Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

ΧΑΠ- φαινότυποι Ι
ΧΑΠ- φαινότυποι ΙΙ
ΧΑΠ- φαινότυποι ΙΙΙ
ΧΑΠ- φαινότυποι ΙV
ΧΑΠ- φαινότυποι V

[δ] ο φαινότυπος της χρόνιας βρογχίτιδας
Η χρονία βρογχίτιδα ορίστηκε στο συμπόσιο Ciba το 1958, και αναθεωρήθηκε, το 1961, από τον Π.Ο.Υ. και από την ΑTS, το 1962, ως η παρουσία επεισοδίων παραγωγικού βήχα, και αποχρέμψεως, που -αθροιστικά- έχουν διάρκεια >3 μηνών, κατά τα τελευταία 2 χρόνια (&). Με το φαινότυπο της χρόνιας βρογχίτιδας ταυτοποιούνται ασθενείς στους οποίους η χρόνια βρογχίτιδα είναι το χαρακτηριστικό τους σύμπτωμα. Η χρόνια υπερέκκριση παθολογικής συστάσεως βλέννης, στους ασθενείς με ΧΑΠ, συσχετίζεται με ευρύτερη φλεγμονή των αεραγωγών και μεγαλύτερο κίνδυνο λοιμώξεων του αναπνευστικού (&), γεγονός που εξηγεί γιατί οι ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα παροξύνσεων, παρ΄ό,τι ασθενείς με ΧΑΠ, χωρίς χρόνια υπερέκκριση παθολογικής συστάσεως βλέννης (&, &, &). Από μια πρόσφατη μελέτη (2011), αναγνωρίστηκε ότι οι ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα βιώνουν χειρότερα αναπνευσιτκά συμπτώματα, και εκτίθενται σε μεγαλύτερο κίνδυνο παροξύνσεων. Η ομάδα αυτή χρειάζεται καλύτερα στοχευμένη θεραπεία έναντι της χρόνιας υπερεκκρίσεως βλένης, και διακοπή του καπνίσματος, λοχι μόνο για την βελτίωση των συμπτωμάτων, αλλά επίσης, και για την μείωση του κινδύνου, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και της εκβάσεως της θεραπείας. Σε σημαντικό αριθμό ασθενών με χρόνια βρογχίτιδα και επανειλημμένες παροξύνσεις μπορεί να εντοπιστούν βρογχεκτασίες, εάν μελετηθούν με HRCT (&) και να ευρεθούν εποικισμένοι με δυνητικά παθογόνους μικροοργανισμούς (&).
χαρακτηρισμός φαινοτύπων     
Οι τρεις προηγούμενα περιγραφέντες φαινότυοι ΧΑΠ (ο μικτός, ο εμφυσηματικός και ο βρογχιτιδικός), είναι αμοιβαίως αποκλειστοί και η διάγνωση βασίζεται στα πλέον χαρακτηρισιτκά κλινικά ευρήματα και την ευκαμψία των διαγνωστικών κριτηρίων. ο φαινότυπος των 'καθ΄έξιν παροξύνσεων', μπορεί να συνυπάρχει με τους προηγούμενα αναφερόμενους 3 φαινότυπους, σχηματίζοντας, έτσι, 4 φαινοτυπικούς συνδυασμούς, που χρειάζονται διαφορετική διαχείριση (σχήμα 1),

σχήμα 5. Οι 4 φαινοτυπικοί συνδυασμοί με ειδικές, καθένας, απαιτήσεις διαχειρίσεως: [α] τύπος Α: ΧΑΠ χωρίς καθ΄έξιν παροξύνσεις, με εμφύσημα ή βρογχίτιδα. [β] Τύπος Β: μικτός τύπος με άσθμα, με ή χωρίς συχνές παροξύνσεις. [γ] Τύπος C: καθ΄έξιν παροξύνσεις με πνευμονικό εμφύσημα. [δ] Τύπος D: καθ έξιν παροξύνσεις με χρονία βρογχίτιδα

σύμφωνα με τον αλγόριθμ0 1.

διαγνωστικός αλγόριθμος των κλινικών φαινότυπων (&)
περιπτώσεις ασαφούς φαινότυπου
Στις περιπτώσεις που είναι δύσκολο να ταξινομηθούν, επειδή εμφανίζουν χαρακτηριστικά από περισσότερους φαινότυπους, λαμβάνεται υπ όψη το σημαντικότερο χαρακτηριστικό. Επί ασθενούς στον οποίο η HRCT έδειξε μεγάλη αναλογία πνευμοικού εμφυσήματος, ενώ εκείνος εμφανίζει υπερέκκριση βλέννης και βήχα, είναι προτιμότερο να ταξινομηθεί στην κατηγορία D, παρά στην Α ή D λόγω των απεικονιστικών του ευρημάτων.
Θεραπεία της ΧΑΠ, τύπου Α
Η θεραπεία αυτου του φαινότυπου περιλαμβάνει 1 ή δύο βρογχοδιασταλτικά  από δαιφορετικές θεραπευτικές ομάδες. Στους ασθενείς που δεν προσέρχονται με παρόξυνση, δεν έχουν ένδειξη για αντιφλεγμονώδες ή βλεννολυτικό φάρμακο.
Το πρώτο βήμα της θεραπείας της ΧΑΠ είναι τα βραχείας δράσεως βρογχοδιασταλτικά (βραχείας δράσεως β2-διεγέρτες (SABA), (όπως η σαλβουταμόλη ή η τερβουταλίνη) ή αντιχολινεργικά (SAMA). Επιπλέον, τα φάρμακα αυτά, προστιθέμενα στη βασική θεραπεία, κατ΄επίκλιση, αποτελούν πρώτης γραμμής θεραπεία, σε οποιοδήποτε στάδιο της παθήσεως (&). Εαν ο ασθενεής έχει συχνά συμπτώματα, χρειάζεται συχνή χορήγηση SABΑ, ή εμφανίζει δυσανοχή στην άσκηση η χορήγηση κανονικής θεραπείας είναι απαραίτητη. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να του χορηγηθεί ένα μακράς δράσεως βρογχοδιασταλτικό.
θεραπεία της ΧΑΠ τύπου Β
Είναι πιθανόν ότι ένας ασθενής με ΧΑΠ μικτού τύπου, μπορεί να καταχωρηθεί ως ασθματικός καπνιστής, χωρίς πλήρη αναστρεψιμότητα του βρογχοσπάσμου του (&). Το χαρακτηριστικό τους είναι ότι εμφανίζουν ηωσινοφιλική φλεγμονή των αεραγωγών, στην οποία αποδίδεται η μεγαλύτερη σπιρομετρική και κλινική απάντηση στα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή (&,&). Η χρήση iCS παό κοινού με LABD διλαιολογείται ως πρώτης γραμμής φάρμακο, στο επίεπδο βαρύτητας Ι και ΙΙ, με στόχο τη βλετίωση της πνευμονικής λειτουργίας, των αναπνευστικών συμπτωμάτων, και της μειώσεως των παροξύνσεων, εάν καταγράφωνται (&, &). Σε περιπτώσεις μεγαλύτερης σοβαρότητας, όπως στα στάδια ΙΙΙ και IV, μπορεί να καταστεία αναγκαίο να χορηγηθεί τριπλή θεραπεία, ICS/LABA +LAMA. Η τριπλή θεραπεία έχει αποδειχθεί αποδοτική σε ασθενείς με ΧΑΠ, οι οποίοι εμφανίζουν σημαντική αναστρεψιμότητα (&). Επιπλέον, το τιοτρόπιο έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό σε ασθενείς με άσθμα (&).  Επιπλέον, σε ακόμη σοβαρότερες καταστάσεις, όπως στάδιο IV, μπορεί να προστεθεί θεοφυλλίνη, ακόμη και ροφλουμιλάστη, εάν πρόκειται για ασθενείς με υπερβολικά παραγωγικό βήχα και υπερέκριση. Δεν υπάρχουν ειδικές μελέτες για την απόδοση και την ασφάλεια των φαρμάκων αυτών, σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ μικτού φαινότυπου.
Θεραπεία της ΧΑΠ, τύπου C: καθ΄έξιν παροξύνσεις επί εμφυσήματος
καθ΄έξιν παροξύνσεις-πνευμονικό εμφύσημα. Οι ασθενείς με πνευμονικό εμφύσημα μπορεί, επίσης, να εμφανίζουν συχνές παροξύνσεις και χρειάζοντιαθεραπεία που αποσκοπεί στη μείωση των παροξύνσεων και να βλετιώνει άλλες παραμέτρους της παθήσεως. Τα LABD είναι φάρμακα εκλογής για τα στάδια βαρύτητας Ι-ΙΙ, τα οποία μόνα τους ή σε συνδυασμό είναι δραστικά στη μείωση των παροξύνσεων. Σε μερικές περιπτώσεις είναι ανεπαρκή και χρειάζεται ενίσχυση της φαρμακευτικής αγωγής.
Θεραπεία της ΧΑΠ, τύπου D: καθ έξιν παροξύνσεις επί χρόνιας βρογχίτιδας
Η παρουσία βήχα και χρόνιας αποχρέμψεως είναι γνωστός παράγοντας, προκλητικός παροξύσεων (&). Το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση ασθενών σταδίου Ι είναι η χορήγηση LABD λόγω της ικανότητά τους να μειώνουν τις παροξύνσεις, Στο στάδιο ΙΙ χορηγούνται δύο φάρμακα LABD ή ένα LABD + αντιφλεγμονώδες, είτε ICS ή ροφλουμιλάστη
βλέπε, επίσης, σχετικά λήμματα
βλεννολυτικά
μακράς δράσεως βρογχοδιασταλτικά
θεοφυλλίνη
θεραπεία υποκαταστάσεως με κεκαθαρμένη α1ΑΤ
η πορεία προς την εξατομικευμένη Ιατρική στη ΧΑΠ (&)
οι βιοδείκτες στη ΧΑΠ: σύγχυση ή όφελος; (&)
η συμβολή των φαινοτύπων στην πορεία προς μια εξατομικευμένη Ιατρική στη ΧΑΠ (&, &).
οι βιοδείτικες στη ΧΑΠ (&, )
βραχείας δράσεως αντιχολινεργικά (αντιμουσκαρινικά) φαρμάκα
παρατεταμένης δράσεως αντιχολινεργικά  φάρμακα
εισπνεόμενα στεροειδή αντιβιοτικά στη σταθεροποιημένη ΧΑΠ  θεραπευτικοί αλγόριθμοι στη ΧΑΠ 
Στην επικαιροποιημένη δημοσίευση της GOLD (&) έχουν ενσωματωθεί μερικές αλλαgές ως προς τον τρόπο του σχεδιαμσού θεραπευτικών προγραμμάτων στους ασθενείς με ΧΑΠ, ενώ, επιπλόεν, άλλοι επιστημονικοί φορείς έχουν εισφέρει με τις δικές τους προτάσεις (&, &). Σύμφωνα με τις υποδείξεις της GOLD, 2013, για το θεραπευτικό σχεδιασμό των ασθενών με ΧΑΠ, πρέπει να ληφθούν υπ΄όψη όχι μόνο ο FEV1, όπως συνηθιζόταν στο παρελθόν, αλλά πέραν του σταδίου, τα συμπτώματα, η ποιότητα ζωής, και η συχνότητα των παροξύνσεων (περισσότερες παροξύσνεις και περισσότερη πυώδης απόχρεμψη, προσανατολίζει προς την χορήγηση ΙCS, ενώ διαλείποντα συμπτώματα, αλλά δυσανοχή στην άσκηση, προσανατολίζει στη χορήγηση LAMA. Συνοσηρότητε, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, εγείρει το ενδεχόμενο χορηγήσεως αναστολέων των υποδοχέων λευκοτριενίων κλπ).    

  σχήμα 6

διαβάθμιση των ασθενών με ΧΑΠ.

 Οι κλινικά λειτουργικοί φαινότυποι της ΧΑΠ, αναπαρίστανται στο σχήμα 7

(εικόνα GOLD 2015) Η χρήση βρογχοδιασταλτικών είναι κεντρικής σημασίας στην αντιμετώπιση της ΧΑΠ, έστω και είναι γνωστό ότι πρόκειται περί παθήσεως που χαρακτηρίζεται από βρογχοστένωση και όχι βρογχόσπασμο. Παρ΄όλο ότι δεν έχουν συζητηθεί διεξοδικά, η χρήση βραχείας δράσεως βρογοδιασταλτικών, χρησιμοποιούνται ως φάρμακα διασώσεως.