Θεματολόγιο Πνευμονολογίας

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΥΠΝΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ, ΑΥΑ. |παχυσαρκία|Σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας|σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας/υπόπνοιας (flash card)|
Το σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας
Η αποφρακτική άπνοια δεν είναι ούτε 'νέα' πάθηση ούτε σπάνια. Απλά έχει μόνο τελευταία αναγνωριστεί, ως ανεξάρτητη παθολογική οντότητα και αποτελεί έκπληξη ότι διέλαθε της προσοχής των κλινικών επί τόσο μεγάλο χρονικό διάστημα, της σύγχρονης Πνευμονολογίας, ιδιαίτερα, εάν κανείς συζητήσει με τους ασθενείς και τους συντρόφους τους.Είναι ενδιαφέρον να τονιστεί ότι το 1830 (!) ο Charlens Dickens περιέγραψε την αποφρακτική άπνοια, στο έργο του the pickwick papers, στο οποίο περιγράφει την κλινική εικόνα ενός παχύσαρκου αγοριού, του Joe, που εμφάνιζε ιδιαίτερα ηχηρό ρεγχασμό, κατά τον ύπνο του, ενώ ήταν τόσο νυσταγμένος κατά τη διάρκεια της ημέρας, που τον έπαιρνε ο ύπνος, ακόμη κα κατά τη διάρκεια των γευμάτων. Από την  μυθολογία, ήδη, γνωρίζουμε την 'κατάρα της Οddin", της θεάς που καταράστηκε τον εραστή της, να πεθάνει, εάν κοιμόταν. |νοσογόνος παχυσραρκία|παθογένεια|
⇒αιτιολογία και παθοφυσιολογία. Η αποφρακτική άπνοια είναι αποτέλεσμα αποφράξεως των ανώτερων αναπνευστικών οδών κατά τη διάρκεια του ύπνου. Σε σποραδικές περιπτώσεις, μπορεί να επισημανθεί μια προφανής αιτία, όπως οι πολύ διογκωμένες αμυγδαλές, αλλά συνηθέστερα, ο ακριβής μηχανισμός και η ανατομική θέση της αποφράξεως παραμένουν δυσδιάκριτες. Το πρόβλημα φαίνεται ότι προέρχεται από τη διπλή λειτουργία του φάρυγγος, του οποίου η αποστολή είναι η προώθηση της τροφής προς τον οισφάγο, ενώ ταυτόχρονα λειτουργεί ως αεραγωγός για την προώθηση του αέρα προς την τρόπιδα και την τραχεία. Από μηχανικής απόψεως, ένας αεραγωγός χρειάζεται να παραμένει ανοικτός με ένα μηχανισμό νάρθηκος, όπως ο ελαστικός σωλήνας μιας ηλεκτρικής σκούπας. Στην τραχεία, η λειτουργία αυτή εξυπηρετείται από τους χόνδρινους δακτύλιους που διατηρούν βατό τον αυλό της. Από την άλλη, πάλι, για την προώθηση της τροφής χρειάζονται περισταλτικές κινήσεις μιας χαλαρής δομής, ικανής να συστέλλεται, όπως ο οισοφάγος. Προκειμένου να επιτελέσει τον αναπνεσυτικό του έργο, ο φάρυγγας χρειάζεται να διατηρείται ανοικτός κατά τη διάρκεια της εισπνοής, όταν η πίεση στον αυλό του θα μειωθεί. Ο τρόπος με τον οποίο επιτυγχάνεται αυτό είναι ιδιαίτερα πολύπλοκος και για την αποδοτική λειτουργία του εμπλέκονται πολυάριθμοι μικροί μύες. Μέρος της μυϊκής λειτουργίας μπορεί να  παρασταθεί, ως εξής: Εάν το στόμα είναι κλειστό, παράγεται αρνητική πίεση στον φάρυγγα (επίσης ένα κρατείται η μύτη ή εισροφά ο εξεταζόμενος). Η ρινική αναπνοή, με το στόμα κλειστό, συνεπάγεται αύξηση των αντιστάσεων ροής, αν και είναι καταλληλότερη, επειδή, εκτός των άλλων, εξασφαλίζει καλύτερη εφύγρανση του εισπνεόμενου αερορρεύματος. Με την κατάσπαση του διαφράγματος, κατά την εισπνοή, προκαλείται μείωση της πιέσεως στον υποφάρυγγα, ώστε η επίδραση της ατμοσφαιρικής πιέσεως προκαλεί μια τάση συμπτώσεως των ανωτέρων αναπνευστικών οδών.Παράγεται μια κίνηση του οστού, με δράση του γληνοειδούς μυός, που μπορεί να αναγνωριστεί, εάν ο εξεταστής θέσει το δείκτη του και τον αντίχειρα επί του υοειδούς οστού. Η κίνηση αυτή αυξάνει το μέγεθος των ανώτερων αναπνευστικών οδών. Επομένως, μπορούμε να επιβεβαιώσουμε ότι η βατότητα των ανώτερων αναπνευστικών οδών αποτελεί αμιγώς ενεργητική, μυϊκή λειτουργία. Επί αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, οι μηχανισμοί διατηρήσεως βατών των ανώτερων αναπνευστικών οδών ανεπαρκούν κι οι αεραγωγοί συγκλείονται. Κατά τη διάρκεια του ύπνου, ιδίως, κατά τον ύπνο (REM: rapid eye movement sleep) εγκαθίσταται μείωση του μυϊκού τόνου, των διατεινόντων τον φάρυγγα μυών. |παθογένεια Σ. αποφρακτικής υπνικής άπνοιας| Με την χαλάρωση των μυών που διατηρούν τη βαρότητα των ανώτερων αναπνευστικών οδών, οι ανώτεροι αναπνευστικοί οδοί μπορεί να αποφράσσονται. Οι αναπνευστικές κινήσεις συνεχίζονται, αλλά δεν παρατηρείται ροή αέρος προς/από τους πνεύμονες. Ενδέχεται, οι ασθενείς να αφυπνίζονται , οπότε ο μυϊκός τόνος επαναποκαθίσταται και η αναπνοή αρχίζει πάλι να διενεργείται κανονικά, συχνά με ένα δυνατό ρόγχο. Ο ασθενής περιέρχεται πάλι σε κατάσταση ύπνου, και ο κύκλος επαναλαμβάνεται, με αποτέλεσμα ο ύπνος είναι διακεκομμένος και ο ασθενής, τελικά ξυπνάει με αίσθημα κοπώσεως και υπνηλία, καθ΄όλη τη διάρκεια της ημέρας. Η προσαγωγή των φωνητικών χορδών κατά τη διάρκεια του ύπνου, είναι ένδειξη νόσου του κιντικού νευρώνα κια πολυσυστηματικής ατροφίας, και εκδηλώνεται με ισχυρούς ήχους συνοδευόμενους με δύσπνοια που μπορεί να αναγνωρίζεται κατά τη διάρκεια της νύκτας ή της ημέρας. 
⇒Παθογένεια |παθογένεια|
⇒κλινική εικόνα. Η αποφρακτική υπνική άπνοια προσβάλλει παιδιά κι ενήλικες, αλλά η μεγαλύτερη επίπτωση σημειώνεται στις ηλικίες των δεκαετιών 50 και 60. Είναι συνηθισμένη πάθηση, εφόσον φαίνεται ότι ο επιπολασμός της κυμαίνεται στο 5-6% των μεσηλίκων. Οι γυναίκες προσβάλλονται αραιότερα. Αναγνωρίζεται συσχέτιση με την παχυσαρκία. τα κλινικά χαρακτηριτικά καταχωρούνται στον πίνακα 2. Οι περισσότεροι ασθενείς ρεγχάζουν (:ροχαλίζουν)Ο ρεγχασμός είναι, τυπικά, πολύ ισχυρός και ακουστός από άλλα δωμάτια της οικίας του ασθενούς. Ο ρεγχασμός παρόμοιας σοβαρότητας δεν συνοδεύεται απαραίτητα με αποφρακτική άπνοια. Εάν υπάρχει συνύπαρξη, ο κατακερματισμός του ύπνου μπορεί να απολήξει σε ύπνο που δεν ξεκουράζει, και υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας. Οι σύζυγοι είναι μάρτυρες της κακής ποιότητας του ύπνου των συντρόφων τους, που συχνά διακόπτεται με ρωθωνισμό, και μερικές φορές οι ασθενείς αφυπνίζονται και είναι ενήμεροι της καταστάσεώς τους, ή των συνοδών επεισοδίων αισθήματος πνιγμού. Η κατάσταση επιπλέκεται με νυκτουρία, νυκτερινούς ιδρώτες και ανικανότητα, συμπτώματα που συνοδεύονται με παχυσαρκία και υπέρταση. Όχι σπάνια, υπάρχει οικογενειακό ιστορικό θορυβώδους ρεγχασμού ή υπνικής άπνοιας και οι σύντροφοι των ασθενών καταθέτουν ότι τα επεισόδια απνοιών κατά τον ύπνο και του ρεγχασμού επιδεινόνονται μετά κατανάλωση αλκοόλ.
Κατά την κλινική εξέταση, μπορεί να μην εντοπιστούν σημεία ούτε αναγνωρίζονται δομικές αλλοιώσεις που να προδιαθέτουν σε υπνική άπνοια, αν και οι περισσότεροι ασθενείς, είναι παχύσαρκοι, με παχύ ράχηλο και μερικοί έχουν υπογναθισμό. Από την εξέταση του σώματος μπορεί να αναγνωριστεί μακρυγλωσσία, επιμήκης υπερώα, και η σταφυλή να κρύβεται πίσω από τη γλώσσα.  Μπορεί να αναγνωριστεί ότι οπισθοφαρυγγικός χώρος είναι εστενωμένος (κλίμακα Mallampati. Mallampati's Scale).
Συχνά, ως αποτέλεσμα του ρεγχασμού η σταφυλή είναι ερυθρή και οιδηματώδης. Διάφορα ρινικά προβλήματα μπορεί να προκαλούν ρινική απόφραξη που μπορεί να εισφέρει στο εν γένει πρόβλημα, μειώνοντας, ακόμη περισσότερο την εισπνευστική πιέση στη φαρυγγική κοιλότητα. Οι σημαντικότεροι από τους παράγοντες που εισφέρουν στην παρουσία της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας καταχωρούνται στον πίνακα 3.
⇒κλινικοεργαστηριακή διερεύνηση και διάγνωση. Για την τεκμηρίωση της διαγνώσεως της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας συνήθως διενεργείται μελέτη ύπνου.
 Εικόνα 2. Μηχανισμοί που συνδέουν ου συνδέουν την αποφρακτική άπνοια με το μεταβολικό σύνδρομο
Οι συνέπειες από διαταραχές του μεταβολισμού κατά την αποφρακτική υπνική άπνoια. Η αποφρακτική υπνική άπνοια συνδέεται με διάφορα ευρήματα, που αποτελούν μέρος του μεταβολικού συνδρόμου (:ΜΕΤΣ), κυρίως ανθεκτικότητα στην ινσουλίνη και παθολογικό μεταβολισμό λιπιδίων. Ο περιορισμός του ύπνου προκαλεί αντίσταση στην ινσουλίνη αυξημένη απελευθέρωση ινρερλευκίνης-6 και ογκονεκρωτικού παράγοντα (TNF-a) Σε επιδημιολογικές μελέτες έχει δειχθεί ότι η σχετική με τον ύπνο υποξαιμία σνοδεύεται από δυσανοχή στην γλυκόζη, ανεξάρτητη από την ηλικία, το φύλο, τη μάζα σώματος, ΒΜΙ, και την περιφέρεια της μέσης, Το ΜΕΤΣ μπορεί να πυροδοτηθεί τόσο από τη διαλείπουσα (κατά την υπνική άπνοια) υποξαιμία, όσο και από τον κατακερματισμένο ύπνο ή τη στέρησή του. Ο σχετικός μηχανισμός αναδεικνύεται στην εικόνα 2. Το ΜΕΤΣ μπορεί να οφείλεται στην απελευθέρωση ελέυθερων λιπαρών οξέων, αγγειοτασίνης ΙΙ και λιποκινών, από τον λιπώδη ιστό, που μπορεί να προακλεσουν βλάβη στο πάγκρεας, απολήγοντας σε ανεπαρκή έκκριση ινσουλίνης και εμφανή ινσολινοαντοχή.
αποφρακτική υπνική άπνοια και κολπική μαρμαρυγή βλέπε: | επιδράσεις από το καρδιαγγειακό-κολπική μαρμαρυγή|υπνοαπνοϊκό σύνδρομο και χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια|αναπνοή Cheyne-Stokes και υπνική άπνοια, επί χρόνιας καρδιακής ανεπάρκεια|αρτηριακή πίεση και ΑΥΑ|ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ: από το καρδιαγγειακό|ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ: από τον μεταβολισμό|
⇒θεραπεία  της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. |θεραπεία αποφρακτικής υπνικής άπνοιας|θεραπεία με CiPAP|CiPAP κι ελεγχόμενη αναπνοή||Ρινικές συσκευές συνεχούς θετικής πιέσεως: μηχανισμός δράσεως|ρCPAP και ανώτεροι αναπνευστικοί οδοί|
αποφρακτική υπνική άπνοια και κολπική μαρμαρυγή βλέπε: | επιδράσεις από το καρδιαγγειακό-κολπική μαρμαρυγή|υπνοαπνοϊκό σύνδρομο και χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια|αναπνοή Cheyne-Stokes και υπνική άπνοια, επί χρόνιας καρδιακής ανεπάρκεια|αρτηριακή πίεση και ΑΥΑ|ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ: από το καρδιαγγειακό|ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ: από τον μεταβολισμό|
βιβλιογραφία
1. Bradley TD, Floras JS. Obstructive sleep apnoea and its cardiovascular consequences. Lancet 2009; 373: 82–93.
2. Chan AS, et al. Non-positive airway pressure modalities: mandibular advancement devices / positional therapy. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 179–184.
3. De Backer WJ, et al. Novel imaging techniques using computer methods for the evaluation of the upper airway in patients with sleep- disordered breathing: a comprehensive review. Sleep Med Rev 2008; 12: 437–447.
4. Jennum P, Riha RL. Epidemiology of sleep apnoea / hypopnoea syndrome and sleep-disordered breathing. Eur Respir J 2009; 33: 907–914.
5. Levy, P., et al, Sleep, sleep-disordered breathing and metabolic consequences. Eur Respir J 2009; 34: 243–260.
6. Marin JM, et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea- hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 2005; 365: 1046– 1053.
7. McArdle, N., Douglas NJ, Effect of continuous positive airway pressure on sleep architecture in the sleep apnea-hypopnea syndrome: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1459–1463.