Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

θΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΝΙΚΗΣ ΑΠΝΟΙΑΣ. Αρχικά παίρνονται μέτρα εφαρμογής βέλτιστης θεραπείας της υποκείμενης παθήσεως, π.χ., χορήγηση βρογχοδιασταλτικών για την ΧΑΠ. Παράλληλα, πρέπει να ληφθεί μέριμνα αποφυγής παραγόντων που επιδιενώνουν την πάθηση, όπως το αλκοόλ, τα κατασταλτικά ή υπναγωγά, ο καφές. Η χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου είναι χρήσιμη για την αποφυγή αποκορεσμού, αλλά δεν πρέπει να διαφεύγει της προσοχής ότι μπορεί επιδεινώσει τον κυψελιδικό υποαερισμό και την κατακράτηση CO₂, επειδή σε πολλούς από τους ασθενείς αυτούς, η αναπνευστική αγωγή εξαρτάται από το υποξαιμικό ερέθισμα. Η προτριπτυλίνη, ένα μη κατασταλτικό, αντικαταθλιπτικό, μπορεί να έχει σημαντική, ευνοϊκή επίδραση, μειώνοντας τον ύπνο REM, αλλά με αντιχολινεργικές παρενέργειες (ξηρότητα στόματος, κατακράτηση ούρων). Υπάρχουν πολύ λίγα φάρμακα που δρουν ως διεγερτικά της αναπνοής. αν και η ενδοφλέβια χορήγηση δοξαπράμης, μπορεί να καταστεί επωφελής για μικρό χρονικό διάστημα, για την αντιμετώπιση οξείας καταστάσεως. 
Εφαρμόζονται μέθοδοι μηχανικής υποστηρίξεως της αναπνοής, που χρησιμοποιούνται επί διασωλληνωμένων ασθενών, αλλά μακροπερίοδη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής επιχειρείται με τη χρήση μη παρεμβατικών μεθόδων, και, στις ημέρες μας, αυτό πετυχαίνεται με την οικιακή χρήση νυκτερινής χορηγήσεως μη παρεμβατικής υποστηρίξεως της αναπνοής, μέσω συσκευών αερισμού θετικής πιέσεως (NIPV), μέσω μάσκας αεροστεγώς προσηλωμένης στο στόμα ή τη μύτη του ασθενούς. Οι αυτόματες αναπνευστικές προσπάθειες του ασθενούς διεγείρουν τη συσκευή, προς παροχή επιπλέον αναπνεόμενου όγκου υπό θετική πίεση. Παρά το ότι ο τρόπος αυτός μηχανικής υποστηρίξεως της αναπνοής είναι, σε κάποιο βαθμό, δυσάρεστος, είναι ικανοποιητικά ανεκτός από τους ασθενείς, που, συνήθως, μπορούν να διαχειριστούν τον ύπνο τους, ενώ, λαμβάνουν ρινική υπσοτήριξη της αναπνοής τους, μετά μερικές νύκτες προσαρμογής. Ο έλεγχος του νυκτερινού αποκορεσμού όχι μόνο βελτιώνει την ποιόητα του ύπνου και τα νυκτερινά συμπτώματα, αλλά, επιπλέον, βελτιώνει και τα συμπτώματα, στη διάρκεια της επόμενης ημέρας, καθώς αποκαθιστά την ανταλλαγή αερίων στους πνεύμονες.
|μηχανικός αερισμός|ρCPAP και ελεγχόμενη αναπνοή|θεραπεία μεταβολικού συνδρόμου|
Ρινικές συσκευές συνεχούς θετικής πιέσεως: μηχανισμός δράσεως Η θεραπεία με ρινικές συσκευές συνεχούς θετικής πιέσεως (nCPAP)θεωρείται από τους περισσότερους Κλινικούς ως η αποδοτικότερη μέθοδος για την υπνική άπνοια, όπως έχει δειχθεί σε ελεγχόμενες μελέτες. Σε καλά σχεδιασμένες, ελεγχόμενες με εικονική θεραπεία, μελέτες έχει δειχθεί ότι η θεραπεία με ρινική συνεχή θετική πίεση, ρCPAP, είναι δραστική θεραπεία για την υπνική άπνοια  Η ρCPAP εξασφαλίζει καλύτερης ποιότητας ύπνο, με χαμηλότερο δείκτη άπνοιας Επιπλέον, σε ελαφρότερες περιπτώσεις υπνικιής άπνοιας, η ρCPAP για πάνω από 3.5 ώρες/νύκτα, απολήγει σε βελτίωση των συμπτωμάτων της υπνικής άπνοιας, συμπεριλαμβανομένου του ρεγχασμού, του αναποτελεσματικού ύπνου, της ημερήσιας υπνηλίας, της μειώσεως της αρτηριακής πιέσεως και της ευερεθιστότητας και της εκβάσεως των νευροφυσιολογικών δοκιμασιών, για τους ασθενείς με >20 επεισόδια αποκορεσμού 4% /την ώρα. Η nCPAP απολήγει σε καλύτερης ποιότητας ύπνο με χαμηλότερο δείκτη απνοιών λιγότερο στο στάδιο 1 και περισσότερο στο στάδιο 3 και 4 |σταδιοποίηση| σε μια ελεγχόμενη με εικονική θεραπεία μελέτη. Επίπλόεν, σε ηπιότερα στάδια υπνικής άπνοιας, η nCPAP απέληξε σε βελτίωση των απαντήσεων σε σχετικά ερωτηματολόγια, μεταξ΄θυ ασθενών με αποφρακτική υπνική άπνοια, όπως στο βαθμό του ρεγχασμού, του αναποτελεσματικού ύπνου, της ημερήσιας υπνηλίας, κια της ευερεθιστότητας, αλλά και οι νευροψυχολογικές δοκιμασίες, επίσης, παρουσιάσαν βελτίωση, μετά την εφαρμογή nCPAP. H αρτηριακή πίεση μπορεί, επίσης, να μειωθεί ιδιαίτερα σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για διάρκεια>=3.5 h/νύκτα και σε εκείνους με >20 επεισόδια 4%/ώρα.
CiPAP και ανώτερες αναπνευστικές οδοί. Η απόφραξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών μπορεί να αποσοβηθεί εάν απομειωθούν οι αντιστάσεις στα ανιόντα τμήματα των ανώτερων αναπνεσυτικών οδών, Rup ή Rcrit. Ανεξάρτητα από τις μεταβολές που έχουν εγκατασταθεί στις Rup ή Rcrit, nCPAP μπορεί να αυξήσει σημαντικά ή αναποκατατήσει τη ροή ουσιώδώς μέσω της επιδράσεώς της στην Pu (σύμφωνα με την εξίσωση. με κατάλληλη ρύθμιση, η CPAP αποκαθιστά τη ροή και η nCPAP μπορεί να αυξήσει την  Pu πολύ περισσότερο, παρ΄ό,τι οι τοπικές χειρουργικές παρεκβάσις, όπως η υπερωφαρυγγική πλαστική κι επομένως εξηγεί γιατί η nCPAP είναι κλινικά αποδοτική.  
nCPAP και έλεγχος αναπνοής. Όπως έχει προηγούμενα σημειωθεί, μέρος της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας είναι η ασταθής αναπνοή |έλεγχος αναπνοής|, ώστε είναι εύλογο ερώτημα, εάν η (αποφρακτική) υπνική άπνοια επιβάλει διαταραχές στον έλεγχο της αναπνοής. Έχει δειχθεί ότι η παρατεταμένη χρήση της nCPΑΡ μειώνει την κλίση της αποκρίσεως του αερισμού στην υπερκαπνία, κατά την εγρήγορση, και επιφέρει αύξηση της PaO2, κια μείωση της PAaO2. Είναι σαφές ότι οι μεαβολές αυτές επιφέρουν βελτίωση στον έλεγχο αναπνοής. Μεταβολές στους πνευμονικούς όγκους παρ΄όλο ότι είναι, γενικά, περιορισμένες, μπορεί, επίσης να απρατηρηθούν επί αποφρακτικής υπνοικής άπνοιας.
H n CPAP είναι, επίσης αποδοτική στην κεντρική υπνική άπνοια. Η nCPAP μπορεί να επιφέρει αύξηση της PaCO2 πάνω από το κατώφλι άπνοιας κι επομένως να μειώσει τις κεντρικής αιτιολογίας άπνοιες. Εν τούτοις, οι κεντρικές άπνοιες μπορεί επίσης να χαρακτηριστούν από (σχεδόν) σύγκλειση των ανώτερων αναπνευσδτικών οδών, κι εποκένως η nCPAP μπορεί να αποβεί  ωφέλιμη στην αναστολή της αποφράξεως κια την αναστολή των τοπικών αντανακλαστικών.
Η δράση της ρCPAP στην καρδιά. Η ρCPAP μπορεί αποδοτικά να χρησιμοποιηθεί κατά του οξέος πνευμονικού οιδήματος εκτρέποντας όγκους από τον ενδοθωρακικό στον εξωθωρακικό χώρο. Με τον τρόπο αυτό, μποεί να άρει τις κεντρικές άπνοιες επί χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας αυξάνοντας την PaCO2 πάνω από το απνοϊκό κατώφλι. και μπορεί, επιοπλέον, να μειώσει τον αερισμό με την επανακατανομή του υπερβολικού πνευμονικού υγρού σε εξωθωρακικό χώρο, κι έτσι να μειώσει τη διέγερση των ερεθισμοϋποδοχέων του πνευμονογαστρικού, να αποφορτίσει τους εισπνευστικούς μύες, αυξάνοντας την ενδοτικότητα των πνευμόνων, πάλι, λόγω της αναδιανομής του πνευμονικού υγρού. Επιπλέον, η ρCPAP μπορεί να μειώση το μεταφορτίο της αριστερής κοιλίας μειώνοντας τη διατοιχωματική πίεση σε άτομα με παθολογική καρδιακή λειτουργία. Επί φυσιολογικής καρδιακής λειτουργίας όπου η καρδιακή εξώθηση εξαρτάται, κυρίως, από το φορτίο της, η CPAP μειώνει την καρδιακή εξώθηση, μειώνοντας το προφορτίο της αριστερής κοιλίας. Η CPAP, επιπλέον, προκαλεί μειώσεις στη διατοιχωματική πίεση της αριστερής κοιλίας (και στο μεταφορτίο της) κι έτσι, ,μπορεί να αυξήσει την ακρδιακή εξώθηση. 
Επιπλέον, η rCPAP μποεί να ενισχύσει τη δραστηριόττηα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και να αυξήσει την πνευμονογαστρική ρύθμιση της καρδιάς με ευνοϊκά αποτελέσματα στη ρύθμιση της πιέσεως. Σε μια ευρεία προοπτική μελέτη ασθενείς με σοβαρό ΣΑΥΑ, χωρίς θεραπεία εμφάνισαν περισσότερα θναταηφόρα και μη θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια, που εξαφανίστηκαν με τη θεραπεία με ρCPAP. |αποφρακτική υπνική άπνοια και κολπική μαρμαρυγή|
nCPAP και ανώτεροι αναπνευστικοί οδοί Η απόφραξη των ανώτερων αναπνευστικών οδών μειώνοξντας είτε τις αντιστάσεις στο ανιόν τμήμα τους, Ru, ή την κριτική τιμή αντιστάσεων, Rcr. Ανεξάρτητα της βαρύτητας των μεταβολών των αντιστάσεων αυτών, η ρCPAP μπορεί αποδοτικά να αυξήσει ή να αποκαταστήσει τη ροή ιδίως, μέσω της δράσεώς της επί της [V̇_maχ =(Pu-Pcr)/Ru]. Η κατάλληλη τιτλοποίηση της CPAP αποκαθιστά τη ροή. Η ρCPAP μπορεί να επιφέρει αύξηση της Ρu σε πολύ μαγαλύτερο βαθμό, παρ΄ό,τι οι τοπικές χειρουργικές διορθώσεις όπως η πλαστική της σταφυλοϋπερώας/φάρυγγος, Επομένως, εξηγεί ότι εν γένει η ρCPAP είναι κλινικά δραστική, παρ΄ό,τι είχε δειχθεί σε παλαιότερες ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές. 
nCPAP και διαταραχές μεταβολισμού.|διαταραχές μεταβολισμού επί υπνικής άπνοιας|
ΣΥΜΠΛΟΚΟ ΥΠΝΟΑΠΝΟϊΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ, ΣΑΣ. Σε μερικούς με διάγνωση ΑΥΑ, μπορεί να εμφανιστεί τύπος αναπνοής αCS/ΚΑ, κατά την αρχική περίοδο της θεραπείας με CPAP. Η κλινική σημασία του φαινομενου αυτού, που, εν γένει, αναφέρεται ως ΣΑΣ, αποτελεί ακόμη ζήτημα υπό μελέτη, επειδή μερικές μελέτες υποστηρίζουν ότι, εν'ω οι κΑ εξαφανίζονται, μετά μακροπερίοδη θεραπεία με CPAP, στην πλειονότητα των ασθενών με ΑΥΑ, σε μεγάλη αναλογία αυτών παραμένουν αναπνοές παθολογικού τύπου CS, που απομειώνουν την ποιότητα του ύπνου, εμποδίζουν την πλήρη άρση των συμπτωμάτων, κια μπορεί να οδηγήσουν σε δυσανοχή στη χρήση της συσκευήςστους ασθενείς αυτούς με ΑΥΑ. Στις περιπτώσεις αυτές, η χορήγηση BiPAP έχει αποδειχθεί επιτυχής, στην ομαλοποίηση του τύπου της αναπνοής και βελτίωση της ποιότητας του ύπνου.