Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

περιεχόμενα|ιατρικοινωνικά|επιδημιολογία|διαχρονική μεταβολή των επιδημιολογικών δεικτών του καπνίσματος|μεταβαλλόμενα πρότυπα χρήσεως καπνού|ιατροκοινωνικά|θεραπεία του καπνίσματος|ο καπνός ως εξαρτησιογόνο|βιβλιογραφία|κάπνισμα: ιατροκοινωνική προσέγγιση| το κόστος του καπνίσματος και της διακοπής του | επιδημιολογία πνευμονοπαθειών στην Ευρώπη, παρούσα κατάσταση - τάσεις | ►αποφρακτικού τύπου διαταραχές, οφειλόμενες στο κάπνισμα | ►περιοριστικού τύπου διαταραχές, οφειλόμενες στο κάπνισμα | 'υγιής' έναντι 'πάσχοντος' καπνιστού | βρογχιολίτιδες σχετιζόμενες με το κάπνισμα | αγγειοπάθειες επί καπνιστών χωρίς ευρήματα ΧΑΠ | Σύνδρομο πνευμονικού εμφυσήματος και πνευμονικής ινώσεως | καρκίνος και κάπνισμα | νικοτινικοί υποδοχείς | κάπνισμα
επιδημιολογία
Το κάπνισμα είναι κορυφαίο αίτιο αναχαιτιζόμενου θανάτου, παντού στον κόσμο. Στις ΗΠΑ, π.χ., καταγράφονται περισσότεροι από 440000 σχετιζόμενοι με το κάπνισμα θάνατοι, ετησίως, που παραμετροποιούμενοι με οικονομικούς όρους, κοστίζουν 193 δισ δολάρια, εκ των οποίων 96 δισ  σε άμεσο ιατρικό κόστος και 97 δισ σε απώλεια παραγωγικότητας (&). Μετά την αρχική επισήμανση των Χειρουργών των ΗΠΑ, το 1964, χιλιάδες μελέτες, βιολογικές, επιδημιολογικές, κοινωνιολογικές και φαρμακολογικές, έχουν τεκμηριώσει την πεποίθηση ότι το "κάπνισμα σκοτώνει" (&).  Αποτελεί, επίση, μείζον επιδημιολογικό πρόβλημα μεταξύ των νεοτέρων οψιμότερων ηλικιών, την υγεία των οποίων αδιαμφισβήτητα απειλεί και αποτελεί τεράστιο άμεσο και έμμεσο οικονομικό και συναισθηματικό κόστος (&). Με τα αδιαμφισβήτητα αυτά ευρήματα, το κάπνισμα συνδέεται ανεπιφύλακτα με διάφορους τύπους νεοπλασιών, και άλλες απειλητικές της ζωής παθήσεις, όπως τα καρδιαγγειακά νοσήματα, οι πνευμονοπάθειες και οι εξ αυτών συνοσηρότητες. Στο κάπνισμα οφείλεται σχεδόν το 30% όλων των μορφών νεοπλασιών και το 80% των θανάτων από καρκίνο του πνεύμονος,
εικόνα 1, η διορθωμένη ως προς την ηλικία διαχρονική κ΄λινηση της θνητότητας από διάφορους τύπους νεοπλασιών, 1990-2005 (&) μεταξύ ανδρών και γυναικών.
Γενικά, έχουν οριστεί 4 ταξινομητικά επίπεδα της ισχύος της αιτιολογικής εμπλοκής  του καπνίσματος, με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία.
επίπεδο 1: υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις ότι μιας αιτιώδους εμπλοκής καπνίσματος και παθολογικής εκτροπής.
Επίπεδο2: Οι ενείξεις εγείρουν υπόνοιες αιτιώδους συνάφειας του καπνίσματος με διάφορες παθυολογικές εκτροπές, αλλά δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις της αιτιολογικής αυτής σχέσεως.
επίπεδο 3: Υπάρχουν ανεπαρκείς ενδείξεις αιτιολογικής συσχετίσεως, είναι διάσπαρτες, κακής ποιότητας, ή συγχυτικές και,
επίπεδο 4: Υπάρχουν ενδείξεις  απουσίας αιτιολογικής συσχετίσεως.
Ο μηχανισμός μέσω του οποίου το κπαπνισμα εμπλέκεται αιτιολογικά στην παθογένεια πληθώας παθολογικών εκτροπών έχει σημασία για την πρόληψή τους, τη διάγνωση και τη θεραπεία τους. Ένα γενικό σχήμα θα μπρούσε να ήταν, όπως στην επόμενη εικόνα.Εικόνα 2, Σύφωνα με τις τρέχουσες αντιλήψις, η πάθολογική εκτροπή μπορεί να είναι αποτέλεσμα μιας ή περισσοτέρων παθολογικών διαδρομών, στην κάθε μια από τις οποίες εμπλέκεται ενας ή περισσότεροι παθογενετικοί μηχανισμοί που ενεργοποιούνται από γονιδιακές μετατροπές, με τη συνεποίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων κι ενδεχομένως, τυχαίων συμπτώσεων. Ο ίδιος μηχανισμός μπορεί να εμφανίζεται σε περισσότερες παθολογικές διαδρομές, Π.χ., η μετάλλαξη γονιδίων μπορεί να εμφαν΄λιζεται σε πλειάδα παθολογικών καταστάσεων, προκλητικών παθολογικών καταστάσεων. Ως πολύπλοκο μίγμα πολυάριθμων τοξικών ενώσεων, ο καπνός είναι ενδεχόμενο να δρα μέσω ποικιλίας παθολογικών διαδρομών, στη  πρόκληση παθολογικών εκτροπών, όπως και στην αλλοίωση διαφορετικών γονιδίων. Πρόσθετοι παρειβαλλοντικοί παράγοντες μπορεί, ταυτόχρονα να αναμιγνύονται προς ενίσχυση της εισφοράς του καπνμού στις διαμορφούμενε ςπαθολογικές εκτροπές. Π.χ., συνδυασμένες επιδράσεις καπνού και ραδίου μπορεί να συνεισφέρουν στην πρόκληση καρκίνου (&). ΟΙ παθογενετικές διαδρομές και οι μμηχανισμοί μέσω των οποίων το ενεργητικό και παθητικό κπάπνισμα εισφέρει στην πρόκξληση καρδιαγγειακών παθήσεων αναπαρίσταται στην επόμενη εικόνα.
Εικόνα 3. πιθανές παθογενετικές οδοί και μηχανισμοί των καρδιαγγειακών παθήσεων που που διαμεσολαβούνται από το ενεργητικό και παθητικό κάπνισμα (&)
διαχρονική μεταβολή των επιδημιολογικών δεικτών του καπνίσματος
Πολλοί εκτιμούν ότι το πρότυπο του "καπνιστού" έχει αλλάξει από εκπαιδευτικής και οικονομικής απόψεως, από εκείνο προ δεκαετιών, όταν το κάπνισμα ήταν δημοφιλέστερο και οι περισσότεροι κίνδυνοι εξ αυτού άγνωστοι. Οι σημερινοί καπνιστές τείνουν να είναι χαμηλότερου κοινωνικού και μορφωτικού επιπέδου, καθώς έχει δειχθεί ότι στις ΗΠΑ, ποσοστό μικρότερο του 10% των αποφοίτων πανεπιστημίων είναι καπνιστές, ενώ 28% μεταξύ των αποφοίτων μέσης εκπαιδεύσεως και των χειρωνακτικών υπαλλήλων >30% (&), συγκριτικά με τη συχνόττηα καπνιστών του γενικού πληθυσμού, η οποία κυμαίνεται περί το 20% (&). Επίσης έχει επισημανθεί ότι οι καπνιστές σήμερα εντοπίζονται σε ομάδες πληθυσμού που θεωρούν το κάπνισμα 'φυσιολογική συνήθεια'. Το κάπνισμα είναι συχνότερο (Χ3) μεταξύ των στρατιωτικών, συγκριτικά με το πολιτικό πρσωπικό,αλλά ο αριθμός τους αυξάνει στα εκστρατευτικά σώματα, όπως στο Ιράκ και Αφγανιστάν, στα οποία οι καπνιστές αριθμούν το 45% του συνόλου, γεγονός το οποίο αποδίδεται στις συνθήεκς εντάσεως, μεταξύ των στρατιωτικών εκστρατευτικών σωμάτων (&). Μεγαλύτερη αναλογία ατόμων με ψυχολογικά προβλήματα και χρηστών είναι καπνιστές, συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό - κι έχει επισημανθεί ότι >60% των σχιζοφρενών είναι καπνιστές, αριθμός Χ3 συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό (&),  γεγονός που κάνει μερικούς να πιστεύουν ότι με το κάπνισμα επιχειρείται η 'καταστολή της ψυχικής εντάσεως, και ότι οι ασθενείς υπό ψυχολογική ένταση, επιχειρούν αυτοθεραπεία, καπνίζοντας, ενώ άλλοι έχουν τη γνώμη ότι μεγάλη αναλογία καπνιστών δεν μπορούν, στην πραγματικότητα, να διακόψουν, είναι απόλυτα εξαρτημένοι από το κάπνισμα, ότι το κάπνισμα γι αυτούς, δεν είναι μια 'ευχάριστη απόλαυση', αλλά μάλλον ένας καταναγκασμός, και ο Balzak είχε πει ότι ο πτωχός μεταξύ του καπνού και του ψωμιού, προτιμάει το καπνό. Οι παρατηρήσεις αυτές, δεδομένων των τρεχόντων κοινωνικοοικονομικών συνθηκών, μπορούν τουλάχιστον μερικώς, να εξηγήσουν τους λόγους για τους οποίους η διαχρονική μείωση των καπνιστών έχει σχεδόν μηδενιστεί. Παρ΄όλα αυτά είναι γεγονός ότι η κατανάλωση καπνού μειώνεται σταδιακά ενώ οι καπνιστές προοδευτικά καταναλώνουν μικρότερες ποσόστητες καπνού (&). Πολλοί αναζητούν τα αίτια που οδηγούν τους νέους στο κάπνισμα. Επισημαίνουν  ότι μετά από διαδοχικά χρόνια στα οποία κατεγράφετοι συνεχής βελτίωση των συχνοτήτων καπνιστών, ο ρυθμός μειώσεως εμφανίζεται να επιβραδύνετα κι έχει καθηλωθεί στις τιμές προ του 2003 (&). Πράγματι, ενώ είχε σημειωθεί δραστική διαχρονική μείωση των καπνιστών μεταξύ των νεότερων ηλικιών, την ποερίοδο 1997-2003,~40%, μεταξύ των ετών 2003-20011, η διαχρονική μείωση μειώθηκε κατά το ήμισυ, ~ 20%.
Εικόνα 4. Αναλογία μεταξύ των μαθητών μέσης εκπαιδεύσεως. Για την περίοδο 1991-1997, σημειώθηκε ετήσια αύξηση, η οποία ακολουθήθηκε από σταδιακή μείωση, που, όμως ανακόπηκε στην τελευταία περίοδο από το 2003. McGoldrick and Tim McAfee, director of the Office of Smoking and Health at CDC επισημαίνουν ότι ενώ η κατανάλωση συμβατικών τσιγάρων μειώνεται αργά, μεταξύ των νεοτέρων ηλικιών, η κατανάλωση καπνού αυξάνεται, γεγονός που δείχνει ότι η 'βιομηχανία καπνού' επανέκτησε τους πελάτες της, εισάγοντας νέους τρόπους καπνίσματος και νέα 'κοινωνικά πρότυπα'. Εμπειρογνώμονες συμπεραίνουν ότι οι αντικαπνιστικές προσπάθειες πρέπει να εστιαστούν στις νεότερες ηλικίες, <18 ετών (&), με βάσει τα τρε΄χοντα δεδομένα, κατά τα οποία περιορισμένος αριθμός ατόμων αρχίζει το κάπνισμα μετά τα την ηλικία αυτή, ενώ 9 στους 10 καπνιστές αρχίζουν πριν την ηλικία των 25 (&). η μετάπτωση,επίση,ς από τοα ευκαιριακό στο συστηματικό κάπνισμα παρατηρείται την ηλικία των 26 ετών (&).
Εκτός από την επιβράδυνση της διαχρονικής μειώσεως των καπνιστών στις νεότερες ηλικίες,έχει, επίση,ς διαπσιοτωθεί ότι ο ρυθμόις μειώσεως της συχνότητας των καπνιστών μειώνεται στις μεγαλύτερες, επίση,ς ηλικίες (&).
εικόνα 5. Το ποσοστό των καπνιστών ηλικάις >18 ετών, σε σσχέση με τον αριθμό της ημερήσιας καταναλώσεως (&).
.μεταβαλλόμενα πρότυπα χρήσεως καπνού
Παρ΄όλο ότι το κάπνισμα αποτελεί συνήθεια που χρομολογείται από μακρού, η βιομηχανοποίηση του τσιγάρου κατέστη δυνατή την διάδοση του καπνίσματος, την αύξηση των καπνιστών και την εισπνοή του καπνού κατά το κάπνισμαΠαρ΄όλο ότι το πλέον διαδεδομένο είδος καπνίσμαστος, στο σύγχρονο κόσμο είναι το τσιγάρο, πολλοί εκτιμούν ότι άλλες μορφές καταναλώσεως καπνού αυξάνονται τελευταία. Στα εναλλακτικά προϊόντα καπνού περιλαμβάνονται τα πούρα, ένας τύπος μη καπνογόνου ταμπάκου που ονομάζεται snus, και το ηλεκτρονικό τσιγάρο, που είναι συσκευή που μοιάζει μ΄ένα τσιγάρο και με την οποία νεφελοποιείται νικοτίνη από την υγρή ποσότητα που ευρίσκεται στον περιέκτη του.εικόνα 6 η διαχρονική εξέλιξη μορφών καπνίσματος (&).
Συχνά ο μη καιόμενος καπνός, θεωρείται ότι είναι λιγότερο επιβλαβής, αν και πολλοί πιστεύουν ότι η πεποίθηση αυτή δεν είναι ορθή.κυρίως επειδή η χρήση του είναι συμπληρωματική της καταναλώσεως τσιγάρων ή πούρων και δεν αποτελεί εναλλακτική μορφή υγιέστερου καπνίσματος. Σε μια μελέτη από τους  Pechacek και συν., έχει δείξει ότι, ~40% των χρηστών άκαυστου καπνού, επίσης χρησιμοποιούν κλασικές μορφές τσιγάρων (&). Μεταξύ των νέων και των νεότερων ενηλίκων, η διπλή κατανάλωση φαίνεται ότι είναι ακόμη συχνότερη, ~60% για τις ηλικίες 18-25 ετών, και 48%, μεταξύ 12-17 ετών. Θεωρείται ότι οι τύποι του άκαυστου καπνού είναι λογότερο επιβλαβείς για την υγεία από το κλασικό κάπνισμα τσιγάρων επειδή συχνά δεν εισπνέονται αλλά αυτό μπορεί να μην ισχύει για άτομα που ταυτόχρονα καπνίζουν κλασικά τσιγάρα ή υπήρξαν καπνιστές παρόμοιων μορφών. Επίσης, μελέτες έχουν δείξει ότι η μετάπτωση από το κάπνισμα κλασικών τσιγάρωψν στη χρήση εναλλακτικών μορφών είναι εκτεθειμένοι σε δυνητικά μεγαλύτερη ποσότητα τοξικών εισπνεόμενων ουσιών, και, επομένως, σε μεγαλύτερο κίνδυνο, ακόμη και από τους χρήστες κλασικών τσιγάρων. Πολλοί συγγραφείς επισημαίνουν ότι οι επιδράσεις στην υγεία των εναλλακτικών μορφών καπνίσματος δεν έχουν ελεγχθεί και παραμένουν άγνωστες, παρ΄όλο ότι μπορεί ο κίνδυνος από τη  χρήση καιόμενου τσιγάρου να περιορίζεταιμ εάν αντικατασταθεί από άκαυστο, οι δυσμενείκς επιδράσεις σε επίπεδο κοινότητας μπορεί να είναι βλαπτικές. Ένα προϊόν όπως το snus ή ακόμη και το ηλεκτρονικό τσιγάρο φαίνεται ότι ευνοεί την εισαγωγή νέων καπνιστών και διευκολύνει την κοινωνική αποδοχή, ενώ ενθαρρύνει τους παλαιότερους στη συνέχιση διπλής χρήσεως, αντί να εισφέρει στην προσπάθεια οριστικής διακοπής του καπνίσματος ή, έστω, στην επίτευξη οριστικής μεταπτώσεως στη χρήση εναλλακτικών μορφών καπνίσματος.
θεραπεία του καπνίσματος
Έχει επισημανθεί σε σωρεία δημοσιεύσεων (>9000), σε περισσότερες από 35 μεταναλύσεις κια σε συστηματικές ανασκοπήσεις αυτών και άλλων μεταναλύσεων από την Cochrane (&), ότι η θεραπεία της καπνιστικής εξαρτήσεως είναι αποδοτική σ΄ένα ευρύ φάσμα ατόμων (&). Η επιτυχία των προγραμμάτων διακοπής του καπνίσματος εξαρτάται από τη κατανόηση του μεγέθους του κινδύνου που διαστρέχουν οι καπνιστές, της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, και της απροθυμίας - αδυναμίας των Κλινικών να παρεμβαίνουν στις αντικαπνιστικές δράσεις με συνέπεια. Έχει επισημανθεί ότι η επιτυχία της αντικαπνιστικής προσπάθειας εξαρτάται, κατά κύριο λόγο, από την ένταση και τη συστηματικότητα με την οποία διενεργείται η αντικπανιστική ενημέρωση του κοινού.  

 

βιβλιογραφία

1. National Research Council. Research Priorities for Airborne Particulate Matter I: Immediate Priorities and a Long-Range Research Portfolio. Washington: National Academy Press; 1998.

2. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, Dorfman SF, Froelicher ES, Goldstein MG, Healton CG, Henderson PN, Heyman RB, Koh HK, Kottke TE, Lando HA, Mechlenburg RE, Mermelstein RJ, Mullen PD, Orleans CT, Robinson L, Stitzer ML, Tommasello AC, Villejo L, Wewers ME. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Public Health Service; 2008.

3. National Survey on Drug Use and Health, 2010 (unpublished data).

4. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, Dorfman SF, Froelicher ES, Goldstein MG, Healton CG, Henderson PN, Heyman RB, Koh HK, Kottke TE, Lando HA, Mechlenburg RE, Mermelstein RJ, Mullen PD, Orleans CT, Robinson L, Stitzer ML, Tommasello AC, Villejo L, Wewers ME. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Public Health Service; 2008.