Home

βατότητα αεραγωγών

ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Η απόφαση ελέγχου των αεραγωγών βασίζεται στην αναγνώριση μιας εκ των 3 επομένων καταστάσεων:
[1] ανεπάρκεια οξυγονώσεως,
[2] ανεπάρκεια αερισμού ή/και,
[3] προστασία των αεραγωγών. Ο ιατρός πρέπει να γνωρίζει τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των διαφόρων τεχνικών διασφαλίσεως της βατότητας των αεραγωγών, και να διαθέτει τα καταλληλότερα για τους ασθενείς που χρειάζονται άμεση βοήθεια. Η αποτυχία εφαρμογής αποδοτικής υπσοιτηρίξεως της βατότητας των αεραγωγών έχει δυσάρεστες συνέπειες. Η συχνότερη ένδειξη υποστηρίξεως της βατότητας των αεραγωγών, ακόμη και με διασωλήνωση, είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια, δηλαδή ανεπάρκεια οξυγονώσεως ή αερισμού, και η ανάγκη να χορηγηθεί μηχανικός αερισμός θετικής πιέσεως. Οι καταστάσεις αυτές εκδηλώνονται με υποξαιμία, υπερκαπνία ή μεγάλη αύξηση του έργου αναπνοής, ενώ στις λοιπές ενδείξεις περιλαμβάνονται η προστασία των αεραγωγών, από τις εισροφήσεις γαστρικού περιεχομένου ή αίματος, σε ασθενείς με νευρολογικές διαταραχές που συνεπάγονται απώλεια των φυσιολογικών προστατευττικών αντανακλαστικών και εξασφαλίσεως της βατότητας των αεραγωγών, ή εξ οιδήματος ή τραύματος δομικών στοιχείων των ανώτερων αναπνευστικών οδών, όπως και η ανάγκη να χορηγηθεί βαθειά καταστολή/γενική αναισθησία. 

 Γενική θεώρηση. Η αρχική προσέγγιση είναι η συστηματική και λεπτομερής λήψη ιστορικού και ο εντοπισμός παραγόντων που απειλούν τη λειτορυγική ακεραιότητα, τη βατότητα και την απρόσκοπτη παροχέτευση των αεραγωγών. Ασθενείς με περιορισμένο στοματικό άνοιγμα, μικρό φαρυγγικό χώρο, ανένδοτους υπογνάθιους ιστούς, περιορισμένη ατλαντοϊνικαή κάμψη/έκταση, ή μερική απόδφραξη των αεραγωγών, από μάζες ή επίπρόσθετο ιστό, μπορεί να αποδειχθεί δύσκολό να διασωληνωθούν. Η τοποθέτηση μάσκας προσώπου μπορεί να αποδειχθεί δύσκολη σε παχύσαρκους ασθενείς, σε εκείνους που φέρουν γενειάδα, ή εκείνους με μερική απόφραξηα εραγωγών. Οια σθενείς διατελούν σε κίνδυνο μεταγευματικής εισροφήσεως (ναυτία/έμετοι), είναι παχύσαρκοι, οι έγκυες, έχουν διαφραγματοκήλη, ή σοβαρού βαθμού γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή ενδοκοιλιακή παθολογία, χρειάζονται να υποβληθούν σε χειρισμό Sellick κατά την άμεση λαρυγγοσκόπηση. 

Με την τεχνική Sellick επιδιώκεται η παρεμπόδιση της παλινδρομήσεως, της εισρπφήσεως, επί αναισθητοποιημένου ατόμου, στον οποπιο επιχειρείται η πρώθηση αεραγωγού. Με τη μέθοδο αυτή διασφαλίζεται στοιχειώδης οξυγόνωση και εξασφαλίζει χρόνο για την εφαρμογή μονιμότερων μέσων βατότητας αεραγωγών. Εναλλακτικά, οι ασθενείς μπορεί να διασωληνωθούν ενόσω είναι ακόμη εγρήγοροι, ή έχουν υποβληθεί σε ελαφρά καταστολή.  

  Επαναλαμβανόμενες προσπάθειες (περισσότερες των δύο) στα ΤΕΠ, για τραχειακή διασωλήνωση συνοδεύοντια με αύξηση της νοσηρότητας ή κια καρδιακή ανακοπή κι, επομένως, μετά δύο προσπάθειες, με συμβατικό λαρυγγοσκόπιο, πρέπει να υιοθετηθούν άλλες τεχνικές, όπως η χρήση λαρυγγικής μάσκας Οι υποτασικοί, λόγω μυοκαρδικής ισχαιμίας ασθενείς ή εμφράγματος του μυοκαρδίου (καρδιογενές shock), υποογκαιμία (υπογκαιμικό shock) ή σήψη (σηπτιικό shock), που χρειάζονται θεραπεία με αγγειοσυσπαστικά φάρμακα, προς διατήρηση επαρκούς πιέσεως αιματώσεως, εμφανίζουν υψηλότερο κίνδυνο θανάτου κατά τη διασωλήνωση. Οι ασθενείς αυτοί δεν ανέχονται αυξήσεις ή μειώσεις του καρδιακού Ανεξάρτητα με την υποκείμενη πάθηση ρυθμού ή της αρτηριακής πιέσεως κι επομένως, πρέπει να αναληφθούν τεχνικές και θεραπείες αποκαταστάσεως και συντηρήσεως της αιμοδυναικής σταθεροποιήσεως. Επιπλέον, οι ασθενείς με ανευρύσματα, δεν ανέχονται μεγάλες διακυμάνσεις της αρτηριακής τους πιέσεως, που αυξάνουν τον κίνδυνο ρήξεως. Επομένως, όπως και σε εκείνους με καταπληξία, πρέπει να τους εξασφαλίζεται αιμοδυναμική σταθερότητα.  Ανεξάρτητα με την υποκείμενη πάθηση πριν από τη διασωλήνωση ενός ασθενούς πρπεπει να είναι διαθέσιμα, κατασταλτικά, παραλυτικά, αγγειοδραστικά και αγγειοδιασταλτικά φάρμακα. 

Τύποι. Στους έξ κυριότερους τύπους διασωληνώσεως περιλαμβάνονται:
[1] μη παρεμβατικός αερισμός,
[2] διασωλήνωση επί εγρήγορων ασθενών,
[3] διασωλήνωση με αυτόματο αερισμό,
[4] διασωλήνωση με νευρομυϊκή παράλυση,
[5] επείγουσα, μη χειρουργική διασωλήνωση αεραγωγώνκαι,
[6] χειρουργική διασωλήνωση.

[1] μη παρεμβατικός αερισμός. Πολλοί ασθενείς μπορούν να διατηρήσουν επαρκή αερισμό κι οξυγόνωση, εάν υποβοηθηθούν με μια συσκευή συνεχούς θετικής πιέσεως (CiPAP) ή διεπίπεδης θετικής πιέσεως (BiPAP). Και οι δύο τύποι μπορούν να χορηγηθούν είτε διαρινικά με μάσκα προσώπου ή με θάλαμο κεφαλής (βλέπε: μη παρεμβατικός μηχανικός αερισμός). Στις αντενδείξεις των τεχνικών αυτών περιλαμβάνονται η αιμοδυναμίκη αστάθεια ή αστάθεια αερισμού, ή ανάγκη λήψεως κατασταλτικών, η αναρρόφηση των εκκρίσεων των ανώτερων αναπνευστικών οδών, σοβαρή υποξία, κίνδυνος εισροφήσεως και η αδυναμία τοποθετήσεως μάσκας προσώπου.   

 [2] διασωλήνωση επί εγρήγορου ασθενούς. Ιδανικά, οι ασθενείς πρέπει να διασηλώνονται, όντας σε εγρήγορση, παρ΄όλο για τους περισσότερους είναι μια ιδιαίτερα δυσάρεστη και τραυματική εμπειρία. Ανεξάρτητα απ΄αυτό, όμως, φαίνετια ότι είναι η προτιμώμενη μέθοδος, σε εκείνους τους ασθενείς με 'δύσκολους' αεραγωγούς, επ[ειδή ο ασθενής μπορεί να συνεχίσει να αερίζει και να αναπνέει, καθ΄όλη τη διλάρκεια της διαδικασίας της διασωληνώσεως. Στις διάφορες εκδοχές της περιλαμβάνονται ο ρυφλός ρινικός αερισμός, χωρίς προηγούμενο έλεγχο του λάρυγγος, μέχρι την λαρυγγοσκόπηση, η οποία διενεργείται με τοπική αναισθησία, εύκαμπτο λαρυγγοσκόπιο, ή βρογχοσκόπιο.     

[3] Διασωλήνωση με ίδιο αερισμό.   αΜε ώσεις κατασταλτικών φαρμάκων μπορεί να διατηρηθεί ο ίδιος αερισμός κια, επιπλέον, να επιτρέψει την λαρυγγοσκόπηση ή την τοποθέτηση ενός λαρυγγικού αεραγωγού.

Αποτέλεσμα εικόνας για flexible bronchoscope through ΛΜΑΟ λαρυγγικός αεραγωγός τοποθετείται στον υποφάρυγγα ωθώντας τη γλώσσα προσθίως ενώ διατηρεί τη γλωττίδα ανοικτή. Μετά την έκτυξή του, ο λαρυγγικός αεραγωγός επιτρέπει τη  χορήγγηση μηχανικού αερισμού θετικής πιέσεως, εάν χρειαστεί. Επειδή τοποθετείται πάνω από τον λάρυγγα δεν προστατεύει έναντι εισροφήσεων γαστρικών περιεχομένων και επιτρέπει την προώθηση εύκαμπτυου βρογχοσκοπίου που μπορεί να βοηθήσει την τοποθέτση ενδοτραχειακού σωλήνος.   

[4] διασωλήνωση με νευρομυϊκή παράλυση. Είναι η συχνότερη μέθοδος για άμεση λαρυγγοσκόπηση επειδή η χάλαση του μασητήρος μυός, διευκολύνει την επισκόπηση της γλωττίδας. Η απώλεια της ίδιας αναπνοής σημαίνει ότι ο Ιατρός πρέπει, άμεσα, να εξασφαλίσει τοιν αερισμό του ασθενούς ή να εγκαταστήσει μια μάσκα αερισμού. Εάν προτμηθεί αυτή η επιλογή, ο Ιατρός πρέπει να έχει διαθέσιμο ένα σχέδιο Β επειδή ο λάρυγγας δεν είναι πάντα ορατός. Επιχειρούνται ταχείες εναλλακτικές προσεγγίσεις σε ασθενείς που έχουν αεραγωγούς ευχερούς διαχειρίσεως, μέσω άμεσης λαρυγγοσκοπήσεως, και τελούν σε σημαντικό κίνδυνο εισροφήσεως γαστρικού περιεχομένου. Ομ ασθενής προ-οξυγονώνεται με συμπληρωματικό οξυγόνο 100%, μέσω μάσκας προσώπου, προκειμένου να αυξηθεί η PΑO2. Στη συνέχεια χορηγούνται ένα κατασταλτικό κι ένα βραχείας δράσεως μυοχαλαρωτικό, ενώ, ταυτόχρονα ένας βοληθός εφαρμόζει πίεση στον κρικοειδή χόνδρο, αποτρέποντας τις εισροφήσεις, εφαρμόζοντας την τεχνική Sellick που συγκλείει τον οισοφάγο, και μειώνει τον κίνδυνο εισροφήσεων γαστρικών περιεχομένων. Η εξωτερική αυτή πέιση διατηρείται μέχρις ότου οι αεραγωγοί εξασφαλίζονται με την διατραχειακή διασωλήνωση. Ο στόχος είναι ο άμεσος, οριστικός έλεγχος των αεραγωγών του ασθενούς. Σύντομα πρόκειται να διατεθούν νέοι ανταγωνιστές που θα έχουν την ικανότητα να αναστρέφουν τον νευρομυϊκό αποκλεισμό, που θα επιτρέψουν την ευχερέστερη χρήση των φαρμάκων αυτών, χωρίς τον φόβο παρατεταμένης παραλύσεως. 

[5] Επείγουσα, μη χειρουργική διασωλήνωση.  Σε κατεπείγουσες περιπτώσεις, όταν μια απότ ις υπόλοιπες προσεγγίσεις ελέγχου έχει αποτύχει και η ανάγκη οξυγονώσεως είναι ζωτικής σημασίας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο διατραχειακός καθετήρας οξυγονώσεως. H τεχνική αυτή είναι, μερικές φορές, η μόνη διαθέσιμη, προκειμένου να εξασφαλιστούν στοιχειωδώς αποδεκτά όρια οξυγονώσεως, αλλά παρέχει χρόνο για τη λήψη αποτελεσματικότερων μέτρων. Η κατά  Seldinger επείγουσα κρικοθυρεοτομή δεν είναι τεχνικά δύσκολη, καιμ μπορεί να διενεργηθεί αμέσως με τη βοήθεια των μιας χρήσεως αποστειρομένων κατάλληλων εργαλείων, που διατίθενται στο εμπόριο. Η διαδερμική τραχειοτομή βασίζεται, επίσης στην τεχνική Seldinger και, ιδανικά, επιχειρείται με τη βοήθεια άμεσης επισκοπήσεως μέσω ευκάμπτου βρογχοσκοπίου που προωθείται μέχρι την τραχεία. Τεχνικά, είναι δυσκολότερη και απαιτεί περισσότερο χρόνο παρ΄ό,τι η κρικοθυρεοτομή. Ανεξαρτήτως με την τεχνική που επιλέχθηκε, ο αερισμός και η οξυγόνωση διενεργούνται ευχερώς, από τη στιγμή της τοποθετήσεως του σωλήνος της τραχειοστομίας. 

[6] χειρουργική διασωλήνωση. τΗ χειρουργική προσέγγιση, επείγουσα ή μη, καθίσταται αναγκαία όταν δεν μπορεί να εξασφαλιστεί άμεση επισκόπηση του λάρυγγος, ώστε δεν μπορεί να τοποθετηθεί ένας μόνιμος και αποδοτικός αεραγωγός.

Αποτέλεσμα εικόνας για surgical cricothyroidotomyΗ χειρουργική κρικοθυροειδοτομή προϋποθέτει δεξιότητα κι εμπειρία παρ΄ό,τι μια διαδερμική προσέγγιση, αλλά επιτρέπει την άμεση επισκόπηση της ανατομικής περιοχής για την εξασφάλιση ορθής τοποθετήσεως του αεραγγγού. Η ανοικτή χειρουργική τραχειοστομία. Η ανοικτή χειρουργική τραχειοστομία (βλ.: τραχειοστομία) (βλ.: τραχειοστομία) δεν αποτελεί επιλογή στο ΤΕΠ, λόγω της χρονοβόρου διαδικασίας διενέργειας και πρέπει να διενεργείται μόνο από εξασκημένους χειρουργούς. Όλες οι χειρουργικές τεχνικές που προαναφέρθηκαν, μπορούν να εκτελεστούν σε εγρήγορους ασθενείς, μετά τοπική αναισθησία. 

θεωρήσεις για την επιλογή κατάλληλου ελέγχου αεραγωγών. Παρ΄όλο ότι όλα τα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία είναι προσβάσιμα στην άμεση λαρυγγοσκόπηση ή τη βρογχοσκόπηση, οποιαδήποτε μέθοδος επισκοπήσεως μπορεί να επιλεγεί, άν ο άμεσος έλεγχος των αεραγωγών είναι επιτακτικός, για την οξυγόνωση του ασθενούς (π.χ., εάν η οξυγόνωση είναι χαμηλή, ο ασθενής είναι ασταθής ή οι αεραγωγοί έχουν ρυπανθεί. Οι τεχνικές που εισφέρουν στη διατήρηση της αυτόματης αναπνοής παρέχουν τον αναγκαίο χρόνο και την ευκαιρία στον Ιατρό να δοκιμάσει αποτελεσματικότερες προσεγγίσεις. ΟΙ ιατροί πρέπει να έχουν τη διεξιόττηα να παρέχουν αερισμό σε ασθενείς που τελούν υπό την επήρεια παραλυτικών παραγόντων, αλλά η χάλαση της γλωττίδας μπορεί να καταστήσει την οξυγόνωση με΄σω μάσκας μάλλον ανέφικτη. Η εισαγωγή ενός εύκαμπτο οργάνου μπορεί να χρειαστεί χρόνο, μεγαλύτερο των 3 λεπτών κι, επομένως, δεν αποτελούν μεθόδους επιλογής, σε ακραά επείγουσες καταστάσεις. Εάν επιλεγεί μια από τις προσεγγίσεις αυτές, πρέπει να διατίθενται και εναλλακτικές μέθοδοι, όπως οι μάσκες λαρυγγικού αεραγωγού, προκειμένου να χρησιμοποιηθούν εάν η κατάσταση επιδεινωθεί ραγδαία. Οι ιατροί δεν πρέπει να εφαρμόζουν νέες τεχνικές ή εκείνες στις οπποίες δεν είναι εξοικειωμένοι, σε επίπεδο ΤΕΠ, όπου χρειάζεται άμεση παρέμβαση ή επί ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση, που έχουν περιορισμένες αναπνευστικές εφεδρείες ή εφεδρείες αερισμού.
Επιβάλλεται η εγκατάληψη μιας μεθόδου που απέβη ανεπιτυχής, και η παροχή βοήθειας στον ασθενή μέσω μιας μάσκας αερισμού, ανλαλογα με τις ανάγκες του, και είτε η προσφυγή σε βοήθεια ή η επιλογή άλλης τεχνικής ελέγχου των αεραγωγών. Ο ασθενής πρέπει να τελεί σε συνθήκες οξυγονώσεως, καθώς μόνο 3 λεπτά, μπορεί να μείνει χωρίς αναπνοή. Ο διατραχειακός αερισμός ή η κρικοεθυρεοειδοτομή πρέπει να αναληφθεί αμέσως, αντί να καταναλώνετια χρόνος σε συνεχείς λαρυγγοσκοπήσεις. Οι Ιατροί που έουν στην ευθύνη τους τον έλεγχο των αεραγωγών των ασθενών πρέπει να έχουν ασκηθεί στον διατραχειακό αερισμό, και στις κρικοθυροειδοτομές μέχρις ότου να μπορούν να επιτύχουν έλεγχιο των αεραγωγών, σε δια΄στημα 3 λεπτών. 
φάρμακα δόση (mg/Kg) δράσεις, σχόλια
κατασταλτικά 
θειοπεντάλη 3-5 καρδιακή καταστολή, αγγειοδιαστολή, υπόταση επί υπογκαιμικών καταστάσεων
προποφόλη 1.5-2.5 ταχεία έναρξη και τέλος δράσεως, αγγειοδιαστολή, επιμολύνεται εύκολα, 
ετομιδάτη 0.2-0.3 αιμοδυναμική σταθερότητα, μυοκλωνικό, συνδέεται με καταστολή των επινεφριδίων
κεταμίνη 0.5-2.0 IV 4-6 mg IM αναλγητικό, συμπαθητικομιμητικό, βρογχοδιασταλτικό, προκαλεί δυσφορία 
αποκλειστές νευρομυϊκών συνάψεων
μιταζολάμη 0.5-2.5 αγγειοδιαστολή, υπόταση, κίνδυνος σε υπογκαιμικές καταστάσεις, 
σουκινοχολίνη 1-2 ταχυτάτη έναρξη δράσεως, μικρή διάρκεια δράσεως<5 λεπτά, αντενδύκνυται στην υπερκαλιαιμία, προκαλεί χρόνιες νευροπάθειες, συνδυάζεται με κακοήθη υπερθερμία, προκαλεί σπασμούς στα παιδιά 
βεκουρόνιο 0.07-0.1 κλινική διάρκεια~ 30 λεπτά. απαιτούνται υψηλότερες δόσεις για ταχεία έναρξη δράσεως, συνδυάζεται με παρατεταμένη παράλυση, σε κορικοειδοεξαρτώμενουτς ασθενείς 
ροκουρόνιο 1-1.5 ταχεία έναρξη, κλινική διάρκεια δράσεω1 ~20 λεπτά, ε[ιβαρύνεται από παρατεταμένη παράλυση σε κορτικοειδοεξαρτώμενους ασθενείς. 
κισατρακόριο 0.2-0.35 ελαφρά επιβραδυνόμενη έναρξη δράσεως, κλινική διάρκεια δράσεως 30 λεπτά. μεταβολίζεται μέσω της χολινεστεράσης του πλάσματος. 

Επιπλοκές. Η πλέον συχνή επιπλοκή είναι η ανικανότητα εφαρμογής μάσκας αερισμού ή οξυγονώσεως, που επιφέρει καρδιακή ανακοπή και ανοξική κάκωση του εγκεφάλου. Παρατεταμένες περίοδοι υποξίας μπορεί να προκληθούν από την εφαρμογή αναποτελεσματικών τεχνικών ελέγχου αεραγωγών, που απολήγουν σε έλλειψη παροχή οξυγόνου. Μπορεί, επίσης, να προκληθεί στοματική και φαρυγγική κάκωση, από τις προσπάθειες διασωληνώσεως. Η προώθηση νυστεριών στους αεραγωγούς μπορεί να προκαλέσει κάκωσή τους και απειλητική για τη ζωή αιμορραγία. Οι κίνδυνοι αυτοί αυξάνονται σε ασθενείς με διαταραχές πηκτικότητας, ή εύθραυστο βλεννογόνο (όπως η βλεννογονίτις) Μπορεί να προκληθούν, επίσης, σκακώσεις των δοντιών. Οι διατραχειακές βελόνες και καθετήρες μπορεί να προκαλέσουν απειλητικό για τη ζωή υποδόριο εμφύσημα, ή/και πνευμοθώρακα. βεΟι ενδοτραχειακοί σωλήνες μπορεί να προωθηθούν σε εξωτραχειακές περιοχές με αποτέλεσμα την εμφάνιση λοαπειλητικού υποδόριου εμφυσήματος και σοβαρής υποξαιμίας. τΕπιπλέον, το άπω πέρας του τραχεισωλήνος μπορεί να προωθηθεί μπρος τον ένα στελεχιαίο βρόγχο, με αποτέλεσμα τον αερισμό του ενός -μόνο- πνεύμονος.  ιαΗ θ΄πεση του τραχειοσωλήνος και των σωλήνων μέσω της τραχειοστομίας πρέπει να επιβεβαιθώνονται με ακτινογραφία, ή με απ΄ευθείας επισκόπηση και να εξασφαλιστεί ότι έχει τοποθετηθεί πάνω από την κυρία τρόπιδα. ίο ιΟι τραχειστομίες μπορεί να προκαλέσουν αμφοτερόπλευρο πνευμοθώρακα, δευτεροπαθή, λόγω της εγκύτητάς της με τις κορυφές του πνεύμονος, ενώ η βλάβη των φλεβών του τραχήλου μπορεί επίσης να συμβεί, με αποτέλεσμα την πρόκληση αιμορραγιών. Οι πρόσφατα τοποθετημένοι τραχειοσωλήνες δεν πρέπει να μετακινούνται από ανεκαίδευτο προσωπικό, λόγω της δυσκολίας να ευρεθεί ο κατάλληλη θέση επανατοποθετήσεως.