Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

Περίληψη. Παρ΄όλο ότι θεωρείται ασφαλέστερη, η διαρινική διασωλήνωση είναι τεχνικά δυσκολότερη, ενέχει μεγαλύτερο κίνδυνο αιμορραγιών και λοιμωδών επιπλοκών (παραρινοκολπίτιδας). Ο πλέον συχνός τύπος μηχανικού αερισμού είναι ο τύπος "διαλείπουσας θετικής πιέσεως - intermittent positive pressure ventilation (IPPV)". Οι πνεύμονες υφίστανται διαλείπουσα διάταση, μέσω εφαρμογή θετικής πιέσεως από τον αναπνευστήρα και η ροή αέρος διασφαλίζεται μέσω αεραγωγού, προωθουμένου ενδοτραχειακώς ή μέσω τραχειοστομίας. Η τραχειακή διασωλήνωση συνήθως διενεργείται από του στόματος, αν και η διαρινική προώθηση του αεραγωγού μπορεί να είναι καλύτερα ανεκτή από τον ασθενή, ιδίως σε περιπτώσεις παρατεταμένης καταστολής και εφαρμογής τεχνητής αναπνοής.

Μηχανικός αερισμός είναι μέθοδος για την  μηχανική υποβοήθηση ή την αντικατάσταση της αυτόματης αναπνοής, η οποία διενεργείται μέσω ειδικών αναπνευστήρων ή ενός ασκού που, συνδεδεμένος μ΄έναν αεραγωγό συμπιέζεται ρυθμκά, προωθώντας αέρα στους πνεύμονες του ασθενούς. Γενικά, υπάρχουν δύο τύποι μηχανικής αναπνοής: [α] οι ο αερισμός θετικής πιέσεως, κατά τον οποίο ωθείται αέρας προς την τραχεία, και [β] ο αερισμός αρνητικής πιέσεως, κατά τον οποίο ο αέρας εισροφάται στους πνεύμονες |μηχανικός αερισμός|. Πολλοί ασθενείς μπορούν να αεριστούν αποδοτικά με μη παρεμβατικά μέσα, ιδίως εκείνοι με παρόξυνση ΧΑΠ. Επί εφαρμογής παρεμβατικού μηχανικού αερισμού, χρησιμοποιείται μάσκα προσώπου, ή helmet για να συνδεθεί ο ασθενής με τον αναπνευστήρα. Στους προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς η εφαρμογή μη παρεμβατικού αερισμού μειώνει την ανάγκη διασωληνώσως, το χρόνο παραμονής στη ΜΕΘ, κια βελτιώνει τη νοσηλεία στη ΜΕΘ. Η βελτίωση, γενικά, που επιτυγχάνεται με μη παρεμβατικό αερισμό αναγνωρίζεται, γενικά, εντός της 1ης ώρας από την εφαρμογή του, σε ασθενείς που αναμένεται να ανταποκριθούν.  ενδείξεις. Ο παρεμβατικός μηχανικός αερισμός έχει αποδειχθεί αποδοτικός κι αξιόπιστος, αλλά η χρήση του ενδοτραχειακού σωλήνος προκαλεί σημαντικές επιπλοκές, που συνοπτικά έχουν: ως εξής:
α. τραυματικές επιπλοκές. όπως αιμορραγία, τρώση της τραχείας, παράλυση των φωνητικών χορδών.
β. επιπλοκές, απότοκες από την παράκαμψη του αμυντικού-προστατευτικού συστήματος του πνεύμονος. όπως π.χ., του βήχα, της βλεννοκροσσωτής καθάρσεως. γ. δυσανεξία. οπόνος, δυσκολία καταπόσεως, επικοινωνίας κλπ.
δ. ο παρεμβατικός μηχανικός αερισμός, επιπλέον, αποτελεί χρόνιο διερεθισμό των αεραγωγών, με αποτέλεσμα τη συνεχή παραγωγή βλέννης που καθιστά τις συνεχείς αναρροφήσεις επιβεβλημένες.Οι επιπλοκές αυτές συναντιώνται στην διαλαρυγγική διασωλήνωση, και τη  χρόνια τραχειοστομία.
Με την αποφυγή των επιπλοκών αυτών ο μη παρεμβατικός αερισμός έχει το δυνητικό πλεονέκτημα της βελτιώσεως της εκβάσεως της παθήσεως, ενισχύσεως της ικανοποιήσεως του ασθενούς, και μειώσεως του κόστους περιθάλψεως. Πρέπει, δε να υπογραμμιστεί ότι επιπλέον, ότι ο μη παρεμβατικός αεερισμός χορηγείται σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς, κάτι που δεν φαίνεται να τηρείται σχολαστικά στη Χώρα μας.ο αναπνευστικό σύστημα προστατεύεται από διάφρους ισχυρούς αμυντικούς μηχανισμούς, πολλοί από τους οποίους αναστέλλονται ή αποδυναμώνονται στους ασθενείς της ΜΕΘ.
•Με την ενδοτραχειακή διασωλήνωση παρακάμπτονται οι φυσικοί αμυντικοί μηχανισμοί της συγκλείσεως της γλωττίδας, καθώς εισάγεται ένα 'ξένο σώμα', ο ενδοτραχειακός, δηλαδή, σωλήνας, εντός της τραχείας, που επάγει την ανάπτυξη φλεγμονής, προκαλεί διαταραχές στη βλεννοκροσωτή κάθαρση, και διατίθεται ως υπόστρωμα αναπτύξεως βιοφίλμ. •Το βιοφίλμ είναι ένα ολισθηρό κάλυμμα για τους παθογόνους μικροοργανισμούς που σχηματίζεται ταχέως και ευχερώς στις υγρές ιστικές επιφάνειες και περιέχει μεγάλο αριθμό περιβαλλοντικών μικροβίων και συνδέεται με την  ανάπτυξη των ανθεκτικών παθογόνων, στα οποία οφείλονται οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις. Tα βιοφίλμς είναι, κατά σύμφυτο τρόπο, ανθεκτικά στα αντιβιοτικά, μέσω πολλαπλών μηχανισμών κι, επομένως, αποτελούν ιδανικό υπόστρωμα για την ανάπτυξη λοιμώξεων.
•Το ασκίδιο σταθεροποιήσεως του τραχειοσωλήνος αντίθετα, απ΄ό,τι πιστεύεται, δεν προστατεύει έναντι των εισροφήσεων, ενώ προκαλεί τοπικές βλάβες στον επιθηλιακό χιτώνα της τραχείας, επιτρέποντας τοπική προσβολή της τραχείας από μικρόβια.
Ο αυλός του τραχειοσωλήνος, επίσης, σύντομα εποικίζεται από παθογόνα καλυμμένα από βιοφίλμ, κατακράτηση εκκρίσεων, ενώ αποτελεί έναν ανέλεγκτο αγωγό από τον εξωτερικό κόσμο στους πνεύμονες.
•Η καταστολή ή η παράλυση καταργεί το αντανακλαστικό του βήχα, που θα ήταν ιδιαίτερα ωφέλιμος για την απαγωγή των εκκρίσεων.
•Ο μηχανικός αερισμός συνεχούς θετικής πιέσεως, ενώ είναι σωτήριος για τη ζωή, δεν παρέχει ομοιόμορφο αερισμό σε όλες τις πνευμονικές περιοχές, με αποτέλεσμα την πρόκληση περιοχικών ατελεκτασιών, πύκνωση κια λοίμωξη, εάν δεν καταβάλλονται ιδιαίτερες προσπάθειες για την απελευθέρωση πνευμονικών τμημάτων με ειδικές ρυθμίσεις του αναπνευστήρος (αναστεναγμοί).
•Επιπλέον, η αλκαλοποίηση του στομάχου, από τα φάρμακα γαστροπροστασίας επιτρέπουν την ανάπτυξη μικροβίων, με δυνητική παλινδρόμηση έμφορτων μικροβίων υγρού και οισοφαγική βλάβη από τον ρινογαστρικό σωλήνα βλέπε: |λοιμώξεις ανώτερων αναπνευστικών οδών|ουρολοιμώξεις στη ΜΕΘ|μικροβιαιμίες στη ΜΕΘ|
Γενικά, υπάρχουν δύο τύποι αναπνευστήρων: οι αναπνευστήρες (εισπνευστικής) πιέσεως και οι αναπνευστήρες όγκου. Οι σύγχρονοι αναπνευστήρες επιτρέπουν διάφορους τύπους αερισμου και ο ιατρός έχει την ευχέρεια επιλογής του καταλληλότερου για τις εξατομικευμένες ανάγκες του ασθενούς. Οι αναπνευστήρες όγκου παρέχουν προρυθμισμένο αναπνεόμενο όγκο, ανεξάρτητα από την απαιτούμενη πίεση, που καθορίζεται από την πνευμονική ενδοτικότητα. Έτσι, η πίεση μπορεί να είναι υψηλή, επί ανενδότων πνευμόνων ή χαμηλότερη, επί πνευμόνων με υψηλότερη ενδοτικότητα. Στις περιπτώσεις με υψηλή πίεση, ο κίνδυνος βαροτραύματος είναι αυξημένος. Βαροτραύμα είναι η σχάση κυψελίδων που απολήγει σε πνευμοθώρακα, και πνευμομεσοπνευμόνιο. Οι αναπνευστήρες πιέσεως παρέχουν μια σταθερή πίεση, που ανάλογα με τις συνθήκες ενδοτικότητας διαμορφώνει άλλοτε άλλο αναπνεόμενο όγκο.Αναπνευστήρες όγκου προς αναπνευστήρες πιέσεως.
Οι αναπνευστήρες όγκου είναι ακόμη σε χρήση, αλλά, προοδευτικά, αντικαθίστανται με αναπνευστήρες πιέσεως. ενα ςαπότ ους λόγους της δημοφιλίας των αναπνευστήρων πιέσεως είναι ότι οι αναπνευστήρες πιέσεως εξασφαλίζιυν καλύτερη κατανομή του αερισμού. Με τους αναπνεσυτήρες όγκου, με κάθε αναπνοή παρέχεται ένας προκαθορισμένος όγκος αέρος, ανεξάρτητα από τις μεταβολές στη διατασιμότητα και τις αντιστάσεις., ενώ η πίεση αυξάνεται ή μειώνεςται, ανάλογα με τις συνθήκες κάθε αναπνοής. Αντίθετα, όταν αρχικά εισήχθησαν οι αναπνευστήρες πιέσεως η πίεση ρυθμιζόνταν από τον Ιατρό, και παρέμενε σταθεερή, ενώ ο όγκος κυμαινόταν ανάλογα με τις τιμές της διατασιμότητας και των αντιστάσεων. Αντίθετα με τους πρώιμους τύπους αναπενσυτήρων πιέσεως, οι σύγχρονοι τύποι δεν θυσιάζουν πλέον τον όγκο προς χάρην της πιέσεως. Οι σύγχρονοι αναπνευστήρες επιτρέπουν εγγυημένους όγκους ενώ παρέχουν πίεση με τον χαρακτηριστικό της μειούμενη ροής (παραπλεύρως γράφημα).  .   
Βασικοί παράμετροι στον μηχανικό αερισμό.
•εισπνευτικό κλάσμα οξυγόνου, FiΟ2: κυμξαίνεται από 0.21-1.0. Υψηλές συγκεντρώσεις Ο2 (>50%) θεωρούνται τοξικές. Προστίθεται θετική ςκαι ΡΕΕΡ για να απελευθερωθούν πνευμονικά τμήματα, να μειωθεί η διαφυγή και να αποκατασταθεί η ομοιότητα αερισμού-αιματώσεως.
•Αναπνεόμενος όγκος, VT. 8-12 ml/kg Επί ARDS και οξείας κυψελιδικής βλάβης παρέονται 6 ml/kg.
•αναπνευστική συχνότητα. Η συχνότητα αναπνοών τίθεται, αρχικά, μεταξύ 10-20. Εφ' όσον προσδιοριστεί ο αναπνεόμενος όγκος, η συχνότητα ρυθμίζεται έτσι, που να συντηρείται ανεκτή PaCO2. H διατήρηση φυσιολογικής PaCO2 δεν αποτελεί θεραπευτικό στόχο στις ΜΕΘ. Επί ARDS η πνευμονική προστασία με τη χρησιμοποίηση μικρών αναπνεόμενων όγκων θα απολήξει σε χειραγωγούμενη υπερκπανία και οξέωση, που, εν τούτοις, είναι προτιμότερη από την επίμονη υπερκαπνία. 
•εισπνευστικός χρόνος.  Μέσος χρόνος επί ενηλίκων: 7-10 secs. Ο εισπνευστικός χρόνος καθορίζεται από τη ροή του αέρος. ¨οσο υψηλόερη είναι η ροή, τόσο μικρότερος είναι ο εισπνευστικός χρόνος για συγκεκριμένο αναπνεόμενο όγκο. Αυξάνοντας τη ροής, αυξάνεται η πίεση. Πολύ υψηλές συχνότητες απολήγουν σε πολύ μικρούς εισπνευστικούς χρόνους. Ο τύπος ροής είναι, τότε, στροβιλώδης και η κατανομή αέρος προβληματική.
•συνεχής θετική πίεση αεραγωγών. CPAP.  Η πίεση διατηρείται συνεχώς πάνω από την θεμελική τιμή της (base line, δηλαδή 0). Ο τύπος CPAP είναι αυτόματος τύπος αναπνοής. Όπως και με το ΡΕΕΡ, χρησιμοποιείται για αποκαταστήσει την FRC. Στις λοιπές χρήσεις του, ως αυτόματη αναπνοή για την διευκόλουνση του απογαλακτισμού και για μη παρεμβ ατικό μηχανικό αερισμό, όπως επί αποφρακτικοής υπνικής άπνοιας, που χρησιμοποιείται για τη διατήρηση  της βατότηας των ανώτερων αναπνεσυτικών οδών. 
•υποβοηθούμενη αναπνοή (A/c. Γενικά θεωρείται τύπος υποστηρίξεως της αναπνοής. Στις βασικές του απραμέτρους περιλαμβάνονται ο VT, f, Ti, ευαισθησία, FiO2, PEEP.
•συγχρονισμένος διαλείπων υποχρεωτικός αερισμός, SIMV. Στις κύριες πααμέτρους περιλαμβάνονται: Vt, RR, Ti, ευαισθησία, FiO2, PEEP.
•Αερισμός με υποστήριξη της πιέσεως, PSV. Επίπeδο PS, ευαισθησία, FiO2, PEEP. Η πίεση μερικές φορες΄επιλε΄γεται αυθαίρετα, 10-20 cmH2O, και, ακολουθως ρυθμίζεται πάνωή κα΄τω προκειμένου ννα επιτευχθεί ο κατ΄παλληλος αναπνεόμενος όγκος. Μερικοί Κλινικοί χρησιμοποιούν την πίεση επιπεδώσεως, κατά τη μετάπτωση σε αναπνευστήρα όγκου.
•Αερισμός με έλεγχο της πιέσεως, PCV. IPL, F, Ti, ευαισθησία, FiO2, ΡΕΕΡ. 
• αναπνευστήρες όγκου. Ρυθμίζεται η ευαισθησία, o Vt, o FiO2, PEEP. Το επίπεδο της πιέσεως καθορίζεται αυτόματα, προκειμένου να επιτευχθεί ο επιθυμητός όγκος αναπνοής. Επάν ενδιαφέρει ο ο έλεγχος της πιέσεως πρέπει να συντηρηθεί προσεκτικά.
ΒΑΡΟΤΡΑΥΜΑ. Με τον όρο νοείται η παρουσία αέρος έξω από τους φυσιολογικούς του χώρους, δηλαδή το τραχειοβρογχικό δένδρο και τις κυψελίδες. ΚΑτάστασεις με την ανωμαλία αυτή περιλαμβάνουν τον πνευμοθώρακα, το πνευμομεσοπνευμόνιο, το πνευμοπρικάρδιο, το πνευμοπεριτόναιο, το υποδόριο εμφύσημα, την εμβολή αέρος (: αέρας στο πνευμονικό φλεβικό δίκτυο), ενώ καταστάσεις για τις ιοποίες απαιτείται ιστολογική εξέταση ή CΤ περιλαμβάνουν τις κυψελιδικές ρήξεις, το πνευμονικό εμφύσημα, τις ψευδοκύστεις (: πνευματοκήλες).  Το βαροτραύμα είναι πιθανή επιπλοκή του μηχανικού αερισμού ιδιαίτεα εάν οι εισπνευστικές πιέσεις ή όγκοι είναι υψηλές ή ο αναπνευστήρας έχι ρυθμιστεί σε σε υπερβολικά θετική τελοεκπνευστική πίεση. Ο ουδός βαροτραύματος είναι η κυψελιδική διατείνουσα πίεση μεταξύ 30-35 mmHg, στα περισσότερα πειραματόζωα. έτσι, ώστε η επιππέδωση της  τελοεισπνευστικής πιέσεως στους διασωληνωμένους ασθενείς πρέπει να συγκρατείται χαμηλότερα από το επίπ[εδο αυτό, εφόσον είναι δυνατό. Εν τούτοις, δεν υπάρχει ευθεία σχέση μεταξύ της προκλήσεως κλινικής βλάβης με τις χρησιμοποιούμενες πιέσις κι επομένως, τελευταία έχει προτιμηθεί ο όρος ογκοτραύμα, που τείνει να αντικαταστήσει τον παληότερο όρο, προκειμένου να επισημναθεί ότι, π.χ., στην περίπτωση πνευμοθώρακος, το πρόβλημα οφείλεται στον υπερβολικό όφγκο, μάλλον, παρά στην υπερβολική διατείνουσα πίεση.  |βαροτραύμα| βαροτραύμα| ογκοτραύμα| [Abolnik I, Lossos IS, Breuer R. Spontaneous pneumomediastinum. Chest 1991; 100 : 93. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Subcutaneous and mediastinal emphysema: pathophysiology, diagnosis, and management. Arch Intern Med 1984; 144 : 1447.}.    
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ. Ουσιώδης αποστολή της ΜΕΘ είναι η αντιμετώπιση της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η αναπνευστική ανεπάρκεια μπορεί να οφείελται σε πνευμονική ή μη πνευμονική διαταραχή και συχνά απαιτεί την εφαρμογή μηχανικού αερισμού. |περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθειες|αποφρακτικού τύπου πνευμονοπάθειες|