Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

 Στο υπερηχογράφημα διακρίνεται κυστική δυσπλασία και πνευμονικό απόλυμα

βλέπε: κυστική αδενοματώδης δυσπλασία | βρογχοπνευμονικό απόλυμα | πνευμονική υποπλασία | βρογχική ατρησία |βαροτραύμα| βαροτραύμα| ογκοτραύμα|

περίληψη. Η βρογχοπνευμονική δυσπλασία, ΒΠΔ, είναι μια από τις σημαντικότερες συνέπειες των προώρων νεογνών που επιβιώνουν μετά παρατεταμένο μηχανικό αερισμό. Η παθογένεια είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει προωρότητα, περιγεννητικές λοιμώξεις, πνευμονικό ογκοτραύμα, τοξικότητα οξυγόνου και αυξημένη αιματική πνευμονική ροή απότοκη διατηρήσεως ανοικτού του βωτάλειου πόρου, ΑΒΠ. Χαρακτηρίζεται από χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια με συμπτώματα που επιμένουν μέχρι την ηλικίωση. Οφείλονται στις σοβαρές μεταβολές αναπτύξεως που έχει υποστεί ο πνεύμονας, όπως μειωμένο σχηματισμό τριχοειδών, κυψελίδων και εμφύσημα, ίνωση και απόφραξη των αεραγωγών στις περισσότερο σοβαρές περιπτώσεις. Η αναχαίτιση των εξελίξεων της ΒΠΔ βασίζεται στην αποφυγή όλων των παραγόντων που εμπλέκονται στην παθογένειά τους.  Η συχνότητα της ΒΠΔ εξαρτάται από τους υιοθετούμενους ορισμούς. Εάν ως κριτήριο χρησιμοποιηθεί η ανάγκη χορηγήσεως Ο₂ πλέον των 28 ημερών, η συχνότητα ανέρχεται σε επίπεδο 17-57%. Τα νεογνά με σοβαρή ΒΠΔ επιβαρύνονται από αυξημένο κίνδυνο πνευμονικής νοσηρότητας και θνητότητας, τα δύο πρώτα χρόνια της ζωής τους.
εισαγωγή. Eta; ΒΠΔ περιγράφτηκε αρχικά από τον Northway και τουε συνεργάτες του, το 1967, ως μείζον επιπλοκή πρωορότητας,  που απαιτούσε εφαρμογή παρατεταμένου μηχανικού αερισμού. Η κλινική διαδρομή σοβαρού συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας επί προώρων νεογνών, μετεβλήθη από το 1960, μετά την εισαγωγή του μηχανικού αερισμού και την οργάνωση μονάδων εντατικής θεραπείας νεογνών, αλλά σε πολλά από τα νεογνά, που επεβίωναν, καταλείποταν χρόνιες πνευμονικές διαταραχές, ανατομικές και λειτουργικές. Τα νεογνά, συχνά εξαρτιώταν από παροχή οξυγόνου και μηχανικού αερισμού, για μεγάλη περίοδο της μετέπειτα ζωής τους και η γενική θνητότητα ανερχόταν σε επίπεδα >40% Στα νεογνά που επεβίωναν, παρέμενε αναπνευστική ανεπάρκεια για πολλά χρόνια, και έχουν αυξημένο κίνδυνο για έκπτωση της αναπτύξεως του νευρικού και απόκλειση των εν γένει διεκτών αναπτύξεως. Η επίπτωση της ΒΠΔ συσχετίζεται τόσο με το βάρος γεννήσεως, όσο και μετη διάρκεια της ενδομήτριας ζωής. Για τους λόγους αυτούς, και με το γεγονός της αυξημένης επιβιώσεως ακραία προώρων νεογνών ο αριθμός των περιπτώσεων ΒΠΔ έχει αυξηθεί.    
Παθολογική ανατομία. Οι περισσότερες από τις παθολογοανατομικές περιγραφές αφορούν στις ακραία σοβαρές μορφές προωρότητας, καθώς τα νεογνά με ηπιότερη χρόνια πάθηση, καταλήγουν σπάνια. Μακροσκοπικώς, οι πνεύμονες φαίνονται μικροί, βαρείς και και σκοτεινού χρώματος, με ευδιάκριτα παθολογική εμφάνιση, όπου μπορούν να διακριθούν εμφυσηματοειδείς περιοχές μα ενώμαλες κυψελίδες, που προσκολλώνται σε μεγαλύτερες κυστικές διαμορφώσεις περιβαλλόμενες από περιοχές ατελκτασίας. Διάσπαρτη υπερπλασία και μεταπλασία βρογχικού και βρογχιολικού βλεννογόνου απολήγουν σε μείωση της διατομής των αεραγωγών σε πολλούς μικρούς βρόγχους και βρόγχια. Επιπλεόν, αναγνωρίζεται διάμεσο οίδημα κια αύξηση του ινώδους ιστού, με εστιακή πάχυνση του διάμεσου χώρου. ΤΑ λεμφαγγεία είναι δισταλμένα και κιρσοειδή και υπάρχουν ευρήματα από τα πνευμονικά γγεία, συμβατά με πνευμονική υπέρταση. όπως η υπερτροφία του μυϊκού χιτώνα, αποδόμηση ελαστικού χιτώνος, και μείωση της διακλαδώσεως της πνευμονικής αγγειακής κοίτης. Από την καρδιά αναγνωρίζονται ευρήματα υπερτροφιας των κοιλιών, άμφω, Νεογνά ποιυ καταλήγουν από σοβαρή ΒΠΔ εμφανίζουν μεγάλη μείωση του αριθμού των κυψελίδων και των τριχοειδών, με αντίστοιχη μείωση της επιφάνειας ανταλλαγής αερίων, ενώ νεογνά με ηπιότερη ΒΠΔ, κατά τον θάνατό τους, εμφανίζουν, νεκροτομικά, μόνο μέτρια προς εκτεταμένη ίνωση των κυψελιδικών τοιχωμάτων, αλλά όχι βλάβη του κυψελιδικού επιθηλίου, και φυσιολογική εμφάνιση των πνευμονικών αγγείων. Εμφανίζουν, όμως, αναστολή βοτρυδιακών σχηματισμών και του τριχοειδικού δικτύου.
κλινική εικόνα. Η διάγνωση της ΒΠΔ βασίζεται στις κλινικές και απεικονιστικές εκδηλώσεις, της παθολογικής εκτροπής, οι οποίες, εν τούτοις, δεν είναι ειδικές.

 Mε σπάνιες εξαιρέσεις η ΒΠΔ παρατηρείτιαι σε πρόωρα νεογνά, τα οποία υποχρεώθηκαν να δεχθούν παρατεταμένης διάρκειας μηχανικό αερισμό. Τα ακτινολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν υπερέκπτυξη και ανομοιογένεια του πνεύμονος, με λεπτές και αδρές σκιάσεις που εκτείνονται προς την περιφέρεια, στις σοβαρότερες περιπτώσεις. Σε ηπιότερες περιπτώσεις, οι ακτινολογικές μεταβολές είναι, επίσης, ηπιότερες, καθώς εμφανίζονται, εν γένει, διάχυτες σκιάσεις. Οι βλάβες αυτές επιβάλλουν τη συνέχιση του μηχανικού αερισμού και εμπλουτισμένα μίγματα οξυγόνου γγια μήνες κια, ενδεχομένως, χρόνια. Λόγω της μετεμβρυϊκής χορηγήσεως κορτικοειδών και εξωγενούς επιφανειοδρατικής ουσίας, πολλά πρόωρα χρειάζονται επίσης μηχανικό αερισμό με χαμηλές πιέσεις και συμπληρωματικό οξυγόνο. Μετά μερικές ημέρες ή ρβδομάδες εφαρμογής μηχανικούα αερισμού, τα νεογνά εμφανίζουν προοδευτική επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας και αύξηση των απαιτήσεων σε μηχανικό αερισμό και οξυγόνο, ενώ εμαφανίζονται σημεία αναπνευστικής ανεπάρκειας, ώσπου τελικά, εμφανίζουν ΒΠΔ. Η επιδείνωση αυτή πυροδοτείται συχνά από βακτηριακές ή ιογενείς λοιμώξεις, δευτεροπαθείς με ανοικτό βωτάλειο πόρο. Τα νεογνά που επιβιώνουν εμφανίζουν προοδευτική βελτίωση της αναπνευστικής τους λειτουργίας και των ακτινολογικών ευρημάτων, με προοδευτικό απογαλακτιχμό από τον μηχανικό αερισμό και τη χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου. Σημειώνεται ότι συχνά, μετά την αποσωλήνωση επιμένουν για διάστημα ευρήματα αναπνευστικής δυσχέρειας, όπως ταχύπνοια και εισολκή του θωρακικού τοιχώματος (δείγμα κοπιώδους αναπνοής). Οι περισσότερες σοβαρές περιπτώσεις ΒΠΔ μπορεί να εξελιχθούν σε αναπνευστική ανεπάρκεια, ακόμη και μέδρι το θάνατο, ως αποτέλεσμα σοβαρής πνευμονικής βλάβης και πνευμονικής υπετάσεως και αλλεπάλληλων λοιμώξεων. Μερικά από τα νεογνά αυτά μπορεί, ακόμη, να αναπτύξουν αναστομώσεις μεταξύ στηματικής και και πνευμονικής κυκλοφορίας, με αποτέλεσμα την επιδείνωση της πνευμονικής υπερτάσεως. Οι οξείες πνευμονικέ ςλοιμώξεις -βακτηρικές ή ιογενείς- συνήθως επιπλέκουν σοβαρά την πορεία της ΒΠΔ και, σε πολλές περιπτώσεις είναι ο επισπε΄θυδων απράγοντας στο θάνατο. Λόγω της χρόνιας υποξίας και της μεγαλύτερης καταναλώσεως οξυγόνου, εκ της κοπιώδους αναπνοής και του αυξημένου έργου αναπνοής, η ανάπτυξη των νεογνών αυτών υπολείπεται του φυσιολογικού ακόμη και ένα λαμβάνουν τον απαιτούμενο, για την ηλικία τους αριθμό θερμίδων, ημερησίως. Επιπλέον, η ελλιπής ανοχή στη διατροφή και η τάση για κατακράτηση υγρών και ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος, συνήθως απαιτεί περιορισμό ύδατος όπως καιθεραπεία με διουρητικά, με αποτέλεσαμ την περαιτέρω μείωση των προσλαμβανόμενων θερμίδων.    
επιπλοκές. Στις επιπλοκές της ΒΠΔ συγκαταλέγονται [α] αυξημένες αντιστάσεις στους αεραγωγούς και αυξημένη βρογχική αντιδραστικότητα  στα πρώιμα στάδια της BΠΔ και αύξηση της FRC.
Παθογένεια. Επειδή ηΒΠΔ συνήθως επιπίπτει σε νεογνά τα οποία έχουν τεθεί υπό μηχανικό αερισμό και χρήζουν εμπλουτισμένων μιγμάτων οξυγόνου, η προωρότητα, το βαροτραύμα και η τοξικότητα οξυγόνου θεωρούνται κρίσμιμοι προκλητικοί παράγοντες στην παθογένεια της ΒΠΔ. ,Μεταξύ άλλων παραγόντων που εισφέρουν σημαντικά στην παθογένεια της ΒΠΔ συγκαταλέγονται οι περιγενετικές λοιμώξεις, το πνευμονικό οίδημα, απότοκο ΒΠΔ, η υπερβολική χορήγηση υγρών, και η διατροφική ανεπάρκεια.
-προωρότητα. Η ΒΠΔ επιπίπτει σχεδόν αποκλειστικά σε νεογνά με μεγάλη προωρότητα. Η επιρρέπεια των πολύ πρόωρων νεογνών μπορεί να σχετίζεται με την ανωριμόττηα του αναπνευστικού συστήμςτος και θεωρείται ότι η προωρότητα από κοινού με την τις αναγκαίες θεραπεύτικές παρεμβάσεις ανακόπτουν την πνευμονική ανάπτυξη κατά τη διάρκεια της κρίσιμης αυτής περιόδου για την ανάπτυξη των κυψελίδων, των τριχοειδών και του πνευμονικού εξωκυττάριου δικτύου. 
-βαροτραύμα. Σχεδόν όλα τα νεογνά που προσβάλλοονται από ΒΠΔ λαμβάνουν για παρατεταμένο διάστημα μηχανικό αερισμό, κι επομένως, θεψρείται πιθανό ότι η μηχανική κάκωση διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της ΒΠΔ. Η παρουσία ενδοτραχειακού σωλήνος μπορεί επίσης να εισφέρεισ την παθογένεια της ΒΠΔ, μέσω αυξήσεως του κινδύνου πνευμονικών λοιμώξεων. ΠΕριαματικές μελέτες έχουν δείξει ότι ακόμη και μερικές αναπνοές με αυξημένο αναπνεόμενο όγκο που χορηγούνται πριν από την χορήγηση επιφανειοδραστικής ουσίας, μπορεί αν απολήξει σε πνευμονική βλάβη κια σημαντική αύξηση της ενδοτικότητας. Άλλοι παράγοντες που επάγουν φλεγμονώδεις αντιδράσεις, όπως οι ρίζες οξυγόνου ο αερισμός με ιδιαίτερα υψηλούς αναπνεόμενους όγκους και αυξημένη πνευμονική αιματική ροή συγκαταλέγονται μεταξύ των κύριων προκλητικών παραγόντων
-τοξικότητα οξυγόνου. εH τοξικότητα οξυγόνου θεωρείται, επίση,ς σημαντικός παράγοντας στην παθογένεια της ΒΠΔ. Υψηλές συγκεντρώσεις Ο2 στον εισπνεόμενο αέρα προκαλεί αύξηση των κυτοτοξικών ριζών οξυγόνου, που εξαντλούν την αμυντική παρακαταθήκη στα ενδοθηλιακά κύτταρα των πνευμονικών τριχοειδών και τα επιθηλιακά κύτταρα του τοιχώματος των κυψελίδων, του ανώριμου πνεύμονος, λόγω ανεπαρκούς συνθέσεως αντιοξειδωτικών ενζύμων. Η ακριβής συγκέντρωση του οξυγόνου που είναι τοξική στον πρόωρο πνεύμονα δεν είναι γνωστή, αλλά είναι πιθανό ότι οποιαδήποτε συγκέντρωση πλέον της συγκεντώσεως στον αέρα δωματίου μπορεί ναι αποτελεί κίνδυνο πνευμονικής βλάβης, εάν χορηγηθεί για μεγάλα χρονικά διαστήματα.
-λοίμωξη και φλεγμονή. Έχει συγκεντρωθεί πληθώρα ερευνητικών δεδομξένων που υποστηρίζουν τη δράση της λοιμώξεως και της φλεγμονής στην παθογένεια της ΒΠΔ, ιδίως σε πολύ πρόωρα νεογνά που αναπτύσσουν ΒΠΔ, μετά παρατεταμένη χορήγηση μηχανικής υποστηρίξεως της αναπνοής για χαμηλή αναπνευστική προσπάθεια, χωρίς υποκείμενη διαταραχή. Οι λοιμώξεις της μητέρας κατά την εγκυμοσύνη, όπως -ιδίως- η χοριοαμνιονίτις, συνδυάζεται με αυξημένη επίπτωση ΒΠΔ. Στον ομφάλιο λώρο και αμνιοτικό υγρό εμβρύων που μετά τον τον τοκετό αναπτύσσουν ΒΠΔ ανιχνέυονται αυξημένα επίεπδα κιτοκυνών της φλεγμονής. Μεταξύ των δεικτών φλεγμονής που ευσρίσκονται σε υψηλές συγκεντρώσεις ατις τραχειοβρογχικές εκκρίσεις νεογνών που αναπτύσσουν ΒΠΔ είναι τα ουδετερόφιλα, τα μακροφάγα, τα λευκοτριένια, ο ενεργοποιητής των αιμοπεταλίων, η ιντερλευκίνη-6, IL-6 και ιντερλευκίνη-8, IL-8 και ο παράγων νεκρώσεως όγκων. Οι αυξημένες συγκεντρώσεις μεσολαβητών φλεγμονής, στούς οποίούς συμπεριλαμβάνονται ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, μπορεί να ευθύνοντια για τον βρογχόσπασμο, τον αγγειόσπασμο και την αύξηση της αγγειακής διαπερατόττηας που είναι χαρακτηριστικά ευρήματα των νεογνών αυτών. Ο δυνητικός ρόλος της φλεγμονής στην παθογένεια της ΒΠΔ υποστηρίζεται, τέλος, από την ωφέλιμη δράση των κορτικεοιδών στις καταστάσεις αυτές.     ης
-ανοικτός βωτάλειος πόρος, ΑΒΠ, και πνευμονικό οίδημα. Έχει γνωστεί ότι νεογνά που λαμβάνουν υπερβολικές ποσότητες υγρών ή δεν έχουν διουρητική φάση, κατά την πρώιμη περίοδο της ζωής τους έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν ΒΠΔ. Η αυξημένη πρόσληψη υγρών αυξάνει την επίπτωση του ΑΒΠ, που με τη σειρά του, οδηγεί σε αύξηση της πνευμονικής αιματικής ροής αύξηση του διάμεσου υγρού και προκαλεί μείωση της πνευμονικής διατασιμόττηας και αυξημένες αντιστάσεις. Η επιδείνωση της μηχανικής των πνευμόνων μπορεί να παρατείνει την ανάγκη μηχανικής υποστηρίξεως της αναπνοής και τη χορήγηση υψηλών συγκεντρώσεων οξυγόνου κι, έτσι, να αυξηθεί ο κίνδυνος ΒΠΔ. Επιπλέον, η αυξημένη αιματική ροή στους πνεύμονες μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων με συγκέντρωση κι ενεργοποίηση ουδετεροφίλων και ενίσχυση της ενεργοποιήσεως του καταράκτη φλεγμονής. Οι ενδοσχετιζόμενοι αυτοί προκλητικοί παράγοντες μπορεί να εξηγήσουν την ισχυρή σύνδεση μεταξύ της διάρκειας του ΑΒΠ, και της αυξημένης επιπτώσεως της ΒΠΔ.
Είναι γνωστό ότι τα νεογνά που ακολούθως εγκαθιστούν ΒΠΔ έχουν ισχυρή επιρρέπεια κατακρατήσεως υγρών στους πνεύμονες. Η τριχοειδική διαπερατότητα μπορεί να αυξηθεί, λόγω τοξικότηας οξυγόνου, βαροτραύματος ή λοιμώξεως. Tα νεογνά με ΒΠΔ μπορεί, επίση,ς να έχουν αυξημένες συγκεντρώσεις ωασοπρεσσίνης, με μειωμένη διούρηση και μείωση της καθάρσεως ελεύθερου ύδατος. Μςε ικανή αύξηση υγρών στους πνεύμονες η πνευμονική λειτορυγάι διαταράσσεται ακόμη περισσότερο, εισάγοντας τέναν φαύλο κύκλο, κατά τον οποίο, η επιπλέον επιθετική αναπνευστική υπσοτήριξη απολήγει σε επιπλέον πνευμονική βλάβη.
Αυξημένες πνευμονικές αντιστάσεις. Τα νεογνά με σοβαρή ΒΠΔ, συνήθως έχουν σημαντική αύξηση στις αντιστάσεις αεραγωγών, που μπορεί να επηρεάσουν δυσμενώς την κατανομή αερισμού, κι επομένως, να εγκαταστήσουν ανομοιότητα της πνευμονικής εκπτύξεως. Η απόφραξη των αεραγωγών μπορεί να είναι δευτεροπαθής στη βρογχική υπερλπασία και μεταπλασία των επιθηλίων και στο οίδημα του βλεννογόνου, και μπορεί, επίσης, να συνδέεται με το πνευμονικό οίδημα  δευτεροπαθές, στον ΑΒΠ, ή στην υπερφόρτωση με υγρά. Τα νεογνά μπορεί να έχουν επίσης βρογχόσπασμο, που απολήγουν σε υπερτροφία των λείων μυϊκών ινών. Άλλα πιθανά αίτια που συνεπάγονται αύξηση των αντιστάσεων στους αεραγωγούς νεογνών με ΒΠΔ, περιλαμβάνουν τους μεσολαβητές της φλεγμονής, όπως τα λευκοτριένια και ο PAF, που έχουν βρεθεί σε υψηλές συγκεντρώσεις στους αεραγωγούς νεογνών με ΒΠΔ. Τελικά, η τραχειομαλακία που μπορεί να είναι παρούσα σε μερικά νεογνά με σοβαρή ΒΠΔ, μπορεί να απολήξει σε σοβαρή απόφραξη των αεραγωγών ιδιαίερα σε περιόδους εξάρσεων και αυξημέης ενδοθωρακικής πιέσεως. 
Θεραπεία. Οι στρατηγικές αποφυγής ΒΠΔ επικεντρώνονται στην άρεση των πολυπαραγοντικών αιτίων της παθολογικής εκτροπής. Ενόσω η πνευμονική ανωρομότητα αποτελεί το βασικό εκλυτικό παράγοντα στην παθογένεια της ΒΠΔ, η αναστολή της πρέπει να αρχίσει κατά την εμβρυϊκή ζωή, με προσπάθειες που ακτατείνουν στην προφύλαξη από την προωρότητα. Εάν ο πρόωρος τοκετός είναι αναπόφευκτος, η χορήγηση  κορτικοειδών, μετά τον τοκετό, μειώνει τον κίνδυνο και τη βαρύτητα της αναπνευστικής δυσχέρειας και της επακόλουθης αναπτύξεως σοβαρής βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας, ΒΠΔ. Ο περιορισμός πρποκλήσεως ογκοτραύματος και χορηγήσεως υψηλών μιγμάτων Ο₂, έχουν κρίσιμη σημασία στην αποφυγή ΒΠΔ. Η χορήγηση εξωγενούς επιφανειοδραστικής ουσίας σε νεογνά με αναπνευστική δυσχέρεια βελτιώνει την πορεία της εκτροπής και καθιστά τον αναγκαία μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, να χορηγηθεί υπό χαμηλότερες πιέσεις και συγκεντρώσεις οξυγόνου. Η χρήση θετικής τελοεκπνευστικής πιέσεως (PEEP) είναι κσιμης σημασίας, επειδή η ανεπαρκής PEEP συνδυάζεται με αύξηση της εκ του αναπνευστήρος πνευμονικής κακώσεως. Ο αερισμός υψηλής συχνότητας δεν έχει ανεπιφύλακτα αποδειχθεί χρήσιμη στη θεραπεία της ΒΠΔ, παρ΄όλο ότι περιαματικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι ο τύπος αυτός μηχανικού αερισμού απολήγει σε μείωση της πνευμονικής κακώσεως.    δοθ
ooooooooooo
ooooooooooo