποιημένη ΧΑΠ. Ως συμπέρασμα από τις μελέτες που ήδη σχολιάσθηκαν μπορεί να εξαχθεί ότι το ζήτημα της συστηματικής χορηγήσεως στεροειδών σε περιπτώσεις σταθεροποιημένης ΧΑΠ δεν έχει, ακόμη, απαντηθεί. Τέλος, σε μια μετανάλυση από την ομάδα Cochrane, διασπιστώθηκε ότι, ενώ οι βραχυχρόνιες θεραπείες με χαμηλές δόσεις κορτικοειδών (10-15 mg πρεδνιζολόνης) δεν είχαν θεραπευτικό αποτέλεσμα, ενώ μεγαλύτερες δόσεις (20-30 mg) απέληξαν σε σημαντική βελτίωση (&). Οι υψηλότερες δόσεις, εν τούτοις, συνοδεύονται από αυξημνένο κίνδυνο παρενεργειών, μεταξύ των οποίων o σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση και η οστεοπόρωση (Mathioudakis AG et al. Impact of long-term treatment with low-dose inhaled corticosteroids on the bone mineral density of chronic obstructive pulmonary disease patients: Aggravating or beneficial? Respirology. 2013 Jan;18(1):147-53. doi: 10.1111/j.1440-1843.2012.02265.x &). Στη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε αντίθετα από ό,τι αναμενόταν, ότι η μακροπερίοδη χορήγηση χαμηλών δόσεων εισπνεόμενων στεροειδών απέφερε ευνοϊκά αποτελέσματα στην έκβαση της ΧΑΠ, αλλά και μείωση της επιπτώσεως οστεοπορώσεως (!). Οι συγγραφείς σχολίασαν ότι οι φλεγμονώδεις αντεπιδράσεις επί ΧΑΠ, που καταστέλλονται με χαμηλές παρατεταμένης δια΄ρκειας χορήγηση εισπνεόμενων στεροειδών, αποτελούν ισχυρότερο παράγοντα οστεοπορώσεως, παρ΄ό,τι η οστεπόρωση που παράγεται ως αποτέλεσμα παρενέρεγειας της χρόνιας χρήσεως κορτικοειδών. Επομένως, οι συγγραφείς κατέληξαν ότι η μακροπερίοδη χορήγηση κορτικοειδών δεν είναι ωφέλιμη στους ασθενείς με σταθεροποιημένη ΧΑΠ. Σημειώνεται ότι σε όλες τις ανωτέρω μεταναλύσεις επισημάνθηκαν σωρεία μεθοδολογικών προβλημάτων, ακόμη και στις προσεκτικότερα σχεδιασμένες μελέτες, και μόνο μμικρός αριθμός εξ αυτών μπορεί να εισφέρει στον πρασανατολισμό σχετικών κλινικών ερωτημάτων. 

κλινικές επιπτώσεις από τη χρήση κορτικοειδών στη ΧΑΠ. -- Παρ΄όλες τις εντατικές προσπάθειες για τον έλεγχο της αποδ΄σοεως των από του στόματος λήψεως κορτικοειδών επί βραχύτερα ή μακροπερίοδα σχήματα, ακολουθούμενα ή μη από προγράμματα χορηγήσεως εισπνεόεμων κορτικοειδών, το ζήτημα της κλινικής αξίας της δοκιμασία πρεδνιζολόνης στους ασθενείς με ΧΑΠ δεν φαίνεται να έχει ικανοποιητικά προσανατολιστεί. Φαίνεται απίθανο ότι από τα αποτελέσματα μια βραχυπερίοδης χορηγήσεως από του στόματος κορτικοειδών μπορεί να εξαχθούν συνμπεράσματα περί της επιδράσεως της χρόνιας χορηγήσεως εισπνεόμενων στεροειδών στη ΧΑΠ (&,&,&-ISOLDE STUDY). Από την τελευταία μελέτη αναγνωρίσθηκε ειδικότερα, ότι οι ασθενείς με σταθεροποιημένη ΧΑΠ δεν μπορεί να διακριθούν σε ομάδες, ανάλογα με την προσδοκία να ωφεληθούν ή όχι από την προοπτική χορήγηση εισπνεόμενων στεροειδών. Το ταυτόχρονο κάπνισμα μειώνει την αναμενόμενη βελτίωση του FEV1 μετά χορήγηση πρεδνιζολόνης. Τελικά, η δοκιμασία με πρεδνιζολόνη είναι αναξιόπιστος προγνωστικός παράγοντας του δυνητικού οφέλους από τη χορήγηση εισπνεόμενης προπιονικής φλουτικαζόνης, σε εξατομικευμένες περιπτώσεις. Η μεγαλύτερη μελέτη με την οποία επιχειρήθηκε να μελετηθεί το πρόβλημα αυτό, ήταν μια αναδρομική ανάλυση δεδομένων που παραλήφθησαν από την ISOLDE στην οποία είχαν σθυμπεριληφθεί συνολικά 527 ασθενείς (&). Στη μελέτη αυτή, οι ερευνητές αποφάνθηκαν ότι, γενικά, οι ασθενείς με ΧΑΠ δεν μπορούν να διακριθούν σε "απαντώντες" και μη στη θεραπεία με κορτικοειδή και ότι η ταυτόχρονη καπνίσματος μειώνει την ευνοϊκή εππίδραση της κορτιζόνης. Τέλος, διαπιστώθηκε ότι η δοκιμασία, ακόμη και μακροπερίοδη, της εισπνεόμενη φλουτικαζόνης, στην επιλογή εκείνων των ασθενών που θα ευνοηθούν από τη συστηματική λήψη κορτικοειδών οδηγεί σε αναξιόπιστα αποτελέσματα. Πρακτικά, δηλαδή, όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ πρέπει να οδηγούνται σ΄ένα μακροπερίοδο πρόγραμμα εισπνεόμενων στεροειδών πριν αποθθαρυνθεί η θεραπευτική ντους αποδοτικότητα.

 Ένα άλλο πρόβλημα που αναδύεται στους ασχολούμενους με την θεραπεία της ΧΑΠ είναι το κατα πόσον η απάντηση στη θεραπεία με πρεδνιζόνη μπορεί να αποτελέσει προγνωστικό δείκτη στη ΧΑΠ. Σε μια μακροπερίοδης διάρκειας κλινική δοκιμή διαπιστώθηκε σηματική βλετίωση του FEV1, μετά θεραπεία με πρεδνιζόνη, διάρκειας 2 εβδομάδων (&). Όσοι εξ αυτών θεραπεύτηκαν ακολούθως με βουδεζονίδη (800μg/ημέρα), εμφάνισαν βελτίωση καλύτερη πνευμονική λειτουργία συγκριτικά με εκείνους που δεν είχαν απαντήσει στη θεραπεία με την από του στόματος πρεδνιζόνη, ανεξάρτητα αν της θεραπείας με πρεδνιζόνη ακολούθησε περίοδος λήψεως εισπνεόμενης βουδεζονίδης. Επειδή στη μελέτη εκείνη οι ασθενείς δεν είχαν τυχαιοποιηθεί, ώστε να περιλαμβάνεται ομάδα υπό εικονικό φάρμακο, δεν μπορεί να απαντηθεί το ερώτημα εάν η βελτίωση οφειλόταν στην επακόλουθη μακροπερίοδη χρήση εισπνεόμενης βουδεζονίδης.

χρόνια θεραπεία με κορτικοειδή -- Σε μερικούς ασθενείς αποφασίζεται η χορήγηση χρόνιας θεραπείας Η πρακτική αυτή προέκυψε ως απάντηση της κλινικής ποικιλότητας της ΧΑΠ, στην οποία συμπεριλαμβάνονται διαπιστώσεις ότι η εντατική θεραπεία μπορεί να έχει ευνοϊκά αποτελέσματα στη φυσική ιστορία της παθήσεως. Στην προστική μας βιβλιογραφία, μόνο δύο μελέτες έχουν προσανατολιστεί στο πρόβλημα της αποδόσεως της μακροπερίοδης χορηγήσεως κορτικοειδών και στο κατα πόσον η μακοπερίοδη χορήγησή τους μπορεί ναν αναστείλει την εξέλιξη της παθήσεως (&,&). Στην πρ'ωτη απ΄αυτές, συμπεράνθηκε ότι από του στόματος χορήγηση κορτικοειδών (7.5 mg πρεδνιζολόνης) μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της παθήσεως, ενώ στην άλλη διαπιστώθηκε ότι η σταδιακή μείωση της κορτιζόνης, κάτω από 10 mg, απέληξε στην αναχαίτιση της βλετιώσεως του FEV1 ή ακόμη και στην επιδείνωσή του. Και στις δύο μελέτες δεν διαπιστώθηκε βελτίωση της θνηστότητας της παθήσεως (►).