ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ - περίληψη

περίληψη

  Η ΧΑΠ είναι εξελικτική πάθηση που χαρακτηρίζεται από περιορισμό της ροής (όχι μόνο απόφραξη, επειδή, η άρση της αποφράξεως δεν συνεπάγεται αποκατάσταση της ροής στα προβλεπόμενα όρια), που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη και συνοδεύεται από παθολογική φλεγμονώδη αντίδραση των πνευμόνων σε τοξικές αναμίξεις (στερές ή αέριες) του εισπνεόμενου αέρα. Ορισμός και επιδημιολογία (&). Προοδευτική απόφραξη των αεραγωγών απότοκη φλεγμονής στους βρόγχους και το παρέγχυμα.

Ιστορικά διακρίνεται είτε σε χρόνια βοργχίτιδα ή πνευμονικό εμφύσημα. Η χρόνια βρογχίτιδα ορίζεται με κλινικούς όρους, ως βήχας και απόχρεμψη για περιόδους, που, αν αθροιστούν, καταλαμβάνουν πάνω από 3 μήνες, σε κάθε ένα από τα δύο διαδοχικά χρόνια, που παρήλθαν. Αντίθετα, το πνευμονικό εμφύσημα ορίζεται με παθολογοανατομικούς όρους, δηλαδή μόνιμη διάταση των αεροχώρων, απότοκη μόνιμης καταστροφής των τοιχωμάτων τους. Επειδή κάθε ασθενής εμφανίζει χαρακτήρες και από τις δύο διακριτές μορφές της παθήσεως, δίνεται περισσότερη έμφαση στις παθοφυσιολογικές διαταραχές που οφείλονται στη «νόσο των μικρών αεραγωγών» και την παρεγχυματική καταστροφή που εισφέρουν στο χρόνιο περιορισμό της ροής.

πνευμονικό εμφύσημα vs χρονία βρογχίτιδα

 

εμφύσημα

χρονία βρογχίτιδα

ορισμός

διάταση/καταστροφή του πν. παρεγχύματος

παραγωγικός βήχας >3 μήνες/έτος Χ ≥ 2 διαδοχικά χρόνια

παθοφυσιολογία

καταστροφή παρεγχύματος

αντιστοιχιμένα ελλείμματα V̇/Q̇

ήπια υποξαιμία

 

προσβάλλονται οι μικροί αεραγωγοί V̇/Q̇ διαταραχές

σοβ. υποξαιμία,υπερκαπνία

πνευμονική υπέρταση

χρόνια πνευμονική καρδία

κλινικές εκδηλώσεις

σοβαρή, μόνιμη δύσπνοια

ήπιος βήχας

διαλείπουσα δύσπνοια

κοπιώδης αποβολή πτυέλων

φυσική εξέταση

pink puffer

Ταχυπνοϊκός, μη κυανωτικός, λιπόσαρκος, μειωμένο αναπν. ψιθύρισμα

 

blue blotter, κυανωτικός, παχύσαρκος, οιδηματικός

ρεγχάζοντες και συρίττοντες

εργαστήριο λειτουργικού ελέγχου αναπνοής

~TLCO

±↓PaΟ2  

↓TLCO

↓↓PaΟ2

Η θνητότητα από ΧΑΠ σημειώνει σταθερό αυξητικό ρυθμό, τις τελευταίες δεκαετίες και ήδη ευρίσκεται στην 3η θέση, στην κατάταξη αιτιών θανάτου, στις ΗΠΑ.

Η κύρια αιτία της ΧΑΠ είναι το κάπνισμα τσιγάρων. Στα υπόλοιπα άιτια συγκαταλέγονται η γενετική προδιάθεση, η περιβαλοντική έκθεση (στην οποία συμπεριλαμβάνονται οι επαγγελματικές σκόνες και χημικά) και η ρύπανση της ατμόσφαιρας. Η διακοπή του καπνίσματος, η κάθαρση της ατμοσφαιρικής ρύπανσης και η καθαρότητα του επαγγελματικού περιβάλλοντος είναι τα μόνα μέσα που απολήγουν στον περιορισμό των επιδημιολογικών δεικτών της ΧΑΠ.

Η ελεγχόμενη οξυγονοθεραπεία έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη θνητότητα σε επιλεγμένες περιπτώσεις ΧΑΠ. Ενδείκνυται σε ασθενείς με ΧΑΠ, με PaO2 <55 mmHg ή <60 mmHg, εάν υπάρχουν ευρήματα δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, πολυκυτταραιμία, ή νευρολογικές διαταραχές.

Τα βρογχοδιασταλτικά αποτελούν την κύρια θεραπευτική αγωγή. Η χορήγησή τους αποσκοπεί στην άρση των συμπτωμάτων και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Οι διεθνείς οδηγίες (ATS, ERS) συνιστούν βραχείας δράσεως β2-διεγέρτες σε ήπιες/μέσης βαρύτητας περιπτώσεις.

Στους ασθενείς με χρόνια συμπτώματα, χορηγούνται μακράς δράσεως β2-διεγέρτες (σαλμετερόλη/φορμοτερόλη) και/ή εισπνεόμενα αντιχολινεργικά (τιοτρόπιο). Συνδυασμός βρογχοδιασταλτικών+κορτικοστεροειδών (φλουτικαζόνη βουδεζονίδη) αποφασίζεται σε σοβαρότερες περιπτώσεις, αν και υπάρχει περιορισμένος όγκος πληροφοριών.

Ο ρόλος των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών τελεί υπό έλεγχο. Οι διεθνείς ομοφωνίες συγκλείνουν στη χορήγησή τους, σε ασθενείς με σοβαρή πάθηση και συχνές παροξύνσεις.

Οι οξείες παροξύνσεις ασκούν δυσμενείς επιδράσεις στην εξέλιξη της παθήσεως, επιταχύνοντας τον ετήσιο ρυθμό εκπτώσεως της αναπνευστικής λειτουργίας και, επομένως, την θνητότητα. Στα θεραπευτικά μέτρα επί παροξύνσεων συμπεριλαμβάνεται η ενίσχυση της βρογχοδιαστολής, η χορήγηση βραχυπερίοδων χορηγήσεων κορτικοαστεροειδών και αντιβιοτικών, επί λοιμώδους αιτιολογίας. Τα αντιβιοτικά χορηγούνται επ' άφορμή παροξύνσεων, εάν ο ασθενής εμφανίζει ένα από τα 3 επόμενα:

[α] επίταση της δύσπνοιας
[β] αύξηση του όγκου των αποβαλλομένων πτυέλων
[γ] επιδείνωση της συστάσεώς τους.

 Υπάρχουν ενδείξεις ότι η διαλείπουσα χορήγηση αντιβιοτικών συνεπάγεται αραίωση των παροξύνσεων. Τα αντιβιοτικά που έχουν καλύτερες επιδόσεις στην επιδίωξη αυτή είναι οι μακρολίδες (ερυθρομυκίνη) που μπορεί να χορηγείται διαλειπόντως, ανα εβδομάδα, και οι αναπνευστικές κινολόνες (μοξιφλοξασίνη, octegra) τις πρώτες 5 ημέρες κάθε διμήνου.

Αναζητούνται νέες μέθοδοι θεραπευτικής διαχειρίσεως της ΧΑΠ. Μεταξύ αυτών, η χορήγηση στατινών, αποσκοπεί στην αναχαίτιση της φλεγμονής που αποτελεί την αφετηρία των συμπτωμάτων. Γενικά, οι στατίνες:  αναστέλλουν την συγκέντρωση ουδετεροφίλων στον πνεύμονα και την απελευθέρωση κιτοκινών, όπως ο παράγων νεκρώσεως όγκος-α, η ιντερλευκίνη-6, και η ιντερλευκίνη-8. αναστέλλουν την ινωτική δράση στους πνεύμονες, που προκαλεί ίνωση των μικρών αγγείων και μη αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών. ασκούν αντιοξειδωτική και αντιφλεγμονώδη δράση, που διαμεσολαβείται με την ιντερλευκίνη-6, στους σκελετικούς μύες,  αναχαιτίζουν τη φλεγμονώδη απάντηση στις λοιμώξεις του πνεύμονος, αναστέλλουν την επιθηλιακή-μεσεγχυματική μεταγωγή, που είναι προάγγελος καρκινογενέσεως.

παθογένεια (&)

Κάπνισμα τσιγάρων ⇒κενρτροβοτρυδιακό εμφύσημα, περισσότερο έκδηλο στις κορυφές.  προσβάλλει το 15-20% καπνιστών. Μόνο το ~30% των καπνιστών αναπτύσσουν ΧΑΠ, ενώ 15% των μη καπνσιτών ή  εκείνων που διέκοψαν πορώιμα, καταλήγουν από ΧΑΠ σε διάφορα στάδια κατά GOLD (&).

Σημειώνεται, εν τούτοις, ότι η σχέση καπνίσματος και ΧΑΠ δεν είναι απόλυτη και η ΧΑΠ μπορεί να συμβεί σε άτομα που δεν έχουν καπνίσει ποτέ (&). Στην πραγματικότητα, περισσότεροι από 15% των ασθενών που καταλήγουν με ΧΑΠ δεν είναι (ούτε υπήρξαν) καπνιστές και, στην πραγματικότητα, μόνο ~30% των καπνσιτών αναπτύσσουν ΧΑΠ (&

στο παρακείμεο ιστόγραμμα διακρίνεται μια ομάδα ασθενών που κατέληξαν από βαριά, σοβαρή ή ήπια ΧΑΠ και οι οποίοι είτε δεν υπήρξαν καπνιστές ή ήταν πρώην καπνιστές, που διέκοχαν πρώιμα, διαμέσως ή όψιμα το κάπνισμα. Η ομάδα αυτή συγκεντρώνει περίπου το 30% των ασθενών που κατέληξαν από ΧΑΠ (&).  Από τη μελέτη αυτή πρέκυψε ότι μετά από 25 χρόνια, 30-40% των καπνιστών χωρίς προηγούμενη πάθηση, θα αναπτύξουν οποιασδήποτε μορφής ΧΑΠ, ενώ 25% εξ αυτών θα αναπτύξουν κλινικά έκδηλη ΧΑΠ (&).   

Υποροπιάζουσες λοιμώξεις του αναπνευστικού

Ανεπάρκεια α1ΑΤ, πρώιμη εμφάνιση, 1-3% των ασθενών με ΧΑΠ, υπόνοιες εάν η ηλικία <45 ετών. Προσβάλλονται οι κάτω λοβοί, εξωπνευμονικές εκδηλώσεις: ηπατοπάθειες (όχι εάν υπότυπος piMZ), ινομυϊκή δυσπλασία, παγκρεατίτις. Έλεγχος με μέτρηση της α1ΑΤ (: πρωτεΐνη οξείας φάσεως) στον ορό.

Κλινικές εκδηλώσεις: χρόνιος βήχας, παραγωγή πτυέλων, δύσπνοια. Όψιμα στάδια⇒συχνές παροξύνσεις, απώλεια βάρους.

Παροξύνσεις: προκλήσεις: λοιμώξεις, καρδιοπνευμονικές παθήσεις, όπως πνευμονική εμβολή (&). Λοιμώξεις: τραχειοβρογχίτις, πνευμονία, συνήθως από ιούς, στρεπτόκοκκο της πνευμονίας, αιμόφιλος της γρίππης, μοραξέλλα καταρροϊκή, ή πυροδοτείται από μεταβολές των σαπρόφυτων στον στοματοφάρυγγα (&).

Φυσική εξέταση: ↑οπισθιοπρόσθιας Ø  του θώρακος (πιθοειδής θώρακας), υπερσαφής πνευμονικός ήχος, ↓διαφραγματικής εκπτύξεως, ↓αναπνευστικού ψιθυρίσματος, ↑εκπνευστικής φάσεως (φυσιολογικά εισπνοή ≥εκπνοή), ρεγχάζοντες, συριγμός/συρρίττοντες. Κατά τη διάρκεια της παροξύνσεως ταχύπνοια, επιστράτευση των επικουρικών αναπνευστικών μυών, παράδοξος σφυγμός, κυάνωση,

Διαγνωστικές μελέτες:

ακτινογραφία θώρακος: υπερδιατάση, επιπέδωση διαφραγμάτων, οριζοντίωση πλευρών, ↑μεσοπλευρίων δαστημάτων ± πάχυνση διαμέσου ιστού, φυσαλλίδες, ↑ οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

ΛΕΑ: ↓↓ FEV1  , ↓FVC, FEV1 /FVC <70%, δεν επισημαίνεται σημαντική διαφορά, μετά βρογχοδιαστολή, κύλανση του κατιόντος σκέλους της εκπνευστικής καμπύλης ροής-όγκου, ‘μακρά ουρά’ στο τέλος της εκπνοής στην καμπύλη V̇-V. Υπερδιάταση: ↑↑RV, ↑TLC, ↑RV/TLC. Παθολογικές μεταβολές στην ανταλλαγή αερίων: ↓TLCO (επί εμφυσήματος, ↓PaΟ2 ±↑PaCΟ2 επί χρονίας βρογχίτιδας, συνήθως μόνον όταν ο FEV1<1.5 l. Και ↓pH. ΗΚΓ: PRWP, S1S2S3, strain της δεξιάς, RVH, ↑PΙΙ (:πνευμονικά P).

Θεραπεία (&)

Βρογχοδιασταλτικά (πρώτης γραμμής θεραπεία), αντιχολινεργικά, β2- διεγέρτες, θεοφυλλίνη. Παρατεταμένης δράσεως β2-διεγέρτες (LABA), παρατεταμένης δράσεως αντιχολινεργικά (LAMA, τιοτρόπιο), εξαφαλίζουν ↓παροξύνσεων, ↓εισαγωγών στο Νοσοκομείο, ↓αναπνευστικής ανεπάρκειας, ↑ποιότητας ζωής, αντοχής στην άσκηση (&). Το τιοτρόπιο καλύτερο του ιπρατρόπιου ή των LABA ως μονοθεραπεία (&). LAΒΑ: ↓~15 % των παροξύνσεων, ↓της ετήσιας μειώσεως του FEV1, τάση μειώσεως της θνητότητας (&). LABA +εισπνεόμενα στεροειδή: ↓θνητότητας (&), (&). LAMA+LABA+εισπνεόμενα στεροειδή: ↑FEV1, ↓εισαγωγών (&).        

Κορτικοειδή. εισπνεόμενα, ↓παροξύνεσεων κατά ~20% εάν ο FEV1  είναι < 2.0 L (&)  μπορεί να προκαλέσουν μείωση του FEV1 αλλά μόνο σε συνδυασμό με LABA (&), παρατηρείται ↑των πνευμονιών, όχι, όμως με τη βουδεσονίδη (&), επειδή έχει μεγαλύτερη βιοδιαθεσιμότητα και απομακρυνόμενη ταχύτερα από το πνευμονικό παρέγχυμα δεν προκαλεί έντονη ↓ των τοπικών αμυνιτκών λειτουργιών, δεν παρατηρείται ↓θνητότητας με ICS μόνα τους (&),

LABA +LAMA +ICS  ↑FEV1  ↓εισαγωγών στο Νοσοκομείο (&).

Εκτίμηση κατά Kaplan–Meier της περιόδου ελέυθερης παροξύνσεων,ανάλογα με την χορηγηθείσα θεραπεία.

Αντιβιοτικά: καθημερινή χορήγηση αζιθρομυκίνηςà ↓παροξύνσεις, αλλά δεν αποτελεί ακόμη ρουτίνα. (& , & ).

Βλεννολυτικά, δεν επιφέρουν διαφορές στον FEV1  αλλά, πσιτεύεται ότι, ↓παροξύνσεις. (&)

Οξυγόνο, εάν η PaΟ2  ≤ 55 mmHg ή ο κορεσμός ≤89% κατά την ηρεμία, άσκηση ή ύπνο, προς παρεμπόδιση της ελεύσεως χρόνιας πνευμονικής καρδίας, έχει δειχθεί ότι μειώνει την θνητότητα.    

Προφύλαξη, αντιγριπικός (κάθε χρόνο) αντιπνευμονιοκοκκικός (εφ άπαξ) εμβολιασμός, διακοπή του καπνίσματος (με βαρενικλίνη, βουπροπιόνη),⇒50% ↓ της ετήσιας μειώσεως του FEV1  και ↓της μακροπερίοδης θνητότητας.

Αποκατάσταση, ↓δύσπνοια και την κόπωση, ↑της αντοχής στην άσκηση↓ποιότητας ζωής.

Επεμβάσεις μειώσεως του πνευμονικού όγκου. Ενδοβρογχικές βαλβίδες, μεαμόσχευση πνεύμονος

Σταδιοποίηση και πρόγνωση

FEV1  : 50-80%προβλεπ. ⇒3 χρόνια θνητότητα~ 11%, 30-50%προβλ. ⇒ ~15%, <30% πρ. ⇒~24%

σταδιοποίηση της ΧΑΠ και συνιστώμενα θεραπευτικά σχήματα σύμφωνα με τα κριτήρια GOLD

στάδιο

FEV1  %προβλ

m MRC 0-1

m MRC ≥2

3ετής θνητότ

Ι: ήπια

≥80

Α    SABA κατ΄επίκληση

B  εισπνεόμ. LAMA>LABA

;

ΙΙ:σημαντική

80-50

~11%

ΙΙΙ: σοβαρή

50-30

 ICS + LAMA ή LABA

D  ICS+(LAMA +LABA) και  *

~15%

IV: βαριά

<30

~24%

 όπου Α, B, C, D διαβαθμίσεις με βάση την m MRC και CAT

Παρόξυνση ΧΑΠ

θεραπευτικός παράγων

δόση

σχόλια

Ιπρατρόπιο

MDI 4-8 εισπνοές, q1-2 h ή νεφελοποιητής 0.5 mg q1-2h

πρώτης γραμμής θεραπεία, (&).

Σαλβουταμόλη

MDI 4-8 εισπνοές, q1-2 h ή νεφελοποιητής 2.5-5.0mg q1-2h

βελτίωση εάν υπάρχει ποσοστό αναστρέψιμου βρογχόσπασμου

γλυκοκορτικοειδή

δεν υπάρχει ομοφωνία για τη βέλτιστη δόση και διάρκεια. (cochrane 2009, CD001288).

πρεδνιζόνη 30-40 mg /Η Χ 10-14 Η, Μεθυλοπρεδνιζολόνη 125 mg IV q6h X72 ώρες, για βαρύτερες περιπτώσεις

↓αποτυχία θεραπείας, ↓ημέρες νοσηλείας, ↑FEV1 , αλλά δεν εξασφλίζει ↓της θνητότητας. ↑επιπλοκών (&), χορηγείται στους εξωνοσοομειακούς μετά την έξοδο από το τμήμα επειγόντων, ↓υποτροπών, εάν τα περιφερικά ηωσινόφιλα >2%

αντιβιωτικά

αμοξυκιλλίνη, τριμεθοπρίμη/σουλφα, δοξυκυκλίνη, καριθρομυκίνη, ανιπνευμονικικό FQ, κλπ. ≤ημέρων  κύκλοι θεραπείας. Αποφυγή επαναλήψεως κύκλων με το ίδιο αντιβιοτικό (JAMA 2010, 303:2035) 

αιμόφιλος, γίπη, μοραξέλλα, πνευμονιόκοκκος, ↑ΡEFR, ↓τη θεραπευτική αποτυχία, ↓βραχυπρόθεσμη θνητότητα, ↓υποτροπών παροξύνσεων, (&) θερούνται εάν ↑βήχας ή ↑αποβολή πυώδους αποχρέμψεως.

συμπληρωματικό Ο2  

↑FiO2 προς επίτευξη PaO2 ≥55-60 ή SaO2 90-93%

προσοχή για την κατακράτηση CO2 (οφείλεται στις V̇/Q̇ διαταραχές, απώλεια υποξαιμικού ερεθίσμαος, επίδραση Haldane – αλλά πρέπει να διατηρηθεί η ιστική οξυγόνωση!

μη παρεμβατικός μηχανικός αερισμός

συνιστάται ενωρίς επί σημαντικής/σοβαρής δύσπνοιας, ↓pH /↑PaCO2 RR>25. Σε 58% ↓της ανα΄γκης διασωληνώσεως ↓LOS κατά 3.2 Η, 59% ↓θνητότητας. Ανενδείξεις, ανικανότητα συνεργασίας, δεν επιτρέπειπαροαχέτευση των εκκρίσεων, αιμοδυναμική αστάθεια, UGIB, (&&&)

ενδοτραχειακή διασωλήνωση

θεωρείται εάν PaO2 <55-60, ↑paCO2, ↓pH, ↑RR, αναπνευστική κόπωση. Δ MS ή αιμοδυναμική αστάθεια

άλλα μέσα

βλεννολυτικά, γενικά δεν υποστηρίζονται από δεδομένα (&&). ¨ελεγχος για καρδιακή αρρυθμία