Η ΧΑΠ είναι ετερογενής πάθηση που προσβάλλει ποικιλία ατόμων, με διαφορετικό τρόπο, διαμορφώνοντας πλειάδα φαινοτύπων. Η διάγνωση της ΧΑΠ εξαρτάται από τη διαγνωστική υποψία, ως αίτιο δύσπνοιας ή βήχα, την προσεκτική αποτύπωση των σημείων, και επιβεβαιώνεται με τη σύγκριση της προ και μετά βρογχοδιαστολή σπιρομετρήσεως. Καθώς πρόκειται για πολυπαραγοντική πάθηση, πρέπει, επίσης, να αξιολογηθούν τα χαρακτηριστικά της δύσπνοιας, ο περιορισμός στη σωματική καταπόνηση και τα κλινικά χαρακτηριστικά της παθολογικής οντότητας που περιγραφικά καλούμε "παρόξυνση". Λόγω της βραδύτατης εξελικτικής πορείας της παθήσεως, (βραδεία δράση πρωτεολυτικών ενζύμων, καταστροφή ελαστικών ινών, υπερτροφία βλεννογόνιων αδένων, μεταπλασία καλυκοειδών κυττάρων), παρατηρείται πολύ παρατεταμένος χρόνος μέχρι την εκδήλωση των πρώτων συμπτωμάτων, που είναι βήχας, απόχρεμψη, δύσπνοια κοπώσεως, "επεισόδια λοιμώξεων" και βέβαια, η πάροδος της ηλικίας.
Μεγάλη αναπνευστική εφεδρεία, βραδυτάτη εξέλιξη
Ιστορικό βήχα αποχρέμψεως
Επεισόδια λοιμώξεων αναπνευστικού, προοδευτικά επιβραδυνόμενης αποδρομής
Δύσπνοια κοπώσεως
Δύσπνοια ηρεμίας
Διαταραχές ανταλλαγής αερίων ⇒ υποξαιμία/υπερκαπνία
Υποξαιμία κατά την κόπωση αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς, σε μερικούς με τη κόπωση η paO2 αυξάνεται
Διαταραχές συμπεριφοράς, προσωπικότητας
Πολυκυτταραιμία, κυάνωση
Αϋπνία, αναστροφή ύπνου, πρωινή κεφαλαλγία, αίσθημα κοπώσεως
Γενικά, η ηλικία δεν συνεπάγεται έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας, καθώς η ετήσια μείωση του FEV1 είναι περίπου 30 ml επί υγιών, έναντι 65 ml επί ασθενών με ΧΑΠ. Η σπιρομέτρηση κατέχι κεντρική θέση στην διάγνωση της ΧΑΠ, όπως και η διάχυση, με την οποία διακρίνεται η χρονία βρογχίτιδα από το πνευμονικό εμφύσημα. Ο επόμενος πίνακας διευκολύνει τη διάκριση μεταξύ των διαφόρων αποφρακτικών πνευμονικών συνδρόμων.Σύμφωνα με τον πίνακα, η διάγνωση της ΧΑΠ, περιλαμβάνει σπιρομέτρηση κι έλεγχο αναστρεψιμότητας, μέτρηση ικανότητας διαχύσεως, και έλεγχο βρογχικής αντιδραστικότητας με δοκιμασία μεταχολίνης ή μανιτόλης.
Στα πρώιμα στάδια της παθήσεως η ΧΑΠ, μπροεί να εκδηλωνεται με ήπια συμπτώματα ή να παραμένει κλινικά σιωπηλή. Η υποκείμενη φλεγμονή, εν τούτοις, ενεργός, από το στάδιο 0/1, πυροδοτεί μηχανισμούς που απολήγουν σε βλάβες στους αεραγωγούς ή το πνευμονικό παρέγχυμα. Κάθε ασθενεής ιεραρχεί τα συμπτώματά του διαφορετικά.
Γενικά, υπόνοιες για τη πάθηση τίθενται επί κάθε ασθενούς, ηλικίας >40 ετών, που είναι εκτεθειμένος σ΄έναν παράγοντα κινδύνου (π.χ., κάπνισμα) και εμφανίζει ένα από τα επόμενα συμπτώματα:
Δύσπνοια κοπώσεως,
χρόνιος βήχας,
τακτική αποβολή πτυέλων
συχνή "χειμερινή" βρογχίτις.
συριγμό. Επί υποψίας της παθήσεως, ο ασθενής πρέπει να ερωτηθεί: για:
απώλεια βάρους
δυσανοχή στη σωματική άσκηση
νυκτερινές αφυπνίσεις
οιδήματα σφυρών
αίσθημα κοπώσεως
άτυπες θωρακαλγίες
αιμόπτυση. Τα τελευταία δύο σύμπτώματα, δεν είναι συνήθη επί ΧΑΠ, και εγείρουν υπόνοιες για άλλες παθήσεις.
Στις περισσότερες των περιπτώσεων, η δύσπνοια, είναι το κεντρικό σύμπτωμα. Η δύσπνοια πρέπει να βαθμονομείται, ανάλογα με το βαθμό ασκήσεως που απαιτείται για να εμφανιστεί. Στον πίνακα καταχωρούνται οι 5 βαθμοί δύπνοιας, σύμφωνα με το Medical Research Council, MRC.
Όπως και στις υπόλοιπες πνευμονοπάθειες, κανένα πνευμονικό σύμπτωμα δεν είναι ποαθογνωμονικό συγκεκριμένης παθολογικής εκτροπής. Ο βήχας είναι σύνηθες σύμπτωμα, συχνά αποδιδόμενο στην καπνιστική συνήθεια (βήχας των καπνιστών) ενώ από τους ασθενείς εκλαμβάνεται επιπόλαια, ως απλό παρακολούθημα του τσιγάρου «τσιγαρόβηχας». Αποτελεί πρώιμο δείκτη της παθήσεως.
Συχνά αναφέρεται ιστορικό συχνών λοιμώξεων που συνοδεύονται με βήχα, πυώδη απόχρεμψη, αιμόφυρτα πτύελα και δύσπνοια. Αργότερα, ο ασθενής μπορεί να παρατηρήσει ότι προοδευτικά, τα επεισόδια των λοιμώξεων είναι συχνότερα και αποδράμουν μετά παρέλευση προοδευτικά περισσότερων ημερών.
Οι περισσότεροι ασθενείς αναπτύσσουν διαταραχές αερισμού αιματώσεως με υποξαιμία ή/και υπερκαπνία. Η υποξαιμία συνοδεύεται με διαταραχές συμπεριφοράς και προσωπικότητας, ιδίως, στους ηλικιωμένους, πολυκυτταραιμία κια κυάνωση. Η χρόνια υπερκαπνία προκαλεί κεφαλαγία, ιδίως κατά την πρωινή έγερση, επίμονη αϋπνία και αναστροφή του ύπνου (υπνηλία και αίσθημα κοπώσεως κατά τη διάρκεια της ημέρας).
προέλευση | πιθανή διάγνωση |
---|---|
από το καρδιαγγειακό | συμφορητική καρδαική ανεπάρκεια |
νόσος των στεφανιαίων | |
πρόσφατο ή παλαιό έμφραγμα του μυοκαρδίου | |
μυοκαρδιοπάθεια (διατατική, υπερτροφική, περιοριστική, διηθητική) βαλβιδοπάθειες | |
αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια | |
ασύμμετρη υπερτροφία μεσοκοιλιακού διαφράγματος, | |
νοσήματα περικαρδίου | |
καρδιακές αρρυθμίες | |
από το αναπνευστικό σύστημα | Άσθμα |
διάμεσες πνευμονοπάθειες | |
πνευμονική αρτηριακή υπέρταση | |
θρομβοεμβολική νόσος | |
πλευριτική συλλογή | |
κακοήθεις παθήσεις πνεύμονος/υπεζωκότος | |
βρογχεκτασίες | |
εξωπνευμονικά αίτια: παχυσαρκία, δυσμορφίες θώρακος ή Σ.Σ. | |
εξωπνευμονικά εξωκαρδιαγγεικά | παχυσαρκία |
κακή φυσική κατάσταση | |
γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση | |
σοβαρή αναιμία | |
διαβητική κετοξέωση/μταβολική οξέωση | |
ουραμία | |
κίρρωση ήπατος | |
παθήσεις του θυρεοειδούς | |
πλευρωδυνία ή εξωθωρακικός πόνος | |
νοσήματα αναπνευστικών μυών: μυασθένεια gravis, μυϊκή δυστρροφία, πολλαπλή σκληρυνση, πλαγία μυατροφική σκλήρυνση | |
ρινική απόφραξη, πολύποδες, σκολίωση του διαφράγματος | |
απόφραξη ανωτέρων αεραγωγών | |
υπεγλωττιδικί ή υπογλωττιδικό κώλυμμα | |
όγκοι ανωτέρου αναπνευστικού συστήματος | |
ψυχογενή σύνδρομα | άγχος, ευερεθιστότητα, πανικός |
μετατραυματικό σύνδρομο |
βλέπε: διαγνωστικά κριτήρια 2
Κανένα από τα προαναφερόμενα συμπτώματα δεν είναι παθογνωμονικό της ΧΑΠ και πληθώρα άλλων πνευμονοπαθειών μπορεί να εκδηλώνονται με παρόμοια συμπτώματα, σημεία και σπιρομετρικά αποτελέσματα. Οι παθήσεις αυτές, εκτός από το να μιμούνται τη ΧΑΠ, μπορούν, επίσης, να συνυπάρχουν επί ασθενούς με ΧΑΠ.
Ακριβώς, όπως η σπιρομέτρηση πληθώρα άλλων εξετάσεων μπορούν να συνεισφέρουν στη διάγνωση της ΧΑΠ. Ειδικές εξετάσεις απαιτούνται ανάλογα με τα κλινικά ευρήματα. Σε αυτές περιλαμβάνονται:
1. ακτινογραφία θώρακος, για τον αποκλεισμό άλλων παθολογικών καταστάσεων.
2.πλήρης αιμοατολογικόςέλεγχος για την αναγνώριση αναιμία ή πολυκυτταραιμίας.
υπολογισμός του δείκτη σωματικής μάζας, BMI.
Απαιτούνται περισσότερες εξετάσεις προκειμένου να εξασφαλιστεί η διαχείριση σε μερικές περιπτώσεις. Σ΄αυτές περιλαμβάνονται:
μέτρηση της α1ΑΤ εάν πρόκειται για ασθενή ηλικίας <40 ετών, έχει περιορισμένο ή αρνητικό καπνιστικό ή οικογενειακό ιστορικό. Στους ασθενείς με ανεπάρκεια α1ΑΤ πρέπει να ελέγχεται η πιθανότητα χορηγήσεως ειδικής θεραπείας.
1. Έλεγχος ικανότητας διαχύσεως για να εξηγηθούν συμπτώματα που είναι δυσανάλογα προς την σπιρομετρική εκτίμηση.
2. αξονική τομογραφία θώρακος, επίσης, ια να εξηγηθούν συμπτώματα που είναι δυσανάλογα προς την σπιρομετρική εκτίμηση ή για να διευκρινισθούν ακτινολογικά ευρήματα. Ή για να εκτιμηθεί η καταλληλότητα εγχειρητικής διορθώσεως της υπερεκτπύξεως. ΗΚΓ, για τον έλεγχο της χρόνιας πνευμονικής καρδίας.
3. υπερηχοκαρδιογράφημα. για τον ίδιο ώς προηγουμένως λόγο.
ΑΑΑΑ, και παλμική οξυμετρία, για την εκτίμηση της χορηγήεως οίκοι οξυγονοθεραπείας. καλλιέργειες πτυέλων, για την ταυτοποίηση παθογόνων στο τραχειοβρογχικό δένδρο.
διαφορική διάγνωση
ΧΑΠ | η πάθηση εκδηλώνεται σε άτομα μέσης ηλικίας, τα συμπτώματα επιεδινώνονται σταδιακά, καταγράφεται ιστορικό εκθέσεως σε περιβαλλοντικούς ρύπους, όπως το κάπνισμα και άλλες βλαπτικές προσμίξεις στον εισπνεόμενο αέρα. | |
άσθμα | η εμφάνιση της παθήσεως στην πρώιμη ηλικία,συχνά στην παιδική ηλικία, τα συμπτώματα ποικίλουν ευρέως, από η μέρα σε ημέρα, τα συμπτώματα επιδεινώνονται τη νύκτα ή ενωρίς το πρωί, η πάθηση συνοδεύεται συχνά από αλλεργία, ρινίτιδα, έκζεμα, υπάρχει οικογενειακό ιστορικό. | |
συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια - καρδιακό άσθμα | από την ακτινογραφία θώρακος αναγνωρίζεται διατεταμένη καρδιά, πνευμονικό οίδημα σε διάφορα στάδια αναπτύξεως, ο λειτουργικός έλεγχος αναπνοής αποδίδει 'περιοριστικού τύπου μείωση της ικανότητας αερισμού' και όχι περιορισμό εκπνευστικής ροής. | |
βρογχεκτασίες | μεγάλος όγκος πυωδών πτυέλων, συχνά συνοδεύεται από μικροβιακές λοιμώξεις, η α/φία θώρακος/CT δείχνει διάταση των αεραγωγών και πα΄χυνση των τοιχωμάτων τους | |
φυματίωση | εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία, η α/φία θώρακος δείχνει πνευμονική διήθηση, απαιτείται μικροφιολογική τεκμηρίωση, αναζητείται ιδίως, σε περιοχές με μεγάλο επιπολασμό και υψηλό δείκτη διαμολύνσεως | |
συγκλειστική βρογχιολίτιδα | εμφανίζεται σε νεότερες ηλικίες, στους μη καπνιστές, μπορεί να εντοπίζεται ιστορικό ρευματοειδούς αρθρίτιδας ή οξεία έκθεση σε καπνούς, αναγνωρίζεται μετά από μεταμόσχευση πνεύμονος ή μυελού των οστών, η εκπνευστική CT εμφανίζει υπόπυκνες περιοχές | |
διάχυτη πανβρογχιολίτις | κυρίως σε Ασιάτες, οι περισσότεροι ασθενείς είναι άντρες και μη καπνιστές, σχεδόν όλοι αναφέρουν χρόνια ρινοκολπίτιδα, στην α/φία θώρακος και η HRCT περιγράφονται διάχυτες, μικρές, κεντροβοτρυδιακές οζώδεις σκιάσεις και υπερέκπτυξη | |
τα ευρήματα για την κάθε παθολογική οντότητα είναι χαρακτηριστικά, αλλά όχι αποκλειστικά. Π.χ., άτομο 'ουδέποτε καπνιστής' μορεί να αναπτύξει ΧΑΠ, ιδίως εάν διαβιοί σε περιοχές του αναπτυσσόμενου κόσμου, όπου άλλοι προκλητικοί παράγοντες μπορεί να είναι περισσότερο σημαντικοί, ως εκλύσεις, από τ κπάπνισμα, το άσθμα μπορεί να εκδηλωθεί σε ενήλικες ή ακόμη και σε ηλικιωμένους |
ΧΑΠ: διερεύνηση και διάγνωσηΗ NICE συνιστά τη θεώρηση της διαγνώσεως της ΧΑΠ επί ατόμου, ηλικίας, >35 ετών, καπνιστού ή πρώην καπνιστού, με συμπτώματα όπως δύσπνοια κοπώσεως,χρόνιο βήχα, και σταθερή απραγωγή πτυέλων. Διενεργείται ο επόμενος έλεγχος, σε κάθε ασθενή, με υπόνοια ΧΑΠ:
Η βαρύτητα της ΧΑΠ κατηγοροποιείται με χρήση του FEV1*:
Η μέτρηση της PEFR είναι περιορισμένης αξίας επί ΧΑΠ, καθώς μπορεί να υποεκτιμά το μέγεθος της αποφράξεως. *σημειώνεται ότι το σ΄συτημα σταδιοποιήσεως έχει τροποποιηθεί μετά την έκδοιση των οδηγιών της NICE, 2010.Εάν ο FEV1 είναι >80% της προβλεπόμενης τιμής αλλά ο μετά βρογχοδιαστολή δείκτης FEV1/FVC είναι < 0.7 τότε, ο εξεταζόμενος σταδιοποιείται ως πάσχων από ΧΑΠ σταδίου 1-ήπια. **πρέπει να εντοπίζονται συμπτώματα για τη διάγνωση της ΧΑΠ. |