Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

import_contactsΠαρ΄όλο ότι το κάπνισμα αποτελεί τον πλέον τροπο- ποιήσιμο αίτιο της ΧΑΠ, η πάθηση μπορεί να παραχθεί από σύμπραξη περισσοτέρων αιτιών και παραγόντων κινδύνου.
Η σχέση καπνίσματος και ΧΑΠ δεν είναι απόλυτη και η ΧΑΠ μπορεί να συμβεί σε άτομα που δεν έχουν καπνίσει ποτέ (&). Στην πραγματικότητα, περισσότεροι από 15% των ασθενών που καταλήγουν με ΧΑΠ δεν είναι (ούτε υπήρξαν) καπνιστές και, στην πραγματικότητα, μόνο ~30% των καπνιστών αναπτύσσουν ΧΑΠ. Σε μια πρόσφατη προοπτική ταυτοχρονική μελέτη, διαπιστώθηκε ότι άτομα εκτεθειμένα σε καπνό βιομάζας έχουν αυξημένο κίνδυνο ήπιας/σοβαρής ΧΑΠ, ακόμη και εάν υπήρξαν εφ' όρου ζωής μη καπνιστές (&). (βλέπε: ΧΑΠ-παθογένεια)  (&-&-&).

  Η συνολική κατάνάλλωση καπνού είναι κρίσιμης σημασίας στην παθογένεια και εξαρτάται από απράγοντες από το καπνιστικό ιστορικό, την ηλιίας ενάρξεως το βάθος της εισπνοής κια τονα ριθμό μτων ημερήσια καπνισζομένων τσιγάρων: Με τη 'μονάδα, 1 pyear' εννοείται κατανάλωση 20 τσιγάρων την ημέρα, επί 1 έτος. Παρ΄όλο ότι σχεδόν όλοι πάσχοντες με ΧΑΠ υπήρξαν βαρείς καπνιστές, μόνο το 15% των καπνιστών, τελικά, αναπτύσσουν ΧΑΠ, γεγονός που υπσοτηρίζει την παρουσία άλλων παραγόντων στην αιτιοπαθογένεια της ΧΑΠ, όπως η γενετική προδιάθεση ή άλλες περιβαλλοντικές εκθέσεις και υπα΄ρχει μεγαλύτερη επίτπωση της ΧΑΠ στους άνδρες, παρ΄ότι στις γυναίκες, αλλά σε εκείνες είναι συνήθως βαρύτερη, και σε ασθενείς χαμηλότερου κοινωικο-οικονομικού  επιπέδου, που διαβιούν στις πόλεις, μάλλον, παρά στην ύπαιθρο. Η επίπτωση και ο επιπλοσμαός της ΧΑΠ είναι υψηλόροι στην Βορειοανατολική, παρά τη νότιοδυτική Αγγλία. Πολλ΄πες απότ ις γεοοικονομικές αυτές διαφορές, μάλλον αντανακλούν διοαφορές στους χαρακτήρες του καπνίσματος.
ρύπανση της ατμόσφαιρας. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η ΧΑΠ επιδεινώνεται με τη ρύπανση της ατμόσφαιρας, αν και η επίδραση της ρυπλανσεως στην παθογένεια της ΧΑΠ φαίνεται ότι είναι περιορισμένη, συγκρινόμενη με εκείνη του καπνίσματος. Η ρύπανση του επαγγελματικού περιβάλλοντος διαδραματίζει σημαντικό ρόλο, επίσης, στην παθογένεια της χρόνίας βρογχίτιδας, όοπως η βυσσίνωση, το άσθμα των ελαιοχρωματιστών, οι αποφρακτική πνευμονοπάθεια στους αγρότες, αλλά, άλλη μια φορά, η εισφορά του περιβάλλοντος στην παθογένεια της ΧΑΠ - αλλά έχει, οπωσδήποτε αναγνωριστεί ότι η έκθεση στο βαμβάκι, τον άνθρακα ή τα προϊόντα άλευρου, επιρεάζουν σημαντικά την παθογένεια τη ΧΑΠ. Οι απράγοντες αυθτοί μπορεί να έδρασαν κατά την ενδομήτριο ζωή, με την παθητική έκθεση του εμβρύου στο κάπνισμα της μητέρας, ή μετά τον τοκετό, στις συνθήκς της οικίας.  
λοιμώξεις παιδικής ηλικίας. Ποικιλία παραγόντων από την  πρώιμη παιδική ηλικία, εμπλέκονται, επίσης, στην ανάπτυξη ΧΑΠ κατά την μετέπειτα, ενήλικη ζωή, Οιπαράγοντες αυτή που δρουν στην πρώιμη παιδική ηλικία επηρεάζουν το επίεοδο της αναπνευστικής λειτουργίας όπως λέχουμε αναγνωρίσει σε μια ταυτοχρονική μελέτη μας, με παιδιά δημοτικού Σχολείου, κατοίκων επιβαρυμένων με αστικού τύπου ρύπανση ή όχι. Είναι ενδεχόμενο, το ιστορικό να καθορίζει και τη συμεπριφορά των ασθενών με ΧΑΠ, ως προς το ρυθμό ετήσιας μειώσεως της πνευμονικής λειτουγίας (&).  Οι λοιμώξεις παιδικής ηλικίας είναι επίσης κρίσιμης σημασίας για την ΧΑΠ στην ενήλικη ζωή, Σε μερικές μελέτες έει δεχιθεί ότι η παρουσία βρογχικής αντιδραστικότητας μπορεί να εισφέρει στην επιτάχυνση της ετήσιας μειώσεως του FEV1, επί καπνιστών. Ταυτοχρονικές επί διδύμων έχουν δείξει ότι κάποιοι άγνωστοι γενετικοί παράγοντες υπεισέρχονται στις διαπιστούμενς διαφορές της επιρρέπειας των ατόμων/καπνιστών να αναπτύξουν ΧΑΠ. Οι παράγοντες αυτοί, εν τούτοις, ορίζονται ατελώς, εκτός από τα αφορώντα την έλλειψη α1ΑΤ |ανεπαρκεια α1ΑΤ|θεραπεία υποκαταστάσεως|.
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ α1ΑΤ. Πιστεύεται ότι το πνευμονικό εμφύσνημα προκαλείται ως αποτέλεσμα καταστροφής των κυψελιδικών τοιχωμάτων από πρωτεολυτική δράση και την ανατροπή της ισορροπίας πρωτεασών αντιπρωτεασών, και μεταξύ οξειδωτικών κα αντιοξειδωτικών. Η γεντική ανεπάρκεια της κύριας αντιπρωτεάσης, της α1ΑΤ |ανεπάρκεια αΑΤ-2|, η ανεπάρκεια της οποίας συνδέεται με σοβαρό εμφύσημα στις νεότερες ηλικίες. Η ανεπάρκεια α1ΑΤ αναφορά <1% των περιπτώσεων ΧΑΠ, εν τούτοις, αλλά είναι, επίσης, πιθανό ότι άλλες πρωτεάσεως μπορεί να εμπλέκονται στην παθογένεια του πνευμονικού εμφυσήματος .      
λοιμώξεις ως αίτιο παροξύνσεως της ΧΑΠ
Παρ΄όλο ότι το κάπνισμα αποτελεί τον πλέον τροποποιήσιμο αίτιο της ΧΑΠ, η πάθηση μπορεί να παραχθεί από σύμπραξη περισσοτέρων αιτιών και παραγόντων κινδύνου.
Η σχέση καπνίσματος και ΧΑΠ δεν είναι απόλυτη και η ΧΑΠ μπορεί να συμβεί σε άτομα που δεν έχουν καπνίσει ποτέ (&). Στην πραγματικότητα, περισσότεροι από 15% των ασθενών που καταλήγουν με ΧΑΠ δεν είναι (ούτε υπήρξαν) καπνιστές κια, στην πραγματικότητα, μόνο ~30% των καπνιστών αναπτύσσουν ΧΑΠ (βλέπε: ΧΑΠ-παθογένεια)  (&-&-&).
Από τα μέσα του προηγούμενου αιώνα, σύμφωνα με μια θεωρία, γνωστή ως "βρετανική υπόθεση", στην αιτιοπαθογένεια της ΧΑΠ πρωταγωνιστικό ρόλο εθεωρείτο ότι διαδραμάτιζε η μικροβιακή λοίμωξη των αεραγωγών και η υπερέκκριση βλέννης. Η υπόθεση αυτή δεν επιβεβαιώθηκε, ιδίως επειδή, παρά την εκτεταμένη έρευνα, δεν κατέστη δυνατή η συσχέτιση των παροξύνσεων –οξεία επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων που απαιτούν ιατρική παρέμβαση-  και της υπερεκκρίσεως βλέννης με την εξέλιξη της αποφράξεως στους αεραγωγούς[i]. Ο ενδεχόμενος αιτιολογικός ρόλος της βακτηριακής λοιμώξεως στην παθογένεια της ΧΑΠ αποδυναμώθηκε περαιτέρω, αφότου αναγνωρίσθηκε ότι η συχνότητα βακτηριακών απομονώσεων στα πτύελα ασθενών με σταθεροποιημένη ΧΑΠ ήταν παρόμοια με εκείνη επί ασθενών σε παρόξυνση[ii] και η λοίμωξη θεωρήθηκε ένα επιφαινόμενο, μικρής παθογενετικής σημασίας στην εξέλιξη της ΧΑΠ. Ακολούθως, ενοχοποιήθηκε το κάπνισμα, ώσπου, στις ημέρες μας, ολοένα εντονότερα συζητείται η ΧΑΠ ως αυτοάνοση πάθηση. Ταυτόχρονα, τις τελευταίες δύο δεκαετίες, το ερευνητικό ενδιαφέρον για την επίδραση των λοιμώξεων στην παθογένεια της ΧΑΠ επαναζωπυρώθηκε, ιδίως με την εισαγωγή νέων τεχνικών στην μοριακή βιολογία, την ανοσολογία και την κυτταρολογία και ήδη πιστεύεται ότι η λοίμωξη διαδραματίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στις παροξύνσεις και, επομένως, εισφέρει σημαντικά στην παθογένεια της παθήσεως. 
Χάριν του ισχυρότατου συστήματος προστασίας και άμυνας, το τραχειοβρογχικό δένδρο παραμένει αποστειρωμένο, επί υγιών. Αντίθετα, οι αεραγωγοί 20-50% ασθενών με ΧΑΠ εποικίζονται με πληθώρα παθογόνων μικροοργανισμών, που ανιχνεύονται στα πτύελα, τα βρογχικά ξέσματα, μέσω προστατευμένης βούρτσας, στις βρογχοκυψελιδικές εκπλύσεις και στα δείγματα βρογχικών βιοψιών με ή χωρίς καλλιεργητικές μεθόδους. Η αναλογία αυτή επιδεινώνεται με την κλιμάκωση της ΧΑΠ[iii]. Οι περιοδικές παροξύνσεις αποδίδονται μάλλον σε νέες φορτίσεις μικροβίων, παρά σε "αναζωπυρώσεις" σαπροφύτων, αν και κάθε νέα μικροβιακή φόρτιση δεν συνεπάγεται την εκδήλωση παροξύνσεως. Παθογόνα στελέχη του αιμόφιλου που ενέχονται για πρόκληση παροξύνσεων, έχουν αυξημένη ικανότητα προσκολλήσεως στα επιθηλιακά κύτταρα, αυξημένη επαγωγή της IL-8 και αυξημένη προσέλκυση ουδετερόφιλων, συγκριτικά με τα σαπρόφυτα[iv].
περιοδοντίτις.    Η περιοδοντίτις είναι μια από τις συχνότερες λοιμώξεις στον άνθρωπο, καθώς οι περισσότεροι πάσχουν από χαμηλού επιπέδου περιοδοντίτιδα, αμ και 15-20% του πληθυσμού εμφανίζει σοβαρότερες μορφές (&, &, &, &, &, &).  Προς ώρας, σε λίγες δημοσιεύσεις έχει μελετηθεί η σχέση μεταξύ λοιμώξεων της στοματικής κοιλότητας και πνευμονοπαθειών, παρ΄όλο ότι μπορεί να υπάρχουν κοινές αιτιολογίες, καθώς κια οι δύο παθολογίες εδράζονται σ΄ένα χρόνιο φλεγμονώδες υπόστρωμα (&, &, &). Η αιτιολογική σχέση των δύο φλεγμονωδών παθήσεων εδράζεται στην εισρόφηση μικρών ποσοστήτων μικροβιοφόρου σιέλου, κατά τον ύπνο, στους πνεύμονες (&) ή η αναβάθμιση της χρόνιας φλςεγμονής στους αεραγωγούς (και στο καρδιαγγειακό σύστημα)(&) από χαμηλού επιπέδου συστηματικής φλεγμονώδους διεργασίας, προερχόμενης από την ουλίτιδα περιοδοντίδα (&, &). Επιπλέον, οι δείκτες συστηματικής φλεγμονής, όπως η CRP,  έχουν συσχετιστεί με  μειωμένες σπιρομετρικές τιμές (εικόνα 1. σχέση περιοδοντίτιδας και μειώσεως του FEV1). Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, μπορεί να συναχθεί ότι οι περιοδοντικές παθήσεις συσχετίζ0πονται ισχυρά με τους πνευμονικούς όγκξους, την πνευμονική υπερδιάταση, και  περιορισμού της ροής, ανεξάρτητα της παρουσίας συγχυτικών παραγόντων.