Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

βλέπε: |βατότητα αεραγωγών| θεραπεία υπνικής άπνοιας| ύπνος|φυσιολογία του ύπνου|βαροτραύμα| βαροτραύμα| ογκοτραύμα|

Ο μη παρεμβατικός μηχανικός αερισμός τόσο στη ΜΕΘ, όσο και στους κοινούς θαλάμους, έχει δειχθεί σε τυχαιοποιημένες μελέτες και συστηματικές ανασκοπήσεις ότι, μειώνει το χρόνο διασωληνώσεως και τη θνητότητα ασθενών με ΧΑΠ με μη αντιρροπούμενη αναπνευστική οξέωση (pH<7.35 και PCO2>45 mmHg), κατ΄ακαολουθία άμεσης ενάρξεως φαρμακευτικής θεραπείας. Η εφαρμογή μη παρεμβατικού μηχανικού αςερισμού, επομένως, πρέπει να εφαρμοστεί στη διάρκεια της πρώτης ώρας από την ελεύσεως του ασθενούς με παρόξυνηση ΧΑΠ στο Νοσοκομείο, στον οποίο επιμένει η αναπνευστική οξεώση, παρά το γεγονός ότι ήδη εφαρμόστηκε η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή, που είναι:  ελεγχόμενη οξυγονοθεραπεία, προκειμένου να διατηρηθεί κορεσμός SO2 88-92%
νεφελοποιημένη σαλβουταμόλη 2.5-5.0 mg
νεφελοποιημένο ιπρατρόπιο 500μg
πρεδνιζολόνη, IV, 30 mg
και, εφόσον ενδείκνυται: έναρξη θεραπείας με αντιβιοτικάΜη επεμβατικός, μηχανικός αερισμός - ενδείξεις
ΧΑΠ με αναπνευστική οξέωση  pH 7.25-7.35
τύπος ΙΙ αναπνευστικής ανεπάρκειας, απότοκη σε δυσμορφίες θωρακικού τοιχώματος νευρομυϊκών παθήσεων, ή αποφρακτικού τύπου υπνικών διαταραχών.
καρδιογενές πνευμονικό οίδημα που δεν ανταποκρίνεται σε CPAP
απογαλακτισμός από τραχειακή διασωλήνωση
μηχανισμός δράσεως
χάλαση των αναπνεσυτικών μυών, αύξηση της θωρακικής ενδοτικότητας, και επαναρύθμιση των κέντρων της αναπνοής.
Επί συνδρόμου υποαερισμού λόγω παχυσρακίας, ο νυκτερινός μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός έχει δειχθεί ότι είναι κλινικά αποδοτικός λόγω της ταχείας και σταθερής αποκαταστάσεως των τιμών των αερίων αρτηριακού αίματος κια της σαφούς μειω΄σεως της κατά τη δια΄ρκεια της ημέρας υπνηλίας.
Συνιστάμενες, αρχικές συνθήκες για εφαρμογή BiPAP επί ασθενούς με ΧΑΠ 
Εκπνευστική θετική πίεση αεραγωγών Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP): 4-5 cm H₂O
Εισπνευστική θετική πίεση αεραγωγών Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP): Το Βασιλικό Κολέγιο συνιστά 10 cm H20, ενώ η BTS υποδεικνύει 12-15 cm H2O
συχνότητα: 15 breaths/min
σχέση εισπνοής/εκπνοή: 1:3.
τεχνικές και συσκευές.
α. μη παρεμβατικός μηχανικός αερισμός θετικής πιέσεως (noninvasion positive pressure ventilation, NPPV). O NPPV αποτελείται από μια συσκευή παροχής θετικής πιέσεως αερισμού συνδεδεμένης μέσω σωλήνος με μιά μάσκα προσώπου/ρινός, που παρέχει θετική πίεση στο στόμα, τη μύτη ή και στα δύο.Οι ρινικές μάσκες χρησιμοποιούνται ευρέως για τη θεραπεία της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας, λόγω της ευκολίας χρήσεώς της, και της διευκολύνσεως να συντηρηθεί η ομιλία και και η κατάποση. Κατασκευαστικά, διατίθενται διάφοροι τύποι ρινικής μάσκας: Η πρότυπη μάσκα για χορήγηση συνεχούς θετικής πιέσεως, οι μάσκες με 'μαξιλάρια' καλής εφαρμογής και οι προσαρμοζόμενες μάσκες.Οι πρότυπες μάσκες αποτελούνται από πλασικούς, τριγωνικούς θόλους που εφαρμόζονται εξωτερικά της μύτης, και διαθέτουν μαλακό ασκίδιο για την αεροστεγή επαφή με το δέρμα, γύρω από την περίπμετρο της μύτης αποκλείοντά την αεροστεγώς. Οι μάσκες πρέπει να εφαρμόζονται κατάλληλα, ώστε να μειώνεται στο ελάχιστο η πίεση που ασκείται στη ράχη της μύτης, επειδή μπορεί να προκαλέσει ερυθρότητα, δερματικό ερεθισμό, κι, ενδεχομένως, εξέλκωση. Χρησιμοποιούνται μικρά φιλμς σιλικόνης προς εξασφάλιση στεγανότητας με την ελάχιστη πίεση, ενώ  διαθέτουν διάκενα για την ελαχιστοποίηση της πιέσεως επί της ράχης της μύτης. Ένα σύστημα ιμάντων χρησιμοποιείται για τη σταθεροποίηση της μάσκας και την εξασφάλιση της ανέσεως του ασθενούς. Μικρομάσκες, τπου προσαρμόζονται στα ρουθούνια, χρησιμοποιούνται για χρήση στους κλειστοφοβικούς ασθενείς, και χρησιμοποιείται ειδική g;elh, για την καλύτερη άνεση των ασθενών. Η χρήση των ρινικών μασκών, προϋποθέτει δεξιότητες από τον προμηθευτή και κατάλληλη εκπαίδευση του χρήστη, αλλά, παρ΄όλα αυτά, χρησιμοποιούνται σπάνια, αν κια πάντα μπορεί να επισημναθεί μια κατάλληλη, διαθέσιμη στο εμπόριο μάσκα. Ρινοστοματικές μάσκες. Οι μάσκες προσώπου καλύπτουν στοματική και ρινική κοιλότητα, περιορίζουν τις διαρροές, που αποτελούν μειονέκτημα των ρινικών μασκών και προτιμώνται, γι αυτούς τους λόγους, από τις ρινικές μάσκες, για τη θεραπεία της αναπνευστικής ανεπάρκειας, αλλά εμποδίζουν την ομιλία και την και τη λήψη τροφής, ενώ έχουν μεγαλύτερο νεκρό χώρο. Είναι λιγότερο άνετες, για χρόνια χρήση. Οι μάσκες προσώπου νπροσαρμόζοντι αεροστεγώς στο πρόσωπο, και είναι ανετότερες, συγκριτικά με τις κλασικές ρινοστοματικές μάσκες, αλλά ενέχουν τον κίνδυνο της εισροφήσεως ή της ασφυξίας, επί βλάβης του αναπνευστήρος, έτσι, που οι προτεινόμενες μάκες διατίθετναι με ιμάντες προσδέσεως που απελευθερώνονται εύκολα, και βαλβίδες ασφυξίας (μη επανεισπνοιής). Οι μάσκες helmet δεν έχουν, ακόμη λάβει άδεια από την FDA, αλλά χρησιμοποιούνται, ήδη, στην Ευρώπη. Αποτελούνται από έναν πλαστικό σωλήνα, που προσααρμόζεται επί της κεφαλής, και προσδένεται γύρω από τον αυχένα και τους ώμους, με ιμάντες κάτω από τις μασχάλες. Είναι ανετότερες και ελαχιστοποιούν τις εξελκώσεις του δέρματος του προσώπου, συγκριτικά με τις μάσκες προσώπου, αλλά πιστεύετι ότι, είναι λιγότερο αποτελεσματικές για την απαγωγή του CO2. Συδυάζονται καλύτερα με CiPAP αλλά χρειάζονται υψηλές πιέσεις για την ελαχιστοποίηση της επανεισπνοής, δημιουργώντας πολύ περισσότερο θόρυβο, παρ΄ό,τι μια μάσκα προσώπου (100 vs 70 db). Μάσκες στόματος. Οι διαθέσιμες στο εμπόριο μάσκες προσώπου χρησιμοποιούν επιστόμια που εφαρμόζεται μεταξύ των χειλέων που προσδένεται σταθερά γύρω από την κεφαλή, προς απομείωση των διαρροών, αλλά υπάρχει και ο ελεύθερος ιμάντων τύπος, ο οποίος φέρει πτερύγια για προσαρμογή μέσα κι έξω από τα χείλη. Για χρήση κατά τη διάρκεια της ημέρας. μπορεί να προσηλωθεί σε ειδικό εξάρτημα που προσαρμόζεται στο τροχήλατο αμαξίδιο, επιτρέποντας κινητικότητα στους ασθενείς που χρειάζονται μηχανική υποβήθηση της αναπνής. Ελεύθεροι ιμάντων επιστόμια που προσαρμόζονται με ειδική ορθοδοντική τεχνική μπορούν εύκολα να αποβληθούν, εάν παραστεί ανάγκη. ακόμη και από ασθενείς με βαρειά νευρομυϊκή πάθηση. Οι συσκευές αυτές χρησιμοποιούνται για 24h χορήγηση μηχανικής υποβοηθήσεως σε ασθενείς με νευρομυϊκό νόσημα, που σνήθως προσέρχονται με πολύ μικρή ή καθόλου ζωτική χωρητικότητα. ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ.  Η εκτίμηση της κλινικής ανατποκρίσεως στην αρχική εφαρμογή ΜΕΜΑ έχει κριτική σημασία για την εφαρμογή της θεραπείας αυτής. Η κλινική απόκριση εκτιμάται σε τακτά διαστήματα. Η βελτίωση της κλινικής εικόνας και των φυσιολογικών παραμέτρων (: αναπνευστικός ρυθμός, ανπνεόμενος όγκος, ανταλλαγή αερίων) είναι εμφανής από την πρώτη ώρα της εφαρμογής του, αλλά οι ασθενείς που δεν εμφανίζουν βελτίωση, στον πρώιμο επανέλεγχο, δεν είνια πιθανό να αναμένεται βελτίωση μετά παρατεταμένη χορήγηση.
b. αναπνευστήρες. Ο NIPPV μπορεί να χορηγηθεί μέσω τύπων αναπνευστήρων ορισμμένο όγκου ή ορισμένης πιέσεως, δδηλαδ΄'η με εκείνους που έχουν σχεδιαστεί για παροχή μη παρεμβατικού αερισμού, σε επείγουσες καταστάσεις. Ή, εναλλακτικά, με ειδικώς σχεδιασμένες συσκευές θετικής πιέσεως, για παροχή στο σπίτι μη παρεμβατικόυ αερισμού. Η επιλογή του καταλληλότερου τύπου ορίζεται ανάλογα με την εμπειρία του θεράποντος και τις ανάγκες του ασθενούς. Π.χ., οι απλές συσκευές, θετικής πιέσεως προτιμώνται συχνότερα επειδή είναι απαλλαγμένες από πολύπλοκα συστήματα συναγερμού-ειδοποιήσεως, που θα μπορούσαν, χωρίς σημαντικό λόγο, να διακόψουν τον ύπνο ενός ασθενούς, που χρειάζεται μόνο νυκτερινή υποβοήθηση της αναπνοής, στο σπίτι του. Αναπνευστήρες εξοπλισμένοι με ευαίσθητα συστήματα συναγερμού-ειδοποιήσεως και ενσωματωμένες μεθόδους παρακολουθήσεως και καταγραφής συμβάντων, μπορεί να επιλέγονται για σοβαρότερες κι επείγουσες καταστάσεις. Για χρόνια χρήση στο σπίτι, η απλότητα και η φορητότητα αποτελούν σημαντικά χαρακτηριστικά επιλογής.Αναπνευστήρες επείγουσας θεραπείαςΠολλοί από τους ελεγχόμενους με μικροεπεξεργαστές αναπνευστήρες, ορισμού όγκου ή ορισμού πιέσεως, που χρησιμοποιούνται στις ΜΕΘ, μπορούν να προσαρμοστούν για χορήγηση μη παρεμβατικού αερισμού, αν και πολλοί Ιατροί προτιμούν τους αναπνευστήρες υπσοτηρίξεως της πιέσεως, που θεωρούνται ότι γίνονται καλύτρερα ανεκτοί. Οι αποκρίσεις των αναπνευστήρων αυτών στις διαρροές, που είναι αναπόφευκτες επί NPPV. μπορεί να αποτελοπυν ένα πρόβλημα, για το οποίο, μερικές φορές χρειάζονται τροποποιήσεις στις μάσκες ή την αδρανοποπίηση των συναγερμών. Μερικοί αναπνευστήρες σχεδιασμένοι για ΜΕΘ, διαθέτουν επιλογές χορηγήσεως μη παρεμβατικού αερισμού που αυτόματα βελτιώνουν την ανοχή στις διαρροές ή αδρανοποιούν τους συναγερμούς και επιτρέπουν ρυθμίσεις στον εισπνευστικό χρόνο. Ενόσω χρησιμοποιούνται σε ρυθμίσεις ΜΕΘ, εν τούτοις, οι συναγερμοί δεν πρέπει ποτέ να αδρανοποιούνται εκτός των περιπτώσεων κατά τις οποίες υπάρχει στενή παρακολούθηση, από έμπειρο προσωπικό. $φορητοί και υβριδικοί αναπνευστήρες όγκου. Οι  φορητοί αναπνευστήρες όγκου χρησιμοποιούνται ευρέως για τη χορήγηση NPPV σε ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια. Ο αναπνευστήρας ρυθμίζεται σε λειτουργία υποβοήθησης/ελέγχου, για να επιιτρέπεται η ενεργοποίησή του από τις εισπνευστικές προσπάθειες του ασθενούς.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
οξεία επί χρονίας αναπνευστική ανεπάρκεια
Χρόνια Αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Χωρίς αμφιβολία, πρόκειται για ανεπάρκεια αερισμού, που χαρακτηρίζεται από επιπόλαια, ταχεία αναπνοή, που προκαλεί αύξηση του έργου αναπνοής και κόπωση των αναπνευστικών μυών, λόγω του ότι το αναπνευστικό σύστημα λειτουργεί υπό συνθήκες μηχανικής μειονεξίας. Ο ΜΠΜΑ μπορεί να μειώσει το έργο αναπνοής και να βελτιώσει τη μηχανική της αναπνοής. Και αυτό αναδεικνύεται από τη βλετίωση του αναπνεόμενου όγκου, τη μείωση του αναπνευστικού ρυθμού, βελτίψσει του pH αίματος, και μείωση της PaCO2,  εντός της πρώτης ώρας, από την εφαρμογή της. Όλα τα ανωτέρω έχουν επανειλημμένα επιβεβαιωθεί σε κλινικές μελέτες (στις περισσότερες χρησιμοποιήθιηκαν αναπνευστήρες τύπου BiPAP), από τις οποίες συμπεράνθηκε μείωση των απαιτήσεων διασωληνώσεως, σε μιά απ΄αυτές, από 67% σε μόλις 9%, μείωση του χρόνου νοσηλείας μείωση του ρυθμού επιπλοκών και βελτίωση της ποιότητας της ζωής και προσδόκιμου επιβιώσεως.
μη επιπλακείσα υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια. Η ανεπίπλεκτη αναπνευστική ανεπάρκεια χωρίς αιμοδυναμικές διαταραχές χρήζει χορηγήσεως ΜΠΜΑ και παρέχει ευνοϊκό αποτέλεσμα ως προς την ανάγκη διασωλληνώσεως, τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού, το χρόνο παραμονής στην ΜΕΘ και το ρυθμό εμφανίσεως επιπλοκών. Τόσο CPAP, όσο και η BiPAP έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στη θεραπεία της αναπνευστικής ανεπάρκειας λόγω καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος.Δεδομένα υποσοτηρίζουν ότι ο ρυθμός των διασωληνώσεων, οι φυσιολογικές παράμετροι και η στο πρώτο 48ωρο επιβίωση βελτιώνονται αν και η νοσοκομειακή επιβίωση δεν εμφάνισε βελτίωση. Η υποομάδα με την μεγαλύτερη βελτίωση ήταν οι ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και συνυπάρχουσα υπερκαπνία.Σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς η BiPAP, όχι η CPAP ασκεί ευνοϊκή επίδραση σε άλλες μορφές υποξαιμικής αναπνευστική ανεπάρκειας.
Στις εξαιρέσεις περιλαμβάνονται η βαρειά ή επιπλεγμένη αναπνευστική ανεπάρκεια, η καταπληξία, ή ανάγκη προστασίας των αεραγωγών, η αναπνευστική παύση, ή η συνυπάρχουσα ανεπάρκεια οργάνων. Υπάρχουν συγκρουόμενες απόψεις, αναφορικά με την ωφέλεια του ΜΠΜΑ ως μετά την αποσωλήνωση μέτρου, επί αναπνευστικής δυσχέρειας. Στις ενδείξεις, επίσης συμπεριλαμβάνοται, αναπνευστική ανεπάρκεια, λόγω ασθματικής κρίσεως, οι ασθενείς που δέχονται βρογχοσκόπηση με οριακές μερικές πιέσεις αερίων και η επίμένουσα αντίσταση στον απογαλακτισμό μετά διασωλήνωση.