Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

βλέπε: α̲ν̲τ̲ι̲β̲ι̲ο̲τ̲ι̲κ̲ά̲ σ̲τ̲ι̲ς̲ π̲α̲ρ̲ο̲ξ̲ύ̲ν̲σ̲ε̲ι̲ς̲ Χ̲Α̲Π̲

Ο μικροοργανισμός που συνήθως απομονώνεται κατά τις παροξύνσεις είναι η ψευδομονάδα και ο αιμόφιλος, χωρίς να αποκλείονται τα άλλα παθογόνα, που σαπροφυτούν στο στοματοφάρυγγα, όπως ο πνευμονιόκοκκος και η μοραξέλλα. Ασφαλώς, οι μικροβιακές λοιμώξεις δεν είναι η μόνη αιτία παροξύνσεως της ΧΑΠ, καθώς ενοχοποιείται, επίσης, η ρύπανση της ατμόσφαιρας, η καρδιακή ανεπάρκεια, η ηλεκτρολυτικές διαταραχές κ.α., γεγονός που καθιστά επιβεβλημένη την διάθεση μεθόδου αναγνωρίσεως των κικροβιακής αιτιολογίας παροξύνσων από τα άλλα αίτια, εάν εάν δεν πρέπει να στερήσουμε αναγκαία φάρμακα στους ασθενείς μας ή να χορηγήσουμε περιττά και, δυνητικά, επιβλαβή.  Έχει δειχθεί ότι η αντιμετώπιση της παρούσης ποροξύνσεως με αντιβιοτικά και εκρίζωση του παθογόνου, συνεπάγεται επιμήκυνση του μεσοδιαστήματος, μέχρι την επόμενη παρόξυνση, συγκριτικά με τους ασθενείς που έλαβαν αντιβιοτικά λόγω παροξύνσεως ΧΑΠ, χωρίς να επιτύχουν πλήρη εκρίζωση του παθογόνου μικροοργανισμού (υπόθεση fall and rise). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η μεταβολή στον ορότυπο του παθογόνου δρα ως να δρομολογεί τον επαναπολλαπλασιασμό του μικροβίου. Η υπόθεση αυτή μπορεί, επίσης, να εξηγήσει τις υποτροπές, που παρατηρούνται, εφόσον το παθογόνο στέλεχος δεν έχει πλήρως εκριζωθεί, κατά την προηγούμενη παρόξυνση. Η διαλείπουσα, χρόνια χορήγηση μακρολιδίων έχει συγκεντρώσει το ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια, αν και καταγράφονται αντιρρήσεις για τη σκοπιμότητά τους. Ο βασικότερος στόχος είναι η πρόληψη των παροξύνσεων, είτε βακτηριακών ή ιογενών, μέσω μηχανισμών άλλων, εκτός της αντιβακτηριακής δράσεως.  Η χορήγηση ερυθρομυκίνης 250 mg Χ2 επί 1 χρόνο, απέληξε σε κατά 30% μείωση των παροξύνσεων, συγκριτικά με εικονικό φάρμακο. Η χορήγηση μοξιφλοξασίνης επέφερε εκρίζωση των εποικισμένων μικροβίων, αλλά νέα στελέχη αποίκισαν το τραχειοβρογχικό δένδρο ασθενών με σταθεροποιημένη ΧΑΠ, 8 εβδομάδες, αργότερα. Από τα συμπεράσματα των μελετών αυτών (και άλλων) προκύπτει ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ πρέπει να θεραπεύονται με αντιβιοτικά, επ΄άπειρο ή τουλάχιστον να επαναλαμβάνουν σειρές θεραπείας, ανά διαστήματα μικρότερα των 8 εβδομάδων. Με τη μέθοδο αυτή, εφαρμοσμένη σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ, επετεύχθη σημαντική μείωση στη συχνότητα των παροξύνσεων, ιδιαίτερα μεταξύ εκείνων με πυώδη ή βλεννοπυώδη απόχρεμψη. Σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη, στην οποία χορηγήθηκαν είτε κινολόνη (750mg/Η, επί 5 μέρες, κάθε μήνα Χ6 μήνες) ή αμπικιλλίνη+κλαβουλανικό οξύ (875/125) Χ2/Η, επί 10 ημέρες το μήνα Χ 6 μήνες, απέληξε σε μέιωση του βήχα, της δύσπνοιας, του όγκου της αποχρέμψεως και της ποιότητάς της, ενώ αποκαταστάθηκε η θερμοκρασία σώματος και η λευκοκυττάρωση. Και τα δύο φάρμακα έδειξαν συγκρίσιμη αντιβακτηριαδική επίδοση, με ήπιες παρενέργειες, που αίροντο αυτόματα, και δεν απαιτούσαν διακοπή της θεραπείας. Η χορήγηση της κινολόνης ήταν πλεονεκτικότερη, επειδή μπορεί να χορηγηθεί μόνο για 5 ημέρες, μια φορά ημερησίως και εμφανίζει μικρότερη ανενεργό διάρκεια (12 ημερών) έναντι της αμπικιλλίνης +κλαβουλανικού οξέος (14 ημέρες). 
αντιβιοτικά στη σταθεροποιημένη ΧΑΠ
Η χρήση των αντιβιοτικών επί σταθεροποιημένης ΧΑΠ έχει αποτελέσει αντικείμενο εμπειρικής πρακτικής, από το 1960, με ό,τι είναι γνωστό ως "προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή". Σε μελέτες μέχρι το 1980, έχει δειχτεί ότι προσφέρουν ένα μικρό αλλά σημαντικό όφελος στην αναχαίτιση των παροξύσνεων (&), αν και στις μελέτες αυτές, εντάχθηκαν ασθενείς χωρίς ακριβή ταυτοποίηση, σχεδόν αποκλειστικά με χρονία βρογχίτιδα, και χωρίς διαγνωστική τεκμηρίωση ΧΑΠ. ΚΑτά την τελευταία δεκαετία, εκονήθηκαν προσεκτικά σχεδιασμένες μελέτες, στις οποίες επιδιώχθηκε να αναγνωριστεί η απόδοση των αντιβιοτικών στη σταθεροποιημένη ΧΑΠ, για την πρόληψη των παροξύνσεων. Μερικοί διακρίνουν δύο ομάδες από τις μελέτες αυτές: [1] εκείνες στις οποίες χρησιμοποιούνται μακρολίδια, με το σκοπό να επωφεληθούν και από την αντιφλεγμονώδη δράση τους, [2] εκείνες που χρησιμοποιούν κινολόνες, με σκοπό να επιτευχθεί μέγιστη εκρίζωση του μικροβιακού πληθυσμού. Τα μακρολίδια χρησιμοποιούνται σε χαμηλή δοσολογία και για παρατεταμένη διάρκεια λόγω των αντιφλεγονωδών και ανοσοτροποποιητικών τους επιδόσεων (&), έχουν δειχτεί ότι εισφέρουν στη δραστική μείωση των παροξύσνεων σε ασθενείς με σταθεροποιημένη ΧΑΠ (&, &, &). εν τούτοις, ο πληθυσμός που εντάχθηκε και οι χρησιμοποιηθείσα δοσολογία διέφεραν από μελέτη σε μελέτη κι έτσι, είναι δύσκολο να αναδυθεί μια ασφαλής σ΄συταση. Σημειώνεται ότι μια μελέτη των (Albert RK, 2011) αναγν΄λωρισε άυξηση της αντιστάσεως στα μακρολίδια, και μια μικρή αύξηση των  προβλημάτων συμμορφώσεως, σε ασθενείς που θεραπεύονται με αζιθρομυκίνη.
Η χρήση  κινολόνης, κατά τα στάδια σταθεροποιημένης ΧΑΠ έχει δειχθεί ότι απολήγει στην εκρίζωση των μικροβίων που αναγνωρίζονται στα πτύελα, των περισσοτέρων ασθενών, με σοαβρή ΧΑΠ, χρόνια λοίμωξη των αεραωγών και συχνές παροξύσνεις (&). Η χορήγηση οξιφλοξασίνης επί 5 ημέρες τον μήνα κάθε δύο μήνες, κατά τη δια΄ρκεια ενός έτους, μείωσε κατά 45% τον αριθμο των παροξύσνεων, σε εκείνους τους ασθενείς με πυώδη απόχρεμψη που είναι πιθανό να έχουν χρόνιες βακτηριακή εποίκιση και συχνές βρογχικές λοιμώξεις. Στη μελέτη αυτή, δεν αναγνωρίστηκαν περιπτώσεις αντοχής στις κινολόνες (&).
Οι θεραπείες αυτές αποτελούν εφεδρείες για πολύ επιλεγμένε περιπτώσεις με επίπεδο βαρύτητας IV και συχνές παροξύνσεις που απαιτούν πολλαπλές χορηγήσεις αντιβιοτικών ή νοσηλείες στο Νοσοκομείο, κατά το προηγγούμενο έτος, παρά τη βέλτιστη θεραπεία της ΧΑΠ τους. Επι πλέον, η χρήση τους πρέπει να επαφίεται στην εκτίμηση κέντρων αναφοράς, με δυνατότητα κλινικού και ηπατολογικού ελέγχου, και μικοβιολογίας με ταυτοποίηση του παθογόνου παράγοντος, στα πτύελα, καθώς επίσης και μελέτη ευαισθησίας στα αντιβιοτικά.
Οι υποψήφιοι για χρόνια ή ανακυκλούμενη μελέτη με αντιβιοτικά, είναι ασθενείς με αυξημένη πιθανότητα να έχουν βρογχεκτασίες (&, &), ώστε πρέπει να εφαρμόζονται θεραπευτικά πρωτόκολα βρογχεκτασιών για τον έλεγχοι της χρόνιας λοιμώξεως των αεραγωγών (&).